7. kongres ČGS ČLS JEP 10.–12. listopadu 2021 Virtuální konference

Naše zkušenosti s motorizovanou spirální enteroskopií

P. Falt, J. Bača, O. Urban

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Úvod: Motorizovaná spirální enteroskopie (PSE, PowerSpiral Enteroscopy) je novou platformou hluboké enteroskopie, která dle zatím limitovaných dat vykazuje vysokou efektivitu, dia­gnostickou a terapeutickou výtěžnost a dobrý bezpečnostní profil. Metodika: Jedná se o prospektivní sledování nemocných vyšetřených PSE na II. interní klinice FN Olomouc. Hlavními sledovanými parametry byly technická úspěšnost definovaná jako průchod spirálou duodenojejunálním přechodem nebo Bauhinskou chlopní, adekvátní hloubka zavedení, úspěšnost totální enteroskopie v indikovaných případech, dia­gnostická výtěžnost a výskyt komplikací. Výsledky: Od června 2019 do července 2021 bylo provedeno celkem 54 vyšetření u 43 nemocných (muži 57 %, věk 58,4 ± 11,3 let), z toho 38 orálním a 16 análním přístupem. Dvacet tři vyšetření bylo indikováno pro symptomy a nález na CT/PET-CT/MR, 14 pro krvácení a/nebo anemii s pozitivním nálezem na kapslové enteroskopii a 17 vyšetření z jiných důvodů. Technická úspěšnost byla zaznamenána v 94 % případů a v 87 % případů byla hloubka zavedení hodnocena jako dostatečná. V 8 případech byla indikována totální enteroskopie a v 6 z nich (75 %) jí bylo dosaženo, z toho ve 2 případech orálním a ve 4 kombinovaným přístupem. Po odečtení případů se známou dia­gnózou byla PSE hodnocena jako dia­gnosticky výtěžná v 93 % (37/40) případů. Závažné, ale konzervativně řešené komplikace byly zaznamenány ve 4 % vyšetření (2/54) (intususcepce sigmoidea a lehká akutní pankreatitida). Závěry: V našem unicentrickém souboru prokazujeme vysokou technickou úspěšnost a dia­gnostickou výtěžnost PSE s nízkým výskytem závažných komplikací

Robotická pravostranná hemikolektomie – prvotní zkušenosti

F. Pazdírek

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Zavedení miniinvazních přístupů do kolorektální chirurgie bylo jednoznačným přínosem. Pacientům celkově zkrátilo rekonvalescenci při zachování stejné onkologické radikality jako při otevřené operaci. V současné době je možné volit mezi laparoskopickým a roboticky asistovaným miniinvazivním přístupem. Hlavním limitem laparoskopické operativy je omezený pohyb nástroji. Nástroje jsou rigidní, většina operací je stále prováděna v 2D zobrazení. V posledních letech je kladen důraz na kompletní mesokolickou excizi (CME) snižující riziko lokální recidivy a techniku intrakorporální anastomózy. Obě techniky jsou laparoskopicky obtížně proveditelné. Na souboru 12 pacientů jsou prezentovány naše prvotní zkušenosti s pravostrannou robotickou hemikolektomií. Jsou hodnoceny peroperační a časné pooperační ukazatele. Z literárních údajů i naší zkušenosti vyplývá, že roboticky asistovaná pravostranná hemikolektomie přináší ve srovnání s laparoskopickou operací nepopiratelné výhody. Zejména se jedná nízké riziko konverze, srovnatelnou onkologickou radikalitu, rychlou obnovu pasáže a nízký výskyt infekčních komplikací. Určitou nevýhodou je delší operační čas a vyšší náklady na operaci

Duální bio­logická terapie IBD – teorie a vlastní zkušenosti

V. Zbořil, L. Prokopová

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Publikací o možnosti kombinované nebo tzv. duální bio­logické terapie v léčbě IBD přibývá zejména v posledních 3 letech. Jedna z posledních metaanalýz (Privitera G et al. Combination therapy in inflammatory bowel disease – from traditional immunosuppressors towards the new paradigm of dual targeted therapy. Autoimmun Rev 2021; 20 (6): 102832) potvrzuje efektivitu i bezpečnost kombinací, v nichž se můžeme setkat nejčastěji s vedolizumabem + antiTNF bio­logiky, ale také s kombinacemi non-antiTNF bio­logik. V našem souboru byla použita duální bio­logická terapie u 10 pacientů s Crohnovou nemocí (5 mužů, 5 žen) refrakterní na konvenční imunomodulaci včetně dostupných bio­logik v monoterapii. Léčebná rezistence se týkala 7 případů lumimální choroby, 2 případů perianální choroby a 2 kombinací enteropatické artropatie + refrakterní luminální choroby. Věkový průměr pacientů byl 36,4 roku (v rozmezí 25–53 let). Použili jsme vždy kombinaci vedolizumabu s dalším preparátem: v 8 případech s adalimumabem, jednou s infliximabem a jednou s ustekinumabem. Nejkratší doba terapie činila 6 měsíců (průměr 7,2 měsíce). Výsledky hodnocení v 6. měsíci léčby neprokázaly efektivitu terapie perianálního postižení, nicméně zaregistrovali jsme 2 případy luminálního zhojení a 3 případy léčebné odpovědi. Nápadný byl výrazný efekt duální bio­logické terapie na extraintestinální kloubní manifestaci. Ani v jednom z případů jsme nezaznamenali nežádoucí účinky, které by indikovali přerušení léčby. Duální bio­logickou terapii považujeme za perspektivní a bezpečnou terapeutickou variantu u vysoce farmakorezistentní Crohnovy nemoci. Hlavní cíl v budoucnu spatřujeme v hledání optimálních indikací a bezpečných kombinací bio­logik.

Bezpečnost bio­logické léčby vedolizumabem a ustekinumabem podávané v průběhu gravidity pro IBD matek – multicentrická retrospektivně-prospektivní observační studie

B. Pipek^1–3, D. Ďuricová⁴, K. Mitrová⁵, M. Bortlík⁶, M. Lukáš⁴

1 Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice

2 II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

3 LF Ostravské univerzity, Ostrava

4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

5 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha,  

6 Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Úvod: Idiopatické střevní záněty (IBD) jsou onemocněním převážně mladého a fertilního věku, kdy i značná část pacientek otěhotnění v průběhu nemoci. Jako nejdůležitější faktor zdárného průběhu těhotenství je klidová fáze nemoci, které dosáhneme často intenzivní protizánětlivou léčbou. V posledních letech se spektrum bio­logické léčby IBD rozšířilo o novou monoklonální protilátku proti a4ß7 integrinovému receptoru-vedolizumab (VDZ) a o protilátku proti interleukinu 12/23-ustekinumab (UST). Cíl: Prezentace výsledků multicentrické observační studie. Primárním cílem studie bylo posoudit bezpečnost vedolizumabu/ustekinumabu na průběh gravidity a vývoj plodu a novorozence. Sekundárním cílem bylo zhodnocení transplacentárniho přenosu léků prostřednictvím analýzy hladin léku v pupečníkové krvi novorozence a žilní krvi matky, kdy současné důkazy o této farmakokinetice jsou stále omezené. Metodika: Demografické údaje, informace o charakteru IBD v průběhu těhotenství a detaily terapie byly získávané z preformovaného dotazníku, údaje o porodu a stavu novorozence byly doplněné z porodnické dokumentace. Ke stanovení míry transplacentárního přenosu byly měřeny hladiny VDZ/UST z odběrů pupečníkové krve a žilní krve matky v době porodu. K měření koncentrací léčiva byla použita metoda ELISA. Výsledky: Od března 2019 do prosince 2021 bylo do studie zařazeno 73 pacientek s dokončenou graviditou z 13 center bio­logické léčby IBD v České republice, z nich bylo 32 žen léčeno vedolizumabem (medián věku 31 let), 41 ustekinumabem (medián věku 28 let). K porodům živých dětí došlo u 90 % (29) žen ve skupině s VDZ (2 časné spontánní aborty do 8tt gestace, 1 instrumentální v 11tt) a u 85 % (35) u UST (6 časných abortů do 8tt gestace). Všechny těhotenství byly termínové, medián porodních hmotností byl 3 300 g ve VDZ skupině a 3 135 g ve skupině s UST. Záchyt vrozených vývojových vad byl 7 % (3) ve skupině s UST (2 mírné dysplazie kyčlí a hydrokéla), ve skupině s VDZ 0. Farmakokinetické parametry byly sledovány u 31 párů novorozenec-matka (15 UST a 16 VDZ). Medián hladin vedolizumabu v žilní krvi matky a pupečníkové krvi novorozence byl 9,2 mg/l a 5,8 mg/l (infant/maternal ratio 0,66), medián hladin ustekinumabu u matky a novorozence byl 7,3 mg/l a 10,3 mg/l (infant/maternal ratio 1,7). Hladiny ustekinumabu v pupečníkové krvi pozitivně korelovaly s mateřskými hladinami při porodu (rho = 0,656; p = 0,02). Hladiny vedolizumabu v pupečníkové krvi vykazovaly pozitivní korelaci s mateřskými hladinami (rho = 0,818; p < 0,001) a s gestačním týdnem poslední infuze (rho = 0,729; p = 0,003). Závěr: Podávání bio­logické léčby vedolizumabem a ustekinumabem v průběhu gravidity pro IBD matek se dle našeho sledování jeví bezpečné. Vedolizumab prokázal odlišnou farmakokinetiku transplacentárního přenosu, což vedlo k nižším hladinám léčiva v pupečníkové krvi ve srovnání s hladinou v žilní krvi matky v době porodu, zatímco transplacentární přenos ustekinumabu se zdá být podobný jako u anti-TNF léčiv.

Černý jícen – akutní nekrotizující ezofagitida

J. Válek

Gastroenterologie – Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., Interní oddělení, Nemocnice Vrchlabí, s. r. o.

Akutní nekrotizující ezofagitida (acute esophageal necrosis – AEN), spíše známá jako „černý jícen“ (black esophagus), je vzácné onemocnění vznikající u kriticky nemocných působením žaludečních kyselin na méně odolnou, hůře prokrvenou sliznici jícnu. Projevuje se jedním nebo častěji kombinací příznaků, zvracením natrávené krve, melenou, dysfagií a epigastrickou bolestí. Laboratorně bývá leukocytóza s anemií. Dia­gnóza černého jícnu je endoskopická. V distálním nebo méně často celém jícnu je patrná černá, hematinem zbarvená, nekrotická sliznice, ostře ohraničená gastroezofageální junkcí. Časté jsou synchronní vředy duodena. Při bio­psii prokazujeme absenci viabilního skvamózního epitelu s nekrotickými částicemi mukózy, submukózy, event. celé stěny jícnu. Léčba je zaměřena na obnovení hemodynamické stability pacienta. Dočasně je přerušen perorální příjem tekutin a potravy, jsou podávány inhibitory protonové pumpy a antibio­tika. Méně častou komplikací je perforace s mediastinitidou, kterou je nutno léčit chirurgickou drenáží. Pozánětlivé chronické stenózy a striktury léčíme balonovou dilatací. Literárně je mortalita udávána 30–50 %. V našem souboru představujeme čtyři případy této vzácné dia­gnózy v období sedmi let. Jednalo se typicky o starší muže ve věkovém rozmezí 64–85 let. Kromě 64letého hypertonika s probíhající pneumonií se jednalo vždy o vysoce polymorbidní pacienty (v anamnéze po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě, probíhající ischemické chorobě srdeční s diabetem mellitem), dále v kombinaci s cirhózou jaterní, intersticiál. plicní fibrózou nebo adenokarcinomem jícnu. U všech pacientů byla indikací k hospitalizaci bolest břicha s dušností. Dia­gnóza byla vždy stanovena endoskopicky. Gastroskopie byla indikována z důvodů rozvoje bolestí břicha se zvracením kávové sedliny dvakrát, hematemezou a melénou. Léčba probíhala na lůžku intenzivní péče. Byla podávána PPI i.v., parenterální výživa, ve všech případech byla užívána antibio­tika. Celkové přežití v našem souboru bylo 50 %. Důvodem úmrtí byla pneumonie v kombinaci s progresí základního onemocnění u pacientů v celkově špatném stavu. U jednoho polymorbidního pacienta došlo k uzdravení, ale v průběhu času se rozvinula stenóza s rozvojem dysfagií, které opakovaně řešíme balonovou dilatací. Nejmladší 65letý pacient je zatím na terapii omeprazolem dvakrát denně p. o., bez komplikací. Plánujeme u něho opakovanou endoskopickou kontrolou. Závěr: Akutní nekrotizující ezofagitida je vzácné, ale velice závažné onemocnění s až 50% mortalitou, která se shoduje s literárními údaji. Na onemocnění je třeba pomýšlet u polymorbidních pacientů v akutním stavu s průvodním zvracením kávové sedliny, hematemezou a melénou. Dia­gnostická gastroskopie by měla být prováděna velice obezřetně pro riziko iatrogenní komplikace. K dia­gnóze může napomoci i CT hrudníku, kde nalézáme zesílenou stěnu postižené části jícnu. Léčba by měla probíhat na jednotkách intenzivní péče s podáváním komplexní terapie zaměřující se na stabilizaci pacienta se snahou o obnovení reperfuze jícnu.

Endosonography-Guided Fine-Needle Aspiration vs. “Key-Hole Biopsy“ in the dia­gnostics of upper gastrointestinal subepithelial tumors – a prospective randomized interventional study

V. Zoundjiekpon

Department of Internal Medicine II – Gastroenterology and Geriatrics, University Hospital Olomouc, Faculty of Medicine and Dentistry,  Palacky University Olomouc

Background: The management and prognosis of subepithelial tumors (SETs) of the upper gastrointestinal tract depend on the correct preoperative evaluation, including tissue dia­gnosis in selected cases. Several methods providing deep tissue sampling for cytological and/or histological examinations have been described but their dia­gnostic yield and precise position in the dia­gnostic algorithm remain to be established. This prospective randomized study aims to compare the Endosonography-Guided Fine-Needle Aspiration (EUS-FNA) to Key-Hole Biopsy (KHB) in cytological or histological dia­gnostics of upper gastrointestinal SETs. Patients and methods: This study was conducted in a single tertiary endoscopy center in Ostrava, Czech Republic between November 2010 and October 2015. Patients with endoscopically detected SETs of the upper gastrointestinal tract with a diameter ≥ 2 cm, were randomized to either the EUS-FNA with 22G needle, or to the Key Hole bio­psy (forceps bio­psy through mucosal incision) groups. The main study outcomes were success rate of tissue dia­gnostics and, in the cases of Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST), possibility of determining mitotic activity. A cross-over examination was performed in situations where the first method had failed. Results: 52 consecutive patients with upper gastrointestinal SETs, were prospectively included in a single tertiary institution in Ostrava. Of the total number of cases enrolled, 6 patients were lost to follow up and 46 randomized. Of these, 24 (52%) and 22 (48%) were randomized to EUS-FNA group and KHB arm, respectively. 5 SETs (11%) were detected in the esophagus, 40 (87%) in the stomach and 1 (2%) in the duodenum. The definitive dia­gnosis was established by the first sampling method in 42 (91%) patients, including 22 (92%) in the EUS-FNA group and 20 (91%) in the KHB group (P = 0.999), and after a cross-over in another 3 (7%) patients. The most prevalent SET was GIST (70%). Although some mitotic activity could be observed in 11 patients, the mitotic index could be dia­gnosed in none of them. Of a total of 20 surgically treated patients, preoperative and postoperative tissue dia­gnosis corresponded in 19/20 (95%) cases, including 100% in FNA group and 91% in KHB group (P = 0.999). No adverse events of tissue sampling occurred in the study. Conclusions: Deep tissue sampling by EUS-FNA and KHB are equally effective in the dia­gnostics of SETs of the upper gastrointestinal tract ≥ 2 cm. However, neither EUS-FNA nor KHB provided adequate tissue sample to determine mitotic index.

Očkování proti SARS-CoV-2 u nemocných s idiopatickými střevními záněty

K. Černá, D. Ďuricová, M. Lukáš

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a.s a 1. LF UK v Praze

Východiska: Očkování proti viru SARS-CoV-2 je klíčovým nástrojem k dosažení ochrany před závažnými formami nemoci covid-19. Pacienti s idiopatickými střevními záněty (inflammatory bowel disease, IBD) sice nejsou ve srovnání se zdravou populací zatíženi významně vyšším rizikem těžkého průběhu covid-19, velká část nemocných je však léčena léčivy ovlivňujícími a pozměňujícími imunitní odpověď. Následkem může být zvýšená náchylnost k infekcím, jakož i neočekávaná nebo neuspokojivá odpověď na očkování. V EU schválené očkovací látky navíc nebyly v rámci schvalovacích procesů testovány v této konkrétní skupině nemocných. Proto jsme provedli vlastní prospektivní studii zkoumající účinnost a bezpečnost očkování nemocných s IBD vakcínami BNT162b2, CX-024414 a ChAdOx1 nCoV-19. Cíle práce: 1. zhodnocení sérokonverze po kompletním očkování mRNA a vektorovými vakcínami, srovnání IBD pacientů a zdravých osob, 2. posouzení vlivu různých imunomodulačních léčiv na míru sérokonverze vyjádřenou hladinou anti-SARS-CoV-2 IgG, 3. analýza vlivu očkování na průběh nemoci z pohledu zánětlivých biomarkerů IBD. Pacienti a metodika: Analyzovali jsme data 602 IBD pacientů jednoho terciárního centra a 168 imunokompetentních zdravotnických pracovníků, kteří byli v prvním pololetí roku 2021 konsekutivně vakcinováni proti SARS-CoV-2 na jednom očkovacím místě. Byly použity tři druhy dvoudávkových vakcín, a to 1. mRNA BNT162b2 (Comirnaty; Pfizer-BioNTech, USA), 2. mRNA CX-024414 (Spikevax; Moderna, USA) a 3. vektorová ChAdOx1 nCoV-19 (Vaxzevria; AstraZeneca, UK). Vyšetření subjektů hodnocení byla provedena v den podání první dávky očkování (týden 0, W0), a osm týdnů po ukončení očkování druhou dávkou (týden 8, W8). V obou kohortách byly ve W0 a W8 vyšetřeny sérové hladiny anti-SARS-CoV-2 IgG (SARS-CoV-2 IgG CLIA, Abbott, USA). V kohortě IBD pacientů byly ve W0 a W8 provedeny analýzy sérových hladin C-reaktivního proteinu (CRP; Siemens, DE) a fekálních hladin kalprotektinu (FC; Diasorin, ITA). U nemocných léčených biologickou terapií byly zaznamenány průměrné údolní hladiny (tzv. trough levels) biologických léčiv ze tří měření před očkováním a z měření v den ukončení očkování. Výsledky: V kohortě IBD pacientů bylo 82,2 % léčeno biologickou léčbou, a to infliximabem (IFX, 31,2 %), adalimumabem (ADA, 17,3 %), vedolizumabem (VDZ, 18,6 %) a ustekinumabem (UST, 15,1 %). Velká část pacientů léčených IFX (43,1 %) a ADA (41,3 %) měla rovněž konkomitatní imunomodulační terapii thiopuriny nebo methotrexátem, u VDZ to bylo 13,4 % a u UST 12,2 %. Pouze imunosupresiva užívalo 8,5 % pacientů, stejně nízké bylo zastoupení monoterapie 5-aminosalicyláty (6 %) a tofacitinibu (1,1 %), 2,2 % pacientů bylo bez farmakoterapie. Symptomatický PCR-pozitivní covid-19 v období více než 120 dnů před první dávkou vakcíny referovalo 14,8 % pacientů a 14,9 % kontrol, sérokonverze před zahájením očkování měřená přítomností  anti-SARS-CoV-2 IgG byla potvrzena u 23,4 % pacientů a 23,8 % kontrol. Z pohledu typu podané vakcíny a jejich rozdělení byly obě kohorty srovnatelné. Míra dosažení sérokonverze se mezi pacienty a kontrolami nelišila, dosáhla 97,8 %; resp. 100 %. Medián koncentrací anti-SARS-CoV-2 IgG byl signifikantně nižší u pacientů očkovaných vektorovou ChAdOx1 nCoV-19 ve srovnání s mRNA vakcínami (p < 0,0001), i ve srovnání s kontrolami očkovanými stejnou vektorovou vakcínou (p = 0,01). U žádného z biologických léčiv nebyla zjištěna korelace mezi TL a koncentracemi anti-SARS-CoV-2 IgG. Terapie inhibitory TNF-alfa s konkomitantní imunosupresivní terapií byla spojena s nižším mediánem postvakcinační protilátkové odpovědi (p < 0,0001) bez ohledu na typ použité vakcíny. Mediány hladin CRP a FC se při měření ve W0 a W8 nelišily. Závěry: Při očkování IBD pacientů proti covid-19 se jako účinnější jevily mRNA vakcíny, protože vedly k mohutnější sérokonverzi ve srovnání s vektorovými vakcínami. Hladiny postvakcinačních protilátek nebyly nijak ovlivněny aktuálními sérovými hladinami biologických léčiv, z tohoto pohledu tedy lze pokračovat v podávání biologik v zavedeném režimu i v průběhu očkování. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vakcinaci pacientů léčených inhibitory TNF-alfa v kombinaci s imunuspresivy, protože očkované osoby mohou dosahovat nižších hladin postvakcinačních protilátek. Krátce po očkování IBD pacientů nebyla prokázána progrese systémových ani slizničních zánětlivých biomarkerů.  Práce byla podpořena Nadačním fondem IBD-COMFORT.

Indikace, efektivita a bezpečnost duální bio­logické léčby u refrakterních forem Crohnovy nemoci –  vlastní zkušenosti

L. Prokopová, V. Zbořil, Š. Konečný, P. Kavříková, K. Poredská

1. centrum pro idiopatické střevní záněty a bio­logickou terapii, Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: V klinické praxi je dlouhodobá efektivita konvenční bio­logické léčby IBD limitována ztrátou účinnosti a výskytem nežádoucích účinků u cca 40 % léčených. Musíme počítat s významnou skupinou refrakterních, obtížně zvladatelných případů, zejména u Crohnovy nemoci (CD). Gastroenterologická literatura přináší reference o pozitivním efektu duální bio­logické léčby (DBT) u IBD, EB data zatím nejsou k dispozici (kazuistická sdělení a 1. randomizovaná studie). Princip DBT je založen na využití aditivního účinku bio­logik s odlišným mechanismem ovlivnění poškozujícího zánětu, s potenciálem efektivity u selektovaných refrakterních forem IBD. Cíl: Analýza indikace, efektivity a bezpečnosti DBT souboru šesti pacientů s refrakterním průběhem CD, léčených na IGEK-FNB 2021. Metodika: Šest pacientů klasifikovaných jako refrakterní CD: chronicky aktivní těžká CD, selhání konvenční imunosuprese a 3. linií bio­logické léčby v monoterapii, stav není indikován k akutní chirurgické intervenci. Vyloučení imunodeficitu, infekčních komplikací, standardní laboratorní a morfologická vyšetření k restagingu CD individuálně. Výběr DBD: dle vyšetření TDM bio­logik a retrospektivní efektivity 3. linií bio­logické léčby. Výsledky: 1. pacient UST + VDZ, 2.–5. pacient ADA + VDZ, 6. pacient IFX + VDZ. Hodnocení DBT v týdnu 10.–12. iniciace. Klinická odpověď, morfologický vývoj-zlepšení (UZV, endoskopie, MRe), detrakce GCS o 50 % zaznamenáno u čtyř pacientů (3× ADA + VDZ, 1× IFX + VDZ). Z nich tři pacienti neměli dosud žádnou resekci, léčeni ambulantně. 1. pacientka s anam. segmentární resekce jejunoilea, dočasně terapie hospitalizační, plná EV, možnost dimise a ambulantní sledování, po iniciaci realimentace. Selhání DBT dva pacienti (1× UST + VDZ, 1× ADA + VDZ), jeden pacient po subtotální kolektomii s IRA, jeden pacient po resekci anastomózy po ICR. Závěr: DBT u selektovaných pacientů s farmakorezistentní CD a chronicky aktivním průběhem je nadějným postupem léčby. Hodnocení efektivity DBT po iniciaci, v týdnu 10.–12., u čtyř pacientů potvrdilo pozitivní obrat ve vývoji onemocnění, s klinickou odpovědí, detrakcí GCS o 50 % a morfologickým zlepšením. Nadějné výsledky měli převážně tři z nich, s lokalizací kolonickou, kteří dosud nebyli operováni. U dvou pacientů, s anam. resekčních výkonů, DBT nepřinesla zlepšení. Předchozí chirurgický zákrok u CD souvisí s těžším průběhem a obtížnou léčbou těchto nemocných a mohl by být prediktorem horší odpovědi i pro DBT. Při pečlivě zvažované a monitorované DBT, nebyly u našich pacientů ve shodě s literaturou zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky léčby. Indikace DBT musí být pro každého pacienta přísně individualizována a zvážen benefit a rizika extenzivní imunosuprese, oproti riziku pokračujícího závažného průběhu IBD. Proto byl u všech našich nemocných před podáním DBT vyloučen imunodeficit. DBT lze teoreticky využít i v iniciální časné „top down“ léčbě agresivních těžkých forem CD s nepříznivou prognózou. DBT je ekonomicky náročnou variantou konzervativní léčby IBD, tím se vytváří teoretický prostor pro další využití bio­similární bio­logik. DBT je v českých podmínkách off-label indikací a podléhá schválení RL příslušné ZP.

Myofibroblastický nádor jícnu

J. Vaculová1, L. Kunovský2, J. Dolina1, L. Plánka3, J. Šenkyřík4, J. Štěrba5, Z. Pavlovský⁶, M. Eid1, Z. Kala1, P. Jabandžiev¹

¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

² Interní gastroenterologická klinika, Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

³ Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN Brno

⁴ Klinika dětské radiologie LF MU a FN Brno

⁵ Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno

⁶ Ústav patologie LF MU a FN Brno

⁷ Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

⁸ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

⁹ Pediatrická klinika, CEITEC – Středoevropský technologický institut, LF MU a FN Brno

Úvod: Zánětlivý myofibroblastický nádor jícnu je vzácná neoplazie, která se může objevit v kterékoli anatomické lokalizaci, nejčastěji se objevuje v plicích, zatímco postižení jícnu je velmi raritní. I když se tento nádor může vyskytnout v kterémkoli věku, nejvíce se manifestuje u dětí a mladých dospělých. Jedná se o nádor se středním rizikem maligního potenciálu a metastazuje vzácně. Nejčastější volbou terapie je chirurgická resekce. Prezentujeme zde kazuistiku 13letého chlapce s myofibroblastickým nádorem jícnu, který podstoupil chirurgickou resekci a nyní je již osm let v remisi. Metodika: V databázích PubMeb, EMBASE a Cochrane jsme provedli systematické vyhledávání článku o myofibroblastickém nádoru jícnu. Byla tak vyhledána veškerá dostupná literatura stran dia­gnostiky a léčby tohoto vzácného onemocnění, a to jak u resekabilních, tak u inoperabilních stadií. Popis případu a výsledky: 13letý chlapec byl došetřován pro anamnézu dva měsíce trvajících dysfagií. Jiné symptomy neměl, váhový úbytek nepozoroval. Byla provedena RTG pasáž jícnem, kde byla odhalena stenóza, při došetření pomocí CT byla nalezena infiltrace 25 × 20 × 15 mm vycházející ze stěny jícnu. Při doplnění gastrofibroskopického vyšetření byla potvrzena stenóza jícnu ve 20 cm od řezáků, neprůchodná pro endoskop. Biopsie odebraná během endoskopie byla nevýtěžná. Proto pacient následně podstoupil torakotomii s odběrem perioperační bio­psie, kde byl dle definitivní histologie potvrzen myofibroblastický tumor jícnu. Poté byla úspěšně provedena radikální chirurgická resekce nádoru. Pacient je pravidelně dispenzarizován, včetně endoskopických kontrol a v současné době je v kompletní remisi onemocnění. Závěr: Výskyt myofibroblastického nádoru jícnu je velmi vzácný, kdy v literatuře bylo zaznamenáno pouze několik případů. Upřednostňovanou metodou léčby je chirurgická resekce. Riziko recidivy nádoru při kompletní chirurgické resekci je velmi nízké. Nicméně pacienty s touto dia­gnózou je třeba dispenzarizovat. U lokálně pokročilých inoperabilních stadií je efektivní cílená molekulární terapie. Chemoterapie je ale stále možností léčby u onkologicky pokročilých stádií.

Podpořeno grantem MZČR-RVO (FNBr, 65269705, SUp 3/21), grantem na specifický výzkum číslo MUNI/A/1595/2020 a z grantového projektu MZČR s reg. č. NU20-03-00126.

Fecal microbio­ta transplantation as a supporting alternative therapy for ulcerative colitis

V. Hajdučková1, S. Gancarčíková1, S. Lauko1, L. Kolesár Fecskeová2, G. Štrkolcová3, Ľ. Ambro4, M. Janičko5, E. Hijová4, L. Strojný4, M. Kvaková4,  A. Kamlárová4, Z. Guľašová4, D. Mudroňová1, M. Maďar1, S. Marešová6, R. Nemcová1, I. Pačuta1, I. Bertková4

¹ Katedra mikrobio­lógie a imunológie UVLF v Košiciach, SR

² Združená tkanivová banka UPJŠ LF a UNLP Košice, SR

³ Katedra epizootológie, parazitológie a ochrany spoločného zdravia, UVLF v Košiciach, SR

⁴ Ústav experimentálnej medicíny LF UPJŠ v Košiciach, SR

⁵ II. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice, SR

⁶ Klinika malých zvierat UVLF v Košiciach, SR

Úvod: Ulcerózna kolitída (UC) patrí k nešpecifickým zápalovým ochoreniam čreva. Príčina UC nie je známa, ale z výskumov posledných rokov je zrejmé, že narušenie črevnej mikrobio­ty hrá významnú úlohu. Črevný mikrobióm je komplexný a dynamický ekosystém, ktorý dokáže ovplyvniť fungovanie hostiteľského makroorganizmu, jeho zdravie a choroby. Perspektívnou stratégiou v oblasti profylaxie a terapie niektorých ochorení sa ukazuje cesta modulácie dysbio­tickej mikrobio­ty v prospech jej prirodzeného zloženia. Fekálna mikrobiálna transplantácia (FMT) je liečebná metóda, pri ktorej sa prenesie fekálna mikrobio­ta chorému jedincovi od zdravého darcu, čím sa obnoví normálne mikrobiálne zloženie čreva. V súčasnosti je pri FMT veľa nezodpovedaných otázok, preto je nevyhnutný ďalší výskum v tejto oblasti. Metodika: Cieľom postupu bolo overenie účinnosti transplantácie fekálnej mikrobio­ty (FMT) na animálnom pseudo germ-free (PGF) modeli s indukciou akútnej ulceróznej kolitídy (UC). Experiment bol vykonaný na 76 ks SPF myšiach samičieho pohlavia, línie BALB/c z chovu Velaz s. r. o. (Praha) ustajnené v gnotobio­tických izolátoroch akreditovaného zariadenia Laboratória gnotobio­lógie, Katedry mikrobio­lógie a imunológie, UVLF, SR (SK U 16016). Celý experiment bol rozdelený do troch samostatných etáp podľa aplikačnej schémy. V I. etape postupu bol myšiam s mikrobio­logickým statusom SPF za účelom získania PGF modelu perorálne aplikovaný amoxicillin v dávke 387,11 mg/kg/myš a subkutánne aplikovaný ciprofloxacín v dávke 19,60 mg/kg/myš, každých 12 hod. po dobu 5 dní, pričom sme zvieratá odchovávali v presne definovanom prostredí gnotobio­tických izolátorov. II. etapa zahŕňala chemickú indukciu akútnej ulceróznej kolitídy prostredníctvom per os aplikovaného 5% dextran sulfátu sodného (DSS). Vo finálnej III. etape sme aplikovali FMT v dávke 0,2 ml per os myšiam ako potenciálny terapeutický postup navodenej UC. Z dôvodu individuálneho príjmu DSS sme zvieratá na základe ich rozvíjajúceho sa individuálneho klinického obrazu UC, zahrňujúceho rektálne krvácanie a straty na celkovej hmotnosti, rozdelili do miernej (TZ-IBD/M), strednej (TZ-IBD/S) a ťažkej formy (aktivity) ochorenia (TZ-IBD/T). Kultivačné sledovanie mikrobio­logických parametrov prebiehalo na dvoch kultivačných médiách TSA agar a Schaedler Agar. Identifikácia kultivovateľných baktérií prebehla na základe PCR reakcie a ich sekvencií génu 16S rRNA, identifikácia nekultivovateľných baktérií bola realizovaná amplikónovým sekvenovaním NGS. Zdroj transplantátu Komplexné mikrobio­logické (bakteriálne a virologické) a parazitárne vyšetrenia darcov transplantátu sú presne stanovené na základe skríningu krvných patogénov amerického Červeného kríža. Pri výbere optimálneho zdravého darcu transplantátu boli zohľadnené anamnestické údaje zahrňujúce index telesnej hmotnosti (BMI = 24), ktorý nesmel byť > 30, životný štýl darcu, vrátane výskytu prekonaných gastrointestinálnych porúch, syndrómu dráždivého čreva, celiakie, zápalového ochorenia čriev, kolitídy akéhokoľvek typu, infekcie Helicobacter pylori, nedávneho hnačkového ochorenia, užívanie antibio­tík v predchádzajúcich 3 mesiacoch, imunosupresívnych liekov, cestovanie do rozvojových krajín za posledných 6 mesiacov, atď. V rámci komplexného mikrobio­logického (bakteriálneho a virologického) a parazitárneho vyšetrenia darcu transplantátu bol realizovaný skríning krvných patogénov na Salmonella, Shigella, Clostridioides difficile (GDH a toxínov A, B), sérologické vyšetrenie na HIV, hepatitídu A, B, C a E, Treponema pallidum, Escherichia coli (enterotoxigénne, enteroinvazívne, enteropatogénne, enteroagregatívne a shiga podobné toxíny produkujúce kmene), druhy Vibrio cholerae, Campylobacter spp., parazitárne vyšetrenia na Strongyloides stercoralis, Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, a virologické na cytomegalovirus (CMV) rotavirus, norovirus I a II, a adenovirus 40 a 41. Zo zápalových markerov bol v stolici imunologickým vyšetrením stanovený kalprotektín. Výsledky: V I. etape postupu dekontaminácia tráviaceho traktu myší selektívnymi antibio­tikami mala za následok zníženie počtu kultivovateľných mikroorganizmov v obsahu céka na dva morfologicky odlišné typy kolónií. Pri analýze úseku DNA zodpovedajúcemu 16S rRNA prostredníctvom BLAST-n analýzy, sme zistili najväčšiu zhodu s druhom Escherichia coli RM9245 (GenBank: CP 044314.1) a s druhom Enterococcus gallinarum CIFRI-ONUSEG1 (GenBank: MN 481049.1), čo korešpondovalo s našimi predchádzajúcimi výsledkami (Gancarčíková et al 2020). Úspešná opakovateľnosť výsledku identifikácie bakteriálnych sekvencií bola potvrdená na úrovni druhu, avšak s odlišnými číslami databázy GenBank. V III. fáze postupu sa u pseudo germ-free animálneho modelu (skupina TZ), ktorý bol charakterizovaný výraznou redukciou mikrobio­ty aplikoval humánny transplantát fekálnej mikrobio­ty. Amplikónovaným sekvenovaním (NGS) v cekálnej mikrobio­te bol po aplikácii FMT zaznamenaný kvantitatívne hojnejší výskyt pôvodne zastúpených rodov z triedy Clostridia, s najvýraznejším vzostupom rodu Lachnospiraceae NK4A136 (z 0,3 % na 9,48 %), nezaradené Lachnospiraceae (z 1,01 na 29,57 %), Lachnospiraceae UCG 006 (z 0,2 % na 6,01 %), a miernym zvýšením zástupcov Lachnoclostridium (z 0,3 % na 0,71 %) a rodu A2 (z 0,4 % na 0,5). Zároveň bola potvrdená výrazná redukcia pôvodného dominantného rodu Roseburia z 95 % na 11,25 %, v prospech kvantitatívne menšej, ale rozmanitejšej, zmesi zástupcov FMT humánneho darcu, v ktorej boli zastúpení členovia rodov Oscillibacter, Blautia, Butyricicoccus, Anaerostipes, Colidextribacter, Marvynbriantia, Lachnospiraceae FCS020, Lachnospiraceae UCG 004, Incertae-Sedis, Flavonifactor. Z čeľade Bacteroidetes boli z FMT darcu prenesené rody Bacteroides, Odoribacter, Parabacteroides, Coprobacter a Barnesiella. V cekálnej mikrobio­te skupiny TZ-IBD boli po aplikácii FMT potvrdené výsledky poukazujúce na veľký posun mikrobio­ty v prospech kmeňa Firmicutes (92,32 %) a potlačenia kmeňa Bacteroidetes (5,91 %). Na základe alfa diverzity (pre Observed index) môžeme konštatovať, že po aplikácii FMT bola najvyššia diverzita v rámci taxonomického zatriedenia kmeňov (phylo-skupín) zaznamenaná u zvierat s indukciou ulceróznej kolitídy so strednou aktivitou ochorenia (TZ IBD/S). V cekálnej mikrobio­te PGF myší s indukciou UC sme po aplikácii FMT podobne ako u skupiny zvierat TZ zaznamenali výraznú redukciu pôvodného dominantného rodu Roseburia z 95 % na 11,71 %, v prospech rodov pochádzajúcich ako z pôvodnej mikrobio­ty myší zastúpenej Lachnospiraceae NK4A136 (25,18 %), nezaradené Lachnospiraceae (24,86 %), Lachnospiraceae UCG 006 (4,33 %), Lachnoclostridium (5,17 %), ako aj rozmanitejšej zmesi zástupcov pochádzajúcich z FMT humánneho darcu, ako sú rody Barnesiella, Parabacteroides, Butyricicoccus a Blautia. Alfa diverzita (Shannon a Simpson index) potvrdzuje, že po aplikácii FMT bola u zvierat s indukciou UC vyššia diverzita cekálnej mikrobio­ty, v porovnaní so skupinou TZ, čo poukazuje u myší bez indukcie UC na vyššie uplatnenie sa rezistentných zástupcov pôvodnej mikrobio­ty myší. Záver: Dysbióza PGF myší navodená selektívnou antibio­tickou dekontamináciou bola po 5-dňovej transplantácii humánnej mikrobio­ty skupiny TZ upravená, teda FMT obnovila zdravú a rozmanitú črevnú mikrobio­tu, nedošlo k premnoženiu potenciálne patogénnych mikroorganizmov a získali sme animálny model asociovaný s humánnou mikrobio­tou. Transplantáciou humánnej fekálnej mikrobio­ty nebol u skupiny zvierat s indukciou UC (TZ IBD) potvrdený prenos patogénnych mikroorganizmov a nedošlo ani k pomnoženou zástupcov, participujúcich na rozvinutí ulceróznej  kolitídy.

Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektov APVV-16-0176 a VEGA 1/0015/21.

Effect of FMT application on histological picture of chemically induced acute ulcerative colitis using pseudo germ free animal model

S. Gancarčíková1, S. Lauko1, G. Hrčková2, V. Hajdučková1, Ľ. Ambro3, M. Janičko4, E. Hijová3, L. Strojný3, M. Kvaková3, A. Kamlárová3, Z. Guľašová3, D. Mudroňová1, S. Marešová5, R. Nemcová1, I. Pačuta1, I. Bertková3

¹ Katedra mikrobio­lógie a imunológie UVLF v Košiciach, SR

² Parazitologický ústav SAV, Košice, SR

³ Ústav experimentálnej medicíny, LF UPJŠ v Košiciach, SR

⁴ II. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice, SR

⁵ Klinika malých zvierat UVLF v Košicicach, SR

Úvod: Idiopatické zápalové črevné ochorenia (inflammatory bowel disease, IBD) sú sprevádzané zmenami histologickej architektúry postihnutých tkanív gastrointestinálneho traktu, histologický obraz, ktorých úzko koreluje s obrazom klinickým. Cieľom našej štúdie bolo sledovanie vplyvu transplantácie fekálnej mikrobio­ty (FMT) od humánneho darcu na selektívne histologické parametre chemicky indukovanej akútnej ulceróznej kolitídy využitím pseudo germ free animálneho modelu. Metodika: Experimentálny postup bol vykonaný so súhlasom ŠVPS SR s protokolárnym č. 4073/18-221/3 na overenie účinnosti FMT na chemicky indukovanú ulceróznu kolitídu (UC) s použitím pseudo germ free (PGF) animálneho modelu. Laboratórne myši samičieho pohlavia v počte 76 kusov genetickej línie BALB/c so statusom SPF (Specific pathogen free) využité v predloženej štúdii, pochádzali z chovu Velaz s. r. o. (Praha) a boli dopravené do akreditovaného zverinca (SK U 16016) Katedry mikrobio­lógie a imunológie UVLF v Košiciach. Experimentálny postup bol rozdelený do 3 samostatných etáp. I. etapa postupu zahŕňala aplikáciu antibio­tík (amoxicillín per os v dávke 387,11 mg/kg/myš a ciprofloxacínu subkutánne aplikovaného v dávke 19,60 mg/kg/myš, každých 12 hod. po dobu 5 dní), s cieľom redukcie intestinálnej mikrobio­ty, za účelom získania PGF animálneho modelu. Nasledujúca II. etapa bola zameraná na chemickú indukciu akútnej UC prostredníctvom per os aplikovaného vodného roztoku 5% dextranu sulfátu sodného (DSS). V III. etape bol aplikovaný transplantát stolice od humánneho darcu. Výber darcu zahŕňal komplexné bakteriálne, virologické a parazitárne vyšetrenia doplnené o hematologické a sérologické testy podľa Červeného kríža. Získané vzorky kaudálneho úseku kolonu sme fixovali 4% roztokom formalínu. Následne boli vzorky prepláchnuté destilovanou vodou, dehydratované v odstupňovanej kaskáde roztokov etanolu (50 %, 70 %, 90 %), fixované, zaliate a narezané mikrotómom na hrúbku 5 µm. Vzorky boli farbené Harrisonov hematoxilín – eozínom a ako špecifické farbenie mukozálnych pohárikovitých buniek (Gobllet cells) bola použitá Alciánová modrá – safranín + Gillsonov hematoxylín. Index histologickej aktivity (HAI) je bodový systém (skóre), založený na hodnotení histopatologických parametrov v tkanive kolonu. Medzi hodnotené parametre HAI patria: prítomnosť/neprítomnosť zápalového infiltrátu, poškodenie črevných krýpt, redukcia pohárikových buniek a erózie epiteliálnej výstelky čreva. Výsledky: Individuálny príjem dextran sulfátu sodného zo strany zvierat viedlo k rozvoju 3 stupňov klinického obrazu UC. Na základe Indexu aktivity ochorenia (Disease activity index, DAI) zahŕňajúceho rektálne krvácanie a straty na celkovej hmotnosti zvierat, tieto boli rozdelené do 3 foriem aktivity ochorenia UC, a to na miernu (TZ-IBD/M), strednú (TZ-IBD/S) a ťažkú formu (TZ-IBD/T). Patogenéza ulceróznej kolitídy v II. etape postupu bola priamo spojená s infiltráciou leukocytov do mukózy kolonu. V predloženej štúdii vykazovali histologické rezy kolonu PGF myší (TZ IBD/T) značne narušenú histologickú architektúru tunica mucosa a tela submucosa, ktoré boli postihnuté zápalovou bunkovou infiltráciou, s potvrdenou vysokou pozitívnou koreláciou medzi zápalovým infiltrátom a stratou Gobletových buniek (GB, r = 0,807). Výskyt zápalových infiltrátov bol pozorovaný aj bez defektov epitelovej bariéry. Povrchové erózie tunica mucosa zasiahli aj jej hlbšie vrstvy, vrátane lamina epithelialis mucosae a lamina propria mucosae. Tieto erózie predstavovali zdroj nami detegovaného rektálneho krvácania. Pri ulceróznej kolitíde bola ako početnosť, tak aj veľkosť pohárikovitých buniek znížená a zmeny v produkcii mucínu boli výsledkom zápalu. Straty povrchových buniek tunica mucosa priamo negatívne ovplyvnili počty GB lokalizovaných v jej lamina epithelialis mucosae. U PGF myší s vysokou aktivitou ochorenia (TZ IBD/T) zodpovedali 35 % straty GB strednej úrovni ich strát, a oproti myšiam so strednou aktivitou UC (TZ IBD/S) a strát GB pod úrovňou 20 %, vykazovali významne vyššie skóre (p < 0,001). Pri závažnom alebo dlhotrvajúcom zápale sa architektúra črevných krýpt zdeformovala a dokonca bola pozorovaná ich úplná strata. U PGF myší TZ IBD/T sa deformačné poškodenie črevných krýpt manifestovalo kryptitídou a deštrukciou krýpt, s významne vyšším skóre (p < 0,001), v porovnaní so strednou aktivitou ochorenia UC (TZ IBD/S), s potvrdenou vysokou pozitívnou koreláciou medzi poškodením krýpt a stratou Gobletových buniek (r = 0,716). U PGF myší u ktorých sa po 5,5-dňovej expozícii DSS vyvinula ťažká (vysoká) aktivita ochorenia UC (TZ IBD/T), boli pozorované významnejšie zápalové zmeny ochorenia UC, ktoré oproti myšiam so strednou aktivitou (TZ IBD/S) vykazovali aj významne vyššie skóre celkového HAI ochorenia (p < 0,01). Nami zaznamenaná patológia histologickej architektúry tunica mucosa a tela submucosa kolonu zodpovedala klinickému obrazu akútnej ulceróznej kolitíde. V predloženej štúdii vykazovali histologické rezy kolonu (v III. etape) obidvoch foriem aktivity UC po aplikácii FMT absenciu infiltrátov zápalových buniek, čo bolo potvrdené aj významne nižším skóre zápalového infiltrátu zvierat TZ IBD/S (p < 0,05), ako aj TZ IBD/T (p < 0,01), oproti obdobiu s expozíciou DSS. Rovnako pozitívny efekt aplikácie FMT bol v porovnaní so zvieratami po indukcii UC zaznamenaný aj v hodnotení celkového histologického skóre (HAI) u strednej (p < 0,001), ako aj ťažkej aktivity UC (p < 0,001). Záver: V závislosti od DAI (disease activity index) sme získali animálny model akútnej UC, prezentujúci sa tromi formami aktivity ochorenia UC (miernou, strednou a ťažkou). HAI (histological activity index) sa manifestoval degeneráciou epitelu, stratou mucínu, s infiltráciou neutrofilov v lamina propria a submukóze, kryptitídou v čreve, sprevádzaný úbytkom hmotnosti a miernym krvácaním z rekta. To poskytuje nové možnosti využitia tohto animálneho PGF modelu s akútnou UC pri štúdiách s participáciou, alebo bez účasti patogénnej mikrobio­ty v patogenéze IBD, nakoľko v súčasnosti zostáva stále nejasné, či dysbio­tická mikrobio­ta nájdená u mnohých pacientov s IBD skutočne hrá príčinnú úlohu, alebo alternatívne, je jednoducho odrazom zápalových a antimikrobiálnych odpovedí vyvolaných v priebehu ochorenia. Aplikáciou transplantátu fekálnej mikrobio­ty bolo skóre zápalového markeru miernej a strednej formy UC (TZ IBD/M, TZ IBD/S) priaznivo pozitívne ovplyvnené. Avšak deformačné poškodenie črevných krýpt a skóre epiteliálnych erózií u ťažkej formy UC (TZ IBD/T) bolo ovplyvnené len zanedbateľne, prítomnosť povrchových epiteliálnych erózií a deformity histologickej architektúry črevných krýpt boli stále prítomné. Tieto patologické zmeny v čreve naznačujú, že v prípade výraznejších poškodení tkaniva hrubého čreva, tie môže byť u zvierat s ťažkou aktivitou ochorenia UC rizikom pre translokáciu baktérií a endotoxémiu, čo následne môže prispieť k vyvolaniu systémového  zápalu.

Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektov APVV-16-0176 a VEGA 1/0015/21.

Vzácnější formy akutní pankreatitidy

J. Trna1, R. Kroupa2

¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno; Gastroenterologické oddělení, MOÚ Brno; Interní oddělení, Nemocnice Boskovice, s. r. o.

² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Akutní pankreatitida (AP) je akutní zánětlivé onemocnění pankreatu způsobené neregulovanou aktivací proteolytických enzymů uvnitř pankreatu s následnou autodigescí žlázy a zánětlivou reakcí lokální, někdy i systémovou. Součástí dia­gnostiky AP je snaha o zjištění její příčiny, což může ovlivnit způsob léčby. Příčinu AP lze identifikovat až u 75–85 % pacientů. S rozšířenými dia­gnostickými možnostmi tak etiologie zůstává nejasná jen asi u 15–25 % pacientů. Hlavními spouštěči AP jsou žlučové kameny (cca 40–50 %) a alkohol (30 %). Ostatní známé příčiny akutní pankreatitidy dohromady nepřesahují 10 %. Mezi hlavní skupiny vzácnějších příčin AP patří: 1. metabolické příčiny (hypertriglyceridemie, hyperkalcemie), 2. léky a toxiny, 3. traumata, 4. iatrogenní (post-ERCP pankreatitida, břišní a retroperitoneální operace, bio­psie, enteroskopie apod.), 5. hypoperfuze (ischemie, hypotenze), 6. mechanická obstrukce (ampulární tumor, pankreatolitiáza, stenóza vývodu, expanze pankreatu, zahuštěný sekret – např. hlen při IPMN, parazitární onemocnění, pancreas divisum, duodenální divertikl, dysfunkce Oddiho svěrače), 7. infekce (virové, bakteriální, parazitární). Metodika: Review dostupné literatury. Výsledky: 1. Akutní pankreatitida při hypertriglyceridemii. Elevace sérových triglyceridů bývá jako prvotní vyvolávající příčina AP určena u 1–10 % pacientů. Nicméně elevace sérových triglyceridů je relativně častým nálezem i při AP vyvolaných jinými příčinami (především alkoholických) a proto určit, zda je hypertriglyceridemie jedinou prvotní příčinou AP, není jednoduché. Podmínkou je vysoká koncentrace chylomikronů, často podmíněná geneticky. Sekundárně může být hypertriglyceridemie vyvolaná požitím alkoholu, potravy s vysokým obsahem tuku, hypotyreózou, podáváním estrogenů, retinolů, těhotenstvím nebo diabetem. U pacientů s hypertriglyceridemií > 11 mmol/l se AP vyskytuje až ve 20 % případů. Obecné principy terapie se neodlišují. Na ně­kte­rých pracovištích se v časné fázi onemocnění (do 24, někdy až do 72 hod od počátku) provádí plazmaferéza k odstranění cirkulujících chylomikronů. Indikace vyžaduje individuální zvážení přínosů a nevýhod takové terapie. Asi největší význam má u geneticky vázaných těžkých forem hyperliproteinemie zhoršených po nějakém dalším inzultu. K časné léčbě, a hlavně prevenci dalších atak jsou používány převážně fibráty. 2. Akutní pankreatitida vyvolaná hyperkalcemii. Kalcium se podílí na enzymové homeostáze. Těžká hyperkalcemie může vést k narušení rovnováhy a k intrapankreatické aktivaci enzymů. Vysoká hladina kalcia u pacienta s akutní pankreatitidou by měla vést k zamyšlení nad jejím původem. Může být prvním projevem hyperparatyreózy nebo hyperkalcemie vyvolané maligním onemocněním. Raritně je popisována hyperkalcemie a následně vyvolaná AP i po farmakoterapii (předávkování substitucí kalcia nebo vitaminem D). V řadě případů je hyperkalcemie přítomná současně s jinými možnými etiologickými faktory pro AP (např. cholelitiáza). Součástí léčebného postupu je diferenciální dia­gnostika hyperkalcemie a léčba dle příčiny. 3. Poléková AP. Byly popsány desítky asociací mezi medikací a vznikem AP. V rámci všech příčin AP představují léky zřejmě méně než 1 %. U nejčastějšího původce – azathioprinu – je popisován rozvoj AP asi u 3 % uživatelů. Mezi nejčastěji používané léky s potenciálním rizikem pro vznik AP patří 5-aminosalicyláty, azathioprin, steroidní hormony a estrogeny, diuretika, sulfonamidy, kotrimoxazol a ně­kte­rá cytostatika. Stanovit jednoznačnou odpovědnost konkrétního léku jako jediného vyvolávajícího faktoru AP je obtížné. Vždy je třeba vyloučit jiné příčiny AP. 4. Traumatická akutní pankreatitida. K poranění pankreatu dochází u 1–2 % případů poranění břicha. Tupé poranění vede ke kompresi pankreatu proti páteři. Kromě zhmoždění může dojít i k ruptuře tkáně a vývodů s následným rozvojem kolekcí či píštělí. Příznaky nemusejí být specifické, na poranění pankreatu je třeba myslet a verifikovat je nejčastěji provedením CT vyšetření. 5. Post-ERCP pankreatitida AP je jednou z nejčastějších komplikací ERCP. Dle literatury se vyskytuje u 3,5–9,7 % pacientů po výkonu (u rizikových osob až v 14 %) a je asociována s mortalitou 0,1–0,7 %. Hlavním preventivním opatřením vzniku post-ERCP pankreatitidy je správná indikace výkonu a zvážení využití méně invazivních a méně rizikových metod (EUS a MRCP). Za účinnou prevenci je považována dostatečná hydratace před a po výkonu a existují důkazy o přínosnosti rektálního podávání nesteroidních antiflogistik (NSAID) diklofenaku nebo indometacinu (vždy 100 mg) bezprostředně před nebo po ERCP. Predikovat vznik AP po výkonu lze podle hodnocení hladiny amylázy v séru za 4–6 hodin po výkonu. Hodnota nepřesahující 1,5násobek horního limitu normy s vysokou pravděpodobností predikuje nekomplikovaný vývoj. Hodnota vyšší než 3–5násobek ukazuje na vyšší riziko a pacient vyžaduje zvýšenou péči a sledování. 6. Postoperační akutní pankreatitida. Prevalence postoperační pankreatitidy dosahuje dle použité metodiky hodnocení a typu výkonu širokého rozmezí 0,4–15 %. Postoperační pankreatitida vzniká nejčastěji po výkonech s přímou instrumentací na pankreatu či v nejbližším okolí (operace pankreatu, na biliárním traktu, žaludku, jater, jícnu, ledvin, střeva a sleziny). AP může komplikovat též operace kardiochirurgické, vaskulární a transplantace. Důležitým patogenetickým faktorem je v těchto případech ischemie pankreatu a nepříznivý vliv ně­kte­rých léků. Raritně je popisován vznik AP po operaci páteře. 7. Akutní pankreatitida po jiných výkonech. Akutní pankreatitida může vzniknout jako komplikace enteroskopie. Přechodná hyperamylazemie bez rozvoje obrazu typické AP se vyskytuje po 15–17 % výkonů, ale morfologicky zjevná AP vzniká jen u cca 1 % výkonů. AP může vyvolat provedení bio­psie z pankreatu kteroukoli technikou. Hyperamylazemie může provázet EUS navigovanou cytologii/bio­psii pankreatu až v 10 % případů. Rozvoj jednoznačné AP je nicméně vzácný a nepřesahuje 2 %. Bylo popsáno několik případů vzniku AP po extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou pro nefrolitiázu. Raritně je AP zmiňována jako důsledek duodenální malpozice intragastrického balonu používaného v léčbě obezity. 8. Akutní pankreatitida při dysfunkci Oddiho svěrače (SOD). Dysfunkce Oddiho svěrače je klinická jednotka charakterizovaná abnormální funkcí biliární a/nebo pankreatické části svěrače způsobující přechodnou či dlouhodobou obstrukci toku žluči nebo pankreatické šťávy. Jako příčina AP není akceptována všemi autory. Nejčastěji doporučovaným terapeutickým zákrokem při přetrvávajících potížích je biliární a případně pankreatická papilosfinkterotomie (dle převažujících obtíží a laboratorních nálezů). Bohužel tento výkon sám o sobě patří mezi rizikové z hlediska vývoje AP. 9. Infekční příčiny akutní pankreatitidy. Ně­kte­ré infekce virové, bakteriální i parazitární mohou být komplikovány zánětem pankreatu. Typicky je AP popisována jako komplikace parotitidy (příušnic). Dia­gnosticky je třeba prokázat zvýšení pankreatického izoenzymu. Tato komplikace se vyskytuje u 0,3–3 % nemocných. Výjimečně byla popsána i jako následek vakcinace. AP může doprovázet i virové hepatitidy, infekce enteroviry a postižení virem HIV, zvláště při vyjádřeném syndromu získaného imunodeficitu (AIDS). S nástupem pandemie covid-19 bylo referováno velké množství mimoplicních orgánových komplikací, včetně virem SARS-CoV-2 vyvolané AP. Nicméně tyto kazuistické případy a retrospektivní soubory nemohou vyloučit dalších nezahrnuté faktory, které ke vzniku AP mohou přispívat. Proti významné souvislosti svědčí i relativně minimální nárůst případů AP po vzplanutí pandemie. Hyperamylazemie může provázet střevní infekce bakteriemi Yersinia či Salmonella, přičemž mohou být splněna i ostatní kritéria pro dia­gnózu AP. Vzácně může být AP vyvolaná abdominální formou tuberkulózy nebo parazity (např. askarióza). Závěr: Nejčastější příčiny akutní pankreatitidy – žlučové kameny a abúzus alkoholu – jsou zodpovědné za 60–80 % všech případů. Ostatní specifické příčiny, hlavně metabolické, dohromady nepřesahují 10 %. Iatrogenně může pankreatitida vzniknout při užívání ně­kte­rých léků a po terapeutických výkonech (ERCP, břišní operace). Určení etiologie akutní pankreatitidy umožní cílenou úpravu terapie a zajištění prevence recidiv.

Infekce SARS-CoV2 a covid-19 – pohled gastroenterologa a hepatologa

Š. Šembera, I. Tachecí

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Infekce covid-19 doposud postihla cca 1,69 mil. obyvatel ČR a 228 mil. obyvatel světa, byla spojena s více než 30 tis. úmrtími v ČR a 4,6 mil. na světě (údaje k 19. 9. 2021). Jedná se o primárně respirační onemocnění, pandemie však při svém rozsahu zasahuje do všech oblastí medicíny včetně gastroenterologie a hepatologie. Hlavní sdělení: Část nemocných má mezi příznaky i gastrointestinální potíže (29 %), avšak pouze malá část nemocných má tyto obtíže izolovaně (4 %). Nemocní s průjmem mají sice delší průběh onemocnění (doba trvání od začátku příznaků do vymizení viru), ale méně často těžký průběh. Léčba gastrointestinálních symptomů onemocnění je symptomatická. Dle současných znalostí nejsou nemocní s idiopatickými střevními záněty (IBD) nakaženi častěji než běžná populace. Ukazuje se, že nemocní na dlouhodobé kortikoterapii mají těžší průběh covid-19. Nemocní na anti-TNF léčbě či s terapií anti-interleukinem 12/23 mají dokonce těžký průběh méně častý v porovnání s běžnou populací. Je doporučeno nepřerušovat léčbu IBD a předcházet nákaze protiepidemiologickými opatřeními i očkováním. Očkování nemocných léčených pro IBD je účinné (procento sérokonverzí u nemocných léčených anti TNF alfa, vedolizumabem, ustekinumabem bylo vyšší než 90 % a dosahovalo 70–90 % u nemocných léčených kortikosteroidy či kombinací anti-TNF alfa a imunomodulancii – azatioprin či metotrexát). V játrech je ACE2 receptor, brána vstupu viru SARS-CoV-2 do buněk, exprimován pouze ve žlučových cestách. Poškození žlučovodů či cholestatické potíže se u nemocných s covid-19 častěji nevyskytují. Elevace jaterních transamináz je při průběhu onemocnění častá, tak jako u jiných viróz. Akutní jaterní selhání ale není u nemocných s covid-19 reportováno. Nemocní s chronickým jaterním onemocněním, potažmo s jaterní cirhózou jsou ohroženi dekompenzací nemoci v závislosti na tíži onemocnění určené dle Child-Pugh skóre či MELD (Model for Endstage Liver disease). Byl zaznamenán zvýšený výskyt akutních pankreatitid u nemocných s onemocněním covid-19, ve většině případů se ale jedná o onemocnění s lehkým průběhem. Popsané charakteristiky se mohou v závislosti na podtypu (mutaci) viru a jeho prostupu populacemi měnit. V období po prodělání onemocnění covid-19 trpí až 20 % populace postcovidovým syndromem, který zahrnuje ztrátu chuti, nechutenství, v malém procentu i průjem. Vzhledem k rozsáhlým odkladům plánované a preventivní péče včetně onkoscreenignu v době pandemie panují obavy z prodlení v dia­gnostice nádorových onemocnění, v oblasti gastroenterologie zejména kolorektálního karcinomu. Jsou modelovány různé scénáře, nicméně na faktická data je nyní brzo. Pokles množství koloskopií ve FNHK za rok 2020 byl oproti průměru předchozích 5 let o 28 %, přibližně stejný propad postihuje výkony screeningové i dispenzární. Závěr: Pandemie covid-19 ovlivňuje všechny odvětví medicíny vč. gastroenterologie a hepatologie. Nemocní s chronickou chorobou (IBD nemocní s nutností kortikoterapie, nemocní s chronickou jaterní lézí) jsou závažnou virózou, jakou je covid-19, ohroženi více než běžná populace. Imunosupresivní léčba nemocných s IBD snižuje efektivitu očkování v případě kortikoterapie či kombinace anti-TNF s imunomodulancii. Je doporučeno nepřerušovat imunosupresivní léčbu IBD. Pandemie způsobila určitý pokles počtu onkoscreeningových vyšetření s dosud nejasným vlivem na incidenci a mortalitu onkologických onemocnění.

Nejčastější chyby v léčbě jaterní cirhózy

Š. Šembera

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

Hlavní sdělení: Jaterní cirhóza je výsledkem chronického jaterního onemocnění. Je charakterizována nahromaděním vaziva v játrech a tvorbou regeneračních uzlů. K hromadění vaziva a úbytku funkčního parenchymu dochází i dále po vytvoření základní struktury cirhotických jater. V klinické praxi se tak setkáváme s nemocnými s kompenzovanou jaterní cirhózou, kde je základním cílem léčby zpomalit či zastavit progresi onemocnění, což lze pomocí určení etiologie chronického jaterního onemocnění a jeho léčby. Daleko častěji se však v klinické praxi setkáváme s nemocnými s dekompenzovanou jaterní cirhózou, kteří trpí komplikacemi vycházejícími buď z portální hypertenze či z hepatocelulární nedostatečnosti. Péče o nemocné s dekompenzovanou jaterní cirhózou je v řadě bodů specifická, vyžaduje proto znalosti konkrétní problematiky. Jícnové varixy: při každé dekompenzaci jaterní cirhózy je indikované gastroskopické vyšetření k vyloučení jícnových varixů, na což se zapomíná. Zástava krvácení z jícnových varixů se často provádí sklerotizací, která má vyšší rizika komplikací oproti ligaci. Tamponáda krvácejících jícnových varixů se mnohde provádí pomocí dvojbalónkové Sengstaken-Blakemorovy sondy, která má menší efektivitu v porovnání s Danišovým stentem. Její použití častěji přináší závažné komplikace (aspirační pneumonie, poranění jícnu). Ascites: základem léčby ascitu je snížení příjmu soli na 3,5 g za den, což umožňuje nastolit negativní sodíkovou a potažmo vodní bilanci. V klinické praxi se naopak nezřídka setkáváme s podáváním NaCl kapslí k léčbě hyponatremie, která je často u nemocných s ascitem při jaterní cirhóze přítomna. Druhým krokem v léčbě ascitu je podávání diuretik s preferencí spironolaktomu, který má při sekundárním hyperaldosteronizmu při ascitu zásadní význam. V klinické praxi vídáme preferenci furosemidu či poddávkování spironolaktomu. Při evakuaci ascitu paracentézou je třeba předejít ztrátě intravaskulárního objemu, ke kterému dochází přesunem tekutiny do uvolněného prostoru v dutině břišní, a to protože hrozí cirkulační zhroucení s následkem v podobě hepatorenálního syndromu. Prevencí této komplikace je podávání albuminu, 8 g na 1 l vypuštěného ascitu, který onkotickým tlakem vytváří protisílu k úniku tekutiny do dutiny břišní. Toto opatření se někdy ignoruje, jindy obchází podáním krystaloidu. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP): při průkazu infekce ascitické tekutiny je často reflektováno pouze kultivační vyšetření ascitu či množství leukocytů v ascitu, SPB je však definována zvýšením počtu neutrofilů (polymorfonukleárů) v ascitu. Při SBP je riziko rozvoje hepatorenálního syndromu, kterému je třeba předcházet vedle antibio­tické léčby (ATB) i terapií albuminem, což se opomíjí. Efektivitu antibio­tické léčby SBP je nutné ověřit 3. den po zahájení podávání paracentézou s kontrolou množství polymorfonukleárů a event. ATB terapii změnit, což se provádí minimálně. Encefalopatie: v léčbě encefalopatie má největší efektivitu kombinace laktulózy a rifaximinu, čehož se někdy nevyužívá. Někteří nemocní jsou po TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémová spojka) zbytečně léčeni preventivně rifaximinem. Hepatocelulární karcinom (HCC): nemocní s jaterní cirhózou mají riziko vzniku HCC, spadají proto do populace vhodné ke screeningu tohoto onemocnění. Screening správně provádíme pomocí ultrazvukového vyšetření na specializovaném pracovišti jednou za 6 měsíců, nikoliv již měřením hladiny alfafetoproteinu. Do screeningu nezařazujeme nemocné, kteří nejsou při dekompenzaci jaterní cirhózy vhodní pro aktivní onkologickou léčbu. První i každá další dekompenzace jaterní cirhózy je chvíle, kdy je nutné seriózně zvážit jaterní transplantaci. Kandidátů transplantace jater je v ČR v porovnání s jinými vyspělými zeměmi málo. Obtížná léčitelnost nemocných s jaterní cirhózou, často podpořena nejčastější alkoholovou etiologií jaterního onemocnění, mnohdy u lékařů vede k terapeutickému nihilizmu. Jinými slovy, ztrátě naděje na úspěch. Nicméně jaterní cirhóza je léčitelný stav. Závěr: Dekompenzovaná jaterní cirhóza je onemocnění s vysokými nároky na péči a na znalosti lékaře. Dobrým vodítkem pro léčbu jsou v dnešní době odborná doporučení, guidelines, při jejich svědomitém používání se v léčbě jaterní cirhózy  vyvarujeme chyb.

Evropský registr na management a léčbu Hp infekce

L. Kunovský1, J. Vaculová2, Š. Šembera3, I. Tachecí3, P. Čavajdová3, S. Hrubá4, A. Vašura5, M. Blaho5, P. Tesaříková6, J. Trna7, J. Bača8,  J. Král9, L. Bajer10, F. Mégraud11, C. O‘Morain12, O. P. Nyssen13, J. P. Gisbert13

¹ Interní gastroenterologická klinika, Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

³ II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

⁴ Oddělení gastroenterologie a hepatologie, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

⁵ Interní klinika LF OU a FN Ostrava

⁶ Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Boskovice, s. r. o.

⁷ Gastroenterologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Boskovice, s. r. o., Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

⁸ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

⁹ Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, Gastroenterologické centrum Medic Kral s. r. o., Praha

¹⁰ Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

¹¹ Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux Cedex, France

¹² Faculty of Health Sciences, Trinity College Dublin, Ireland

¹³Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid (UAM) and Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, Spain

Velká rozmanitost léčebných režimů na léčbu Helicobacter pylori a jejich různá účinnost vyžadují kontinuální analýzu klinické praxe, systematické vyhodnocování účinnosti a bezpečnosti různých léčebných schémat a dia­gnosticko-terapeutických strategií. Hodnocení skutečné klinické praxe pomocí registrů pomůže zlepšit organizaci evropského konsenzu o léčbě infekce Helicobacter pylori. Evropskou studijní skupinou pro Helicobacter a mikrobio­m (European Helicobacter and Microbio­ta Study Group) byl v roce 2012 založen evropský registr pro management a léčbu infekce Helicobacter pylori (Hp-EuReg). Hlavním cílem je získat databázi systematicky registrující velký a reprezentativní vzorek rutinní klinické praxe evropských gastroenterologů se záměrem vypracovat popisné studie o léčbě infekce Helicobacter pylori. Z vedlejších cílů je to především snaha o vyhodnocení léčby infekce Helicobacter pylori a získání klinických dat v různých zemích. Dále je také snahou provádět studie zaměřené na epidemiologii, účinnost a bezpečnost běžně používaných léčebných postupů k eradikaci Helicobacter pylori, vyhodnotit dostupnost zdravotnických technologií a používaných léků při léčbě infekce Helicobacter pylori a umožnit vypracování dílčí a specifické analýzy zúčastněnými výzkumnými centry a pracovníky. Od roku 2019 je součástí Hp-EuReg také Česká republika. Obsahem a cílem této přednášky tak bude představit tento evropský registr pro management infekce Helicobacter pylori a prezentovat první česká data nasbíraná z celkem 8 center po celé  České republice.

Pokroky v terapii chronické pankreatitidy

L. Kunovský1, P. Dítě2, J. Hlavsa3, P. Jabandžiev4

¹ Interní gastroenterologická klinika, Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, Interní klinika LF OU a FN Ostrava

³ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

⁴ Pediatrická klinika, CEITEC – Středoevropský technologický institut, LF MU a FN Brno

Chronická pankreatitida patří mezi onemocnění, jejichž incidence mírně vzrůstá. Zřejmě je to způsobeno našimi současnými dietními návyky a obecně způsobem života v průmyslově vyspělých společnostech. V posledních letech dochází u chronické pankreatitidy k větší dia­gnostické přesnosti, i když dia­gnostika časných stadií nemoci je stále problematická. V dia­gnostice jsou tak na prvním místě metody zobrazovací (CT/MR) a metody endoskopické (EUS). Role a využití testů, které hodnotí exokrinní funkci žlázy, je tak spíše doplňková. Neinvazivní terapeutické přístupy zahrnují opatření dietní, včetně absolutního zákazu alkoholu. Medikamentózní terapie spočívá v aplikaci léků s obsahem pankreatických trávicích enzymů a v léčbě pankreatické bolesti. V substituční enzymové terapii je efektivní podání kapslí s obsahem mikročástic obsahujících pankreatické enzymy, které jsou chráněny proti jejich inaktivaci v kyselém žaludečním prostředí. V léčbě pankreatické bolesti využíváme škály analgeticky působících léků, ale již samotná abstinence vede k poklesu frekvence pankreatické bolesti. Velmi efektivní je terapie chirurgická. Mezi další léčebné metody patří také léčba endoskopická. Z pohledu dia­gnostiky a terapie tak chronická pankreatitida patří ke stavům vyžadujícím multioborový přístup. V této přehledové přednášce bude pojednáno o současných možnostech léčby chronické pankreatitidy dle doporučení UEG (United European Gastroenterology) a zohlednění nejnovějších studií a metaanalýz.

Kvalita endoskopie horní části gastrointestinálního traktu

J. Cyrany1, K. Balihar2, P. Falt3, D. Kohoutová4, R. Kroupa5, J. Martínek6, I. Mikoviny Kajzrlíková7, R. Procházka8, M. Štěpán9, T. Vaňásek10, S. Rejchrt10

¹ II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

² I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

³ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

⁴ The Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

⁵ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

⁶ Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

⁷ Beskydské gastrocentrum – Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

⁸ Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

⁹ Interní oddělení, Nemocnice AGEL Ostrava – Vítkovice a. s.

¹⁰ Hepato-gastroenterologie HK, s. r. o., Hradec Králové

Úvod: Endoskopie horní části trávicí trubice je široce používanou dia­gnostickou a terapeutickou metodou. Relativní jednoduchost základní gastroskopické techniky významně kontrastuje se současnými výzvami této metody – včetně časné dia­gnostiky a následné miniinvazivní terapie neoplazmat. Cíl: Definovat parametry gastroskopie ve vztahu ke kvalitě metody s cílem redukovat morbiditu a mortalitu pacientů. Metody: Byla definována jednotlivá tvrzení ve vztahu k parametrům kvality gastroskopie, s respektem k již publikovaným evropským doporučením. Zaměření a formulace tvrzení byly diskutovány během on-line konferencí. Jednotlivá tvrzení byla přidělena autorům k aktualizaci literární rešerše a vytvoření doplňkového vysvětlujícího textu. Každé tvrzení bylo ohodnoceno dle systému GRADE a podstoupilo hlasování všemi členy týmu v Delfské proceduře. Výsledky: Bylo formulováno celkem 17 tvrzení ve 4 doménách: 1. preprocedurální (příprava k vyšetření, vstupní kontrolní seznam), 2. procedurální (rozsah a délka vyšetření, kvalita zobrazení sliznice, analgo/sedace a lokální anestezie, fotodokumentace vyšetření, standardizovaná terminologie, výstupní kontrolní seznam), 3. specifická dle onemocnění (prekancerózní léze v žaludku, Barrettův jícen, zvýšené riziko spinocelulárního karcinomu, eozinofilní ezofagitida, sideropenická anemie, celiakie, vředy a stenózy horního GIT) a 4. postprocedurální (karcinom horní části GIT po negativní gastroskopii, komplikace). Ně­kte­ré oblasti se ukázaly jako kontroverzní z pohledu síly vědeckých dokladů o vlivu na morbiditu a mortalitu na straně jedné až k náročnosti aplikace pravidel a náklady ve vztahu k úhradovým mechanizmům na straně druhé. Závěr: Parametry kvality horní endoskopie mohou být definovány i přes relativní nedostatek vědeckých dokladů (v porovnání s koloskopií) a přes kontroverze v ně­kte­rých oblastech. Zavedení těchto parametrů do denní endoskopické praxe je žádoucí pro adekvátní dia­gnostiku, terapii a sledování pacientů.

Korozivní ezofagitidy

J. Cyrany

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Požití žíraviny je vzácné, ale může způsobit devastující postižení horní části trávicí trubice. U dětí (nejčastěji ve věku 2–6 let) se jedná o náhodné požití a postižení bývá často mírnější, nejzávažnější případy u dospělých (nejčastěji ve věku 30–40 let) souvisejí s úmyslným požitím v rámci psychiatrického onemocnění. Charakter postižení je závislý na typu korozivní látky (kyselina, zásada, oxidant, amoniak), jejich skupenství (pevná látka, tekutina) a požitém objemu. Iniciální péče o pacienta je zaměřena na zajištění vitálních funkcí včetně dýchacích cest, podání intravenózních tekutin a kontrolu bolesti (nejsou indikovány žádné pokusy o odstranění, zředění nebo neutralizaci žíraviny, není rutinně indikováno zavedení nazogastrické sondy, podání antacid, kortikoidů nebo širokospektrých antibio­tik), u ně­kte­rých koroziv musíme zvažovat i jejich systémový toxický účinek. Absence bolesti a orálního postižení nevylučuje závažné postižení trávicí trubice. Konvenční metodou posuzující rozsah postižení je ezofagogastroduodenoskopie (provedená do 24 hodin), obecně akceptovanou je Zargarova klasifikace: stupeň 1 představuje slizniční edém a hyperemie, stupeň 2 ulcerace: 2a povrchové a lokalizované, 2b hluboké a cirkumferentní, stupeň 3 reprezentuje přítomnost nekróz: 3a malé okrsky a 3b extenzivní nekrózy. Limitem endoskopie je neschopnost posoudit hloubku nekrotického postižení, proto je dnes pro selekci nemocných k urgentnímu chirurgickému výkonu preferováno posouzení kontrastním CT (optimálně 3–6 hod po expozici) – 1. stupeň představuje normální nález na orgánu, 2. stupeň edém stěny se zvýšenou postkontrastní opacifikací a zánětlivými změnami v okolních měkkých tkáních (2a se zachováním a 2b se ztrátou opacifikace slizniční vrstvy), 3. stupeň pak obraz transmurální nekrózy s absencí postkontrastní opacifikace celé stěny. V praxi je možné využívat kombinace obou metod. Emergentní chirurgie je indikována u nemocných se zjevnou perforací a u nemocných s transmurální nekrózou dle CT (3. stupeň) a rozsáhlou nekrózou dle endoskopie (3b stupeň) – nemocní jsou ohroženi peritonitidou, mediastinitidou a sepsí. Emergentní operace představuje resekci jícnu a/nebo žaludku (případně okolních orgánů), kterou je vhodné doplnit časnou nutriční jejunostomií. U ostatních pacientů postupujeme konzervativně, u nemocných s těžkým postižením dle CT (stupeň 2) a endoskopicky (stupeň 2b a více) je v následujících dnech stále riziko nekrózy či perforace v druhé době. Perorální příjem obnovujeme, jakmile je pacient schopen polykat – pokud to není možné, zavádíme enterální výživu sondou nebo stomií, případně výživu parenterální – adekvátní nutrice je v péči o pacienta klíčová. Odložené komplikace představují krvácení, vznik píštěle (tracheobronchiální, aortoenterální), plicní komplikace, nejčastěji pak vývoj striktury. Stenóza se vyvine v průměru za 3 měsíce (2 týdny až 1 rok), její riziko lze také predikovat dle CT a endoskopie. V prevenci nepomáhají systémová antibio­tika ani kortikosteroidy lokální či systémové, široce není akceptováno ani preventivní zavedení stentu. Stenózy jsou typicky ve více segmentech, dlouhé a nepravidelné. Primárním cílem terapie je ústup příznaků a zachování perorálního příjmu (nikoliv obnova normálního lumen jícnu). Přístupem první volby je endoskopická dilatace, se kterou lze začít mezi 3. a 6. týdnem od postižení, preferovanou technikou jsou Savaryho bužie nad balonovou dilatací, jsou většinou nutná 3–5 sezení v intervalu 1–3 týdnů. Neúspěch po 5–7 periodách dilatace indikuje většinou nemocného již k resekční operaci. Obecně je úspěšnost dilatací u kaustických stenóz cca 50 %, tedy nižší než u stenóz jiné etiologie. Efektivitu dilatace může zvýšit intralezionální aplikace kortikoidů a lokální aplikace mitomycinu. Také riziko perforace komplikující dilataci je vyšší (až 17 %) než u stenóz jiné etiologie. Role endoskopického stentování není jednoznačná, limity představuje přerůstání hyperplastické tkáně, potíže s odstraněním stentu, vysoké riziko migrace (25 %) a recidivy (50 %). Riziko spinocelulárního karcinomu jícnu je u pacientů zvýšeno až 3 000krát, nádor vzniká s odstupem až 40 let, nemocní by měli být endoskopicky sledováni. Ezofageální rekonstrukce je indikována ve druhé době u pacientů po emergentní ezofagektomii a u pacientů, kde není možná nebo selhala konzervativní terapie stenózy – nejčastějším výkonem je kolonická interpozice, případně náhrada gastrickým konduitem, pokud to stav žaludku umožňuje. Péče o nemocné s kaustickým poraněním vyžaduje multidisciplinární přístup (urgentní medicína, anesteziologie, radiologie, chirurgie, gastroenterologie, otorinolaryngologie, psychiatrie, toxikologie). Základním celospolečenským opatřením by měla být prevence kontaktu se silnými kyselinami a zásadami.

Formy kancerogeneze u polypóz

K. Kamarádová

Fingerlandův ústav patologie, FN Hradec Králové

Polypózy gastrointestinálního traktu (GIT) představují celkem heterogenní skupinu hereditárních, obvykle prekancerózních, onemocnění, která mohou být spojena s projevy pouze v GIT, nebo zahrnovat rozvoj neoplazií aj. lézí i mimo trávicí trakt. Genetické změny u pacientů s polypózními syndromy kopírují obecné principy kancerogeneze s mendeliánskou dědičností germinální mutace, případně se může jednat o de novo germinální mutaci příslušného genu. Nejčastější jsou změny na úrovni chromozomální instability s mutacemi v různých typech genů, ať už se jedná o tumor supresory (APC) či onkogeny (RAS). Dalšími možnostmi jsou metylační poruchy vedoucí ke ztrátě funkce genů (MLH1) či poruchy v opravných mechanizmech DNA jako např. v případě MUTYH-asociované polypózy či lézí s poruchami mismatch-repair systému (MMR), kam spadá i Lynchův syndrom. Pro rozvoj vlastní časné léze je obvykle nutná ztráta druhé alely genu somatickou mutací, ztrátou heterozygozity např. v rámci mitotické rekombinace nebo epigenetickými změnami jako je metylace promotoru daného genu. Mutace v dalších genech jsou pak zodpovědné za růst a progresi vzniklé léze včetně rozvoje a progrese dysplastických změn či maligní transformaci (KRAS, SMAD4, TP53, MGMT, p16 aj). Vlastní rozdělení polypóz je možné na adenomatózní a ne-adenomatózní polypózy a případně dělení dle lokality či na syndromy asociované s výskytem dalších lézí v jiných orgánech. V první skupině adenomatózních polypóz je nejznámější a nejvíce prostudovaná familiární adenomatózní polypóza (FAP) s germinální mutací genu APC a varianta v podobě syndromu proximální polypózy a adenokarcinomu žaludku (GAPPS). Postižení je u GAPPS limitováno pouze na žaludek z důvodu mutace promotoru 1B genu APC, který je zodpovědný za aktivaci genu v žaludku na rozdíl od colon, kde je funkce APC zajištěna přes promotor 1A. Dalšími typy jsou MUTYH-asociovaná polypóza (MAP), NTHL1-asociovaná polypóza (NAP), polymerase proofreading asociovaná polypóza (PPAP) či cMMRD polypóza při syndromu konstitutivního deficitu MMR a oligopolypóza s mutací genu MBD4. Syndrom pilovité (hyperplastické) polypózy je definován klinicky s kritérii dle velikosti, lokalizace a četnosti pilovitých lézí, nicméně jen malá část pacientů vykazuje známky obvykle autozomálně dominantní dědičnosti a germinální mutaci v genu RNF43 (17q23.2). Samostatnou jednotkou je také syndrom hereditární smíšené polypózy s mutací genu GREM1. Do non-adenomatózních polypóz spadá syndrom juvenilní polypózy (SJP), který může také obsahovat pilovité léze, ale obvykle má i jiné typy polypů a extra-intestinální příznaky. SJP se dělí na infantilní formu s mutací BMPR1A, juvenilní intestinální formu (SMAD4/DPC4 nebo BMPR1A), JP se syndromem hereditární hemoragické teleangiektázie (SMAD4) a syndrom dětské JP (JP of infancy) s delecí 10q22.2–q23.2 (BMPR1A a/nebo PTEN). Výskyt polypů je i součástí dalších syndromů, jako je Peutz-Jeghersův syndrom (mutace STK11 u 90 % pacientů), Cronkhite-Canada syndrom, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom či Cowdenové syndrom, který je spojený obvykle s germinální mutací genu PTEN, vzácněji genu pro sukcinát dehydrogenázu SDH (5 %). GIT polypy u CS představují obvykle směs histologických typů lézí od hamartomatózních juvenilních polypů, přes hyperplastické polypy až po adenomy a nejvyšší riziko malignity u CS je pro mléčnou žlázu. Cílem sdělení je ucelený přehled polypózních syndromů s výskytem v gastrointestinálním traktu s charakteristikami genetických cest jejich rozvoje i progrese.

Registr familiární adenomatózní polypózy – chirurgická terapie v České republice

J. Cyrany1, M. Kuhn2, M. Nováčková2, R. Kroupa3, Š. Šembera1, V. Špatenková4, M. Lukáš5, A. Valíčková6, P. Klvaňa7, T. Grega8, A. Černá9,  M. Liberda10, R. Procházka11, J. Kotyza12, P. Kerner13, I. Tachecí1

¹ II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

² Institut bio­statistiky a analýz s. r. o., Brno

³ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

⁴ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

⁵ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

⁶ Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

⁷ Beskydské gastrocentrum – Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

⁸ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

⁹ Centrum péče o zažívací trakt, Nemocnice AGEL, Ostrava-Vítkovice a. s.

¹⁰ Interní oddělení, Nemocnice AGEL, Valašské Meziříčí a. s.

¹¹ Gastroenterologické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

¹² I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

¹³ Interní oddělení, Nemocnice Písek, a. s.

Úvod: Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je vrozený syndrom s téměř absolutním životním rizikem kolorektálního karcinomu, které může být redukováno především profylaktickou kolektomií. Cíl: Popis populace pacientů s FAP v České republice se zaměřením na chirurgickou terapii. Metody: Multicentrický projekt registru, deskriptivní statistika. Výsledky: 126 pacientů bylo registrováno od 1/2008 do 8/2020: 69 mužů a 57 žen. 73 osob (58 %) ze souboru podstoupilo 96 kolorektálních operací. Devět pacientů podstoupilo více než jednu operaci (dva z nich 3 operace). 22 procedur bylo laparoskopických (26 %), 48 procedur bylo provedeno s profylaktickým záměrem (57 %). Subtotální kolektomie s ileorektální anastomózou (IRA) byla provedena ve 28 případech (33 %), totální kolektomie s ileopouchanální anastomózou (IPAA) byla provedena ve 26 případech (31 %), terminální ileostomie byla nevyhnutelná při 8 totálních kolektomiích (10 %). Operace byly provedeny v průměrném věku 37 let (16–66 let), nebyl rozdíl ve věku provedení mezi IRA a IPAA (36 a 34 let). V resekátech bylo nalezeno 25 kolorektálních karcinomů u 22 pacientů (3 pacienti měli 2 nádory) – nádory byly lokalizovány ve všech částech kolorekta. Registrována byla tato stadia karcinomů: 0 (3), I (5), II (2), III (4) a IV (3); v případě profylaktických operací byly všechny nádory ve stadiu 0 a I. V 51 resekátu bez nádoru byly identifikovány adenomy: ve 14 případech s vilózní komponentou a v 19 případech s vysokým stupněm dysplazie. Data o funkčních výsledcích byla k dispozici jen u 62 pacientů: frekvence stolice po IRA byla 5 denně (2–15), po IPAA 6 denně (4–14), dva pacienti udávali inkontinenci stolice po IRA, jeden po IPAA. Závěr: Operace IRA a IPAA byly prováděny u FAP pacientů v ČR stejně často a to kolem 35 let věku. Registr FAP je efektivní platformou pro monitorování populace pacientů s FAP a výsledků jejich terapie.

Realizováno za podpory grantu Ministerstva zdravotnictví České republiky: Databáze registru FAP 22/2020/PPZ/OKD.

Role covid-19 v indukci poškození pankreatu

P. Dítě1, L. Kunovský2, T. Kupka3, J. Dolina4, P. Jabandžiev5, M. Uvírová6, M. Blaho3, M. Šenkyřík4, A. Martínek3

¹ Interní gastroenterologická klinika FN Brno, Interní klinika LF OU a FN Ostrava

² Interní gastroenterologická klinika, Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

³ Interní klinika LF OU a FN Ostrava

⁴ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

⁵ Pediatrická klinika, CEITEC – Středoevropský technologický institut, LF MU a FN Brno

⁶ CGB laboratoř Ostrava

Nemoci gastrointestinálního traktu, včetně onemocnění slinivky břišní, mohou být způsobeny přítomností viru SARS-CoV-2 a v takovém případě, dle nomenklatury WHO, je řadíme mezi onemocnění covid-19. Mezi hlavní symptomy přítomné infekce patří především kašel a subjektivní pocit nedostatku dechu, nezanedbatelnými jsou i příznaky z oblasti trávicího traktu, jako jsou bolesti břicha, nauzea nebo zvracení či průjmovité stolice. Vztah mezi infekcí SARS--CoV-2 je často manifestován přítomností hyperlipasemie, nebo hyperamylasemie. Nejčastěji se tyto vyskytují bez morfologického korelátu žlázy. Výjimečná je nekróza pankreatického parenchymu, častější je edém žlázy. Jako dia­gnóza pankreatopatie je pak označena akutní edematózní pankreatitida. Poškození exokrinního pankreatu je multifaktoriální a je otázkou, zda se jedná o přímý efekt viru, anebo zda jde o epifenomén. Významnou roli při poškození pankreatu hraje angiotenzin konvertující enzym-2 (ACE-2) receptor, která je zásadní strukturou pro průnik bakterie do buňky. Kromě toho virus ovlivňuje funkci beta pankreatických buněk, virem je navozena rovněž lipotoxicita, vysoké hladiny IL-18 a imunologická dysregulace. Konečně při srovnání mortality osob s akutní pankreatitidou a současnou SARS-CoV-2 pozitivitou vs. nemocní s akutní pankreatitidou a SARS-CoV-2 negativní, byla nalezena statisticky výrazně vyšší mortalita u osob infikovaných. covid-19 a onemocnění pankreatu tvoří novou a stále ne dosti probádanou oblast postižení slinivky břišní.

WHO klasifikace nádorů trávicího systému – konec nejasností?

O. Daum

Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň, Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň

Úvod: V roce 2019 vyšlo nové (5.) vydání WHO klasifikace nádorů trávicího systému. Vzhledem k tomu, že tato publikace představuje interdisciplinární standard usilující o jednotnou terminologii nádorových jednotek a standardizaci jejich dia­gnostických kritérií, s čímž samozřejmě souvisí i další management pacienta, je nezbytné změny, které nové vydání přináší, komunikovat nejen mezi patology, ale i s příslušnými klinickými lékaři. Po diskuzi s Programovým výborem pro účely Kongresu byla vybrána témata: nádory žaludku, Vaterské ampuly, apendixu a pilovité léze kolorekta. Metodika: Analýza textu 5. vydání WHO klasifikace nádorů trávicího systému v kontextu současného stavu kontinuálně se rozvíjejících relevantních poznatků na základě studia literárních zdrojů indexovaných v citační databázi Medline. Výsledky: V žaludku představuje jedno z nejvíce matoucích témat problematika premaligních lézí, tedy adenomů a glandulárních intraepiteliálních neoplazií (dysplazií), zejména s ohledem na jejich kódování. Morfologický grading adenokarcinomu žaludku se vztahuje pouze na tubulární a papilární typ, kritéria pro diferenciaci mezi grady však prakticky chybí. Skutečně nově ustavenou nádorovou jednotkou je gastroblastom, což je potenciálně maligní nádor charakterizovaný fúzí MALAT1-GLI1. Rozdělení žaludečního karcinomu na 4 molekulární podtypy podle TCGA zatím nemá praktický význam. Výjimku zatím do určité míry představují typy s globální hypermetylací (podtyp s MSI a EBV-pozitivní podtyp). Perspektivně (a na žádost onkologa) přichází tedy v úvahu možnost vyšetření EBER ISH a MSI u vybraných karcinomů (zejména medulárních s lymfoidním stromatem), s následným imunohistochemickým vyšetřením exprese PD-L1 jako prediktoru odpovědi na imunoterapii zasahující PD-1/PD-L1 checkpoint. Dnešní realitou však je pouze prediktivní vyšetření HER2 v případě zvažované anti-HER2 terapie. V ampuli mohou vzhledem k její komplikované stavbě vznikat léze s výrazně polymorfní buněčnou kompozicí. Neinvazivní nádorové léze z jejího duodenálního povrchu jsou adenomy intestinálního typu, v jejím luminu pak vzniká intraampulární papilárně-tubulární nádor (IAPN) různých diferenciačních linií. Ampulární karcinomy se topograficky dělí na karcinom (peri) ampulárního duodena, intraampulární karcinom vznikající z IAPN, intraampulární karcinom vycházející z ampulárních duktů a ampulární karcinom NOS. Histologická klasifikace rozlišuje adenokarcinomy s tubulární architektonikou (s možností určení intestinální nebo pankreatobiliární/gastrické diferenciace) a karcinomy s netubulární architektonikou. V apendixu došlo k určité restukturalizaci kategorie mucinózních nádorů, která má dokonce vlastní třístupňový grading, na rozdíl od dvoustupňového gradingu nemucinózního adenokarcinomu, a poněkud atypický staging. Apendikální „karcinoid z pohárkových buněk” byl již oficiálně a snad i s konečnou platností přejmenován na „adenokarcinom z pohárkových buněk”, opět s vlastním gradingem, založeným na rozsahu high-grade komponenty. Problematika serrated (pilovitých) lézí se netýká jen kolorekta, ale vine se celou délkou gastrointestinálního traktu. Do této kategorie patří hyperplastický polyp (HP), sesilní serrated léze (SSL) (nový termín pro sesilní serrated adenom/polyp) a tradiční serrated adenom (TSA). Termín neklasifikovaný serrated adenom lze použít pro nejasné léze s překryvnými znaky. Nově bylo stanoveno kritérium pro rozlišení mezi HP a SSL jako přítomnost alespoň jedné krypty s jasnými znaky SSL. Problémem je klasifikace dysplazií v těchto lézích a zejména jejich grading, který se na jednu stranu nedoporučuje, na druhou stranu ve WHO klasifikaci uvádí, a to aniž by byla uvedena dia­gnostická kritéria. Zato jsou uvedeny MKN-O kódy těchto dysplazií, které představují nejen rezignaci na racionální bio­logické třídění, ale i zásadní komplikaci v povinném hlášení premaligních lézí kolorekta požadovaném ČGS. Závěr: Vzhledem k tomu, že ně­kte­ré aspekty současné WHO klasifikace nádorů trávicího systému jsou poněkud kontroverzní a četné administrativní důsledky originální klasifikace jsou formálně zmatečné, nezbývá než ně­kte­ré otevřené otázky řešit formou konsenzu na úrovni regionálních společností, což je ve skutečnosti proti samotnému smyslu existence WHO klasifikace.

Dia­gnostika a staging časných neoplazií GIT

R. Procházka

Oddělení gastroenterologie, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Účelem prezentace je shrnout možnosti HD endoskopie, chromoendoskopie a auxiliárních metod v detekci a stagingu časných slizničních neoplazií GIT. V dia­gnostice časného skvamozního karcinomu jícnu může virtuální HD NBI chromoendoskopie nahradit tradiční chromoendoskopii Lugolem. Při surveillance Barrettova jícnu se v detekci HG dysplazie a časného karcinomu zdá jako nejlepší kombinace HD endoskopie s virtuální chromoendoskopií, s následnou aplikací kyseliny octové. V žaludku je intestinální metaplazie endoskopicky detekovatelnou prekurzorovou lézí vedoucí k intestinálnímu typu karcinomu. Dle recentních studií je vhodné při oportunní prevenci kombinovat necílené žaludeční bio­psie tzv. maping s chromoendoskopicky cílenými bio­psiemi suspektních ložisek intestinální metaplazie. Kombinace virtuální HD chromoendoskopie s aplikací kyseliny octové umožňuje odhalit cévní a slizniční nepravidelnosti, známky časného intestinálního karcinomu. Náročnější je odhalení časných forem difuzního typu žaludečního karcinomu. Tento typ karcinomu nemá jasnou prekurzorovou lézi, ale jeho časná forma může být detekována HD endoskopií jako nenápadná „distrakce” sliznice podmiňující její fokálně bělavý vzhled. Podobně jako v horním GIT, je morfologie kolonických neoplazií, hodnocená Pařížskou klasifikací, zásadní pro vyjádření rizika invazivního karcinomu. V hodnocení bio­logické povahy a ve stagingu kolonických lézí jsou přínosem validované NBI chromoendoskopické klasifikace jako NICE a J-NET. Novější J-NET klasifikace je pokusem o zpřesnění stagingu, ale hodnocení míry cévních a slizničních nepravidelností je stále velmi subjektivní. Bohužel auxiliární metody jako EUS nebo MR neposkytují větší jistotu lokálního staging, tj. posouzení hloubky submukózní invaze. Endocytoskopie kombinující nové zvětšovací endoskopy s klasickou chromoendoskopií umožnuje in vivo posouzení histologie časných GIT neoplazií a posouvá nás blíže reálné optické bio­psii. Bohužel limitací této metody je zobrazení pouze superficiálních vrstev sliznice, a zatím tak neumožňuje staging případného karcinomu. Přes dynamický technologický pokrok je pohled zkušeného endoskopisty zatím nenahraditelný. Je možné, že v budoucnu umělá intelligence za pomoci umělých neuronových sítí bude schopna nedostatek zkušenosti nahradit.

Whippleova choroba

M. Kopáčová

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Whippleova choroba je vzácné infekční systémové onemocnění. Pokud není adekvátně léčena, vede postupně k těžké malasimilaci, multiorgánovému postižení a až k fatálnímu konci nemocného. Onemocnění je způsobeno tyčinkovitou bakterií Tropheryma whipplei. Choroba byla popsána Hoytem v roce 1907. Schaffer v roce 1949 publikoval pozitivitu barvení inkluzí v makrofázích metodou PAS ve tkáni střeva a mezenterických uzlin. PAS-pozitivita byla prvním histopatologickým kritériem onemocnění. Podezření na infekční povahu Whippleovy choroby přinesla elektronová mikroskopie, díky které byly v roce 1960 popsány tyčinkovité bakterie v lamina propria tenkého střeva. Kultivace bakterie se zdařila až v roce 1997 (Schoedon). Whippleova choroba se projevuje řadou většinou necharakteristických příznaků, což činí její dia­gnózu obtížnou. Postihuje celou řadu orgánů, pravidlem je postižení tenkého střeva vedoucí k malasimilaci (zejména malabsorpci) se všemi důsledky, dále postižení srdce (chlopenního aparátu), plic, mozku a kloubů. Může být postižen kterýkoli tělesný orgán či systém. Pro postižení kloubů jsou nemocní často přijímáni na revmatologické lůžko; při séronegativitě kloubních obtíží je nutno na tuto chorobu pomýšlet. Pro dia­gnózu je nejdůležitější bio­psie z duodena s barvením metodou PAS a PCR RNA bakterie. PAS pozitivita není specifická pro Tropherymu, k odlišení od Mycobacterium sp. použijeme barvení podle Ziehl-Neelsena. Léčba je zdlouhavá, bakterie je velmi rezistentní a vyžaduje podávání kombinace antibio­tik po dobu minimálně jednoho roku. U našich nemocných jsme užívali následujícího schématu: v úvodu při hospitalizaci i.v. terapie kombinací krystalického PNC (či amoxycilin-clavulanatu) a gentamicinu po dobu 10 dní. Následně 1 rok kombinace orálně podáváného deoxymykoinu se sulfasalazinem (a acidum folicum). Projevy onemocnění jsou značně variabilní, proto je současně nutná terapie osteoporózy, anemie, úprava vnitřního prostředí a léčba přidružených chorob (endokarditida, plicní hypertenze apod.). Kontrola efektu léčby je rovněž složitá, opakovaná gastroskopie s kontrolou makroskopického vzhledu duodena a odběrem bio­psií se jeví jako optimální. K úpravě makroskopického obrazu v tenkém střevě dochází v řádu týdnů. PAS pozitivní hmoty však mohou přetrvávat v lamina propria po úspěšné léčbě i řadu týdnů.

Malabsorpce žlučových kyselin

D. Kohoutová

Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, Great Britain, LF UK a FN Hradec Králové

Malabsorpce žlučových kyselin (BAM, bile acid malabsorption) byla poprvé identifikována Hofmannem v roce 1967. Za tohoto stavu nejsou žlučové kyseliny vstřebány v ileu, vstoupí do tlustého střeva a jsou příčinou chronického průjmu. Působí čtyřmi základními mechanizmy: zvýšenou sekrecí elektrolytů/vody, zvýšenou permeabilitou sliznice tlustého střeva, zvýšenou motilitou tlustého střeva, zvýšenou produkcí hlenu. Klinicky pacient trpí chronickými průjmy, nadýmáním, rektálními urgencemi i inkontinencí stolice. Pokud jde o závažnou malabsorpci žlučových kyselin, pak může pacient trpět steatoreou, světlou, olejovitou, zapáchající stolicí. Klasifikace malabsorpce žlučových kyselin BAM je obvykle klasifikován do třech základních typů. Příčinou sekundárního BAM (typ I) je anatomicky nebo patofyziologicky definovaná enteropatie: resekce ilea, zánětlivá onemocnění (nejčastěji Crohnova choroba, pravostranné kolektomie s resekcí terminálního ilea) a předchozí radioterapie v oblasti pánve. Literatura dokládá, že až 50 % (!) pacientů, kteří byli léčeni radioterapií pro malignitu lokalizovanou v pánvi, vyvine BAM. V případě morfologicky normálního ilea je BAM klasifikován jako primární (typ II). V minulosti byl typ II považován za vzácný, dnes je však označován za příčinu chronického průjmu u třetiny (!) pacientů s dráždivým tračníkem s predominancí průjmu. Třetí typ BAM je způsoben gastroenterologickými onemocněními/chirurgickými výkony bez vazby na ileum. Příkladem je předchozí operace žaludku (vagotomie), cholecystektomie, ale i chronická pankreatitida, celiakie nebo syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Dia­gnostika malabsorpce žlučových kyselin: Zlatým standardem dia­gnostiky je SeHCAT (75-Selenium HomoCholic Acid Taurine test) test, který byl poprvé proveden před 40 lety, v roce 1981. Je velmi dobře tolerován, je jednoduchý, neinvazivní, a zahrnuje minimální radiační zátěž. Praktický postup je následující: pacientovi je orálně podán analog žlučových kyselin konjugovaný s taurinem, označený radioaktivním selenem (75Se). První sken je proveden tři hodiny po orálním podání kapsle, druhý sken po jednom týdnu v identické poloze na zádech. Výsledek je vyjádřen jako kalkulace retence SeHCAT v procentech. Jako mírný BAM je označována retence 10–15 %, jako střední BAM retence 5–10 % a za těžký BAM je pokládána retence radiofarmaka < 5 %. Test vyžaduje absenci laxativ těsně před a během provádění testu. V současné době je SeHCAT scan dostupný ve 12 evropských zemích a Kanadě. V České republice je prozatím v rámci dia­gnostiky BAM prováděn „terapeutický test“ – tedy podání cholestyraminu a pozorování klinické odpovědi. Je třeba zdůraznit, že zlepšení symptomů může nastat placebovým efektem a naopak falešně negativní výsledek nedostatečnou compliance léčby. Obzvlášť nezanedbatelná je pak potenciální interakce sekvestrantů žlučových kyselin s jinými užívanými léky a navození malabsorpce tuků a vitaminů rozpustných v tucích. Léčba malabsorpce žlučových kyselin Základní léčbou u BAM je dieta s nízkým příjmem tuku a podání sekvestrantů žlučových kyselin, přičemž nejvíce rozšířený je cholestyramin. Druhou možností je podání colesevelamu, který je lépe tolerován. Léčba je velmi úspěšná a kvalita života nemocných se obvykle radikálně zlepší.

Možnosti léčby GAVE (gastric antral vascular ectasia) v České republice

R. Kroupa1, M. Dastych1, I. Tachecí2, L. Kunovský1, M. Šramková1, J. Cyrany2, P. Falt3

¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

² II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

³ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Úvod: Nález gastric antral vascular ectasia (GAVE) je často spojen s krvácením do trávicí trubice a rozvojem symptomatické anemie. Léčebné možnosti závisí na znalosti a dostupnosti endoskopických i jiných metod. Lze předpokládat, že relativní vzácnost onemocnění a chybění standardizovaných doporučení vede k rozdílnému přístupu v terapii. Cílem práce bylo získat relevantní informace o přístupu k léčbě GAVE napříč pracovišti v ČR a identifikovat potenciální problémy v dostupnosti adekvátní terapie a odhadnout potřebu speciální péče u pacientů refrakterních na základní ošetření argon plazma koagulací. Metodika: Internetový anonymní dotazník strukturovaný na epidemiologii a zvyklosti v dia­gnostice a léčbě GAVE distribuovaný elektronicky všem členům odborné společnosti. Výsledky: Dle dat od 48 respondentů lze odhadnout výskyt GAVE u cca 1–2 pacientů na 1 000 gastroskopií, u poloviny doprovázené portální hypertenzí. Přibližně u 2/3 pacientů je indikována endoskopická léčba, která vede k dlouhodobé stabilizaci anemie přibližně u 70 % ošetřených. U 2–3 % pacientů s GAVE je pro selhání jiné terapie indikován chirurgický výkon. Léčba je zahajována převážně u symptomatických pacientů s anemií, metodou ošetření APC a podáním inhibitoru protonové pumpy. Jiné endoskopické metody nebo farmakoterapie je používána jen na cca 10 % pracovišť. Dostatečného efektu APC je většinou dosaženo až po 3–4 výkonech v průměrném intervalu 4 týdnů. Při nedostatečném efektu série APC výkonů je používáno ošetření radiofrekvenční ablaci, jiná farmakoterapie nebo implantace TIPS jen u třetiny pacientů. Většina oslovených dlouhodobě pokračuje v APC, ligace je používána minimálně. Závěr: Zahájení terapie GAVE, terapeutické cíle a využití jiných možností léčby je na zúčastněných pracovištích v ČR dosti variabilní. Až 30 pacientů ročně by mohlo profitovat z rozšíření více možností terapie při nedostatečném efektu APC ošetření. Práce vznikla s podporou Czech Gastroenterology Study Group.