Chirurgická léčba obezity a metabolických onemocnění – nové výzvy i pro další obory

Overview

Bariatrická a metabolická chirurgie se za 7 dekád své existence výrazně změnila. Největšími změnami prošla v období nástupu miniinvazivní laparoskopické chirurgie na začátku 90. let 20. století. Laparoskopie se zasloužila o celosvětový rozmach léčby obezity chirurgickými operacemi. Další výraznou změnou pro chirurgickou léčbu byl posun bariatrické léčby k metabolické chirurgii, kdy se hlavním kritériem úspěšnosti terapie stávají zlepšení či remise metabolických onemocnění, např. diabetu 2. typu, dyslipidemie, hypertenze a dalších a nikoli samotné hmotnostní redukce. I přes nárůst celosvětového počtu bariatricko-metabolických onemocnění je pouze malé procento potenciálně indikovaných nemocných skutečně operováno. Tento stav je zapříčiněn mnoha důvody, z nichž nejčastěji jsou to obavy nemocného i odesílajících lékařů z přílišné invazivity a anatomické nevratnosti operací, z rizik zákroků a nedostatečná důvěra ve výsledky léčby. Nový technický vývoj i algoritmus léčby směřuje právě tímto směrem, to znamená k ještě menší invazivitě léčby a k přímému zapojení dalších lékařských specializací do léčebného procesu. Jako příklad lze uvést nové postupy gastroenterologické (endogastrická plikace žaludku, endoskopický parciální bypass jejuna) či možnosti pro invazivní radiology (embolizace levé gastrické arterie). Obecně se ukazuje, že pokud má nemocný na výběr, volí raději co nejméně invazivní léčbu, byť spojenou s průměrnou efektivitou, než opačně, vysoce invazivní, potenciálně rizikovější terapii, byť by potenciálně byla nadprůměrně účinná.

Klíčová slova:

bariatrická a metabolická chirurgie – diabetes 2. typu – nové léčebné postupy

Chirurgická léčba obezity a metabolických onemocnění prošla ve své téměř 70leté historii řadou zásadních změn. Ty se odrazily nejen v rozvoji nových terapeutických možností a postupů, ale i v přístupu k léčbě samotné, a to jak ze strany lékařů, tak i z pohledu nemocných. Prvním z velkých milníků, který umožnil celosvětové rozšíření bariatrické, a později metabolické chirurgie, bylo počátkem 90. let 20. století zavedení laparoskopického, miniinvazivního přístupu k operacím. Miniinvazivní operace byly nejprve považovány u obézních za kontraindikované, nicméně po provedení světově prioritních laparoskopických operacích v letech 1992 (Belachew, Belgie) laparoskopické implantace adjustabilní gastrické bandáže a v roce 1993 laparoskopické implantaci neadjustabilní gastrické bandáže (Fried a Pešková, 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN), dochází k rychlému převzetí laparoskopického způsobu operování v bariatrické chirurgii a její celosvětové expanzi [1,2]. Další neméně důležitou změnou z přelomu tisíciletí je přenesení pozornosti od bariatrické k metabolické chirurgii. S rozvojem pre-i klinického výzkumu v oblasti fyziologie metabolických změn u obézních i neobézních diabetiků 2. typu, nemocných s poruchami lipidového metabolizmu, hypertoniků a dalších se do centra pozornosti dostává možnost reverze takových poruch operačními zákroky. Vedle bariatrické chirurgie tak vzniká další podobor, tzv. metabolická chirurgie. Její dodnes platná definice, že jde o „chirurgický zákrok provedený na zdravém orgánu či orgánovém systému za účelem zlepšení zdravotního stavu nemocného“ publikovali Buchwald a Varco v USA již v roce 1978 a předběhli dobu téměř o 30 let [3]. Indikace k chirurgickému zákroku z důvodů metabolických je dnes v zavedených a velkých centrech zabývajících se problematikou obezity a metabolických onemocnění převládajícím indikačním kritériem. Významu metabolické chirurgie odpovídá i skutečnost, že celosvětově naprostá většina odborných společností přidala do svého názvu výraz „metabolická“. Jen pro příklad uvedu dvě největší odborné společnosti – americkou ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) a světové IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), které se přejmenovaly a doplnily na první místo „ (society) for metabolic and bariatric surgery“. Metabolické hledisko spojené s léčbou je natolik důležité, že hodnoticí kritérium její úspěšnosti se z větší části přesunulo od redukované hmotnosti do oblasti změn metabolických parametrů jako základního ukazatele efektivity chirurgické terapie. Prezentují a porovnávají-li se dnes výsledky léčby různými typy operací, nejdůležitějšími ukazateli jsou právě zlepšení či remise metabolického onemocnění a zlepšení celkového metabolického stavu nemocného a kvality jeho života. Například u diabetiků 2. typu můžeme dosáhnout remise onemocnění (v závislosti na délce trvání diabetu v období před metabolickou operací) u > 90 % z nich do 2 let od operace a efekt léčby (remise diabetu) přetrvává u < 50 % z nich ještě 15 let od operace. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění se ve srovnání s kontrolní, neoperovanou skupinou sníží v období 10 let po operaci 3× [4–5]. Hmotnostní redukce (u obézních s II. stupněm obezity / body mass index (BMI) 35–40 kg/m²) je tedy dnes sice zajímavým, ale nikoli rozhodujícím ukazatelem. V kategorii obezity I. a částečně i II. stupně (BMI > 30 a < 40) je eventuální změna hmotnosti téměř zcela vedlejší. Tělesné proporce a rozměr, na rozdíl od metabolického stavu organizmu, už nehrají rozhodující roli.

Ve 2. dekádě tohoto tisíciletí nastupují v léčbě obezity a metabolických onemocnění další dva významné trendy. Ty reagují na demografický vývoj, kdy se celosvětově zvyšuje prevalence obezity a metabolických onemocnění, ale nárůst počtu operačních výkonů zdaleka nekopíruje tuto situaci. I když se ročně v součtu provede cca 600 tisíc bariatricko-metabolických operací na celém světě (v ČR jde odhadem o 1 500–2 000 operací), z potenciálně indikovaných nemocných je to pouhé 1–5 % těch, kteří jsou skutečně operováni [6].

Průzkumy v této oblasti ukazují, že největšími bariérami pro zvýšení počtu operačně léčených nemocných je zejména vnímání chirurgické intervence jako příliš radikálního, riskantního terapeutického postupu, nevratného zásahu do organizmu, nedostatečná informovanost o operacích a také nedostatečná důvěra ve výsledky léčby [7]. To vede jak k odmítání léčby ze strany nemocných, tak i k malé ochotě lékařů ostatních oborů doporučit a odeslat takové nemocné k bariatricko-metabolickému zákroku.

V této souvislosti se objevují nové trendy, které mají za cíl nabídnout terapeutické možnosti „ještě méně invazivní“ než dosud standardně používaná laparoskopická, miniinvazivní chirurgie a také umožňují napřímo zapojit do léčebného algoritmu další lékařské specializace, které dosud stály mimo léčbu obezity. Jde zejména o gastroenterology, jejichž úloha v léčbě obezity a metabolických onemocnění významně vzrůstá. To je umožněno jednak klinickou dostupností nových technických platforem typu OverStitch a jednak zkušenostmi s chirurgickými „záchovnými“ bariatricko-metabolickými operacemi, které jsou svou malou anatomickou invazivitou nejvhodnější k převzetí endoskopisty. Do budoucnosti se jako slibné gastroenterologické alternativy jeví možnost provést endoskopicky v ČR hojně prováděnou (okolo 600 operací/rok) laparoskopickou plikaci velké křiviny žaludku (LGCP – laparoscopic greater curvature plication), kterou v roce 2009 jako první v ČR a mezi prvními na světě provedli Fried a Doležalová (OB klinika, Praha) [8,9]. Tento výkon nevyžaduje resekci žaludku či jiné části zažívací trubice a spočívá v invaginaci velké křiviny žaludku do jeho lumen a technicky je možné jej provést i endoskopicky/endogastricky. Přitom střednědobé (> 5leté) výsledky léčby LGCP jsou v mnoha parametrech velmi blízké výsledkům operace sleeve gastrektomie. Na rozdíl od sleeve gastrektomie, jejíž součástí je resekce zhruba 80 % žaludku, není u plikace odstranění žádné části žaludku nutné.

Podobnou, v budoucnosti potenciálně vhodnou gastroenterologickou léčbou metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu, je možnost endoskopického zákroku – parciální jejunální diverze/bypass (PJD) – spočívající ve spojení tenkého střeva stranou ke straně, a to v různé aborální vzdálenosti. Tato intervence je dnes rutinně prováděna laparoskopicky z jiných indikací (např. obejití překážky pasáže potravy gastrointestinálním traktem). V klinických studiích se však výkon provádí především z indikací metabolických, zejména v léčbě diabetu 2. typu. Hmotnostní redukce po těchto zákrocích není velká, přesto u nižších stupňů obezity zcela dostačující, nicméně PJD má velmi dobré výsledky metabolické, tj. na zlepšení či dosažení remise diabetu [10]. Endoskopicky lze dosáhnout PJD (jejuno-jejuno anastomózy side to side) umístěním silných kruhových magnetů do tenkého střeva v různé vzdálenosti aborálně od Treitzova ligamenta tak, aby spojily dvě kličky tenkého střeva stranou ke straně [11]. Magnety vytvoří v průběhu několika dní pozvolnou tlakovou nekrózou stěn střeva anastomózu (entero-enterální píštěl), kterou se částečně derivuje potrava tak, že rychleji pronikne do distální části tenkého střeva a vyvolá významnou inkretinovou odpověď vedoucí ke zlepšení či remisi diabetu 2. typu. Technicky z pohledu laparoskopie jde o celkem běžný zákrok, endoskopicky je to výkon zatím relativně obtížný. Lze však předpokládat, že technické inovace přinesou zjednodušení endoskopické PJD.

Jiným z oborů, které se v nedaleké budoucnosti mohou potenciálně prosadit v léčbě obezity, je intervenční radiologie. Pomocí katetru zavedeného přístupem přes a. femoralis či a. radialis do levé gastrické arterie lze tuto arterii zásobující především žaludeční fundus selektivně, laminárním způsobem embolizovat tak, aby se omezilo arteriální zásobování mukózy stěny žaludku, ale zároveň aby nedošlo k ischemickým lézím ani ve fundu či jiné části žaludeční stěny, ani k retrográdnímu postižení/embolizaci jiných cév. Preklinické studie v této oblasti začaly kolem roku 2007, první klinické studie byly provedeny v roce 2013. Výsledky společné mezinárodní (ČR a USA) prospektivní randomizované studie (2017 Fried, Neužil, Šrámková, et al) zatím ukazují na poměrně významný inkretinový efekt embolizace levé gastrické arterie [12–14]. Možné využití tohoto postupu by mohlo být jak u diabetiků, tak nediabetiků s nižším BMI < 40, kteří se obávají chirurgického zákroku (pro embolizaci dostačuje analgosedace a několikahodinová hospitalizační observace). Embolizace by mohla být využita také jako překlenovací terapie u vysoce obézních, rizikových nemocných, jejichž momentální stav nedovoluje provést operaci v celkové anestezii. U těchto pacientů může redukce okolo 10–15 % celkové hmotnosti, kterou lze embolizací levé gastrické arterie dosáhnout, spolu se signifikantním zlepšením diabetu 2. typu upravit jejich zdravotní stav natolik, že s několikaměsíčním odstupem je možné provést standardní laparoskopickou bariatricko-metabolickou operaci.

Závěrem lze konstatovat, že léčba obezity prošla v posledních 70 letech mnohými křižovatkami a inovacemi. Dnes standardně používané bariatricko-metabolické zákroky stále zůstávají vysoce a dlouhodobě účinnou možností léčby obezity a metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Nicméně do budoucnosti je třeba hledat nové, méně invazivní způsoby léčby. V následujících letech se bude čím dál více prosazovat trend co nejmenší invazivity s optimálními terapeutickými výsledky. Ukazuje se totiž, že pokud má nemocný na výběr, volí raději kombinaci co nejmenší invazivity léčby, byť spojené s průměrnou efektivitou, než opačně – vysoce invazivní, potenciálně rizikovější terapii s nadprůměrnou účinností.

Je důležité rozšířit aktivní a přímou účast dalších specializací na léčebném algoritmu v obezitologii a bariatricko-metabolické chirurgii. Interdisciplinární přístup k léčbě zůstává ideální a nutnou kombinací k dosažení dlouhodobých úspěchů na poli obezitologie.

Doručeno: 3. 10. 2019

Přijato: 9. 10. 2019

prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

OB klinika a. s.

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha-Žižkov

martin.fried@obklinika.cz

Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.