Variabilita testů na okultní krvácení používaných praktickými lékaři ve screeningu kolorektálního karcinomu v České republice

Overview

V roce 2009 došlo k inovaci screeningu kolorektálního karcinomu s cílem dosažení lepších výsledků. Vedle testů guajakových se začaly používat testy imunochemické s vyšší senzitivitou i specificitou. Při zvýšení adherence české populace však došlo i k výraznému zvýšení pozitivity imunochemických testů s následnou obavou z vyšší falešné pozitivity. Doposud v ČR neexistoval přehled o typech jednotlivých imunochemických testů a jejich nastavení (cut-off).

Klíčová slova:
screening –  kolorektální karcinom –  imunochemický test –  praktický lékař

Úvod

Uvedení imunochemického testu na okultní krvácení (iTOKS) do programu screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) v ČR v roce 2009 bylo jedním z opatření, které navrhla Komise Ministerstva zdravotnictví pro screening KRK (Věstník MZ) s cílem zvýšit účast ve screeningu a jeho efektivitu. Podkladem pro rozhodnutí o zařazení imunochemických testů do screeningu byla dobrá dostupnost imunochemických testů na českém trhu a výstupy zahraničních studií [1–3] ukazující na výhody imunochemického testu oproti tradičnímu testu guajakovému (gTOKS). Uvedení imunochemického testu provázel také předpoklad zapojení gynekologů do screeningu [4,5]. ČR se tak stala první evropskou zemí, která do organizovaného národního programu uvedla imunochemické cesty.

Imunochemické testy jsou založeny na principu stanovení lidského hemoglobinu ve stolici reakcí s protilátkou v testu. Imunochemické testy mají několik výhod oproti guajakovým testům: nevyžadují dietní omezení, stačí odběr jen z jedné stolice prováděný jednodušším a přijatelnějším způsobem. Imunochemické testy vykazují vyšší senzitivitu a stejnou specificitu při jednorázovém vyšetření ve srovnání s guajakovým testem prováděným na šesti vzorcích ze tří odběrů stolice. Imunochemické testy jsou selektivní na KRK tím, že jsou málo senzitivní na krvácení z proximální části gastrointestinálního traktu. Imunochemické testy pomáhají zvyšovat adherenci ke screeningu [6–9].

V ČR jsou v současné době dostupné tři typy imunochemických testů. K dispozici jsou jednorázové kvalitativní (kazetové) imunochemické testy od několika výrobců s nejnižší cenou odpovídající ceně guajakového testu. Kvalitativní imunochemické testy pracují na bázi plošné imunochromatografie. Analytický limit pozitivity (cut-off) je nastaven výrobcem. Výsledek ve tvaru pozitivní/ negativní se odečítá na testovacím proužku jako barevná linie testu. Testy umožňují jednoduchý odběr stolice a jednoduché vyhodnocení přímo v místě poskytování péče.

V praxi jsou rozšířené POCT (point of care testing) analyzátory, původně využívané zejména ke stanovování C- reaktivního proteinu. Tyto přístroje umožňují automatické vyhodnocení TOKS turbidimetrickou metodou. Mají výrobcem nastavitelný cut-off pro TOKS. Výsledek se objeví na displeji ve tvaru pozitivní/ negativní nebo v modernější verzi přístroje umožňující kvantitativní měření od 75, resp. 100– 1 000 ng/ ml jako číselný údaj. Kromě nákladů na přístroj je třeba kalkulovat cenu jednoho vyšetřovacího kitu, která činí zhruba 75 Kč [10].

Konečně některé laboratoře disponují multianalyzátory, které provádějí kvantitativní vyhodnocení testů turbidimetrickou metodou. Cena odběrové kazety a vyšetření odpovídá nákladům na jedno vyšetření u POCT analyzátoru.

Věstník MZ z roku 2009 nespecifikuje typ imunochemického testu, jen poskytovatele, kteří screening provádějí. Úhrada testů je jednotná. Test prováděný v laboratoři nemá v rámci screeningu úhradu pojišťoven, je proplácen pouze jako test diagnostický.

Z opatření uvedených do screeningu v roce 2009 mělo zavedení imunochemických testů pravděpodobně nejvyšší význam pro zvýšení účasti cílové populace ve screeningu. Podíl gynekologů na screeningu přesáhl jen těsně 8 %. Podíl screeningové kolonoskopie zvolené jako alternativa TOKS byl zanedbatelný a znamenal méně než 1 % screeningových výkonů. Přitom v letech 2009– 2012 stouplo pokrytí z 19 % na 25 % a ve věkové kategorii 60– 69 let až na 30 % [11].

Ve stejném období však vzrostla nejen účast ve screeningu, ale i míra pozitivity testů, a to v průměru téměř dvojnásobně z 3,9 % v roce 2008, na 6,7 % v roce 2011. Navíc jsme zaznamenali významnou variabilitu v pozitivitě v závislosti na regionech České republiky; 3,9– 13,9 %. Do výsledků se promítla i skutečnost, že na sklonku roku 2009 výbory Gastroenterologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP doporučily ukončit používání guajakových testů s nižší senzitivitou [12].

Zvýšení zájmu o screening, navíc umocněné zavedením adresného zvaní od 1. ledna 2014 spolu se zvýšenou pozitivitou testů, znamená logicky zvýšení nároků na kolonoskopické kapacity a vede k prodlužování čekací doby. Vyšší pozitivita testů a jejich variabilita vybízí k zamyšlení nad falešnou pozitivitou, která je nejčastěji kritizovanou charakteristikou testů na okultní krvácení ve screeningu KRK.

Vzhledem k tomu, že TOKS je všeobecnými praktickými lékaři (VPL) a gynekology vykazován jednotným kódem bez ohledu na typ testu, nemáme k dispozici data o tom, jaké testy se aktuálně v praxi používají a s jakým nastavením citlivosti. Proto jsme připravili a uskutečnili průzkum mezi všeobecnými praktickými lékaři s cílem tyto skutečnosti zjistit.

Metodika

Průzkum mezi VPL obsahoval jedinou otázku: Jaký test používáte při screeningu KRK ve Vaší praxi?

Jednalo se o průřezový průzkum s cílem oslovit alespoň 10 % VPL během měsíce února v roce 2014. Paralelně byly použity tři cesty: 1. telefonický průzkum náhodně vybraných deseti ordinací v každém ze 14 regionů ČR, 2. průzkum s využitím náhodně vybraných mailů praxí a 3. průzkum na regionálních edukačních seminářích SVL ČLS JEP, které probíhají pravidelně každý měsíc ve všech krajích.

Výsledky

Celkem bylo osloveno 778 VPL a získáno 522 odpovědí, což představuje 67% výtěžnost průzkumu a informace od 10,2 % lékařů z celkového počtu 5 117 VPL v ČR. Telefonický průzkum vykázal 100% návratnost u 140 oslovených lékařů. Na 314 zaslaných mailů odpovědělo 207 lékařů (návratnost 66 %) a 175 odpovědí bylo získáno na seminářích SVL ČLS JEP (návratnost 54 %) (tab. 1).

V telefonické části bylo zjištěno, že 66 % VPL používá ve své praxi imunochemický test kazetový, 20 % VPL vyhodnocuje testy na POCT analyzátorech, 5 % VPL zůstává u gTOKS a 9 % dotázaných odesílá test k vyhodnocení do laboratoře (tab. 2).

Na základě dotazníkové akce v rámci seminářů pro VPL bylo zjištěno, že 63,5 % VPL používá ve své praxi imunochemický test kazetový, 22 % VPL vyhodnocuje testy na POCT analyzátorech, 2,5 % VPL zůstává u gTOKS a 12 % dotázaných odesílá test k vyhodnocení do laboratoře (tab. 3).

Z e-mailové části vyplývá, že 68,5 % VPL používá ve své praxi imunochemický test kazetový, 27 % VPL vyhodnocuje testy na POCT analyzátorech, 1,5 % VPL zůstává u gTOKS a 3 % dotázaných odesílají test k vyhodnocení do laboratoře (tab. 4).

Přestože byly zvoleny tři různé metody sběru dat, výsledky zjištěné jednotlivými metodami nevykazovaly významné rozdíly. Při shrnutí všech tří částí je zastoupení následovné: 1. kazetové testy iTOKS 66 %, iTOKS analyzátor 23,5 %, gTOKS 3 % a laboratorní vyhodnocení 7,5 % (tab. 5). Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi lékaři v závislosti na regionu.

VPL uvedli osm různých typů kazetových iTOKS a tři typy POCT analyzátorů. Zjištěná nastavení cut-off u kazetových iTOKS byla v rozmezí od 10 ng/ ml do 200 ng/ ml. Ceny testů kolísaly od 28 Kč do 168 Kč.

Diskuze

Výstupy průzkumu vysvětlují vyšší pozitivitu TOKS a také její vysokou variabilitu. 97 % lékařů používá v praxi imunochemické testy, guajakové testy jsou prakticky odbourány. Nejvyšší podíl připadá na jednoduché, levné, uživatelsky příjemné kvalitativní kazetové testy. Tyto testy jsou nejspíše zodpovědné za zvýšení pozitivity a její vysokou variabilitu.

Podíl testů vyhodnocovaných na POCT analyzátorech odpovídá očekávání. Po roce 2010 došlo paradoxně k poklesu úhrady TOKS na základě přepočítání materiálových nákladů na nejlevnější guajakový test. Test na POCT analyzátorech je tak hraničeně rentabilní.

Překvapivým zjištěním v průzkumu je 8 % testů odesílaných VPL k vyhodnocení v laboratoři. Z průzkumu nevyplývá, zda jsou tyto kódy lékařem vykazovány či nikoli. Jak bylo výše uvedeno, laboratoř screeningový TOKS vykazovat nemůže, a tak se může jednat o šedý screening, který nemůže být datově zpracováván. Může to souviset se skutečností, kterou udávají pojišťovny, že zhruba 5– 10 % VPL screeningové kódy nevykazuje.

Autoři studie vnímají zjištění z průzkumu jako závažná. Český pacient může získat od deseti různých praktických lékařů deset různých testů, každý s jiným nastavením citlivosti. Zatímco u jednoho lékaře má pravděpodobnost pozitivního výsledku TOKS 1 : 25, u druhého může jít o pravděpodobnost 1 : 8. To je eticky nepřijatelná variabilita, která ovlivňuje kvalitu a bezpečnost národního screeningového programu KRK.

V ČR probíhá intenzivní kampaň ke zvýšení účasti ke screeningu, která není vyvážena dostatečným vysvětlením všech souvislostí screeningu k informovanému rozhodování osob o účasti ve screeningu. Informované rozhodování občanů je dnes vnímáno jako zásadní ve Velké Británii, Nizozemsku, Francii a ve Skandinávii [13–15]. Právě informace o limitech TOKS, o možném překrývání normálních a abnormálních výsledků, falešné negatitivě a pozitivitě, je považována za zásadně důležitou. Aktuální variabilitu testů v ČR nelze pacientům vysvětlit.

Evropská doporučení pro zajištění kvality ve screeningu a diagnostice KRK doporučují pro národní programy pouze laboratorní kvantitativní imunochemické testy [16,17], a to především z důvodu zajištění externí kontroly kvality, standardizace a možnosti nastavení a případné změny cut-off podle potřeb programu [18,19]. Kvalitativní kazetové TOKS jsou používané i v zahraničí, ale nemají úhradu v systematických programech kolorektálního screeningu v Evropě. Na druhou stranu, většina evropských zemí, včetně Velké Británie, používá ve svých národních programech ještě testy guajakové [20].

Závěr

ČR zavedením imunochemických testů zvýšila výkonnost i efektivitu screeningu KRK a do jisté míry předstihla Evropu. Ovšem za cenu toho, že jsou v programu používány testy s nejrůznějším nastavením citlivosti, které nemohou zaručit standardní testování pro občany v různých ordinacích, stejnou míru citlivosti, a tím i stejný přístup k prevenci. Navíc ve spojitosti se zavedením adresného zvaní od 1. ledna 2014 narůstají čekací doby a zhoršuje se dostupnost kolonoskopie. Situaci si uvědomují jak organizátoři screeningu, tak zástupci poskytovatelů. Komise MZ pro KRK spolu se SVL ČLS JEP a Sdružením praktických lékařů ČR připravila opatření, která by měla zajistit v blízké době používání jen imunochemických testů s nastavením limitu citlivosti na 75 ng/ ml, event. 100 ng/ ml podle potřeb programu.

Lze předpokládat, že navržená opatření představují přechodné řešení a že i ČR, pod tlakem evropských kritérií kvality screeningu KRK, postupně přejde k používání iTOKS s nastavitelným cut-off a zajištěnou externí kontrolou kvality.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 6. 2. 2015

Přijato: 17. 5. 2015

MUDr. Norbert Král

Ústav všeobecného lékařství

1. LF UK v Praze

Albertov 7, 120 00 Praha 2

norbert.kral@seznam.cz