Využití EUS navigované choledochoduodenostomie v léčbě biliární obstrukce

Overview

Biliární obstrukce je častou komplikací nádorových onemocnění, která postihují žlučové cesty. Endoskopická retrográdní cholangiografie s implantací biliárního stentu je považována za standardní postup u neresekabilních malignit s obstrukcí. Perkutánní transhepatální biliární drenáž je alternativou, když selže drenáž endoskopická. Endosonograficky asistovaná biliární drenáž je relativně novou metodou, jež hledá své místo v algoritmu neoperační paliativní terapie obstrukce žlučových cest.

Klíčová slova:
biliární obstrukce – biliární drenáž

Šedesátisedmiletý muž, v roce 2000 po levostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor, v roce 2010 po odstranění metastázy v oblasti lůžka po nefrektomii, s infiltrací kaudy pankreatu s její následnou resekcí, v roce 2011 po resekci proximální čtvrtiny humeru s TEP pro rozsáhlý osteolytický defekt charakteru metastatického postižení, histologicky verifikovaný Grawitzův tumor. V květnu 2012 dle CT a NMR lokální recidiva v lůžku po nefrektomii a další metastáza v těle slinivky – v těchto oblastech proveden stereotaktický radiochirurgický výkon. Při kontrolním CT v prosinci 2012 byl bez známek recidivy. V únoru roku 2013 byl pacient přijat na Interní oddělení MN Ostrava pro intermitentní bolesti břicha, dyspepsie, váhový úbytek 4,5 kg a ikterus. Ve vstupních odběrech dominovala cholestáza s bilirubinem okolo 140 umol/l a y-glutamyltransferáza 11 ukat/l. Na US břicha bylo zjištěno solidní ložisko hlavy pankreatu s dilatovanými intra- i extrahepatálními žlučovými cestami. Indikovali jsme vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiografii (ERCP), při kterém se nepodařilo zajistit žlučové cesty pro stenózu duodena tlakem prorůstajícího tumoru hlavy slinivky břišní. Tento nález byl potvrzen i na provedeném CT vyšetření břicha (obr. 1), při kterém byla navíc potvrzena další recidiva tumoru v lůžku ledviny po nefrektomii. Na základě těchto zjištění jsme přistoupili k provedení choledocho-duodenostomie pod kontrolou endoskopické ultrasonografie (EUS). Výkon proběhl v celkové ane­stezii na RTG stole. Přes zadní stěnu bulbu duodena jsme provedli punkci choledochu 19 G jehlou s aspirací žluče (obr. 2), aplikovanou kontrastní látkou jsme zobrazili žlučový strom s nálezem distální sténozy ductus choledochus a významnou dilatací extra- i intrahepatálních žlučových cest. Jehlou jsme zavedli vodič 0,021, po něm cystotom se snahou o provedení duodenocholedochotomie. Ta se vlivem technických problému nezdařila, proto byl pro penetraci stěny duodena a choledochu použit 10F Soehendrův retriever (obr. 3). Následně byl zaveden 8,5F double pigtail stent proximálním koncem do jaterního hilu, distálním do bulbu duodena (obr. 4. a 5). Výkon proběhl bez komplikací, při kontrolním RTG břicha byl bez známek pneumoperitonea a pacient byl observován na MJIP. V následujících několika dnech došlo k poklesu bilirubinu k normálním hodnotám. Subjektivně pacient pociťoval ústup algodyspepsií a sedmý den po výkonu byl propuštěn do ambulantní péče.

Diskuze

ERCP je v této době standardní metodou k zajištění drenáže žlučových cest. Ve zkušených rukou se úspěšnost provedení pohybuje mezi 90 a 98 %, s mírou všech komplikací do 10 %. V případě selhání ERCP lze využít k drenáži žlučových cest perkutánní transhepatální biliární drenáž (PTCD), popř. chirurgický výkon. PTCD s sebou nese větší procento komplikací (do 20 %), s mortalitou okolo 6 % a s nižší kvalitou života při nutnosti ponechání zevní drenáže. Chirurgický výkon je efektivní, nicméně u pacientů s maligní obstrukcí žlučových cest a špatnou prognózou může být výraznou zátěží.

Vývojem EUS od diagnostiky k terapeutickým výkonům se otevírají nové možnosti k zajištění drenáže žlučových cest. Takové výkony jistě patří do rukou endoskopisty, který má dlouhodobé zkušenosti s EUS a ERCP, se stentováním žlučových cest. Situaci nám mohou ztížit, eventuálně zcela znemožnit, chirurgicky změněné anatomické poměry, např. Rouxova anastomóza, operace žaludku typu B II a další. Možností zajištění drenáže žlučových cest pomocí EUS je více. Antegrádně přes žaludek či duodenum, aplikací kontrastní látky cestou EUS s následnou standardní kanylací při ERCP nebo transmurálně EUS navigovaná choledochoduodenostomie a hepaticogastrostomie. Rendezvous techniky lze použít v případě, že se duodenoskopem dostaneme hlouběji do duodena a standardní ERCP nelze provést pro nemožnost retrográdního zajištění biliárních cest v důsledku periampulárního divertiklu, tortuózních žlučových cest nebo malignity s infiltrací do bi­liárních cest atd. V případě, že transpapilární přístup není úspěšný nebo ho nelze provést pro nemožnost instrumentace na Vaterské papile (nejčastěji pro útlak či prorůstání neoplazie do duodena), je další možností provedení EUS choledochoduodenostomie (EUS-CDS) nebo EUS hepaticogastrostomie (EUS-HGS). Přístup do intrahepatických levostranných žlučových cest se provádí obvykle z kardie nebo malé kurvatury žaludku. Při extrahepatickém přístupu procházíme přes stěnu duodena přímo do choledochu. Primárně se používají plastikové stenty. Nicméně se objevují studie s použitím metalických stentů (SEMS), převážně částečně potažených a plně potažených. Zatím nejsou k dispozici srovnávací studie, ovšem SEMS mají oproti plastikovým stentům několik výhod, například širší průměr, kdy můžeme předpokládat delší životnost, menší riziko okluze a z toho vyplývající méně častou potřebu restentáže. Výměna u SEMS je snazší než u plastikových stentů, kde existuje vyšší riziko narušení vytvořeného enterobiliárního kanálu, a tím ztráty přístupu. Oproti tomu užití SEMS je spojeno s vyšším procentem migrací, deformací stentu a vyššími náklady. Komplikace při EUS-CDS mohou být podobné jako u ERCP, nicméně se dá předpokládat nižší výskyt krvácení z důvodu menší manipulace na Vaterské papile (jehlový precut, papilotomie). EUS-CDS není metodou zcela bez komplikací. Jsou popisovány případy pneumoperitonea s biliární peritonitidou, nebo bez ní, ale i krvácení z enterobiliárního kanálu, pan­kreatitida, bilom, cholangoitida a samozřejmě bolest.

Závěr

V naší kazuistice popisujeme léčbu biliární obstrukce EUS-CDS extrahepatickým přístupem. Tento přístup jsme považovali za daných okolností za nejoptimálnější, především vzhledem k popsaným anatomickým poměrům v oblasti duodena. Endosonograficky navigovaná choledochoduodenostomie v rukou zkušeného endoskopisty je alternativní metodou perkutnánní transhepatické drenáže či chirurgického výkonu. Mezi prvními, kdo publikovali data o endosonograficky asistované biliární drenáži (EUS-BD), patří Wiersema et al [1], o EUS-CDS pak Gio­vannini [2]. V roce 2007 pak Lakhtakia et al publikovali kazuistiku EUS-BD použitím Soehendra retrievru [3]. Od té doby bylo ve světě provedeno již několik stovek výkonů s úspěšností okolo 90 % (75–100 %). Tato metoda se využívá u biliární obstrukce s dilatací žlučových cest u maligních stavů, např. tumorózních stenóz žlučovodů či tumorech hlavy slinivky břišní. EUS choledochoduodenostomie je elegantní a efektivní alternativní metodou k PTD či chirurgickému výkonu. Zavedením tohoto výkonu na našem pracovišti sledujeme zlepšení kvality života pacientů s nádorovou obstrukcí žlučových cest [1–4].

Autoři děkují všem svým spolupracovníkům z Interního oddělení MN Ostrava, zejména endoskopickému týmu, za spolupráci při tvorbě tohoto článku.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 10. 12. 2013

Přijato: 9. 3. 2014

MUDr. Martin Kraus

Interní oddělení MN Ostrava

Nemocniční 20, 728 80 Ostrava

mk3@centrum.cz