Endoskopické riešenie refraktérneho pooperačného úniku žlče z hepatocholedochu pomocou plne povlečeného samorozťažného metalického stentu

Czech version English version

: E. Veseliny ¹; J. Radoňak ²; M. Zakuciová ¹; M. Janičko ¹; P. Jarčuška ¹
: I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice ¹; I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice ²
: Gastroent Hepatol 2013; 67(6): 468-473
: Digestive Endoscopy: Case Report

Úloha endoskopickej terapie v riešení úniku žlče je dobre známa. Terapeutická endoskopická retrográdna cholangiografia s biliárnou sfinkterotómiou, transpapilárne zavedenie plastového biliárneho stentu alebo kombinácia biliárnej sfinkterotómie a stentovania, sa stali prvoradou intervenciou v liečbe úniku žlče. Bolo zistené, že pri významných únikoch žlče je samotná sfinkterotómia, oproti transpapilárnemu zavedeniu biliárneho stentu, menej účinná. Z tohto dôvodu je viac preferovaná kombinácia sfinkterotómie s transpapilárnym stentovaním. V kazuistike prezentujeme prípad 56-ročnej ženy s únikom žlče, po otvorenej cholecystektómii a choledochotómii pre cholecystolitiázu a choledocholitiázu, so stenotickým distálnym hepatocholedochom pri chronickej kalcifikujúcej pankreatitíde, u ktorej predchádzajúce transpapilárne zavedenie plastového stentu nebolo úspešné, pričom následné dočasné transpapilárne zavedenie plne povlečeného samorozťažného kovového stentu viedlo k uzáveru refraktérneho úniku žlče.

Kľúčové slová:
únik žlče – biliárny plne povlečený samorozťažný kovový stent – endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia – choledochotómia

Úniky žlče sa typicky vyskytujú buď po traumatickom poškodení [1] alebo chirurgických zákrokoch, ako napr. cholecystektómia (CHE), parciálna resekcia pečene a transplantácia pečene. Klinicky signifikantný pooperačný únik žlče sa vyskytuje v 0,1–0,5 % po otvorených CHE [2], v 0,8–2 % po laparoskopických CHE [2,3], približne v 12 % po kadaveróznej transplantácii pečene [4] a asi v 6–14 % po resekciách pečene [5]. Väčšina únikov vychádza z pahýľa ductus cysticus, ďalej z Luschkovho biliárneho vývodu (subvezikálneho duktu) alebo z anastomózy choledochu po transplantácii pečene. Terapeutická endoskopická retrográdna cholangiografia (ERC) s biliárnou endoskopickou papilosfinkterotómiou (EPT) [2,6], transpapilárne zavedenie plastového biliárneho stentu [1,3], alebo kombinácia EPT a stentovania [2,6], sa stali prvoradou intervenciou v liečbe úniku žlče. Bolo zistené, že pri významných únikoch žlče je samotná EPT, oproti transpapilárnemu zavedeniu biliárneho stentu, menej účinná [2], pričom kombinácia EPT s transpapilárnym stentovaním je v týchto situáciách viac preferovaná [2,7]. Terapeutická ERC je podľa štúdií účinná v riešení 70–100 % postcholecystektomických únikov žlče [2] a až u 84 % únikov žlče po kadaveróznej transplantácii pečene [8]. Veľké alebo komplexné úniky žlče vyžadujú zavedenie viacerých veľkých stentov, ktoré preklenujú miesto úniku žlče a Oddiho sfinkter, avšak v takýchto prípadoch je chirurgické riešenie niekedy nevyhnutné [2,8].

Popis prípadu

Päťdesiatšesťročná žena podstúpila v roku 1999, po exacerbácii chronickej kalcifikujúcej pankreatitídy (ChP), operáciu pseudocysty pankreasu s drenážou peripankreatického abscesu. Od roku 2004 bola liečená na diabetes mellitus II. typu komp. inzulínom. V októbri 2006 bola u pacientky diagnostikovaná cholecystolitiáza (CHCL) ako aj stenóza distálneho hepatocholedochu (HCH) pri zväčšenej hlave pankreasu v rámci dokumentovanej ChP. Pacientka vtedy podstúpila na spádovom pracovisku ERCP so zavedením plastového biliárneho stentu. Počas tej istej hospitalizácie bola plánovaná laparoskopická CHE, avšak v priebehu operácie došlo k závažným perioperačným a následne aj pooperačným komplikáciám: perforácia hrubého čreva, nutná konverzia laparoskopie na laparotómiu – pričom však od plánovanej CHE bolo upustené, dehiscencia operačenj rany, hemateméza a meléna pri zistenom vrede dvanástnika, prechodné multiorgánové zlyhanie. V januári 2009 mala pacientka pre obštrukčný ikterus, pri dokumentovanej stenóze distálneho HCH, v súvislosti so zväčšenou hlavou pankreasu, na pracovisku I. internej kliniky v Košiciach vykonané ERCP – nájdený bol proximálne dislokovaný pôvodný plastový stent, ktorý pre stenózu HCH nebolo možné extrahovať. Zavedený bol nový 10 Fr plastový stent. Pacientka bola následne konzultovaná na dvoch klinických chirurgických pracoviskách, avšak operačný zákrok s plánovaným vytvorením biliodigestívnej spojky vzhľadom na predchádzajúce komplikované operácie vtedy nebol odporúčaný. V novembri 2010 bola pacientka opätovne prijatá na našu internú kliniku s cieľom výmeny biliárneho stentu. V laboratórnom obraze boli zistené zvýšené hladiny celk. bilirubínu (61 µmol/l), konj. bilirubínu (48 µmol/l), GMT (12,44 µkat/l), ALP (5,19 µkat/l), CRP (22 mg/l). Pri ERCP bola zistená, už v minulosti popisovaná, stenóza distálneho HCH, viacpočetná choledocholitiáza ako aj proximálne dislokovaný biliárny stent (zavedený ešte v roku 2006) (obr. 1). Extrakcia proximálne dislokovaného stentu znova nebola úspešná. In situ prítomný, ale už obturovaný, 10 Fr plastový stent (z januára 2009) sme vymenili za nový 10 Fr 12 cm biliárny stent (obr. 2) a pacientke bolo odporúčané definitívne chirurgické riešenie.

Stenóza distálneho choledochu s prestenotickou dilatáciou, proximálne nad stenózou dislokovaný plastový 10 Fr stent, prítomná choledocholitiáza.
Fig. 1. Stenosis of distal common bile duct with upstream dilation, proximally above stenosis dislocated 10 Fr plastic stent, presence of choledocholithiasis. — 1. Stenóza distálneho choledochu s prestenotickou dilatáciou, proximálne nad stenózou dislokovaný plastový 10 Fr stent, prítomná choledocholitiáza. Fig. 1. Stenosis of distal common bile duct with upstream dilation, proximally above stenosis dislocated 10 Fr plastic stent, presence of choledocholithiasis.

Rovnaký nález ako na predchádzajúcom obrázku, naviac však zavedený nový 10 Fr 12 cm dlhý plastový stent.
Fig. 2. The same observation as on previous picture, but new inserted 10 Fr 12 cm long plastic stent. — 2. Rovnaký nález ako na predchádzajúcom obrázku, naviac však zavedený nový 10 Fr 12 cm dlhý plastový stent. Fig. 2. The same observation as on previous picture, but new inserted 10 Fr 12 cm long plastic stent.

Dňa 22. 11. 2010 bola laparotomickým prístupom vykonaná CHE, choledochotómia, extrakcia obidvoch plastových biliárnych stentov ako aj viacerých konkrementov z HCH. Bol vložený T-drén, subhepatálne zavedený poistný drén. Pri peroperačnej cholangiografii bola v súlade s ERCP potvrdená stenóza distálneho HCH s jeho prestenotickou dilatáciou. Operácia bola veľmi náročná, prítomné boli početné zrasty po predchádzajúcich laparotomiách a výrazné krvácanie z vén pri portálnej hypertenzii (peroperačne podaná 6× ery masa, 4× čerstvá zmrazená plazma). Po operácii bol pozorovaný výrazný výdaj žlče do poistného drénu (denne cca 800–1 000 ml), pričom hladiny sérového bilirubínu a cholestatických enzýmov neboli zvýšené. Pri následnej kontrolnej cholangiografii bol zistený výrazný únik žlče v úrovni zavedeného T-drénu, ako aj suspektná reziduálna choledocholitiáza. Preto 1. 12. 2010 bola vykonaná relaparotómia s extrakciou zvyšných konkrementov a ponechaný T-drén. Aj po opakovanej operácii bol však naďalej prítomný výrazný únik žlče do poistného subhepatálneho drénu (denne 800–1 000 ml). Preto sme 13. 12. 2010 vykonali ERCP, pri ktorom bol potvrdený únik žlče z oblasti choledochotómie v úrovni T-drénu (obr. 3) a následne zavedený 8,5 Fr 12 cm dlhý plastový stent (obr. 4). Počas nasledujúcich štyroch týždňov došlo prechodne k poklesu výdaja žlče do poistného drénu (cca 200–400 ml/deň), avšak po tomto prechodnom období, došlo znova k výraznému úniku žlče (denne cca 800–1 000 ml). Dňa 31. 1. 2011 sme preto via ERCP najprv extrahovali pôvodne zavedený 8,5 Fr plastový stent, ktorý bol in situ a nebol obturovaný, a následne sme zaviedli biliárny, plne povlečený samorozťažný kovový stent (fully covered self-expandable metallic stent – FCSEMS) Wallflex (Boston Scientific) dlhý 8 cm, široký 10 mm (obr. 5). Na druhý deň bola vykonaná ERCP kontrola, pri ktorej nebol pozorovaný únik žlče mimo biliárny trakt (obr. 6). Proximálne mierne dislokovaný kovový stent (zrejme v súvislosti s jeho spontánnou expanziou) sme mierne povytiahli do dvanástnika (obr. 7). Bezprostredne po zavedení FCSEMS došlo k úplnému zastaveniu výdaja žlče do poistného drénu a pacientka bola o tri dni po poslednom ERCP výkone, bez akýchkoľvek subjektívnych ťažkostí, prepustená domov. O dva mesiace sme FCSEMS bez ťažkostí extrahovali, pričom pri ERCP nebol pozorovaný žiadny únik žlče (obr. 8). Pri kontrolnom MRCP z júna 2011 bol zistený mierne dilatovaný ľavý hepatikus, mierne nepravidelný HCH v oblasti po choledochotomii, únik žlče nebol pozorovaný, nebola zistená stenóza distálneho HCH (v minulosti opakovane pozorovaná pri predchádzajúcich ERCP výkonoch) (obr. 9). Rok po extrakcii FCSEMS bola pacientka bez subjektívnych ťažkostí, v laboratórnom náleze bol prítomný len minimálny vzostup bilirubínu (21,9 µmol/l) a cholestatických parametrov – GMT (2,18 µkat/l), ALP (2,39 µkat/l).

Únik žlče v oblasti proximálnej tretiny hepatocholedochu v úrovni zavedeného T-drénu.
Fig. 3. Bile leak in the proximal third of common bile duct in the level of inserted T-drain. — **3. Únik žlče v oblasti proximálnej tretiny hepatocholedochu v úrovni zavedeného T-drénu. Fig. 3. Bile leak in the proximal third of common bile duct in the level of inserted T-drain.**

Zavedený 8,5 Fr 12 cm dlhý plastový biliárny stent.
Fig. 4. Inserted 8,5 Fr 12 cm long plastic biliary stent. — **4. Zavedený 8,5 Fr 12 cm dlhý plastový biliárny stent. Fig. 4. Inserted 8,5 Fr 12 cm long plastic biliary stent.**

Zavedenie biliárneho plne povlečeného samorozťažného kovového stentu.
Fig. 5. Insertion of biliary fully covered self-expandable metallic stent. — **5. Zavedenie biliárneho plne povlečeného samorozťažného kovového stentu. Fig. 5. Insertion of biliary fully covered self-expandable metallic stent.**

Pri kontrolnom ERCP, jeden deň po zavedení biliárneho metalického stentu, nie je prítomný únik žlče.
Fig. 6. Not visible bile leak one day after insertion of biliary fully covered self-expandable metallic stent. — 6. Pri kontrolnom ERCP, jeden deň po zavedení biliárneho metalického stentu, nie je prítomný únik žlče. Fig. 6. Not visible bile leak one day after insertion of biliary fully covered self-expandable metallic stent.

Vľavo mierne vtiahnutý biliárny kovový stent deň po jeho zavedení, vpravo stent po jeho povytiahnutí do dvanástnika.
Fig. 7. On the left side is visible partially indwelled biliary metallic stent, on the right side biliary stent after its withdrawal into the duodenum. — 7. Vľavo mierne vtiahnutý biliárny kovový stent deň po jeho zavedení, vpravo stent po jeho povytiahnutí do dvanástnika. Fig. 7. On the left side is visible partially indwelled biliary metallic stent, on the right side biliary stent after its withdrawal into the duodenum.

Vľavo biliárny kovový stent 2 mesiace po jeho zavedení. Vpravo cholangiogram bezprostredne po extrakcii kovového stentu, únik žlče nie je prítomný, hepatocholedochus je v oblasti po zavedenom kovovom stentne zjavne dilatovaný.
Fig. 8. On the left side is visible biliary metallic stent 2 months after its insertion. On the right side cholangiogram just after extraction of metallic stent, bile leak is not visible, common bile duct is obviosly dilated in the part where metallic stent was inserted. — 8. Vľavo biliárny kovový stent 2 mesiace po jeho zavedení. Vpravo cholangiogram bezprostredne po extrakcii kovového stentu, únik žlče nie je prítomný, hepatocholedochus je v oblasti po zavedenom kovovom stentne zjavne dilatovaný. Fig. 8. On the left side is visible biliary metallic stent 2 months after its insertion. On the right side cholangiogram just after extraction of metallic stent, bile leak is not visible, common bile duct is obviosly dilated in the part where metallic stent was inserted.

MRCP dva mesiace po extrakcii biliárneho kovového stentu.
Fig. 9. MRCP two months after extraction of biliary metallic stent. — **9. MRCP dva mesiace po extrakcii biliárneho kovového stentu. Fig. 9. MRCP two months after extraction of biliary metallic stent.**

Diskusia

Úniky žlče obvykle vznikajú v priebehu prvého týždňa po chirurgickom zákroku, pričom sa klinicky prezentujú bolesťou brucha, horúčkou a zvýšenou citlivosťou až bolestivosťou pri palpácii [3]. Pri jednoduchých, menej výrazných únikoch, ako napr. pri únikoch z pahýľa cystického duktu alebo únikoch zo subvezikálneho biliárneho Luschkovho duktu, je úspešnosť endoskopickej liečby vysoká. Uzáver biliárneho úniku je dosiahnutý znížením alebo úplnou elimináciou transpapilárneho tlakového gradientu prostredníctvom endoskopickej intervencie. Avšak u malej podskupiny pacientov s výrazným únikom žlče (definovaným tak, že pri ERC sa pozoruje únik žlče ešte pred dosiahnutím náplne intrahepatálnych žlčovodov) [2] alebo pri komplexnom úniku žlče (napr. po kadaveróznej transplantácii pečene) je odporúčané transpapilárne stentovanie s alebo bez EPT [7]. Niektorí autori zastávajú názor, že pri refraktérnych alebo veľkých únikoch žlče, ako napr. pri poškodení choledochu alebo spoločného hepatiku, ktoré sú často asociované s veľkými defektmi, by mali byť zavedené stenty väčšieho priemeru (10 alebo 11,5 Fr) alebo naraz viacero stentov s cieľom vyplnenia lúmen hepatocholedochu a preklenutia miesta úniku žlče [1].

Samorozťažné kovové stenty (self-expandable metallic stent – SEMS) sú už tradične používané v paliatívnej liečbe malígnych biliárnych stenóz pre dlhšie trvanie ich priechodnosti, a to vďaka ich väčšiemu priemeru. V poslednom období sa však SEMS začali používať aj v liečbe rôznych iných benígnych biliárnych ochorení (stenózy, úniky žlče, krvácanie alebo perforácia po papilotomii), a to predovšetkým v plne povlečenej forme, ktorá umožňuje ich endoskopické odstránenie. Použitie FCSEMS v riešení benígnych biliárnych stenóz môže potenciálne redukovať potrebu následných ERC, pričom samotný výkon je oproti implantácii viacerých plastových stentov technicky jednoduchší. Na druhej strane však problémom môžu byť niektoré pozorované komplikácie: napr. cholecystitída pre blokádu cystického duktu, migrácia stentu, infekcia a pankreatitída. Potenciálny subsegmentálny uzáver kontralaterálneho intrahepatického duktu takisto limituje použitie FCSEMS v riešení hilárnych stenóz. Nakoľko väčšinu únikov žlče je možné úspešne riešiť pomocou plastového stentu, s alebo bez EPT, je úloha použitia SEMS limitovaná. FCSEMS môžu byť užitočné predovšetkým u skupiny pacientov s refraktérnym únikom žlče, u ktorých konvenčný endoskopický prístup zlyhal. Širší diamater FCSEMS umožňuje ľahší odtok žlče z oblasti miesta úniku, prostredníctvom výraznejšieho poklesu tlakového gradientu na úrovni ampuly, navyše FCSEMS priamo zakrývajú miesto úniku [9].

Baron et al [10] medzi prvými publikovali úspešné použitie parciálne (n = 2) a plne povlečeného (n = 1) SEMS u troch pacientov s komplexným únikom žlče z oblasti lôžka po subtotálnej otvorenej CHE. U dvoch pacientov sa úniky žlče predtým nepodarilo vyriešiť klasickou endoskopickou intervenciou v kombinácii EPT so zavedením veľkého plastového stentu. U tretieho pacienta bola implantácia FCSEMS iniciálnou voľbou. Stenty boli endoskopicky odstránené o deväť, päť a tri týždne neskôr, pričom neboli zaznamenané žiadne veľké komplikácie.

Kahaleh et al [11] opísali použitie 10 mm širokého (Wallstent, Boston Scientific) parciálne povlečeného SEMS (partially covered SEMS – PCSEMS) pri riešení únikov žlče u 15 pacientov po CHE a u jedného pacienta po kadaveróznej transplantácii pečene, u ktorých konvenčné ERC so zavedením stentu nebolo úspešné, alebo u ktorých komorbidity bránili opakovaným výkonom. I keď PCSEMS boli efektívne v zástave úniku žlče, na nešťastie boli náchylné k migrácii, a za šesť mesiacov ich bolo ťažké extrahovať pre prítomnosť slizničnej hyperplázie v oblasti proximálneho nepovlečeného konca stentu.

V ďalšej štúdii Wangova skupina [12] sledovala 13 pacientov s komplexnými únikmi žlče, u ktorých bol implantovaný 10 mm široký FCSEMS (Viabil). Úspešný uzáver úniku žlče bol dosiahnutý u všetkých pacientov. FCSEMS boli extrahované u 11 pacientov v priemere po 156 dňoch od ich zavedenia (od 67 do 493 dní). Dvaja pacienti zomreli v inej súvislosti ešte predtým, než u nich boli FCSEMS odstránené. Po zavedení stentov, alebo po ich odstránení, neboli zistené žiadne závažné komplikácie. U 10 pacientov bola v čase odstránenia stentu zistená de novo choledocholitiáza vo vnútri FCSEMS a choledochu. U piatich zo siedmich pacientov, ktorí podstúpili v čase extrakcie stentu aj cholangioskopiu, boli zistené ulcerácie v oblasti ukotvenia proximálneho konca stentu.

Canena et al [13] v retrospektívnej štúdii dlhodobo sledovali 25 pacientov, u ktorých boli implantované FCSEMS pre rôzne benígne stavy na žlčových cestách. U 17 pacientov išlo o postcholecystektomické refraktérne úniky žlče, ktoré predtým neboli úspešne vyriešené pomocou EPT a zavedenia plastového stentu. U štyroch pacientov boli FCSEMS zavedené z dôvodu endoskopicky ťažko zvládnuteľného krvácania po EPT a u ďalších štyroch pacientov boli FCSEMS implantované pre perforáciu po EPT. Stenty boli odstránené v rôznych časových odstupoch, podľa klinických znakov vyriešenia danej situácie. U všetkých pacientov bolo dosiahnuté kompletné vyriešenie iniciálneho problému. Priemerný čas ponechania stentov in situ bol u pacientov s únikom žlče 16 dní (7–28 dní), u pacientov s krvácaním boli FCSEMS odstránené v priemere po šiestich dňoch (3–15 dní), u pacientov s perforáciou boli stenty odstránené po 29,5 dňoch (21–30 dní). Autori v závere svojej práce odporúčajú ponechať FCSEMS in situ na určitý krátky čas v závislosti od danej indikácie, pričom krátkotrvajúce zavedenie stentov (do 30 dní) podľa nich nebolo sprevádzané výskytom žiadnych včasných a ani neskorých komplikácií.

Plne povlečený Wallflex (Boston Scientific) bol skonštruovaný tak, aby pomocou atraumatického okraja a súčasne mierneho rozšírenia na oboch koncoch stentu, bránil migrácii stentu ako aj iritácii okolitej sliznice. Pomocou distálneho pútka je možná jeho bezproblémová extrakcia. Tieto vlastnosti boli potvrdené vo viacerých štúdiách [14,15]. Luigiano et al [15] v nedávnej práci publikovali výsledky u 16 pacientov, ktorým bol implantovaný plne povlečený Wallflex (10 pacientov s postcholecystektomickou biliárnou stenózou, štyria s postcholecystektomickým únikom žlče a dvaja pacienti s biliárnou stenózou po transplantácii pečene). Technický a klinický úspech bol dosiahnutý u všetkých pacientov. Všetky FCSEMS boli extrahované bez ťažkostí v priemere po 141 dňoch. Komplikácie sa vyskytli v siedmich prípadoch: postprocedurálna bolesť u dvoch pacientov, mierna akútna pankreatitída u dvoch pacientov, neskorá proximálna migrácia FCSEMS u dvoch pacientov a včasná distálna migrácia u jedného pacienta.

Záver

Technický pokrok umožnil vznik a vývoj FCSEMS, pričom tieto sú v dnešnej dobe už bežne dostupné. Vo väčšine prípadov je ich endoskopická extrakcia rovnako jednoduchá ako pri plastových stentoch. Avšak pri väčšom priemere FCSEMS sú doteraz používané, i keď plne povlečené, kovové materiály oproti plastovým stentom viac náchylné k vzniku reaktívnej hyperplázie v hepatocholedochu. Údaje, o využiteľnosti FCSEMS v riešení únikov žlče, sú v súčasnosti limitované. Napriek tomu je však možné povedať, že dočasné zavedenie FCSEMS, na čo najkratší potrebný čas, sa javí ako efektívna a bezpečná alternatíva pre pacientov, u ktorých zlyhalo riešenie úniku žlče štandardným endoskopickým postupom. Na potvrdenie bezpečnosti a účinnosti FCSEMS u pacientov s refraktérnym pooperačným únikom žlče bude potrebné realizovať ďalšie štúdie.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 9. 7. 2013

Přijato: 6. 10. 2013

MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura

Tr. SNP 1, 040 01 Košice

veseliny@yahoo.com

Sources

1. Bridges A,Wilcox CM, Varadarajulu S. Endoscopic management of traumatic bile leaks. Gastrointest Endosc 2007; 65(7): 1081–1085.

2. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB et al. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients. Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 567–574.

3. Barkun AN, Rezieg M, Mehta SN et al. Postcholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management. McGill Gallstone Treatment Group. Gastrointest Endosc 1997; 45(3): 277–282.

4. Shah JN, Ahmad NA, Shetty K et al. Endoscopic management of biliary complications after adult living donor liver transplantation. Am J Gastroenterol 2004; 99(7): 1291–1295.

5. Bhattacharjya S, Puleston J, Davidson BR et al. Outcome of early endoscopic biliary drainage in the management of bile leaks after hepatic resection. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 526–530.

6. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc 2005; 61(2): 269–275.

7. Simmons DT, Petersen BT, Gostout CJ et al. Risk of pancreatitis following endoscopically placed large-bore plastic biliary stents with and without biliary sphincterotomy for management of postoperative bile leaks. Surg Endosc 2008; 22(6): 1459–1463.

8. Pfau PR, Kochman ML, Lewis JD et al. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000; 52(1): 55–63.

9. Pausawasadi N, Soontornmanokul T, Rerknimitr R. Role of fully covered self--expandable metal stent for treatment of benign biliary strictures and bile leaks. Korean J Radiol 2012; 13 (Suppl 1): S67–S73.

10. Baron TH, Poterucha JJ. Insertion and removal of covered expandable metal stents for closure of complex biliary leaks. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(3): 381–386.

11. Kahaleh M, Sundaram V, Condron SL et al. Temporary placement of covered self-expandable metallic stents in patients with biliary leak: midterm evaluation of a pilot study. Gastrointest Endosc 2007; 66(1): 52–59.

12. Wang AY, Ellen K, Berg CL et al. Fully covered self-expandable metallic stents in the management of complex biliary leaks: preliminary data – a case series. Endoscopy 2009; 41(9): 781–786.

13. Canena J, Liberato M, Horta D et al. Short-term stenting using fully covered self-expandable metal stents for treatment of refractory biliary leaks, postsphincterotomy bleeding, and perforations. Surg Endosc 2013; 27(1): 313–324.

14. García-Cano J, Delgado-Torres V, Jimeno-Ayllón C. Initial experience with the new fully covered Wallflex® biliary stent used as a removable endoprosthesis in benign conditions. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1): A395.

15. Luigiano C, Bassi M, Ferrara F et al. Placement of a new fully covered self-expanding metal stent for postoperative biliary strictures and leaks not responding to plastic stenting. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23(2): 159–162.