#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Mesalazin u Crohnovy nemoci: obsolentní nebo neprávem opomíjená léčba?


Authors: D. Ďuricová
Authors‘ workplace: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Iscare Lighthouse, Praha
Published in: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 22-24
Category: IBD: Review Article

Overview

Aminosalicyláty jsou součástí medikamentózní léčby idiopatických střevních zánětů už od 40. let minulého století. Tyto preparáty jsou velmi účinné v léčbě mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy. Avšak jejich role u Crohnovy nemoci je značně kontroverzní. Dosavadní studie a metaanalýzy neprokázaly jejich účinnost v této indikaci. To se následně projevilo v odmítavém postoji mezinárodních i národních doporučení pro léčbu Crohnovy nemoci aminosalicyláty. Tento článek podává přehled o postavení aminosalicylátů v terapii Crohnovy nemoci a poukazuje na některé skutečnosti podporující fakt, že terapie aminosalicyláty má stále své uplatnění i u určité skupiny pacientů s Crohnovou nemocí.

Klíčová slova:
aminosalicyláty – mesalazin – Crohnova nemoc – terapie


Sulfasalazin, první zástupce aminosalicylátů (5-ASA), se začal používat v léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD) již ve 40. letech minulého století [1]. Ve druhé polovině 80. let pak byly do klinické praxe uvedeny mesalaziny, které se vyznačovaly lepší tolerancí ve srovnání se sulfasalazinem [2]. Účinnost 5-ASA je nepopiratelná u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy (UC) [3,4], na rozdíl od UC je jejich postavení v terapii Crohnovy nemoci (CN) značně kontroverzní. Několik studií a metaanalýz zkoumajících efektivitu 5-ASA u pacientů s CN v indukční a udržovací léčbě nebo v pooperační profylaxi zpochybnilo jejich účinnost v těchto indikacích [5–10]. Tyto výsledky se následně odrazily v národních doporučeních i v mezinárodním konsenzu ECCO (European Crohn Colitis Organization), které se k po­užití 5-ASA preparátů v léčbě CN staví značně odmítavě [11,12]. Existuje však několik argumentů pro to, že terapie 5-ASA má své uplatnění také v léčbě CN.

Nedostatkem výše zmiňovaných studií a metaanalýz byla jejich značná heterogenita. To se týká nejen typu 5-ASA preparátů a designu studií, ale též placebové odpovědi a charakteristiky studijní populace.

Navíc, podle různých populačních studií se zdá, že určitá část pacientů s CN má relativně mírný průběh onemocnění nevyžadující terapii imuno­supresivy a/nebo kortikoste­roidy [13–15]. Toto potvrzuje i klinická praxe a některé nedávno provedené studie [16,17] (Burisch et al, odesláno do NEJM).

V roce 2010 byla publikována retrospektivní analýza, která zkoumala dlouhodobou účinnost 5-ASA preparátů u pacientů s CN zařazených do dánské databáze pacientů s Crohnovou chorobou (DCCD – Danish Crohn Colitis Database) [17]. Z celkové kohorty 537 sledovaných jedinců bylo 165 (31 %) léčeno v průběhu nemoci monoterapií 5-ASA a z nich 97 (59 %) dlouhodobě profitovalo z této léčby jako tzv. dlouhodobí respondéři (udržení klinické remise navozené 5-ASA po dobu nejméně jednoho roku) nebo 5-ASA dependentní jedinci (23 %). 5-ASA dependentní pacienti tvořili specifickou skupinu charakterizovanou relapsem nemoci a opakovanou odpovědí na znovuzahájení nebo úpravu dávky 5-ASA. Právě tento fakt odlišil skupinu 5-ASA dependentních pacientů od tzv. dlouhodobých respondérů a byl potvrzením účinnosti léčby 5-ASA preparáty [17].

Jiná retrospektivní analýza hodnotila průběh onemocnění u 103 pacientů s nově diagnostikovanou CN ve 12 gastroenterologických centrech v Německu [16]. Výsledkem práce bylo, že v průběhu mediánu sledování 46 měsíců mělo 27 % pacientů jen mírný průběh onemocnění vyžadující terapii 5-ASA s úvodním kurzem kortikosteroidů, nebo bez něj a až 15 % jedinců bylo léčeno jen monoterapií mesalazinem, bez potřeby potentnějších protizánětlivých preparátů. Tato skupina byla charakterizována vyšším věkem v době diagnózy, nižší laboratorní zánětlivou aktivitou a nepřítomností těžších zánětlivých změn v endoskopickém obraze [16].

Nejnovější studií je mezinárodní epidemiologická prospektivní populační studie zkoumající incidenci IBD napříč Evropou. Mimo jiné ukázala, že 19 % pacientů s CN ze západní a 32 % pacientů z východní Evropy bylo iniciálně léčeno jen monoterapií 5-ASA (Burisch et al, odesláno do NEJM). Tyto výsledky reflektují do určité míry právě populační charakter studie zahrnující neselektované spektrum pacientů s různým fenotypem nemoci a podporují fakt, že část jedinců s CN má pravděpodobně nízkou aktivitu onemocnění, která nevyžaduje intenzivnější protizánětlivou léčbu. Nicméně až další sledování ozřejmí podíl tohoto typu pacientů na celém souboru nemocných s CN.

Nespornou výhodou preparátů obsahujících 5-ASA, a to především mesalazinů, je jejich bezpečnostní profil, který je srovnatelný s placebem, a řadí tak tyto léky k nejméně toxickým preparátům používaným v léčbě IBD [18]. I výskyt nejzávažnějšího nežádoucího účinku, intersticiální nefritidy na podkladě idiosynkratické reakce, je vzácný a nepřekračuje 1 % léčených jedinců [19,20]. V případě, že by aminosalicyláty nebyly vůbec využívány v léčbě CN, museli by právě ti pacienti, kteří nevyžadují imunosupresivní léčbu, užívat léčiva sice s vyšším protizánětlivým účinkem, ale také více toxická.

Terapie 5-ASA by měla být indikovaná u nemocných s ileokolickou lokalizací CN a nízkou aktivitou onemocnění vyjádřenou mírnou klinickou symptomatologií, nízkou laboratorní aktivitou a nepřítomností vředů v endoskopickém nálezu [21]. V případě pozitivní odpovědi na léčbu aktivní nemoci je vhodné její dlouhodobé podávání v udržovací fázi. U pooperační profylaxe lze 5-ASA zvážit po ileokolické resekci, a to u pacientů s nízkým rizikem rekurence nemoci [21].

Závěrem lze shrnout, že preparáty obsahující 5-ASA mají stále své místo v léčbě určité, i když pravděpodobně jen malé skupiny pacientů s CN, vyznačující se mírným průběhem onemocnění. Jde o léčbu, která byla v minulosti značně přeceňována a nadužívána, nicméně v současné době je ve světě neprávem opomíjena.

Autorka deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 2. 2013

Přijato: 7. 2. 2013

MUDr. Dana Ďuricová, Ph.D.

Klinické a výkumné centrum, ISCARE Lighthouse

Jankovcova 1569/2c

170 04 Praha 7

Dana.Duricova@seznam.cz


Sources

1. Caprilli R, Cesarini M, Angelucci E et al. The long journey of salicylates in ulcerative colitis: The past and the future. J Crohn Colitis 2009; 3(3): 149–156.

2. Desreumaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and delivery of 5-aminosalicylic acid – new evidence. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl 1): 2–9.

3. Ford AC, Achkar JP, Khan KJ et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(4): 601–616.

4. Travis SPL, Stange EF, Lemann M et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J Crohn Colitis 2008; 2(1): 24–62.

5. Akobeng AK, Gardener E. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically-induced remission in Crohn’s Disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD003715.

6. Ford AC, Kane SV, Khan KJ et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(4): 617–629.

7. Ford AC, Khan KJ, Talley NJ et al. 5-aminosalicylates prevent relapse of Crohn’s disease after surgically induced remission: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(3): 413–420.

8. Gordon M, Naidoo K, Thomas AG et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of surgically-induced remission in ­Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008414.

9. Lim WC, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in ­Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD008870.

10. Steinhart AH, Forbes A, Mills EC et al. Systematic review: the potential influence of mesalazine formulation on maintenance of remission in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(12): 1389–1399.

11. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohn Colitis 2010; 4(1): 28–62.

12. Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60(5): 571–607.

13. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M et al. Disease activity courses in a regional cohort of Crohn’s disease patients. Scand J Gastroenterol 1995; 30(7): 699–706.

14. Odes S, Vardi H, Friger M et al. Clinical and economic outcomes in a popula­tion-based European cohort of 948 ulcerative colitis and Crohn’s disease patients by Markov analysis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(7): 735–744.

15. Silverstein MD, Loftus EV, Sandborn WJ et al. Clinical course and costs of care for Crohn’s disease: Markov model analysis of a population-based cohort. Gastroenterology 1999; 117(1): 49–57.

16. Bokemeyer B, Katalinic A, Klugmann T et al. Predictive factors for a mild course of Crohn’s disease. J Crohn Colitis 2009; 3: S82–S83.

17. Duricova D, Pedersen N, Elkjaer M et al. 5-Aminosalicylic acid dependency in Crohn’s disease: A Danish Crohn Colitis Database study. J Crohn Colitis 2010; 4(5): 575–581.

18. Loftus EV Jr., Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(2): 179–189.

19. Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. 5-Aminosalicylates and renal function in infla­mmatory bowel disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2007; 13(5): 629–638.

20. Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG et al. 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study. Gastroenterology 2004; 126(7): 1733–1739.

21. Prokopová L, Ďuricová D, Bortlík M et al. Doporučené postupy pro podávání aminosalicylátů u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 391–400.

Labels
Paediatric gastroenterology Gastroenterology and hepatology Surgery

Article was published in

Gastroenterology and Hepatology

Issue 1

2013 Issue 1

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#