Zácpa a hypofunkce štítné žlázy. Mýtus nebo skutečnost?

Poruchy funkce štítné žlázy jsou v populaci častým onemocněním. Jejich výskyt narůstá s věkem a častěji jsou postiženy ženy. Do širokého spektra klinických projevů se tradičně zařazují i poruchy vyprazdňování stolice ve smyslu zácpy u hypo­tyreózy a průjmu u hypertyreózy. Při bližším pohledu do písemnictví je však zácpa, jakožto častý příznak hypotyreózy, nepotvrzenou skutečností. K průkazu etiologické úlohy hypotyreózy u pacientů se zácpou by bylo nutné prokázat vyšší výskyt zácpy a přítomnost určitých abnormalit (např. prodloužený transit time) u pacientů s hypotyreózou oproti kontrolám a zároveň prokázat účinnost substituční léčby hormony štítné žlázy na zlepšení zácpy. Nezbývá než konstatovat, že z hlediska medicíny založené na důkazech jednoznačné údaje prokazující tento vzájemný vztah chybí. I na základě vlastní analýzy jsme nepotvrdili, že by zácpa patřila mezi časté příznaky hypotyreózy. Snížená funkce štítné žlázy je nejspíše raritním nálezem u pacientů s izolovanou zácpou a vyšetřo­vání hladin hormonů štítné žlázy je u těchto nemocných nepřínosné.

Klíčová slova:
zácpa – hypotyreóza – šítná žláza

Poruchy funkce štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinopatie a v ČR postihují 5–7 % populace [1]. Jejich prevalence se zvyšuje s věkem a častěji jsou postiženy ženy. Onemocnění štítné žlázy se diagnostikují na základě klinického obrazu, sonografického vyšetření štítné žlázy a laboratorních hodnot – TSH, volných thyreoidálních hormonů (fT4, fT3) a protilátek proti štítné žláze (antiTPO, antiTG).

Na základě laboratorních výsledků rozlišujeme stavy subklinické (TSH mimo referenční rozmezí a normální hodnoty volných thyreoidálních hormonů) nebo manifestní (snížené nebo zvýšené absolutní hodnoty volných thyreoidálních hormonů). Poruchy funkce štítné žlázy se rozdělují na stavy se zvýšenou funkcí štítné žlázy (tyreo­toxikóza) nebo se sníženou funkcí (hypo­tyreóza). Hypo­tyreózu dále dělíme na primární (tj. periferní, která je nejčastější), sekundární a ter­ciární (resp. hypofyzární a hypotalamickou). Příčiny periferní hypotyreózy jsou různorodé a shrnuje je tab. 1.

Příznaky plně rozvinuté hypo­tyreózy shrnuje tab. 2. Spektrum a závažnost potíží závisí na věku manifestace, rychlosti rozvoje hypotyreózy a stupni nedostatku thyreoidálních hormonů. V klinické praxi mezi nejčastější stesky patří únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, zpomalené psychomotorické tempo, suchá kůže a svalová slabost.

Do širokého spektra klinických projevů se tradičně zařazují i poruchy vyprazdňování stolice ve smyslu zácpy u hypotyreózy (uvádí se též průjem u hypertyreózy; tato problematika však není tématem našeho sdělení). Při bližším pohledu do písemnictví je však zácpa, jakožto častý příznak hypo­tyreózy, nepotvrzenou skutečností. K průkazu etiologické úlohy hypo­tyreózy u pacientů se zácpou by bylo nutné prokázat:

• vyšší výskyt zácpy a přítomnost určitých abnormalit (např. prodloužený transit time) u pacientů s hypo­tyreózou oproti kontrolám (a event. i obráceně, tzn. nalézt větší prevalenci hypotyreózy u pacientů se zácpou oproti kontrolám)
• pozitivní efekt substituční léčby (zlepšení příznaků, event. normalizace transit time)

Mechanizmem, který se nejčastěji uvádí jako příčina zácpy u pacientů s hypotyreózou, je porucha motility gastrointestinálního traktu. Kritická analýza literatury však nalézá pouze zpomalený transit time jícnu a žaludku (přičemž nelze vyloučit i podíl aso­ciované autoimunní gastritidy; [2]). Nejsou však údaje, které by prokázaly zpomalení tranzitu v tenkém a tlustém střevě. Historická studie z roku 1984, která jako jediná prokazovala zpomalení transitu tlustého střeva u pacientů s hypo­tyreózou [3], používala z dnešního hlediska spornou metodu měření (plicní exkrece vodíku po požití laktulózy) a výsledek byl založen na měření tranzitu u pouhých šesti pacientů, z nichž všichni měli původně před léčbou hyper­tyreózu. Naopak dvě modernější studie neprokázaly rozdíly v motilitě tlustého či tenkého střeva mezi pacienty s ­hypotyreózou a ­kontrolami [4,5].

Vzájemný vztah mezi zácpou a hypotyreózou je také rozebrán ve dvou vcelku recentních souhrnných článcích [6,7]. Oba články konstatují, že se dané problematice věnuje velice málo kvalitních studií a tradiční spojení zácpy a hypo­tyreózy dokonce nazývají „mýtem“. Muller-Lissner [6] připouští, že hypotyreóza může způsobovat zácpu, ale dále tvrdí, že mezi pacienty se zácpou je hypotyreóza, jako příčina poruchy vyprazdňování stolice, vzácná. K podobným závěrům dochází ve svém článku z roku 2007 také Leung [7].

I další údaje přímo či nepřímo hovoří proti významné asociaci mezi sníženou funkcí štítné žlázy a zácpou. Benett  analyzoval výsledky vyšetření thyreoidální funkce 873 dětských pacientů. U 56 z nich byla zjištěna hypo­funkce štítné žlázy, devět pacientů (16 %) mělo zácpu, ale jen u jednoho z nich byla zácpa izolovaným příznakem tohoto onemocnění [8]. Japonští autoři neshledali v logistické regresní analýze hypotyreózu jako rizikový, resp. etiologický faktor mezi 344 pacienty se zácpou [9].

Vlastní pozorování

Retrospektivně jsme analyzovali údaje pacientů, kteří jsou sledování v endo­krinologické ambulanci ÚVN pro hypo­tyreózu (pod diagnózou E03*, do souboru nebyly zahrnuty po­operační a posteliminační hypotyreózy) a kteří absolovovali ambulantní kontrolu v období 1. 7. 2011–1. 7. 2012. Sledovali jsme výskyt zácpy jako příznaku onemocnění v době stanovení diagnózy. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 908 pacientů.

V době prvního dostupného ambulantního záznamu (od r. 1999) bylo již 320 pacientů léčených substitucí levothyroxinem. Ze zbylých 588 pacientů mělo při prvním vyšetření subklinickou hypotyreózu 388 (66 %) a 200 pacientů hypotyreózu manifestní (34 %).

Zácpu uvádělo jako subjektivní příznak 17 nemocných, tj. pouhých 2,9 %. Dvanáct z nich mělo manifestní hypotyreózu s hodnotami TSH ­8,4–200,9 mIU/l a fT4 ­1,9–10,9 pmol/l a pět pacientů mělo hypo­tyreózu sub­klinickou s hodnotami TSH ­6,2–18 mIU/l a fT4 ­12,7–14 pmol/l.

Bohužel, retrospektivně nelze v našem souboru analyzovat event. účinnost substituční léčby na příznaky zácpy a nejsou k dispozici objektivní parametry poruchy vyprazdňování stolice (např. transit time).

V endokrinologické klinické praxi nebývá zácpa nemocným uváděna mezi prvními stesky, ale většinou až po aktivním dotazu. Při plně rozvinuté hypo­tyreóze je pacient unavený, nevýkonný, adynamický a v tomto celkovém stavu je pro něj problém s defekací minoritním. Pokud zácpa přetrvává i po kompenzaci hypotyreózy, jedná se pravděpodobně o koincidenci a příčinu obstipace je třeba hledat jinde.

Závěr

V literatuře je zácpa tradičně uváděna jako obvyklý příznak manifestní hypotyreózy. Podle dostupných prací a studií založených na důkazech a podle našich údajů je však zácpa u pacientů s hypotyreózou symptomem málo častým (3 %) a nejsou publikovány objektivní údaje o zlepšení příznaků po zahájení substituce. Snížená funkce štítné žlázy je nejspíše raritním nálezem u pacientů s izolovanou zácpou. Pokud tedy nemocný se zácpou nemá žádný jiný příznak, který by svědčil pro možnou hypotyreózu, je zbytečné po snížené funkci štítné žlázy pátrat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 6. 2012

Přijato: 10. 8. 2012

MUDr. Monika Nývltová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

monika.nyvltova@uvn.cz