Příprava střeva ke kolonoskopii

Dostatečná střevní příprava je základní podmínkou úspěšného provedení diagnostického, terapeutického, ale zejména screeningového kolonoskopického vyšetření. V současné době je k dispozici několik režimů střevní přípravy, kdy lze kombinovat základní projímadla (polyetylen glykol, fosfátové soli a solné roztoky) s různými typy pomocných látek (bisacodyl, metoclopramid, simeticon, senna tablety). Žádný z těchto přípravků však není zcela ideální, aby absolutně vyhověl všem požadavkům na adekvátní a bezpečnou střevní očistu. Cílem tohoto článku je shrnout nejnovější poznatky a doporučení v této problematice. Výběrem optimálního režimu střevní přípravy pro konkrétního pacienta můžeme snížit riziko spojené s kolonoskopií i přípravou samotnou, minimalizovat možnost přehlédnutí kolorektálních neoplazií či snížit počet inkompletních výkonů zapříčiněných špatnou střevní přípravou.

Klíčová slova:
fosfátové soli – kolonoskopie – polyetylen glykol – projímadla – screening

---

Kolonoskopie je standardní metodou vyšetření tlustého střeva, která pro svou vysokou senzitivitu a možnost bezprostřední intervence patří mezi základní metody screeningu kolorektálního karcinomu. Přesto je často spojena s obavami ze strany pacientů. Důvodem může být stud, strach z bolesti či neinformovanost. Nízká compliance může souviset i s nechutí nemocných podstupovat nezbytnou, ale nepříjemnou střevní přípravu. Tato neochota pak vede k nedodržení doporučeného očistného režimu a k nízké výtěžnosti vyšetření. Až 25 % pacientů, kteří podstoupí kolonoskopii, má neadekvátně připravené tlusté střevo [1]. Tím se výrazně zvyšují rizika přehlédnutí kolorektální neoplazie, nutnosti opakování výkonu či časnější kolonoskopické kontroly, které s sebou přináší větší dyskomfort vyšetřovanému a vyšší úhradu plátcům zdravotní péče.

Ideální střevní příprava by měla v rozumném čase poskytnout adekvátní střevní očistu, neměla by být zatížena rizikem nežádoucích účinků (zejména minerálové dysbalance, dehydratace či zhoršení renálních funkcí), a neměla by vést k významnému ovlivnění medikamentózní léčby přidružených onemocnění. Dále by měla být dobře tolerována a neměla by jakýmkoli způsobem měnit vzhled střevní sliznice. V neposlední řadě by její cena měla být přijatelná pro širokou veřejnost. Bohužel žádný z komerčně dostupných preparátů či typů příprav nesplňuje zároveň všechny tyto požadavky [2]. Proto je vždy namístě hledat optimální přípravu pro konkrétního nemocného. Nicméně bychom měli mít vždy na paměti, že důležitější než tolerabilita přípravy je její účinnost na očistu střeva.

Režimová opatření

V ČR je standardně doporučováno jíst 1–4 dny před vyšetřením bezezbytkovou stravu a den před vyšetřením pít pouze čiré tekutiny (ev. je povolena lehká snídaně). Vhodné je zvýšení příjmu tekutin (voda, čaj). Tato opatření jsou čistě empirická, každé oddělení je často modifikuje a nejsou založena na „evidence-based medicine“. Podle dostupné literatury je jedinou dietou, která zlepší střevní přípravu, příjem čirých tekutin den před výkonem [3]. Přestože dietní omezení po dobu 3–7 dnů jsou také účinná, nemocné velmi limitují, a nejsou tedy příliš dodržována. Každý režim přípravy má svá specifická dietní opatření, která jsou uvedena níže.

Režimy střevní přípravy

Polyetylen glykol (PEG, makrogol)

PEG – plná dávka 4 l

PEG je vysokomolekulární ve vodě rozpustný makrogol, který se po perorálním podání nevstřebává, ve střevě osmoticky váže vodu, a zvyšuje tak objem stolice. Při přípravě PEG nedochází k významnému přesunu vody ani elektrolytů přes střevní sliznici, a tak příprava vyžaduje vypití velkého množství roztoku.

Standardní režim: Nejíst minimálně 2 hod před začátkem přípravy. Vypít 4 l PEG večer před vyšetřením rychlostí 1 litr za hodinu do odchodu čiré vodnaté stolice či vypití 4 l.

Alternativou je rozdělená dávka 2–3 l večer před vyšetřením (rychlostí 1 l za hodinu) a další 1–2 l (do celkového objemu 4 l) v den vyšetření ráno. Přípravu načasovat tak, aby byla dopita nejdříve 8 hod a nejpozději 3–4 hod před začátkem vyšetření. Roztok chutná lépe chlazený a ochucený např. sirupem (čirým).

Limitace: PEG je obecně dobře tolerován, nicméně přesto 5–15 % nemocných nedokončí střevní přípravu pro špatnou chuť přípravku a nutnost vypití velkého objemu tekutin. Mezi jeho rizika a nežádoucí účinky patří: nauzea, zvracení s eventuelním rozvojem Mallory-Weissova syndromu, aspirace, akutní pankreatitida, kolitida, malabsorbce chronické medikace, arytmie a vzácně syndrom neadekvátní sekrece ADH.

PEG je považován za zlatý standard střevní přípravy. Je bezpečnější než osmotická laxativa či natrium fosfát. Významnou výhodou PEG je jeho lokální účinek v tlustém střevě. Po užití PEG nedochází k minerálové dysbalanci či hyperhydrataci. U nemocných s minerálovým rozvratem, renální a hepatální insuficiencí a městnavým srdečním selháním by měl být tedy upřednostněn. Vzhledem k tomu, že na rozdíl od jiných dostupných laxativ nepoškozuje střevní sliznici, lze jej podat i nemocným s podezřením na idiopatické střevní záněty (IBD) [4]. Rozdělená dávka (2–3 litry večer před výkonem a 1–2 litry v den výkonu ráno) je vhodnou modifikací zvyšující kvalitu střevní přípravy a spolupráci nemocných, u kterých byla v nižším procentu zaznamenána nauzea, v porovnání s nerozdělenou dávkou PEG [2,5].

Při špatné přípravě po užití PEG je zbytková stolice, oproti přípravě fosfátovými solemi, snadněji odstranitelná oplachem. Aktuálně máme v ČR možnost volby mezi komerčně vyráběným přípravkem a magistraliter formou PEG. Na našem pracovišti preferujeme v ambulantním provozu komerční preparát pro jeho lepší chuť a vzhledem k dehydrovanému stavu i snadnou přenositelnost, naopak na lůžkovém oddělení dáváme z ekonomických důvodů přednost přednost magistraliter připravovanému přípravku.

Redukovaná dávka PEG + bisacodyl tbl. nebo magnezium citrát

Tento režim byl vyvinut s cílem zvýšit compliance nemocných snížením nežádoucích účinků přípravy spojených s vypitím velkého objemu přípravku.

Standardní režim: Čiré tekutiny celý den před vyšetřením. Bisacodyl 5 mg 4  tbl. v poledne nebo magnezium citrát 250 ml. Po zahájení zvýšené střevní motility či nejpozději v 18.00 hod vypít 2 l PEG (1 litr/hod).

Studie dokládají, že 2 l PEG v kombinaci se 4 tbl. bisacodylu (či s magnezium citrátem) jsou stejně účinnou, ale lépe tolerovanou alternativou standardní přípravy 4 l PEG v rozděleném režimu [2]. Tento režim i bez dietní restrikce je účinnější než 4 l PEG v nerozděleném režimu [6].

Redukovaná dávka PEG a kyselina askorbová

V ČR zatím komerčně nedostupný preparát je založen na principu saturace resorpce kyseliny askorbové ve střevě při její vysoké koncentraci. Přebytečná kyselina askorbová, která nemůže být vstřebána, působí jako osmotické projímadlo.

Standardní režim: Snídaně, lehký oběd, dále čiré tekutiny. 1 l PEG + 2,4 g kyseliny askorbové den před vyšetřením a shodná dávka v den vyšetření ráno.

Výše uvedená příprava je shodně účinná se 4 l PEG. Rozdělení dávek do dvou dnů zlepší očistný efekt [6]. Kyselina askorbová zlepšuje chuť preparátů s makrogolem.

Fosfátové soli (NaP)

Roztoky fosfátových solí jsou osmoticky aktivní a jejich projímavý účinek spočívá v přestupu vody do střevního lumen. Ke střevní očistě tedy stačí vypít menší množství tekutin.

Standardní režim: Čiré tekutiny celý den před vyšetřením. První dávka 30–45 ml NaP den před vyšetřením, druhá dávka o shodném objemu nejdříve 10 hod po první a nejpozději 3 hod před začátkem vyšetření. Tři dávky à 45 ml zlepší kvalitu střevní přípravy bez výrazného navýšení rizika komplikací. Tento režim je však nemocnými hůře tolerován [7]. Běžně se neužívá. U obou režimů je doporučeno vypít 2–3 litry čirých tekutin.

Limitace: Vzhledem k mechanizmu účinku je příprava spojena s rizikem minerálového rozvratu (hl. hyperfostatemií, hypokalcemií, hypokalemií, hyponatremií), dehydratace či hyperhydratace, a to zvláště u nemocných užívajících sartany, ACE inhibitory a nesteroidní antirevmatika i s možnou nefrokalcinózou s akutním renálním selháním [8]. Příprava NaP způsobuje změny střevní sliznice, nejčastěji afty vyskytující se až u 14 % pacientů [9,10], které mohou imitovat IBD.

Roztok fosfátových solí je adekvátní, dle některých studií i účinnější [11,12] alternativou 4 l PEG s výjimkou dětí, starších lidí, nemocných s renálním a hepatálním onemocněním, s městnavým srdečním selháním, po infarktu myokardu, s nestabilní anginou pectoris, s poruchami střevní motility a u pacientů užívajících ACE či sartany [2]. Příprava NaP je, v porovnání se 4 l PEG, nemocnými lépe snášena [13]. Při špatné přípravě po užití NaP je zbytková stolice tuhá, lnoucí ke střevní stěně.

Solné roztoky – pikosulfát sodný a magnezium citrát

Magnezium citrát je hyperosmolární projímadlo, které zároveň stimuluje peristaltiku tlustého střeva zvýšením uvolňování cholecystokininu. Pikosulfát sodný zvyšuje sílu a frekvenci peristaltiky tlustého střeva.

Standardní režim: Ráno den před vyšetřením vypít první sáček + 150 ml vody, následně pít jen čiré tekutiny. Za 6–8 hod po prvním sáčku vypít druhý shodně připravený sáček přípravku. Dále je nezbytný zvýšený příjem čirých tekutin (250 ml za 1 hodinu).

Limitace: Vzhledem k selektivní eliminaci magnezium citrátu ledvinami je přípravek kontraindikován u nemocných s renální insuficiencí. Nežádoucí účinky přípravku jsou srovnatelné s těmi po užití roztoku fosfátových solí [14].

Kvalita přípravy je shodná s přípravou PEG [2]. Pro menší objem přípravku a menší výskyt nauzey i v porovnání s NaP jsou tyto preparáty nemocnými preferovány [15].

Pomocné látky

Bisacodyl

Difenylmetanový derivát, který inhibicí aktivního transportu sodíku vede ke zvýšení intraluminálního obsahu vody. Dalším mechanizmem je jeho přímé působení na nervové pleteně tlustého střeva. Používá se jako doplněk PEG, který umožní snížit množství roztoku ze 4 l na 2 l se shodným očistným efektem [2].

Metoclopramid

Benzamidový derivát s antidopaminovým efektem se selektivní afinitou k D2 receptorům. Zvyšuje motilitu žaludku duodena a jejuna, ale peristaltiku a očistu tlustého střeva neovlivní. Není tedy v této indikaci vhodný. S jistou limitací může být použit k útlumu dyspepsie horního typu u přípravků vyžadujících velký perorální příjem roztoků [15].

Simeticon

Simeticon snížením povrchového napětí redukuje tvorbu bublinek vzduchu ve střevě, čímž zlepší kolonoskopistovi přehlednost a nemocnému sníží pocit nadmutí. Vliv na celkovou střevní přípravu či trvání kolonoskopie nebyl zaznamenán [16].

Senna tablety

Tyto glykosidy a sennosidy, v ČR dostupné pouze ve formě čaje, jsou aktivovány střevními bakteriemi. Jejich deriváty zvyšují motilitu tlustého střeva a inhibují resorpci vody a elektrolytů.

V kombinaci s PEG zlepšuje střevní přípravu a sníží množství PEG nutného k adekvátní střevní přípravě. Izolovaná příprava sennou (24 tbl. à 12 mg) nevede k optimální střevní přípravě a navíc je pro výrazné bolesti břicha špatně tolerována [17].

Klyzmata

Studie prokázaly, že klyzmata používaná ve standardním režimu signifikantně nezlepší střevní přípravu, ale zcela jistě zhorší přijatelnost přípravy pro nemocné. Stále však hrají důležitou roli u nemocných s neadekvátní přípravou, u očisty slepého pahýlu střeva pacientů se stomií a u přípravy k sigmoideoskopii [2].

Roztoky nevstřebatelných sacharidů

V kombinaci s PEG a NaP vedly ke zlepšení chuti přípravku a ke snížení jeho množství nutného k adekvátní střevní přípravě. Kombinace s NaP redukovaly riziko minerálové dysbalance.

Limitace: Vodík vznikající metabolizováním uhlovodíků střevní mikroflórou může být při použití elektrokoagulace výbušný [2]. Ač účinná projímadla, nemohou být pro toto byť teoretické riziko použita k přípravě ke kolonoskopii.

Hodnocení stupně střevní přípravy

Součástí každé endoskopické zprávy z kolonoskopie by mělo být určení stupně střevní přípravy. Nejčastěji citovanou 14stupňovou Ottawskou klasifikaci střevní přípravy [18] považují autoři tohoto sdělení za příliš komplikovanou pro užití v běžné praxi. Pro vlastní potřebu vyvinuli čtyřstupňovou klasifikaci vycházející ze skórovacích systémů používaných ve studiích sledujících kvalitu přípravy. Hodnotí se každý úsek tračníku po oplachu. Celkový stupeň střevní přípravy odpovídá nejhůře očištěné části tlustého střeva (tab. 1, obr. 1–4). Stupeň očisty A a B považujeme za adekvátní a intervaly kontrolních kolonoskopií lze dodržet dle navržených českých standardů. Při špatné přípravě (C), především u méně rizikových nemocných (mladší, bez komorbidit), je vhodné opakovat vyšetření či zkrátit interval kontroly oproti doporučovanému. U velmi špatné přípravy je nutno kolonoskopii provést znovu, pokud není její indikace zpochybněna. Screeningovou kolonoskopii se střevní přípravou C či D nelze považovat za konkluzivní [19].

Postup při špatné a velmi špatné střevní přípravě

Při neadekvátní střevní přípravě, která si vyžádá opakování kolonoskopie, je nutné zjistit, jestli nemocný splnil předepsaný režim přípravy. Pokud nebyl postup dodržen, doporučuje se, po opětovném vysvětlení, zopakovat shodný režim přípravy ještě jednou. Pro vysoké riziko komplikací je výjimkou příprava fosfátovými solemi, pokud by měla následovat do 24 hod po první přípravě. Pokud nemocný režim dodržel, a přesto je střevní příprava nedostatečná, je možné postupovat dle jednoho z níže uvedených doporučení, ev. režimy kombinovat [2].

Diskuze

V současné době nemáme k dispozici účinné, bezpečné a snadno uživatelné projímadlo vhodné pro všechny nemocné k přípravě ke kolonoskopii. Přes velký pokrok farmaceutického průmyslu a vývoj nových nízkoobjemových přípravků, z nichž většina dosud není k dispozici v českých lékárnách, zůstává zlatým standardem příprava 4 l makrogolu. Tento preparát, který byl v ČR uveden do praxe již v 80. letech minulého století [20], je snazší vypít chlazený a ochucený např. sladkým sirupem. Níže uvedené studie jednoznačně dokládají pozitivní efekt rozdělených dávek PEG (2 + 2 l i 3 + 1 l PEG) či dvoufázové přípravy NaP (45 + 45 ml NaP) na střevní přípravu a compliance nemocných. Redukovaná dávka PEG v kombinaci s tabletami bisacodylu, kyselinou askorbovou, magnezium citrátem či sennou je stejně účinnou a lépe tolerovanou alternativou standardní přípravy 4 l PEG. Limitací je v tomto případě chybění komerčně vyráběných kombinovaných preparátů a nemožnost či logistické ztížení preskripce „pomocných laxativ“. U zdravých osob, bez interních komorbidit, neužívajících rizikovou medikaci (ACEi, sartany, NSAIDs), u kterých není podezření na IBD a kteří jsou schopni vypít i velký objem tekutin, lze zvolit jakýkoli z výše uvedených režimů. V ideálním případě si nemocný sám vybere, který režim se mu jeví nejschůdnější a který snáze dodrží. V ostatních případech je nutno postupovat přísně individuálně, identifikovat nemocné s vyšším rizikem možných komplikací a podat jim k přípravě nejbezpečnější makrogoly. Načasování střevní přípravy by mělo být sladěno s termínem kolonoskopie. Pacienti objednaní na odpolední termín by měli začít se střevní přípravou až v den vyšetření ráno [21], resp. je vhodné, aby kolonoskopie proběhla do 8 hod po dokončení přípravy laxativy [22,23].

Závěr

Adekvátní střevní příprava je zcela zásadní pro bezpečné, kvalitní a konkluzivní provedení kolonoskopického vyšetření. Kromě dobré spolupráce pacienta je vhodný i aktivní přístup indikujícího lékaře a přesné vysvětlení výhod a úskalí střevní přípravy. Podrobné pokyny k postupu přípravy by nemocný měl obdržet rovněž v písemné formě.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 9. 11. 2011

Přijato/Accepted: 23. 12. 2011

MUDr. Gabriela Vepřeková

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6

gabriela.veprekova@uvn.cz

Vážení čtenáři, na webových stránkách časopisu www.csgh.info naleznete ke článku doplňující tabulku.