Autoimunní forma chronické pankreatitidy a IgG4 pozitivní mastitida

Autoimunní forma pankreatitidy (AIP) je velice často spojena se současným postižením dalších orgánů. Platí to zvláště u 1. subtypu AIP – forma lymfoplazmatické sklerozující pankreatitidy (LPSP). Tento typ autoimunní pankreatitidy bývá provázen současnou sklerozující cholangitidou, sialoadenitidou, retroperitoneální fibrózou, sicca syndromem a dalšími ultrapankreatickými lézemi. Typickým je průkaz vysoké hodnoty imunoglobulinu IgG4 v krevním séru a tkáních. V našem sdělení, v literatuře poprvé, uvádíme současný nález AIP (dle asijských kritérií) a IgG4 pozitivní mastitidy, histologicky ověřené, u nemocné s již dříve diagnostikovaným Mikuliczovým syndromem. Efekt terapie kortikoidy podpořil diagnózu AIP a současně vedl k vymizení recidivujících mastitid. Naše nálezy potvrzují skutečnost, že jsme v současnosti stále více konfrontováni se skupinou multisystémových auto­imunních onemocnění, kam autoimunní pankreatitida a její extrapankreatické příznaky patří. Včasná diagnostika a správná terapie může tyto stavy ve vysokém procentu případů efektivně ovlivnit.

Klíčová slova:
autoimunní pankreatitida – imunoglobulin G4 – mastitida

Pozorování a popis idiopatické formy chronické pankreatitidy spojené s minimem subjektivních klinických symp­tomů, ikterem a nápadnou hypergamaglobulinemií publikoval poprvé v r. 1961 H. Sarles [1].

V r. 1995 popsal Yoshida případ 68leté ženy, u které byl zjištěn obstrukční ikterus, difuzně zvětšený pankreas, difuzně nepravidelný průsvit pankreatického vývodu (bez významnějších stenóz a dilatací), vysoká hodnota gamaglobulinů a bioptický průkaz pankreatické fibrózy [2]. Po nasazení steroidů došlo k plné úpravě klinických a morfologických příznaků. Toto onemocnění bylo tehdy poprvé označeno jako auto­imunní pankrea­titida (jako paralela autoimunní hepatitidy).

V současné době je autoimunní forma pankreatitidy histopatologicky dělena do dvou typů [3]. Typ 1 je v podstatě charakterizován nálezy, které byly popsány Yoshidou a později dalšími autory, tj. postihuje převážně muže v ­50.–60.  roce věku, histologicky je typickým průkaz periduktálních lymfoplazmatických infiltrátů, obliterující arteriolitidy (venulitidy), pomnožení fibrózních struktur [4,5]. Ve vysokém procentu je prokazována pozitivita IgG4 (v 95–98 % všech případů) v histologické tkáni a až abundantní hladina IgG4 v krevním séru [6]. Velice častým je současný průkaz dalších onemocnění buď autoimunně indukovaných, anebo změnami imunologickými provázených, jako je sklerozující cholangitida [6], retroperitoneální fibróza [7], IgG4 pozitivní tubulointersticiální nefritida [8], chronická sklerozující sialoadenitida [9], Sjögrenův syndrom [10] a další onemocnění.

2. typ autoimunní pankreatitidy se vyskytuje nejčastěji již ve 4. dekádě života; u mužů a žen je výskyt ve stejném procentu všech onemocnění, významný je histologický průkaz duktuly destrutující pankreatitidy, kdy jsou kromě lymfoplazmatických infiltrátů identifikovány granulocytární epiteliální léze s částečnou nebo plnou obstrukcí pankreatických ­vývodů [11].

Dalším rozdílem oproti typu 1 je absence pozitivity IgG4 v bioptické tkáni a normální hladina IgG4 v krevním séru. Tento typ autoimunní formy pan­kreatitidy je spojen se současným výskytem nespecifických střevních zánětů. Výskyt ikteru je u těchto nemocných spíše vzácný [12].

V našem kazuistickém sdělení uvádíme případ současného výskytu autoimunní formy pankreatitidy s IgG4 pozitivní mastitidou a Mikuliczovým syndromem.

Popis případu

58letá žena byla doporučena k vyšetření pro nevýrazné, ale dlouhodobé dyspeptické potíže z onkologické ambulance, kde byla vyšetřována pro nejasnou a recidivující mastitidu.

V předchorobí uvedla nemocná v r.  1976 diagnostikovanou tyreoiditidu. Poslední tři roky sledována na oční klinice FN Brno a histologicky byl prokázán Mikuliczův syndrom dodatečně s nálezem pozitivity IgG4 v ­bioptickém vzorku. Provedeno i vyšetření slinné sekrece, ale vyšetření potvrdilo jen její nevýznamné snížení.

V r. 2006 pozorovala pacientka zduření pod dolním úhlem čelisti vpravo, vysloveno podezření na malignitu a provedena exstirpace útvaru. Histo­logicky se jednalo o fibrotizovanou slinnou žlázu.

V r. 2009 vyšetřena na onkologickém oddělení pro opakované mastitidy, provedena biopsie z ložiska a zjištěna přítomnost IgG4 v odebraných vzorcích. Uzavřeno jako IgG4 pozitivní mastitida (obr. 1,2). Pro dyspeptické potíže doporučeno ke gastroenterologickému vyšetření.

Protože bylo pomýšleno na auto­imunitní formu pankreatitidy, byla vyšetřena plazmatická hladina imunoglobulinů. Zjištěna vysoká celková hladina IgG (29,77 g/l), hladina IgG4 více než trojnásobek normy – 920 mg/l. Revmatoidní faktor vysoce pozitivní, pozitivní protilátky proti pankreatickým vývodům. Nález uzavřen dle japonských klinických kritérií jako autoimunní pankreatitida s IgG4 pozitivní mastitidou a dříve diagnostikovaným Mikuliczovým syndromem.

Při sonografickém vyšetření nalezen pro autoimunní formu pankreatitidy typický obraz – klobásovitý tvar žlázy a její celkové zvětšení. Po nasazení steroidů došlo ke zmenšení velikosti žlázy (obr. 3).

Při endosonografickém vyšetření popsán pankreas prosáklý, zvětšen difuzně, pankreatický vývod velmi štíhlý, vnější kontury neostré a nerovné.

Nemocné nasazeny kortikoidy v ini­ciální dávce 40 mg po dobu 14 dnů, pak byla dávka snižována o 5 mg s udržovací dávkou 10 mg po dobu tří měsíců.

Nemocná je rok od skončení léčby kortikoidy bez dyspeptických potíží, došlo k úpravě biochemických parametrů, k normalizaci echogenity a velikosti pankreatu při sonografii. Po 20měsíčním období dispenzarizace nedošlo k recidivě mastitidy.

Diskuze

V současné době je obecně přijato, že autoimunní forma pankreatitidy patří do skupiny multisystémových onemocnění charakterizovaných histomorfologickými změnami tkání a současnou přítomností imunoglobulinu IgG4 v plazmě a/nebo v tkáních [13,14]. Rovněž termín IgG4-related sclerosing disease je používán v literatuře stále častěji [15,16].

Autoimunní forma pankreatitidy je často spojena s postižením dalších orgánů, především hepatobiliární oblasti [17], dále s nálezem nefropatií [18], fibrotizující sialoadenitidy, retroperitoneální fibrózy a dalších orgánů [7,9,19].

V současné době je histologicky autoimunní forma pankreatitidy rozdělena do dvou subtypů. 1. typ, který je častější než typ 2, má z klinického pohledu popis symptomů a diagnostických kritérií prakticky shodný s tím, co by bylo původně popisováno pod termínem autoimunní forma pankreatitidy a pod pojmem lymfoplazmatická sklerotizující pankreatitida – LSPS [20].

Tento typ je provázen častými extrapankreatickými komplikacemi a je řazen mezi skupinu ISD chorob (­IgG4 – asso­ciated systemic disease) pro něž je, na rozdíl od 2. typu autoimunní formy pankreatitidy, typickým nálezem přítomnost IgG4 globulinu v séru a tkáních společně s průkazem fibrotizace parenchymu postižených orgánů.

V našem sdělení uvádíme nemocnou řadu let dispenzarizovanou jako Mikuliczův syndrom. Diagnostikovali jsme autoimunní formou pankreatitidy typ 1 – dle asijských kritérií [21], které jsme použili proto, že se u nemocné nejednalo o fokální postižení pan­kreatu, a proto nebyla indikována ­biopsie pankreatu, která je součastí dia­gnostických kritérií HISOR-t [22].

Poprvé v literatuře jsme u nemocné s autoimunní formou pankreatitidy nalezli IgG4 pozitivní mastitidu, kde byla stanovena diagnóza na základě vysoké pozitivity IgG4 v séru i stanovením IgG4 a v histologickém vzorku punktátu z prsu. Pro diagnózu autoimunní pankreatitidy a IgG4 cholangitidy svědčí rovněž pozitivní klinická odpověď po nasazení kortikoidů, včetně neobjevení se recidivy mastitidy po více než 20 měsíců.

Recidiva autoimunní pankreatitidy po vysazení kortikoidů není u pacientky odhadnutelnou (popsána je asi ve 12–15 % případů). Jestliže by k ní došlo, je indikována léčba steroidy a azathioprinem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA NS 9861-4.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
Interní gastroenterologická klinika
FN a LF MU Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
pdite@med.muni.cz