Najčastejšie infekčné komplikácie u diabetikov a ich liečba

U pacientov s diabetes mellitus sa infekcie vyskytujú častejšie a prebiehajú závažnejšie. Vnímavosť zvyšujú poruchy imunitných funkcií, glykozúria, poruchy cievneho zásobenia v oblasti obličkovej drene a papíl, ako aj úbytok obličkových funkcií v dôsledku diabetickej nefropatie. Akútna pyelonefritída je u diabetikov častejšie komplikovaná urosepsou, abscesom obličky a papilárnou nekrózou. Infekčné ochorenia sú tiež častou príčinou metabolickej dekompenzácie diabetu, hyperosmolárnej a ketoacidotickej kómy. Vzhľadom na kumuláciu týchto a ďalších komplikujúcich faktorov je u diabetikov treba liečiť aj asymptomatickú bakteriúriu (temer všeobecná zhoda v názore).

Kľúčové slová:
gastrointestinálne a hepatobiliárne infekcie – infekcie kože – infekcie urogenitálneho systému – pyelonefritída – respiračné infekcie

Úvod

Vyšší výskyt infekcií u diabetikov je okrem hyperglykemického prostredia, diabetickej mikro- a makro­angiopatie podmienený komplexnou poruchou imunity (porucha funkcie T-lymfocytov a neutrofilov, zníženie humorálnej a slizničnej imunity) [1,2]. U diabetikov je prítomná znížená produkcia interleukínov 1 a 6, zvýšená glykácia inhibuje tvorbu interleukínu 10 a interferónu-γ a znižuje tvorbu tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α) T-bunkami [3,4]. Hyperglykémia vedie tiež k zníženej mobilizácii polymorfonukleárnych leuko­cytov a k poklesu fagocytárnej aktivity leukocytov [2,5]. Podľa klinického stavu chorých je potrebné zvážiť imunomodulačnú liečbu.

Respiračné infekcie

Za najčastejšie a najvážnejšie infekcie dýchacieho systému asociované s diabetes mellitus sú považované pneumónie vyvolané baktériami Streptococcus pneumoniae, ako aj tracheobronchitídy či pneumónie spôsobené vírusmi chrípky (u diabetikov častejšie pandemickým subtypom H₁N₁) [5,6]. Viaceré práce potvrdili nezanedbateľný benefit protichrípkovej vakcinácie diabetikov, podobné je to aj s protipneumokokovou vakcináciou, osobitne u diabetikov vo vyšších vekových skupinách [6,7]. Je potvrdené, že imunitná odpoveď diabetikov voči Mycobacterium tuberculosis je výrazne znížená (predovšetkým chemotaxia, fagocytóza, prezentácia antigénu bunkám imunitného systému, ako aj funkcia T-buniek, viď vyššie) [8,9]. Z toho vyplýva pre diabetikov vyššie riziko nákazy pľúcnou tuberkulózou, ako aj vyššie riziko zlyhania antituberkulóznej liečby [9].

Infekcie urogenitálneho systému

Za hlavné príčiny vyššieho výskytu uroinfekcií u diabetikov sa považujú nedostatočná glykemická kontrola, diabetická mikroangiopatia, zníženie slizničnej imunity, ako aj anatomické a funkčné abnormality urogenitálneho traktu [10–12].

Liečebný postup závisí od viacerých okolností a vo všeobecnosti treba zohľadniť:

• citlivosť vyvolávajúcich uropatogénov in vitro
• či ide o liečbu infekcie získanej v zdravotníckom zariadení (pretože močové patogény z terénu vykazujú podstatne vyššiu citlivosť na chemoterapeutiká ako kmene od hospitalizovaných pacientov)
• predchádzajúcu antibiotickú liečbu
• dostatočnú a individualizovanú dĺžku podávania chemoterapie
• zamerať sa na liečivá, ktoré sa eliminujú prevažne, resp. výlučne renálne (renálna eliminácia aspoň 70–80 %) a ktoré dosahujú vysoké koncentrácie v moči, mnohonásobne prevyšujúce MIC v sére (liečivá s výrazným kortikopapilárnym gradientom s predpokladanou recirkuláciou v dreňovej časti obličky – amoxycilín, cefalosporíny, fluorochinolóny, aminoglykozidy)
• komplikujúce faktory (zároveň sa snažíme o ich pozitívne ovplyvnenie)
• obličkové funkcie a ďalšie faktory smerujúce k prevencii nefrotoxicity pri liečbe: dodržiavanie odporúčaného dávkovania; veľmi opatrné podávanie kombinácie potenciálne nefrotoxických antibiotík (napr. cefalosporíny a aminoglykozidy), nefrotoxických kombinácií s inými liečivami – hlavne diuretikami (furosemid, hydrochlortiazid, kyselina etakrynová), analgetikami, kortiko­steroidmi, zlatom; úprava porúch soľného a vodného hospodárstva (dehydratácia!); dbáme, aby terapia nebola nadmerne dlhá
• vek
• pohlavie

Vzhľadom na charakter ochorenia je u diabetikov nevyhnutné začať liečbu okamžite bez zbytočného odkladu. V úplnej väčšine prípadov je iniciálna liečba empirická, bez znalosti príslušného etiologického agens. Pred jej začatím však vždy odoberáme moč na mikrobiologické vyšetrenie a u väčšiny pacientov tiež opakovane vykonáme odber materiálu na hemokultúru.

U pacientov s ťažším priebehom ochorenia je nevyhnutná hospitalizácia a parenterálna liečba. Ak to klinický stav pacienta dovoľuje, môžeme liečbu akútnej nekomplikovanej pyelonefritídy začať aj ambulantne a perorálne. Vždy je však nevyhnutné pred začatím liečby vyšetriť moč (vrátane odberu na mikrobiologické vyšetrenie) a vykonať všetky potrebné vyšetrenia vrátane zobrazovacích (ultrasonografia obličiek, močového mechúra a prostaty), aby sme včas vylúčili štrukturálne a funkčné abnormality a poruchy. Platí to nielen pre diabetikov, ako aj pre pacientov s recidivujúcimi uroinfekciami.

Citlivosť najčastejších vyvolávateľov pyelonefritídy voči ATB sa mení. V poslednom období aj v našich podmienkach narastá rezistencia E. coli voči nechránenému ampicilínu, amoxycilínu a prvogeneračným cefalosporínom, stúpa aj rezistencia voči kotrimoxazolu. Preto uvedené ATB v súčasnosti nemôžeme považovať za lieky voľby v liečbe akútnej pyelonefritídy.

Pri výbere antimikrobiálnej liečby u diabetikov sa v zásade rozhodujeme medzi aminoglykozidmi, fluoro­chinolónmi a betalaktámovými antibiotikami (cefalosporíny II. a vyššej generácie, penicilíny potencované inhibítormi betalaktamáz, aztreonam). Liekmi voľby u väčšiny chorých sú fluorochinolóny.

Gastrointestinálne a hepatobiliárne infekcie

Častým etiologickým agens postihnutia tráviaceho traktu u diabetikov je Candida albicans a iné fungi. Kandidiáza sa klinicky manifestuje zvyčajne ako stomatitída a glositída, v závažnejších prípadoch ako pseudo­membranózna ezofagitída. Liekom voľby je flukonazol, v prípade výskytu rezistentných non-albicans kmeňov itrakonazol alebo vorikonazol [2]. U diabetikov sa častejšie vyskytuje emfyzematózna forma cholecys­titídy vyvolaná infekciou Salmonella enteritidis alebo kmeňmi Campylobacter.

Infekcia vírusom hepatitídy C (HCV) postihuje celosvetovo viac ako 170 miliónov ľudí [5,6]. Väčšina z nich má chronickú formu ochorenia s častou progresiou do cirhózy pečene. Viaceré štúdie potvrdili, že u pacientov s chronickou HCV infekciou sa diabetes mellitus 2. typu vyvíja až 3-krát častejšie ako u HCV negatívnych osôb [14].

Infekcie kože a mäkkých tkanív

Pacienti s diabetes mellitus sú častejšie predisponovaní k infekciám kože a mäkkých tkanív, ako sú folikuli­tídy, furunkulózy a podkožné abscesy. Častými chronickými komplikáciami diabetes mellitus je diabetická noha s rôznym stupňom postihnutia, často klinicky nemým až do fázy pokročilej osteomyelitídy. Výsledkom je nezriedka gangréna a následná amputácia končatiny, čo sú život ohrozujúce situácie [2,15,16]. Tieto infekcie sú najčastejšie polymikrobiálne s kombinovanou aeróbne-anaeróbnou bakteriálnou flórou (zvyčajne prevažujú rezistentné typy Staphylococcus aureus a koaguláza-negatívne stafylokoky, menej často sa vyskytujú streptokoky, enterokoky a gram-negatívne paličky). Liečbou voľby je klindamycín alebo linezolid v prípade výskytu rezistentných kmeňov, pri spoluúčasti gram-negatívnych paličiek sú vhodné fluorochinolóny v kombinácii s klindamycínom.

Akútna nekrotizujúca fasciitída je u diabetikov život ohrozujúce ochorenie charakterizované rýchlou a progresívnou nekrózou fascie a subfasciálneho tkaniva s fulminantnou lokálnou deštrukciou tkaniva a s rýchlym rozvojom septického stavu. Najčastejším vyvolávateľom sú streptokoky skupiny A (s možnou spoluúčasťou stafylokokov) a liečbou prvej voľby sú megadávky kryštalického penicilínu [17,18].

doc. MUDr. Silvester Krčméry CSc.

skrcmery@milosrdni.sk

Klinika geriatrie, Univerzitná nemocnica s poliklinikou Milosrdní bratia, Bratislava

www.milosrdni.eu

Doručené do redakcie 21. 9. 2015

Prijaté po recenzii 19. 10. 2015