Injekční užívání drog a další rizikové chování mezi potenciálními klienty programu mobilní aplikační místnosti v Brně

ÚVOD

Injekční užívání drog představuje významnou determinantu veřejného zdraví, neboť je spojeno s vysokým rizikem krví přenosných infekcí, jako jsou virová hepatitida typu C (VHC) nebo HIV infekce [1, 2]. Celosvětově je odhadováno přibližně 15,6 mil. lidí užívajících drogy injekčně [3], přičemž injekční užívání je odhadem zodpovědné za 39,1 % a 4,0 % globální zdravotní zátěže způsobené VHC, resp. HIV [4].

Lidé, kteří užívají drogy injekčně (PWIDs) jsou vystaveni vysokému riziku přenosu infekce zejména v důsledku sdílení kontaminovaných injekčních jehel, stříkaček a dalšího náčiní pro přípravu a aplikaci drogy [4]. Zvlášť VHC představuje pro PWIDs značné riziko, které významně převyšuje riziko HIV infekce [3], neboť virová nálož je u VHC vysoká ve fázi akutní i chronické infekce, a také proto, že virus VHC přežívá ve venkovním prostředí déle než HIV [5]. To vysvětluje, proč je pro snížení incidence VHC potřeba kombinace jednotlivých preventivních a harm reduction intervencí a proč je zapotřebí jejich vyšší populační pokrytí [6].

Mezinárodními veřejnozdravotními institucemi jsou pro prevenci a kontrolu šíření infekčních onemocnění spojených s užíváním drog doporučovány klíčové intervence, ke kterým patří:

• poskytování sterilního injekčního náčiní, a to i ve věznicích;
• poradenství a léčba závislosti včetně opiátové substituční léčby, a to i v kombinaci s distribucí injekčního náčiní;
• vakcinace, pokud je pro danou infekci dostupná a v konkrétním případě indikovaná (v současnosti tedy zejména vakcinace proti virové hepatitidě typu A a B, tetanu, případně respiračním infekcím jako covid-19 nebo chřipka);
• testování, navázání na péči a léčba infekčních onemocnění, včetně intervencí zvyšujících adherenci a prevenci reinfekce [7, 8].

Tyto intervence jsou zaměřeny na snížení rizik a škod užívání psychoaktivních látek (harm reduction), aniž by nutně muselo dojít k redukci nebo ukončení samotného užívání. Patří sem také nízkoprahové poradenské a informační programy kontrolovaného a bezpečnějšího užívání, prevence předávkování, programy testování drog, terénní programy, peer programy a různé další strategie směřující k ochraně zdraví ohrožených jedinců a skupin, které se v posledních cca 20 letech staly v civilizovaném světě součástí hlavního proudu veřejnozdravotních harm reduction intervencí a ke kterým patří také tzv. aplikační místnosti [9–12].

Aplikační místnosti (AM) jsou odborné adiktologické služby, kde si mohou lidé užívající drogy pod dohledem odborného personálu aplikovat přinesenou dávku drogy v bezpečnějších a hygienicky nezávadných podmínkách a kde jsou předmětem intenzivního poradenství. AM se spolu s naloxonovými programy řadí k harm reduction intervencím doporučovaným především pro odvrácení fatálních následků předávkování drogami [12], neboť významně snižují riziko předávkování včetně smrtelných, a to až o 26 % [13].

AM jsou však také doporučovány jako jedna ze základních intervencí pro snížení rizika přenosu krví přenosných onemocnění v kontextu zvýšení dostupnosti dalších harm reducion intervencí [7], neboť podle dostupných důkazů vedou ke snížení míry injekčního užívání drog a dalších rizik spojených s injekční aplikací [14–16].

AM také zvyšují míru zapojení uživatelů do léčby závislostí a jiných pomáhajících služeb [13, 17], snižují kriminalitu [18], zejména drobnou kriminalitu jako vloupání do automobilů a krádeže [19], snižují míru injekční aplikace na veřejnosti a zvyšují bezpečnou likvidaci použitých injekčních jehel a stříkaček [15]. Aplikační místnosti jsou levné a ekonomicky efektivní [20, 21], zejména dochází k úspoře díky snížení nákladů na zdravotní péči v souvislosti s redukcí míry předávkování a další související nemocnosti [15, 22]. Recentní systematický přehled také prokázal, že tyto pozitivní změny v oblasti snížení míry rizikového chování, navázání na další služby včetně léčby závislosti a zvýšení bezpečí v komunitě přetrvávají dlouhodobě [23]. Naopak, dosavadním výzkumem nebyly prokázány žádné škody nebo zvýšená rizika aplikačních místností, v žádném programu nebylo hlášeno úmrtí v důsledku předávkování po supervidované aplikaci [24, 25].

AM jsou v Evropě provozovány již po tři desetiletí. V současné době funguje cca 100 aplikačních místností ve 13 zemích Evropy včetně ČR [26, 27]. Kromě toho jsou aplikační místnosti provozovány v Austrálii, USA nebo Kanadě, kde od roku 2019 fungují aplikační místnosti také v prostředí věznice [28, 29]. Obecně fungují tři modely aplikačních místností:

1. široce vymezené integrované služby, kde dohled nad konzumací drog je jednou z mnoha nabízených harm reduction intervencí;
2. specializované služby nabízející supervidovanou aplikaci;
3. mobilní služby, které poskytují flexibilní nasazení služby v různých lokalitách, ale mají omezenou kapacitu [30].

Pokud jde o ČR, neúspěšné pokusy o zavedení AM v Praze se objevily na konci 90. let 20. století v souvislosti s vysokým počtem smrtelných případů předávkování drogami [31–33], dále v letech 2009 a 2010 v souvislosti s otevřenou drogovou scénou na Václavském náměstí [34, 35] a v letech 2013 a 2014 se záměr zřídit AM v Praze diskutoval v rámci pražské strategie rozvoje sociálních služeb a protidrogové strategie [36–38].

Prvním úspěšně zavedeným programem AM v ČR je program Společnosti Podané ruce v Brně, který funguje od podzimu roku 2023 ve formě mobilní aplikační místnosti (MAM) v bývalém sanitním voze. Působí na stabilním stanovišti na Plynárenské ulici v městské části Brno-sever, kde se nachází otevřená drogová scéna v sociálně vyloučené lokalitě v okolí ulice Cejl (SVL Cejl) a kde MAM působí v rámci dalších služeb Terénního programu Společnosti Podané ruce [39]. Spuštění MAM bylo připravováno ve spolupráci s Magistrátem města Brna a s městkou částí Brno-sever od podzimu 2021. Od června 2023 se příprav účastnila pracovní skupina složená ze zástupců místní samosprávy a státní správy, včetně Policie ČR a Městské policie Brno, sociálních a adiktologických služeb a zástupců lidí užívajících drogy [40]. Činnost MAM byla zahájena 19. září 2023 [41].

Přípravu a spuštění programu provázel výzkum zaměřený na zmapování faktorů rozhodujících pro nastavení programu MAM v Brně, hodnocení jeho dopadů a nastavení systému pro monitorování jeho výsledků. Celý projekt měl design mixed-method studie s kombinací přehledu dostupných informací (desk-review), kvalitativních a kvantitativních metod. Tento článek představuje analýzu části kvantitativních dat zaměřenou na rizikové chování a další charakteristiky u potenciálních klientů programu MAM ze SVL Cejl.

METODIKA A MATERIÁL

Byly provedeny dvě průřezové dotazníkové studie na souborech namátkově vybraných lidí užívajících drogy (PWUDs) v Brně.

První z nich byla realizována před zavedením MAM v období červenec až září 2023 na souboru 131 PWUDs, kteří byli v kontaktu se spolupracujícími zařízeními (terénní programy, kontaktní centrum pro uživatele drog, kontaktní centrum Drom) nebo s peer spolupracovníky Společnosti Podané ruce. Dotazník obsahoval následující oblasti: sociodemografické údaje, sociální situace klienta (bydlení, práce, finanční situace, rodina), vzorce užívání drog, rizikové chování, zdraví a využívání služeb, sociální situace, fungování a problémy se zákonem, názory a postoje k aplikační místnosti – vnímaná potřebnost, preferované nastavení programu a poskytované služby. Dotazník sestával z přibližně 80 položek (otázek), byl administrován formou rozhovoru tazatele s respondentem. Položky dotazníku vycházely z provedených dotazníkových nebo bio-behaviorálních studií realizovaných v ČR na souborech PWUDs: průzkumu Multiplikátor [42], séroprevalenční studie VHC mezi klienty nízkoprahových programů z roku 2017 [43], studie zaměřené na problémové užívání drog v Brně z roku 2018 [44], studie zaměřené na somatickou komorbiditu lidí užívajících drogy [45] a na bariéry léčby [46]. Dále bylo využito standardních nástrojů EMCDDA pro séroprevalenční studie [47], a formuláře indikátoru žádosti o léčbu [48].

Druhá studie byla provedena v období únor a březen 2024, tedy přibližně 5 měsíců po spuštění MAM, na souboru 135 respondentů – klientů metadonového centra, kontaktního centra a terénního programu pro PWUDs. Dotazník byl stručnější, sestával z 30 položek zaměřených především na uživatelské a rizikové chování, zdravotní incidenty, testování infekcí v posledních 30 dnech, vztah k lokalitě, příslušnost k romské komunitě, a povědomí o programu MAM a názory na něj. Byl rovněž administrován tazatelem.

Při analýze dat byly nejprve využity metody deskriptivní statistiky. Párové souvislosti mezi příslušností k SVL Cejl a dalšími proměnnými byly následně analyzovány za pomocí chí-kvadrát testu pro kategorické a t-testu pro diskrétní nebo kontinuální proměnné.

Nakonec byla u statisticky významných prediktorů z párové analýzy provedena logistická regresní analýza s adjustací na pohlaví a věk. Výsledky regresní analýzy před adjustací a po adjustaci na pohlaví a věk jsou prezentovány jako odds ratio (OR), resp. adjustované OR (AOR). Statistická významnost rozdílu výskytu mezi oběma skupinami v adjustovaném modelu je vyjádřena jako p-hodnota.

Souhlas etické komise

Studie byla posouzena a schválena etickou komisí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti na Úřadu vlády ČR dne 21. července 2023, souhlas byl vydán dne 27. července 2023 pod číslem jednacím EKNMS-3/2023.

VÝSLEDKY

Sociodemografické charakteristiky

Tabulka 1 shrnuje základní sociodemografické charakteristiky obou souborů. Oba soubory se skládaly z demograficky podobných populací: 2/3 tvořili muži, průměrný věk dosáhl kolem 37 let (36,5 let v prvním souboru, 37,5 let ve druhém souboru). Oba soubory vykazovaly charakteristiky sociálního vyloučení. Z první studie provedené před zavedením programu MAM, která sbírala podrobnější údaje, vyplývá, že pouze přibližně třetina respondentů měla stabilní bytovou situaci, třetina nevlastnila průkaz zdravotního pojištění a pětina občanský průkaz. Za Romy se považovalo 20,3 % respondentů první a 50,7 % druhé studie.

Tabulka 1. Sociodemografické charakteristiky respondentů dotazníkových studií před a po zavedení MAM v Brně
Table 1. Sociodemographic characteristics of questionnaire survey respondents before and after the MDCR was opened in Brno

Uživatelské charakteristiky, rizikové chování, infekční onemocnění a využívání služeb

Tabulky 2 a 3 shrnují údaje o užívání drog, rizikovém chování, testování a léčbě infekčních onemocnění a využívání pomáhajících služeb. Oba soubory zahrnovaly osoby s rizikovými vzorci užívání a s dalším rizikovým chováním. Většina si někdy v životě aplikovala drogy injekčně a přibližně tři čtvrtiny si je injekčně aplikovaly v posledních 30 dnech. Poměrně vysoký podíl respondentů v obou souborech (27,5 %, resp. 39,7 %) uvedl jako svou primární drogu opioidy. V prvním souboru třetina (31,9 %) uvedla, že v posledních 30 dnech sdílela jehly nebo pomůcky pro injekční aplikaci drog (dalších 6,4 % si nepamatovalo, zda je sdílelo, či nikoli). Většina (73,3 %) nepoužila při posledním pohlavním styku kondom. Až 14 % se předávkovalo a 28,2 % bylo svědkem předávkování v posledním měsíci. Drtivá většina respondentů prvního průzkumu si někdy aplikovala drogu na veřejnosti a 77,8 % tak učinilo v posledních 30 dnech, v průměru 13,4krát. Ve druhém průzkumu, který byl zaměřen na situaci v posledních 30 dnech, 6,0 % sdílelo jehlu a stříkačku nebo další parafernálie, 3,0 % se předávkovalo, 7,5 % bylo svědkem předávkování, 10,4 % volalo Zdravotnickou záchrannou službu (ZZS) a 45,9 % si v posledních 30 dnech injekčně aplikovalo drogy na veřejnosti. Přibližně dvě třetiny respondentů v prvním souboru a ještě více (75–80 %) ve druhém souboru bylo v posledním roce testováno na HIV a/nebo VHC. Někdy v životě byla sdělena diagnóza VHC 34 % osob v prvním souboru a 67 % ve druhém souboru.

Tabulka 2. Uživatelské charakteristiky, injekční užívání drog, rizikové chování, infekční onemocnění a využívání služeb v souboru dotazníkové studie před zavedením MAM (n = 131)
Table 2. Characteristics, injection drug use, risk behaviour, infectious disease and addiction service use in questionnaire survey participants before the MDCR was opened (n = 131)

Pokračování tabulky 2

Tabulka 3. Uživatelské charakteristiky, injekční užívání drog, rizikové chování, infekční onemocnění a využívání služeb v souboru dotazníkové studie po zavedení MAM (n = 135)
Table 3. Characteristics, injection drug use, risk behaviour, infectious disease and addiction service use in questionnaire survey participants after the MDCR was opened (n = 135)

Závislost uživatelských charakteristik a rizikového chování na příslušnosti k SVL Cejl

Tabulky 4 a 5 ukazují výsledky regresní analýzy zaměřené na rozdíly mezi respondenty ze SVL Cejl a mimo ni, resp. faktory, jejichž rozdílný výskyt byl statisticky významný po adjustaci na pohlaví a věk. Osoby, které žijí v SVL Cejl, byly významně častěji příslušníky romské komunity, častěji užívaly heroin a opioidy vůbec, a naopak méně často pervitin. Měly vyšší pravděpodobnost aplikace drogy ve veřejném prostoru, odvozu ZZS, byly častěji svědky předávkování a měly vyšší riziko infekce VHC. Osoby z této lokality byly také častěji klienty služeb, především substituční léčby, ale na druhou stranu vykazovaly významně více bariér v přístupu k léčbě. I když před zavedením programu byly osoby ze SVL Cejl méně informovány o tom, co je program AM, po jeho zavedení vykazovaly vyšší zájem o jeho využití.

Tabulka 4. Kategorické proměnné, které zůstaly signifikantní po adjustaci na pohlaví a věk v multinomiálním logistickém regresním modelu (hodnoty OR a AOR jsou uvedeny pro respondenty ze SVL Cejl ve srovnání s respondenty mimo SVL Cejl)
Table 4. Categorical variables that remained significant after adjustment for gender and age in the multinomial logistic regression model (OR and AOR values are shown for respondents from SVL Cejl compared to those outside SVL Cejl)

Tabulka 5. Diskrétní nebo kontinuální proměnné, které zůstaly signifikantní po adjustaci na pohlaví a věk v multinomiálním logistickém regresním modelu
Table 5. Discrete or continuous variables that remained significant after adjusting for gender and age in the multinomial logistic regression model

DISKUSE

Výsledky ukázaly, že míra rizikového chování spojeného s injekční aplikací drog je mezi PWUDs v Brně poměrně vysoká, že injekční aplikace ve veřejném prostoru a výskyt předávkování a incidentů spojených s aplikací drog jsou zejména v SVL Cejl poměrně časté a že osoby ze SVL Cejl vykazují v mnoha ohledech rizikovější profil a mohou tedy z účasti v programu významně profitovat. To je v souladu s výzkumy jiných programů, které ukazují, že mobilní aplikační místnosti mohou zvýšit kontakt s tou nejzranitelnější a nejrizikovější částí uživatelské populace a snížit výskyt užívání drog a příznaků užívání drog ve veřejném prostoru [49–51]. Je to také v souladu s kvalitativní složkou našeho výzkumného projektu, který potvrdil vyšší výskyt užívání heroinu a opiodů v SVL Cejl a upozornil na vysokou frekvenci injekční aplikace spojenou s nákupem a bezprostředním užitím malých dávek slabého pouličního heroinu a na spojení s pouliční prostitucí. Poměrně vysoký výskyt komerčního sexu s vyšším výskytem (na hranici statistické významnosti) mezi obyvateli SVL Cejl ve srovnání s respondenty mimo lokalitu (40,8 % vs. 24,6 %) se ukázal také v prezentované první dotazníkové studii.

Pokud jde o riziko akvirace krví přenosných nákaz, ukazuje se, že potenciálními klienty MAM jsou osoby vykazující poměrně vysokou míru rizikového chování a že tedy existuje, vzhledem k důkazům o účinnosti těchto typů programů, potenciál ke snížení míry rizikového chování a potažmo ke snížení rizika přenosu infekce. Je vhodné poznamenat, že důkazy o účinnosti různých intervencí jsou konzistentně silnější pro behaviorální indikátory (jako je např. snížení rizikového injekční užívání, snížení frekvence užívání) než pro biologické indikátory, tj. snížení rizika HIV nebo VHC infekcí jako takových [16, 52], což je také případ AM [7]. Zejména u VHC by mohlo být jedním z vysvětlení vysoké riziko přenosu infekce dané vyšší prevalencí a nakažlivostí [5]. To znamená, že i poměrně nízká míra rizikového chování (jako je sdílení injekčních pomůcek) znamená poměrně vysoké riziko přenosu infekce a že tedy ke snížení rizika je potřeba významné snížení míry rizikového chování a poměrně vysoké populační pokrytí harm reduction intervencemi.

Data z reálného provozu MAM od září 2023 do června 2024 ukázala, že službu supervidované aplikace využilo celkem 44 klientů pro celkem 120 aplikací. Toto je poměrně malý počet, který je pod průměrem výkonnosti aplikačních místností jinde v Evropě a ve světě [53]. Je však patrný postupný nárůst aplikací a zvyšování poměru aplikací opioidů, což svědčí o nárůstu zájmu zvláště mezi klienty ze SVL Cejl. Nicméně pomalý start programů je pro danou lokalitu a komunitu typický, jak vyplývá ze zkušeností jiných programů v minulosti, jako byl metadonový program nebo terénní program pro romskou klientelu.

Je proto otázkou, nakolik může MAM v rozsahu, v jakém je v současné podobě provozována v praxi, přispět ke zlepšení zdravotní a sociální situace klientů, snížení zdravotní zátěže a zvýšení bezpečí v lokalitě, ve které působí. I když od ledna 2024 došlo k rozšíření provozních hodin MAM ze 2 na 4 hodiny denně (od 14:00 do 18:00) každý pracovní den, provoz MAM stále nepokrývá většinu času, kdy během dne dochází k aplikaci drogy. Ukazuje se, že pokud je kapacita AM nedostatečná, pokud je omezena její otevírací doba, nebo pokud je AM umístěna daleko od drogové scény, vliv na snížení míry užívání na veřejnosti může být omezený [24]. Do budoucna by proto bylo vhodné provozní dobu MAM ještě dále rozšířit.

Služby harm reduction obecně [54–56], ale specificky také služby AM [57–59], se však kvůli přísným prohibičním zákonům v oblasti nakládání s drogami potýkají s administrativními a právními překážkami, které brání jejich vzniku a rozvoji. Tyto překážky se projevily také v ČR během téměř třicetileté diskuse o jejich zavedení. Zavedení MAM v Brně pomohla právní analýza, která na základě dosavadní judikatury a výkladu právního rámce [např. 60, 61] postulovala, že držení jedné dávky drogy určené k aplikaci (tzv. konzumní držba), je ekvivalentem samotného užití drogy, které v ČR není trestné [62]. Zbývá tedy doufat, že provoz MAM v Brně se podaří udržet a pokud možno rozšířit.

Evaluační projekt se zaměřil mimo jiné také na nastavení parametrů fungování programu. Podobně jako v jiných AM ve světě [25, 63], také v MAM v Brně platí poměrně přísná pravidla pro její využívání. Jde o nízkoprahovou službu, tzn. je dodržována anonymita klientů, ale podmínkou vstupu klienta do AM je podpis informovaného souhlasu, kterým klient bere na vědomí základní pravidla AM. Musí být starší 18 let, být stávajícím klientem terénního programu a mít předchozí zkušenost s injekční aplikací. Dále je zakázáno manipulovat s drogou (prodávat, rozdávat) v prostorách služby a jejím bezprostředním okolí a jakkoliv ohrožovat personál, ostatní klienty nebo sebe. Je přísně zakázáno pomáhat si navzájem při vlastní aplikaci, klient aplikuje drogu pouze sám sobě. Rovněž se důrazně doporučuje vstupovat do AM pouze s jednou dávkou drogy určenou k aplikaci [39]. Od začátku roku 2024 mohou být v MAM po předchozím souhlasu současně 3 klienti (do té doby pouze 1 klient). Klientovi jsou k dispozici sterilní injekční jehly a stříkačky a další harm reduction pomůcky. Vše, co se při aplikaci použije, se bezpečně zlikviduje v MAM. Kromě injekčního podání je od února 2024 možná i alternativní aplikace, a to požitím látky v želatinové kapsli nebo šňupáním. Služba rovněž poskytuje základní lékařské ošetření, první pomoc v případě předávkování, distribuci naloxonu, poradenství v oblasti závislostí a v případě potřeby propojení s dalšími sociálními a zdravotnickými službami.