Autoimunitní onemocnění centrálního nervového syndromu v dětském věku – diagnostika (MRI CNS), klinický průběh a léčba

ÚVOD

Autoimunitní encefalitidy – charakteristika

Autoimunitní encefalitidy predilekčně postihují mozkovou kůru, ale mohou být kombinovány i se zánětem v oblasti bílé hmoty, mozkového kmene, míchy nebo mozkových obalů. V článku se soustřeďujeme na projevy onemocnění v dětském věku, v tomto období je incidience 1–2 případy na 100 000 dětí a mladistvých do 18 let za rok. Autoimunitní encefalitidy vznikají působením patogenních protilátek nebo autoagresivních imunitních buněk takzvaných T-lymfocytů [1].

Dělíme je do dvou skupin:

1. Paraneoplastické encefalitidy: Protilátky asociované s paraneoplastickými encefalitidami jsou spojeny s nádorovým onemocněním. Imunitní systém reaguje na epitop nádorové tkáně, což vede k tvorbě autoprotilátek, které zkříženě reagují s intracelulárními antigeny centrální nervové soustavy (CNS).
2. Neparaneoplastické encefalitidy: V tomto případě je geneze protilátek odlišná. Jedná se o protilátky cílené proti povrchovým antigenům nervové tkáně, konkrétně proti receptorům či komplexům iontových kanálů.

Pro diagnostiku, léčbu a prognózu je nejdůležitější průkaz charakteru a typu antineuronální protilátky. Protilátky proti povrchovým antigenům, které nacházíme u neparaneoplastických encefalitid, jsou považovány za přímo patogenní svou vazbou na cílový antigen. Povrchový antigen je po navázání konkrétního typu protilátky internalizován, tímto mechanismem dochází k úbytku funkčních receptorů na cytoplasmatické membráně nebo ke zničení cílové buňky např. mechanismem komplementem zprostředkované buněčné smrti (např. protilátky proti glutamátovým N-metyl-D-aspartátovým receptorům [anti-NMDAR protilátky]). Protilátky proti intracelulárním antigenům nejsou považovány za přímo patogenní, v těchto případech hraje významnou roli buněčná imunita (např. protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové [anti-GAD protilátky]).

V případě detekce specifického typu protilátky hovoříme o jisté autoimunitní encefalitidě.

Velká část pacientů nemá v séru a likvoru protilátky přítomné nebo je nejsme schopni dosavadními laboratorními technikami detekovat. Nesplňují tedy kritéria jisté autoimunitní encefalitidy. Hovoříme o tzv. protilátkově negativní autoimunitní encefalitidě (ANAE, anti-body-negative autoimmune encefalitis). Nicméně, je nutné si uvědomit, že naši schopnost detekovat přítomnost konkrétního typu protilátky ovlivňuje způsob, jakým je detekce prováděna. Ve většině laboratoří jsou protilátky detekovány pouze pomocí komerčně dostupných kitů, které se často omezují jen na ty nejzákladnější [2, 3, 4].

Podezření na protilátkově negativní autoimunitní encefalitidy (ANAE) může podpořit vyšetření mozkomíšního moku, ve kterém nacházíme pleocytózu nebo intratekální syntézu IgG protilátek (tabulka 1).

Pro diagnózu pravděpodobné autoimunitní encefalitidy by měla být splněna kritéria – tabulka 1 [2, 3, 4].

V posledních letech také dochází k rozvoji diagnostiky získaných demyelinizačních syndromů CNS. V rámci jejich diagnostiky vyšetřujeme ze séra protilátky asociované s demyelinizací, konkrétně se jedná o protilátky cílené proti aquaporinu 4 (AQP4-IgG) a myelin oligodendrocytární glykoproteinu (MOG-IgG).

Anti-MOG-IgG asociované onemocnění, autoimunitní limbické encefalitidy a anti-NMDAR encefalitidy představují nejčastější jednotky, s kterými se v dětském věku setkáváme.

Tabulka 1. Kritéria pro stanovení pravděpodobné autoimunitní encefalitidy
Table 1. Criteria for likely determining AIE

Zkratky: FLAIR – kapalinou tlumená inverzní obnova Abbreviations: FLAIR – fluid-attenuated inversion recovery

DIAGNOSTIKA A KLINICKÝ PRŮBĚH AUTOIMUNITNÍCH ENCEFALITID U DĚTÍ

Diagnostika autoimunitních encefalitid může být komplikovaná. Klinické projevy se překrývají v rámci jednotlivých typů, současně i mezi autoimunitními encefalitidami a jinými zánětlivými onemocněními CNS (zejména herpetickými encefalitidami). V rámci diferenciální diagnostiky je rovněž nutné pomýšlet na metabolické či psychiatrické poruchy.

V klinickém průběhu existují určité rozdíly mezi autoimunitními encefalitidami u dětí a dospělých.

U dětí jsou v úvodu onemocnění častěji přítomny refrakterní epileptické záchvaty (fokální, generalizované, multifokální) a fokální motorické deficity. U dospělých pacientů naopak dominuje psychiatrická symptomatologie, status epilepticus.

Neuropsychiatrické příznaky v dětském věku mívají akutní až subakutní nástup v důsledku abnormální imunitní odpovědi v rámci CNS. Projevují se poruchami chování v podobě vzteku, agrese, agitovanosti, stereotypního chování, abnormní pohyby (ataxie, dystonie, myoklonus nebo tremor), úzkosti, deprese, halucinace, hypersexualita, poruchy spánku. U adolescentů se častěji rozvíjí psychóza. Určitý stupeň kognitivního deficitu je pozorován u naprosté většiny dětských pacientů. Zejména u malých dětí, je posouzení paměťového deficitu velmi náročné. Nápadnějším příznakem může být vývojová regrese, porucha či ztráta řeči. Klinický průběh autoimunitních encefalitid je nejčastěji akutní až subakutní, příznaky se rozvíjí během dnů až týdnů (< 3 měsíce), často v návaznosti na febrilie (až u 50 % dětí), nespecifický virový infekt, eventuálně vakcinaci. Náhlý vznik příznaků během minut, hodin je méně typický a měl by vést k závažnému podezření na jinou etiologii – nejčastěji cévní či infekční. Diagnostika se opírá o výše uvedený klinický obraz, vyšetření protilátek ze séra a likvoru, komplexní likvorologické vyšetření, magnetickou rezonanci (MRI) mozku, elektroencefalografii (EEG), pozitronovou emisní tomografii (PET) a oncosreening v případě podezření na paraneoplastickou etiologii.

V mozkomíšním moku nacházíme zánětlivý obraz – mírnou lymfomonocytární pleocytózu, intratekální produkci protilátek charakterizovanou pozitivním IgG indexem nebo přítomností oligoklonálních IgG pásů. Normální nález v likvoru však diagnózu nevylučuje, nacházíme jej až u 50 % pacientů.

Hlavní roli v zobrazení hraje MRI mozku, která prokazuje změny v signálu v T2 vážených obrazech a sekvencích FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) až v 70 % případů [5, 6, 7]. Postkontrastní 3D FLAIR vykazuje největší specificitu k zánětlivému postižení leptomening a juxtakortikálních oblastí [8]. Roli hraje i difuzně vážený obraz (DWI) [9, 10].

Při negativním MR můžeme detekovat změny na FDG-PET (PET s fluorodeoxyglukózou) mozku (hypermetabolismus v postižených oblastech, zejména temporálních). EEG vykazuje difuzní nespecifické změny, popř. epileptiformní výboje.

Diferenciální diagnostika autoimunitních encefalitid

Diferenciální diagnostika klinických projevů zahrnuje řadu onemocnění. Na dětský věk je typicky vázaná Rasmussenova encefalitida (chronická fokální encefalititida) s typickým klinickým obrazem – farmakorezistentní epilepsií, progredující atrofií jedné mozkové hemisféry, progredujícím neurologickým deficitem. Dětský neuropsychický syndrom s akutním začátkem (PANS), pro který je charakteristická imunitní reakce způsobená různými infekčními patogeny, což vede k autoimunitnímu zánětu CNS. Dále je nutné pomýšlet na dětskou autoimunitní neuropsychickou poruchu spojenou se streptokokovou infekcí (PANDAS). V případě nově vzniklého refrakterního status epilepticus (NORSE, newly-onset refractory status epilepticus), tj. v případě status epilepticus, který se rozvinul u pacienta bez anamnézy epilepsie či jiného neurologického onemocnění, je diferenciální diagnostika široká. Nicméně je nutno na rozvoj autoimunitní encefalitidy vždy pomýšlet (představuje až 40 % NORSE). Další jednotkou, s kterou se můžeme setkat a je typicky vázána na dětský věk, je refrakterní status epilepticus po předchozím febrilním infektu (FIRES, febrile infection-related epilepsy syndrome) nejčastěji dýchacích cest, gastroenteritidě u původně zdravých dětí ve věku 3–15 let bez předchozí anamnézy epilepsie. Záchvaty nereagují na běžnou antiepileptickou medikaci, převažuje nutnost přechodné terapie barbiturátovým kómatem. Po akutní fázi (1–12 týdnů) následuje chronická fáze s typickým rozvojem farmakorezistentní epilepsie s postižením kognitivních funkcí, včetně paměti [11, 12].

Paraneoplastické encefalitidy jsou v dětské populaci oproti dospělé velmi vzácné, ale v rámci diferenciální diagnostiky je vhodné provést základní onkologické vyšetření, vč. vyšetření paraneoplastických protilátek v séru i likvoru. Anti-NMDAR encefalitida bývá ve 20 % u dospívajících dívek a žen spjata s teratomem ovarií. V případě atypických klinických příznaků charakteru opsoklonus-myoklonus musíme vyloučit neuroblastom. Jedná se o embryonální maligní nádor raného dětského věku, který pochází z buněk nervové tkáně, vzniká maligním zvratem nezralých buněk sympatiku.

Dále diferenciální diagnostika zahrnuje onemocnění, které se vyskytují v dětském i dospělém věku. Jedná se o etiologii infekční (klíšťová a herpetická encefalitida), neurodegenerativní, metabolické onemocnění, intoxikace, polékové encefalopatie.

LÉČBA AUTOIMUNITNÍCH ENCEFALITID

V případě autoimunitních encefalitid spojených s neparaneoplastickými protilátkami, které jsou namířeny proti extracelulárním antigenům, je pravděpodobné očekávat příznivý efekt imunomodulační terapie. Pro úspěšnost léčby je nutné včasné zahájení terapie. Absence průkazu protilátek onemocnění autoimunitní encefalitidou ji v žádném případě nevylučuje. Pozitivita protilátek může přetrvávat i po zlepšení stavu, neslouží ani k monitorování efektu léčby ani k detekci recidivy.

Doporučené postupy léčby u dětských pacientů nejsou jednoznačně k dispozici, léčba odpovídá standardní terapii u dospělých pacientů a můžeme ji rozdělit do dvou kategorií:

1. symptomatickou terapii
2. imunomodulační terapii

Symptomatická terapie ovlivňuje příznaky onemocnění (epileptické záchvaty, psychiatrické projevy, extrapyramidové příznaky, poruchy spánku, vegetativní obtíže, bolest, spasticitu), nikoliv však prognózu základního onemocnění. V léčbě epileptických záchvatů se osvědčil efekt topiramátu, jehož mechanismus účinku je blokace Na-kanálů, potencování aktivity GABA a inhibice cestou blokace glutamátových receptorů. Imunomodulační terapii dělíme do tří linií. Léčba I. linie (Methylprednisolon), intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a plazmaferéza vedou vymizení klinických projevů u 60–80 % pacientů. Methylprednisolon podáváme v dávce 20–30 mg/kg/den, maximálně 1 g/den po dobu 3–5 dní, pokračování perorálním podáváním kortikoidů, s následným pozvolným snižováním. U závažných forem autoimunitních encefalitid je indikována okamžitá kombinovaná terapie (kombinace intravenózních kortikoidů a IVIG nebo intravenózních kortikoidů a plazmaferéz). Léčba II. linie následuje po selhání terapie I. linie, zahrnuje monoklonální protilátku rituximab a cyklofosfamid, léčba III. linie cytostatikum bortezomib a monoklonální protilátka tocilizumab.

Nedostatečná léčba či oddálení jejího zahájení zhoršuje u řady pacientů prognózu a zvyšuje riziko relapsů. Současně však nesmíme zapomínat na řadu nežádoucích účinků (zejména infekčních) a přistupovat individuálně k jednotlivým případům podle typu autoimunitní encefalitidy, tíže jednotlivých příznaků a typu pacienta. Zejména anti-NMDAR encefalitida vzhledem k častým relapsům a závažnosti průběhu vyžaduje agresivní přístup k léčbě [11, 13–17].

ZKUŠENOSTI S AUTOIMUNITNÍMI ENCEFALITIDAMI DĚTSKÉHO VĚKU VE FNO V OBDOBÍ 2021–2023

V letech 2021–2023 jsme diagnostikovali 14 dětských autoimunitních encefalitid, což představuje 0,5 % ze všech hospitalizovaných pacientů na Oddělení dětské neurologie – tabulky 2 a 3.

U dětských pacientů, narozdíl od dospělých, převažuje akutní nástup a rychlý průběh onemocnění. U většiny pacientů dominovala kvalitativně-kvantitativní porucha vědomí a epileptické paroxysmy v úvodu s příznivým efektem léčby I. linie (methylprednisolon, IVIG, plazmaferéza). Pouze anti-NMDAR encefalitidy vyžadovaly podání léčby II. linie (rituximabu).

Tabulka 2. Typ AIE a počet dětských pacientů na pracovišti Oddělení dětské neurologie Fakultní nemocnice Ostrava
Table 2. Type of AIE and number of pediatric patients at the Department of Pediatric Neurology Faculty Ostrava Hospital

Zkratky: ANAE – protilátkově negativní autoimunitní encefalitida; ADEM – akutní diseminovaná encefalomyelitida
Abbreviations: ANAE – anti-body-negative autoimmune encephalitis; ADEM – acute disseminated encephalomyelitis

VYBRANÉ SYNDROMY AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ CNS V DĚTSKÉM VĚKU DIAGNOSTIKOVANÉ VE FNO – KLINICKÝ, DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ PRŮBĚH

Anti-NMDAR encefalitida

Encefalitida s protilátkami proti NR1 podjednotce glutamátových NMDA receptorů. Patofyziologickým podkladem je vznik autoprotilátek proti NMDA receptorům mozku, tyto receptory umožňují excitační transmisi a podílejí se na plasticitě mozku, procesech paměti a učení. Patogenní protilátky se vážou na cílový epitop, způsobí jeho internalizaci. Odstranění patogenních protilátek vede ke zpětné externalizaci a obnově funkce receptorů. I u pacientů s velmi těžkým průběhem anti-NMDAR encefalitidy se setkáváme – po dosažení remise – s plnou úzdravou [2]. NMDAR encefalitida může vznikat i na paraneopastickém podkladě. V tomto případě se vytváří protilátky proti nádorovým buňkám, nejčastěji teratomu ovarií. Tyto protilátky poté zkříženě reagují s neurony CNS. Pro anti-NMDAR encefalitidu je charakteristické postižení jak kortikálních (prefrontální kortex), tak i subkortikálních struktur (hipokampus, bazální ganglia, prefrontální kortex). Vyvolávající moment tvorby autoprotilátek u neparaneoplastických encefalitid není zatím objasněn.

U anti-NMDAR encefalitidy většinou rozvoji neurologických příznaků předchází prodromální stadium s horečkou, bolestí hlavy a známkami virového onemocnění. Následně se postupně rozvíjí neuropsychiatrická symptomatologie (v rozmezí 4–10 týdnů) s projevy agitovanosti, úzkosti, dezorientace, psychotickými příznaky (halucinace, bludy), deficitem paměti, řeči (redukce řečového projevu, mutismus) a epileptickými záchvaty. NMDAR encefalitida se liší svým klinickým průběhem a závažností u dětí a dospělých. U dospělých pacientů se s projevy centrální hypoventilace s nutností umělé plicní ventilace setkáváme až v 65 %, u dětí jen ve 23 %. Analýzy studií prokázaly, že psychóza a vyšší věk jsou spojeny s vyšší pravděpodobností nádoru [2]. Významné srdeční arytmie s nutností implantace kardiostimulátoru se popisují jen u dospělých [2]. Autonomní dysfunkce, inkontinence, hypersomnie, hypertenze, hypertermie se u dětí a u dospělých vyskytují stejně často [11, 13–15].

Diagnóza spočívá v průkazu autoprotilátek imunofluorescencí ze séra i z likvoru, senzitivita ze séra je vyšší. Dynamika poklesu titrů protilátek může korelovat s klinickým průběhem včetně relapsů, avšak pozitivita autoprotilátek může přetrvávat roky po proběhlém onemocnění i u asymptomatických pacientů. U 90 % pacientů je přítomen zánětlivý nález v likvoru. EEG vykazuje těžkou difuzní nespecifickou abnormitu charakteru výrazného zpomalení a dezorganizaci základní aktivity pozadí, v těžších případech nález extreme delta brush (delta aktivita superponovaná rychlou beta aktivitou). S remisí se EEG normalizuje.

Tabulka 3. Souhrn našich zkušeností s diagnostikou a klinickým průběhem při autoimunitních enceflatidách
Table 3. Summary of our experience with pre-diagnosis and clinical course in autoimmune encephalitis

Zkratky: ANAE – protilátkově negativní autoimunitní encefalitida; ADEM – akutní diseminovaná encefalomyelitida; EEG – elektroencefalograf, GAD – dekarboxyláza kyseliny glutamové; MOG – myelin oligodendrocytární glykoprotein; LGI 1 – gliom-inaktivovaný protein bohatý na leucin 1; NMDAR – NMDA receptor
Abbreviations: ANAE – anti-body-negative autoimmune encephalitis; ADEM – acute disseminated encephalomyelitis; EEG – electroencephalography; GAD – glutamic acid decarboxylase; MOG – myelin oligodendrocyte glycoprotein; GI1 – leucine-rich glioma-inactivated protein 1; NMDAR –NMDA receptor

U každého pacienta je nutný komplexní onkologický screening, u dívek gynekologické vyšetření k vyloučení ovariálního teratomu. V této indikaci má význam provedení MRI pánve. MRI mozku vykazuje abnormní nálezy až u 50 % pacientů, zejména u agresivních forem. Jedná se o kortikální hyperintenzity v mediálních oblastech temporálních laloků nebo v oblastech subkortikálních struktur (hipokampus, bazální ganglia, insula, kortex).

Imunoterapie probíhá dle zavedených doporučení léky I. linie ve formě pulzů intravenózních kortikoidů (20–30 mg/kg/den, maximálně 1 g/den po dobu 3–5 dní) u závažnějších forem se současným zahájením plazmaferéz (5–7 cyklů), anebo podáním imunoglobulinů 2 g/kg tělesné hmotnosti rozdělené do 2–5 dnů. U agresivních forem s nutností intenzivní péče a umělé plicní ventilace, nedojde-li ke zlepšení do dvou týdnů, je indikována terapie monoklonální protilátkou rituximabem 375 mg/m2 1x týdně po dobu 4 týdnů, event. cyklofosfamidem. Rituximab dle dosavadních studií má příznivý efekt na snižování relapsů, ty se vyskytují až u 20 % pacientů. Pro NMDAR encefalitidu je velmi časté dlouhodobé přetrvávání psychiatrických a kognitivních potíží [11, 13–15].

Obr. 1. Typická ukázka extreme delta brush (delta aktivita se superponovanou rychlou beta aktivitou) na EEG u 17leté adolescentky s anti-NMDAR encefalitidou
Figure 1. Typical example of extreme delta brush (delta aktivity with superimposed fast beta aktivity) on EEG in a 17-year-old adolescent girl with anti-NMDAR encephalitis

Obr. 2. 3D T2 axiální sken s potlačením signálu mozkomíšního moku (FLAIR) s typickými projevy zánětlivé infiltrace
Figure2. 3D T2 axial scan with suppression of the cerebrospinal fluid signal (FLAIR) with typical manifestations of inflammatory infiltration
Šipky vymezují T2 hypersignál zejména kortikálně a juxtakoritkálně, je také pravostranné postižení bazálních ganglií: 17letá dívka, 14. den od počátku klinických příznaků.
Arrows delineate T2 hypersignal mainly cortically and juxtacortically, and there is also right-sided involvement of the basal ganglia: 17-year-old girl, 14th day from the beginning of clinical symptoms

Anti-LGI1 encefalitida

Anti-LGI1 encefalitida se řadí mezi autoimunitní limbické encefalitidy postihující převážně korové oblasti mozku, je asociovaná s protilátkami proti proteinům komplexu napěťově řízeného kaliového kanálu (VGKC). Nejčastěji se vyskytují protilátky proti LGI1, což je glykoprotein asociovaný se synaptickým Kv1 VGKC, který je vysoce exprimován v hipokampu a neokortexu. Mutace LGI1 jsou spojené s autozomální dominantní epilepsií temporálního laloku [18].

Anti-LGI1 encefalitidu charakterizuje triáda příznaků:

1. porucha krátkodobé paměti
2. psychiatrické příznaky
3. epileptické záchvaty

Téměř u poloviny pacientů se vyskytuje hyponatremie, způsobená syndromem inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu. Příznačný je rozvoj faciobrachiálních dystonických záchvatů, které špatně reagují na běžnou protizáchvatovou medikaci. Jsou charakterizovány mimovolními krátkými spasmy v oblasti mimického svalstva a svalstva končetin, konkrétně krátkou unilaterální tonickou grimasou doprovázenou abdukcí a flexí ipsilaterální horní končetiny. U dětí s psychiatrickými příznaky dominuje deteriorace celkového stavu s velkou emoční instabilitou, výrazným psychomotorickým neklidem, agresivními projevy, kognitivním deficitem s poruchou řeči. Z diagnostických metod je kauzální průkaz autoprotilátek v séru a likvoru. MRI CNS vykazuje změny spojené s encefalitidou až v 70 % případů, konkrétně se jedná o zvýšení intenzity signálu v T2 vážených sekvencích a v sekvencích FLAIR v mediálních temporálních oblastech s maximem postižení amygdaly, hipokampů a temporálních pólů. Při negativní MRI můžeme detekovat změny v FDG-PET mozku.

Léčba je shodná s léčbou ostatních autoimunitních encefalitid, příznivý efekt jsme zaznamenali v podávání pulzů intravenózních kortikoidů a imunoglobulinů s následným převedením na perorální formu kortikoidů pro možné relapsy [19].

Anti-GAD 65 encefalitida

Protilátky anti-GAD jsou spojeny s několika neurologickými syndromy, včetně Stiff-person syndrom, cerebelární ataxií a limbickou encefalitidou. GAD 65 je klíčový enzym zapojený do produkce neurotransmiteru jménem GABA (kyselin gama-aminomáselná). Sérové protilátky se mohou vyskytovat v nízkých titrech u 1 % zdravých lidí a u 80 % pacientů s diabetes mellitus 1. typu, nicméně pouze vysoké titry sérových anti-GAD protilátek a jejich pozitivita v likvoru, je spojena s autoimunitní encefalitidou. Predilekčně bývají postiženy temporální laloky. Dominují epileptické záchvaty refrakterní k medikaci, psychiatrická a kognitivní symptomatologie různého stupně (změny chování, poruchy paměti, úzkostné a depresivní stavy, apatie).

Léčba se opětovně shoduje s léčbou ostatních autoimunitních encefalitid, opětovně příznivý efekt dosáhlo podávání pulzů intravenózních kortikoidů a imunoglobulinů v dávce 2/g/kg po dobu 48 hodin. U refrakterních případů byl publikován příznivý efekt rituximabu [12].

Obr. 3. T2 axiální sken s potlačením signálu mozkomíšního moku (FLAIR) u anti-LG1 encefalitidy
Figure 3. T2 axial scan with suppression of cerebrospinal fluid signal (FLAIR) in anti-LG1 encephalitis
Šipky vymezují T2 hypersignál zejména kortikálně a juxtakortikálně do oblasti externí kapsuly a claustra oboustranně: 5letá dívka, 4. den od počátku klinických příznaků.
Arrows delineate T2 hypersignal, especially cortically and juxtacortically, to the region of the external capsule and claustrum bilaterally: 5-year-old girl, 4th day from the beginning of clinical symptoms.

Protilátkově negativní autoimunitní encefalitidy (ANAE)

U části pacientů nejsou detekovatelné neuronální protilátky ani v séru, ani v likvoru (10–15 %). Po vyloučení jiné příčiny (infekční encefalitidy, tumory, degenerativní onemocnění) je u nich diagnostikována ANAE na základě:

1. akutních až subakutních klinických příznaků (kognitivní deficit, psychiatrické příznaky, epileptické záchvaty);
2. MRI mozku, která podporuje diagnózu autoimunitní encefalitidy (typické jsou hypersignální změny na sekvenci FLAIR v mediálních částech temporálních laloků nebo multifokální hypersignální změny na sekvenci FLAIR v šedé či bílé hmotě odpovídající obrazu demyelinizace či zánětu) a
3. příznivého efektu imunoterapie.

Klinický průběh, závažnost onemocnění a doba rekonvalescence se z klinických zkušeností neliší od jiných protilátkově specifických forem autoimunitních encefalitid.

Obr. 4. 3D FLAIR u anti-GAD 65 encefalitidy
Figure 4. 3D FLAIR in anti-GAD 65 encephalitis
Dominuje T2 hypersignál v diencefalu oboustranně s postižením zevních kapsul i klauster, jsou patrny splývavé demyelinizace zasahující paraventrikulárně: 5letý chlapec, 5. den od počátku klinických příznaků.
The T2 hypersignal dominates in the diencephalon bilaterally, with the involvement of the external capsules and clausters, and confluent demyelination extending paraventricular is evident: 5-year-old boy, 5th day from the beginning of clinical symptoms.

Obr. 5. 3D FLAIR u ANAE encefalitidy
Figure 5. 3D FLAIR in ANAE encephalitis
Šipky vymezují T2 hypersignál, zejména v oblasti obou mediálních krajin a hipokampů: 8letý chlapec, 5. den od počátku klinických příznaků.
Arrows indicate T2 hypersignal, particularly in the region of both medial landscapes and hippocampi: 8-year-old boy, 5th day from the beginning of clinical symptoms.

PROTILÁTKAMI ZPROSTŘEDKOVANÉ DEMYELINIZAČNÍ SYNDROMY

Anti-MOG IgG encefalomyelitida (MOG-IgG asociovaná onemocnění)

MOG protein je myelinový glykoprotein exprimovaný výhradně v CNS, tvoří minoritní složku myelinové pochvy, podílí se na zrání myelinu, regulaci interakcí s imunitním systémem, integritě myelinu. Pozitivita MOG-IgG protilátek se vyskytuje u jedné třetiny dětí se získaným demyelinizačním onemocněním. U mladších dětí je častější postižení bílé hmoty mozku, u dospívajících optického nervu a míchy. Patogeneze onemocnění není známa. Doposud není známo, zdali MOG-IgG jsou přímo patogenní, nebo je jejich přítomnost sekundárním důsledkem destrukce myelinu. Klinické obrazy dětí s anti-MOG IgG protilátkami se příliš neliší od pacientů se získaným demyelinizačním onemocněním bez těchto protilátek. Nicméně séropozitivita anti-MOG-IgG zvyšuje riziko relapsů těchto onemocnění. Nejčastějším projevem MOG-IgG asociovaných onemocnění je akutní diseminová encefalopmyelitida (ADEM), izolovaná optická neuritida, longitudinální extenzivní transverzální myelitida (LETM). Pokud se LETM a izolovaná optická neuritida vyskytují současně, může se jednat o onemocnění Neuromyelitis optica a její spektrum (NMO/NMOSD).

Anti-MOG IgG encefalomyelitida se vyskytuje častěji u mladších dětí. Hlavní klinické projevy se překrývají s příznaky jiných autoimunitních encefalitid. Dominují změny psychického stavu, atypické chování, abnormní pohyby, epileptické záchvaty, meningeální syndrom, motorický a senzitivní deficit při postižení míchy. V likvoru nalézáme pleocytózu s lymfocytární převahou, vzácně oligoklonální pásy. MRI CNS prokazuje léze postihující mozkovou kůru, centrální šeď (bazální ganglia, thalamus), typické je subependymální postižení.

Léčebný efekt intravenózních kortikoidů bývá nedostatečný, příznivý efekt spočívá v brzkém podání imunoglobulinů v dávce 2 g/kg po dobu 2–5 dnů, s následným per orálním podáváním kortikoidů, intenzivní rehabilitací a kognitivní stimulací [11, 17].

Obr. 6. 3D FLAIR u anti-MOG encefalitidy
Figure 6. 3D FLAIR in anti-MOG encephalitis
Šipky vymezují T2 hypersignál, zejména v oblasti obou talamů subependymálně: 9letá dívka, 4. den od počátku klinických příznaků.
Arrows point T2 hypersignal, notably in the region of both thalamus subependymal: 9-year-old girl, 4th day from the beginning of clinical symptoms.

Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM)

Diagnostická kritéria definují ADEM jako první klinickou epizodu multifokálních příznaků CNS na předpokládaném zánětlivém podkladu. Je pro ni charakteristická přítomnost encefalopatie (porucha vědomí, dráždivost, změna chování nevysvětlitelná horečkou, postiktálními projevy či systémovým onemocněním) a nález multifokálních lézí na MRI mozku a míchy.

ADEM je monofázické onemocnění s rychlou progresí během 2–5 dnů, typický výskyt je v mladším školním věku s převahou postižení chlapců. V závažnějších případech (dechová insuficience, těžká porucha vědomí, epileptické záchvaty) vyžaduje intenzivní péči. V mozkomíšním moku nalézáme lehkou lymfo-monocytární pleocytózu, zvýšenou celkovou bílkovinu, produkce oligoklonálních pásů nebývá přítomna. U 30 % pacientů nacházíme pozitivitu anti-MOG-IgG. MRI mozku je pro diagnostiku kruciální. Na T2 FLAIR sekvencích nacházíme mnohočetné, difuzní, neostře ohraničené léze postihující bílou hmotu, případně i hlubokou šedou hmotu (bazální ganglia, thalamus), mozeček, mozkový kmen a míchu.

V léčbě neexistuje žádný jednoznačný terapeutický postup. První volbou jsou intravenózní kortikoidy s následným převedením na per orální formu a pozvolným vysazením. V závažných formách má příznivý efekt podání imunoglobulinů, eventuálně plazmaferéza. Celková prognóza u pacientů s ADEM je velmi dobrá, u většiny dochází k plnému uzdravení [20, 21].

Obr. 7. 3D FLAIR u ADEM
Figure 7. 3D FLAIR in ADEM
Šipky vymezují T2 hypersignál, zejména v oblasti pontu, talamů a krční míchy: 11letá dívka, 6. den od počátku klinických příznaků.
Arrows indicate T2 hypersignal, particularly in the region of both medial landscapes and hippocampi: 11-year-old girl, 6th day from the beginning of clinical symptoms.