Epidemické případy salmonelóz v České republice v roce 2012

V roce 2012 bylo v laboratoři SZÚ Brno celkem vyšetřeno 143 humánních a 10 potravinových kmenů rodu Salmonella. Kmeny měly vztah ke zvýšenému výskytu salmonelóz v určitém místě, nebo se jednalo o zástupce vzácných sérotypů, které se v určitém období objevily ve zvýšeném počtu. Tyto kmeny byly zařazeny k 22 epidemickým výskytům na území České republiky. Typizace za použití fenotypových a genotypových metod odhalila, že většina epidemií (82 %) je způsobena sérotypem Enteritidis, ale začínají se objevovat i hromadné výskyty vyvolané pro Českou republiku vzácnými sérotypy (S. Mikawasima, S. 9,12:l,v:-, S. Indiana, S. Stanley).

Klíčová slova:
Salmonella – epidemický výskyt – fágová typizace – PFGE – rezistence k antibiotikům

Úvod

Přestože je od roku 2005 zaznamenáván v České republice každoroční pokles v počtu případů salmonelóz, od roku 2011 se trend počtu hlášených salmonelóz mění [1]. V České republice je dlouhodobě nejčetnějším sérotypem Salmonella Enteritidis, druhé místo patří sérotypu Typhimurium a od roku 2008 se na třetí příčce drží monofazická varianta Salmonella 4,5,12:i:-.U zmíněných hojně se vyskytujících sérotypů může být obtížné rozpoznat epidemický výskyt od sporadických případů. V první desítce podle četnosti se také objevují sérotypy Infantis, Hadar, Newport, Virchow, Kentucky, Agona, Saintpaul, Derby a další. Ročně je v ČR identifikováno kolem 100 různých sérotypů a pokud se některý z méně častých sérotypů začne vyskytovat hojněji, je třeba zvážit možnost epidemického výskytu.

K odhalení epidemií je nutné provádět pečlivě sérotypizaci a u výskytů způsobených sérotypy Enteritidis, Typhimurium a 4,5,12:i:- využívat některou z typizačních metod, např. fágovou typizaci. Standardní metodou pro potvrzení epidemie je pulsní gelová elektroforéza. Jako doplňkový je využíván i test rezistence k antimikrobiál­ním látkám.

Podle Manual for reporting of food-borne out-breaks in accordance with Directive 2003/99/EC from the year 2011 [2] je za potvrzenou epidemii možné považovat pouze takovou, u které je laboratorně potvrzeno i vehikulum nákazy. V roce 2011 nebyla v České republice podle těchto parametrů evidována žádná potvrzená epidemie salmonelózy.

MATERIÁL A METODY

Kmeny

V roce 2012 jsme v laboratoři SZÚ Brno obdrželi celkem 451 kmenů rodu Salmonella humánního původu. Kmeny pocházely z různých zdrojů – NRL pro salmonely a klinické laboratoře. Pro tuto studii jsme vybrali 143 kmenů, které měly vztah ke zvýšenému výskytu salmonelóz v určitém místě, nebo šlo o zástupce vzácných sérotypů, které se objevily ve zvýšeném počtu. K typizaci byly společně s humánními kmeny zaslány i izoláty z potravin (celkem 10). Celkový počet kmenů v této studii byl 153.

Sérotypizace

Kmeny byly sérotypizovány metodou sklíčkové aglutinace s použitím komerčně dodávaných antisér (BioRad, Francie a Denka Seiken, Japonsko). Vyhodnocení bylo provedeno podle Kauffmann-White-Le Minor schématu [3].

Fágová typizace

Pokud byl kmen určen jako sérotyp Enteritidis, byla provedena fágová typizace za použití sady typizačních fágů (HPA Colindale, London, UK) [4]. Jako kontrolní kmen byly použity S. Enteritidis PT1 a S. Enteritidis PT8.

Rezistence k antimikrobiálním látkám

U všech kmenů byla provedena disková difuzní metoda podle protokolu CLSI [5] ke zjištění rezistence k antimikrobiálním látkám. Rezistence byla zjišťována k panelu 17 agens – ampicilin (10 µg), ampicilin/klavulanová kyselina (30 µg), cefotaxim (30 µg), chloramfenikol (30 µg), streptomycin (10 µg), kanamycin (30 µg), gentamicin (10 µg), neomycin (30 µg), apramycin (15 µg), sulfonamidy (300 µg), sulfomethoxazol/trimetoprim (25 µg), trimetoprim (5 µg), tetracyklin (30 µg), nalidixová kyselina (30 µg), ciprofloxacin (5 µg), enrofloxacin (5 µg) a kolistin (10 µg).

Pulsní gelová elektroforéza

Ze všech 153 kmenů byly vytvořeny bločky pro makrorestrikční štěpení enzymem XbaI v souladu s protokolem PulseNet [6]. Pulsní profily byly vyhodnoceny pomocí softwaru BioNumerics (v.5.1).

VÝSLEDKY

Sérotypizace

Sklíčkovou aglutinací bylo určeno, že 97 kmenů (63,4 %) patřilo k sérotypu Enteritidis (kmeny z 18 suspektních epidemických výskytů), 35 kmenů (22,9 %) k sérotypu Stanley (přijaty jako sporadické), 10 (6,5 %) k sérotypu Mikawasima (přijaty jako sporadické), 7 (4,6 %) k sérotypu 9,12:l,v:- (přijaty jako sporadické) a 4 (2,6 %) k sérotypu Indiana (přijaty jako sporadické).

Fágová typizace

Fágovou typizací bylo zjištěno, že kmeny sérotypu Enteritidis náležely k pěti různým fágovým typům: PT8, PT4b, PT14b, PT6c a PT21c.

Rezistence k antimikrobiálním látkám

U 16 suspektně epidemických výskytů způsobených sérotypem Enteritidis nebyla zjištěna rezistence k žádnému z testovaných agens, u jednoho výskytu (pekárna Vlčnov) byla zjištěna rezistence ke třem látkám – streptomycinu, sulfonamidům a kanamycinu a u jednoho výskytu (Jihlava) byla zjištěna rezistence k sulfonamidům.

Kmeny sérotypu S. Stanley byly rezistentní k nalidixové kyselině. U 3 kmenů byla zjištěna navíc rezistence k ampicilinu. Kmeny s pulsními profily SSt-Xba-2, SSt-Xba-3 a SSt-Xba-4 byly k testovaným látkám citlivé.

Kmeny z výskytů S. Indiana, S. Mikawasima a S. 9,12:l,v:- byly určeny jako citlivé.

PFGE

Pulsní profily všech kmenů z epidemických výskytů společně s jejich dalšími charakteristikami jsou uvedeny v tabulce 1.

DISKUSE

Salmonelózy jsou alimentárně přenosné zoo­nózy, které mají díky svému charakteru velký potenciál způsobovat epidemické výskyty. Laboratoř SZÚ v roce 2012 přijala k typizaci kmeny z 18 suspektně epidemických výskytů, které byly způsobeny sérotypem Enteritidis, což odpovídá zjištění ECDC, že sérotyp Enteritidis je stále nejhojněji se vyskytujícím sérotypem v evropských zemích [7]. Přestože celorepubliková data ukazují, že druhým nejčastějším sérotypem je Typhimurium, nebyl zachycen ani jeden hromadný výskyt způsobený tímto sérotypem. Navzdory tomu, že jsou z evropských zemí hlášeny epidemické výskyty způsobené monofazickou variantou S. 4,5,12:i:- [8, 9], v České republice jsme zatím zachytili pouze sporadické případy. Fágová typizace se ukázala jako stále důležitý nástroj při odhalování epidemií, když v případě kmenů z epidemie „Stachy“ prokázala větší diskriminační schopnost než pulsní gelová elektroforéza.

U epidemických výskytů zaslaných v jednom období ze Zlínského kraje (DC Beruška, DC Kamarád a Rossi) bylo podezření, že jsou navzájem propojeny. Původcem všech epidemií byla S. Enteritidis PT8 SE-Xba-1, která patří v České republice k nejrozšířenějším. Lze tedy usuzovat, že zdroj epidemie byl identický, ačkoli vehikulem infekce byly různé potraviny a pokrmy.

Celkem jsme evidovali čtyři epidemické výskyty způsobené vzácnými sérotypy. Onemocnění vyvolaná Salmonella Stanley, která byla v České republice hlášena z různých krajů jako sporadická, byla ve stejném období potvrzena jako epidemická z více zemí EU (Rakousko, Maďarsko, Belgie, Německo a další), jedná se tedy o nadnárodní epidemii, kdy zdrojem původce jsou chovy drůbeže a pravděpodobným vehikulem byly u většiny případů pokrmy z krůtího a kuřecího masa [10]. Tento sérotyp se rozšířil v chovech drůbeže v Rakousku a posléze i v dalších zemích, včetně ČR.

U tohoto sérotypu jsme detekovali celkem čtyři pulsní profily, většina kmenů byla shodná s původcem celoevropské epidemie a čtyři kmeny měly odlišné profily a nenáležely k epidemickému klastru.

Salmonella Mikawasima je v České republice i v celé Evropě velmi ojedinělým sérotypem. V roce 1992 způsobil v Anglii epidemii spojenou s konzumací kebabu, ale tato epidemie patří mezi vzácné hromadné výskyty způsobené tímto sérotypem [11]. V České republice jsme v roce 2012 detekovali celkem deset humánních případů (sporadických výskytů), celkem v šesti krajích České republiky.

Salmonella 9,12:l,v:- byla poprvé detekována u humánních kmenů na území České republiky v květnu roku 2011 [12]. Sérotypizace kmenů prokázala v roce 2012 celkem osm epidemicky souvisejících případů této monofazické varianty. Stejný pulsní profil byl potvrzen u humánních i dvou potravinových kmenů. Všechny potvrzené kmeny pocházely z Jihomoravského kraje.

Salmonella Indiana se v žebříčku sérotypů vyskytuje na spodních pozicích, v roce 2008 například NRL pro salmonely zachytila dva kmeny tohoto sérotypu. V měsících lednu a únoru 2012 jsme evidovali zvýšený výskyt sérotypu S. Indiana v Jihomoravském kraji. Pulsní gelová elektroforéza prokázala klonální shodu těchto humánních kmenů i shodu s potravinovými kmeny (kuřecí maso) typizovanými v laboratoři SZÚ v roce 2011.

Celkem u tří epidemií způsobených sérotypem Enteritidis byly společně s humánními kmeny zaslány i suspektní potravinové izoláty (Náchod, Děčín a Jihlava). Typizací bylo prokázáno, že mají epidemickou souvislost, tudíž lze považovat tři zmíněné výskyty (podle direktivy 2003/99/EC) za prokázané epidemie.

Vykazování epidemií, které nemají jen regionální charakter, je složité (S. Stanley a S. 9,12:l,v:-). Při jejich šetření je nutná koordinace na národní úrovni, a to jak ze strany NRL pro salmonely, tak i ze strany epidemiologů.  U nadnárodní epidemie vyvolané S. Stanley je ke každému případu vyplňován dotazník sestavený pracovníky ECDC. Získaná data budou vyhodnocena na národní i na mezinárodní úrovni. Po vyhodnocení dotazníků epidemiology by mohla být tato epidemie označena také jako potvrzená.

V roce 2011 jsme v České republice nezaznamenali žádnou potvrzenou epidemii, v roce 2012 evidujeme takové epidemie pouze tři. Vzhledem k tomu, že Česká republika patří v Evropě mezi země s nejvyšším výskytem salmonelóz, je množství potvrzených epidemií neproporční.

ZÁVĚR

V roce 2012 jsme do laboratoře SZÚ Brno přijali kmeny celkem k 22 suspektně epidemickým výskytům salmonelóz. Typizace potvrdila, že kmeny jednotlivých výskytů mají souvislost a zároveň byly odhaleny kmeny, které k epidemickému výskytu nenáležely. Celkové množství kmenů přijatých do naší laboratoře včetně vysokého počtu epidemií ukazují, že salmonelóza v ČR stále patří mezi nejvýznamnější zoonózy. Podle výsledků této studie je v České republice stále nejčastějším původcem salmonelóz S. Enteritidis PT8. Jak je ale patrné, stále častěji se objevují i vzácné sérotypy, schopné způsobit epidemické výskyty. Pro včasné odhalování klastrů případů s epidemickou souvislostí je nutná spolupráce epidemiologů, všech dozorových orgánů a pečlivá typizace kmenů salmonel.

Tato studie by nevznikla bez podpory a pochopení ze strany klinických mikrobiologů a epidemiologů hygienické služby.

Finančně byla studie podpořena z projektů MŠMT AdmireVet CZ 1.05/2.1.00/01.0006-ED 0006/01/01 a MZE0002716202.

Do redakce došlo dne 29. 1. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Petra Myšková

Výzkumný ústav veterinárního lékařství

Hudcova 296/70

621 00 Brno

email: myskova.petra@mail.muni.cz