#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Ako zlepšiť predoperačnú diagnostiku pankreatobiliárnych nádorových lézií? Od imunohistochémie k “Next Generation Sequencing”


Authors: Marián Švajdler 1,2,3;  Ondřej Daum 1,2;  Magdaléna Daumová 1,2;  Jiřina Pintová 4;  Robert Procházka 4
Authors‘ workplace: Šiklův ústav patologie, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, Česká republika 1;  Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň, Česká Republika 2;  Cytopathos s. r. o., Bratislava, Slovenská republika 3;  Gastroenterologie, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., Česká republika 4
Published in: Čes.-slov. Patol., 60, 2024, No. 2, p. 90-101
Category: Reviews Article

Overview

Predoperačná cytopatologická diagnostika nádorov pankreatobiliárneho traktu je senzitívne a špecifické vyšetrenie, ktoré má nezastupiteľnú úlohu v manažmente týchto ochorení. Patológ by sa mal vždy pokúsiť stanoviť čo najpresnejšiu diagnózu a minimalizovať počet nejednoznačných diagnóz („atypické bunky“), ktoré spôsobujú v ďalšom manažmente dilemu. Diagnostická presnosť cytopatológie môže byť výrazne zlepšená rozumným použitím imunohistochémie a metód molekulovej genetiky. Najnovším diagnostickým nástrojom v pankreatobiliárnej cytopatológii je masívne paralelné sekvenovanie (next generation sequencing/NGS). NGS je robustná diagnostická metóda, ktorá navyše prináša informácie o prognóze a informácie potenciálne využiteľné pri výbere cielenej liečby.

Klíčová slova:

genetika – pankreas – cytológia – imunohistochémia – žlčové cesty

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Marián Švajdler Bioptická laboratoř, s.r.o. Mikulášske nám. 4,
326 00 Plzeň, Česká republika
tel.: +420 737220036
e-mail:
svajdler@yahoo.com

 

Malígne nádory pankreasu (najčastejší je pankreatický duktálny karcinóm PDCA) a karcinómy extrahepatálnych žlčových ciest patria medzi extrémne agresívne ochorenia. Podľa údajov českého národného onkologického registra dosahovala v období 2014-2018 hodnota 5-ročného prežívania pacientov so zhubnými nádormi pankreasu iba 11,1 % (v porovnaní s predošlým obdobím 2004-2008 ide o zlepšenie o necelých 6 %). U malignít žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest bolo za rovnaké obdobie 5-ročné preživanie iba 20,6 % (zlepšenie o necelé 4 %). Napriek tomu, že malígne nádory pankreasu boli v roku 2018 až siedmou najčastejšou malignitou, predstavovali tretiu najčastejšiu príčinu úmrtia na malígne ochorenie. Karcinómy extrahepatálnych žlčových ciest boli 18. najčastejšou malignitou a 13. najčastejšou príčinou úmrtia. Incidencia malígnych nádorov pankreasu v Českej republike dlhodobo stúpa a za posledných 40 rokov došlo približne k zdvojnásobeniu incidencie na súčasných 22 prípadov na 100 000 osôb (1). Incidencia malignít extrahepatálnych žlčovodov naopak dlhodobo veľmi mierne klesá. V európskom meradle je v incidencii nádorov pankreasu Česká republika na treťom mieste a v celosvetovom rebríčku na mieste štvrtom (za Maďarskom, Uruguayom a Slovenskom) (2).

Najefektívnejším spôsobom liečby týchto ochorení je včasná chirurgická resekcia. Bohužiaľ, viac ako polovica pacientov je diagnostikovaná až v pokročilých štádiách (štádiá III a IV) (1). Terapeutický plán u pacientov s predpokladaným karcinómom pankreasu alebo žlčových ciest sa opiera predovšetkým o radiologický nález a výsledok predoperačnej cytológie alebo biopsie. Cytologické alebo bioptické potvrdenie malignity nie je absolútne nevyhnutné u klinicky/radiologicky resekovateľného alebo hranične resekovateľného ochorenia; cieľom je potenciálne kuratívny zákrok aj za cenu relatívne vysokej operačnej a pooperačnej morbidity a mortality (3,4). Morfologická diagnóza je ale nevyhnutná v prípadoch hranične resekovateľného ochorenia alebo pokročilého ochorenia pred zahájením agresívnej neoadjuvantnej, alebo paliatívnej terapie. V prípade negatívneho cytologického/bioptického výsledku by mala byť biopsia minimálne jedenkrát zopakovaná (3). Rýchla a presná (cyto)patologická diagnóza preto zohráva nezastupiteľnú úlohu v manažmente týchto ochorení.

Techniky odberu, senzitivita, špecificita a diagnostická výťažnosť pankreatobiliárnej cytológie

Diagnostický materiál z lézií žlčových ciest je možné získať klieštikovou biopsiou, alebo kefkovou cytológiou pri ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia) alebo pri cholangioskopii (pozri aj Žiak et al. v ďalšom článku v tomto čísle), ako aj tenkoihlovou cytológiou/biopsiou pod endosonografickou kontrolou (EUS-FNA/FNAB); v prípade lézií pankreasu najčastejšie pomocou EUS-FNA/FNAB.

V mnohých štúdiách bolo dokázané, že EUS-FNA/FNAB má pre patologickú diagnostiku solídnych nádorov pankreasu (väčšina štúdií sa venuje PDCA) vysokú senzitivitu a špecificitu. V troch metaanalýzach bola „pooled“ senzitivita EUS-FNA pre solídne lézie pankreasu 85-88,6 % a „pooled“ špecificita dosahovala 95,8-99,3 %, aj keď senzitivita a špecificita v jednotlivých štúdiách značne kolísala (50-100 %, respektíve 71-100 %) (5-7).

EUS-FNA/FNAB diagnostiku môže významne vylepšiť prítomnosť cytopatológa pri odbere materiálu („Rapid On-site Evaluation“ ROSE) (6). Podľa niektorých autorov môže ROSE zvýšiť počet diagnostických odberov o ~ 10-15% a zároveň môže optimalizovať počet potrebných diagnostických vpichov a tým aj riziko komplikácií (8,9). Pre mnohé inštitúcie je však rutínna prítomnosť patológa pri odbere logisticky problematická a výsledky metaanalýz, ktoré hodnotili prínos ROSE v diagnostike solídnych lézií pankreasu nie sú až tak jednoznačné; ROSE preto môže mať praktický význam najmä vo fáze učenia sa a v centrách, kde je počet adekvátnych odberov nižší ako 90 % (10). Aby hodnotenie odobratého materiálu cytopatológom priamo na mieste prinieslo požadovaný efekt a neviedlo naopak k predčasnému ukončeniu diagnostickej procedúry pri nejasnom, alebo nesprávne vyhodnotenom náleze, je nevyhnutnou podmienkou erudícia prítomného (cyto)patológa a dokonalý prehľad v problematike pankreatobiliárnych lézií (11).

Podľa niektorých autorov väčší kaliber ihly použitej pri EUSFNA (22-gauge versus 25-gauge) nebol asociovaný s lepšou diagnostickou výťažnosťou procedúry a presnosť vyšetrenia výrazne nezlepšovalo ani použitie bioptických ihiel (FNAB) (10). Iní však dospeli k presne opačným záverom – FNAB mala výrazne vyššiu diagnostickú výťažnosť (12). Najmä použitie bioptických ihiel novej generácie (fork-tip, Franseen needle), má v porovnaní s FNA lepšiu diagnostickú výťažnosť aj pri nižšom počte pasáží, s porovnateľným výskytom komplikácií (13,14). Navyše, FNAB na rozdiel od čisto cytologického materiálu, umožňuje jednoduchšie použitie pomocných imunohistochemických vyšetrení, napr. v diferenciálnej diagnostike iných solídnych nádorov pankreasu (neuroendokrinný tumor/NET, solídno-papilárna neoplázia/SPN, acinárny karcinóm; viď nižšie) ako aj diagnostiku niektorých nenádorových lézií (napr. autoimunitnej pankreatitídy) a takto môže diagnostiku výrazne spresniť.

Samostatnú problematiku v diagnostike lézií pankreasu predstavujú cystické lézie. Najčastejšie ide o lézie súhrnne nazývané mucinózne neoplázie, ktoré majú malígny potenciál (main-duct intraductal papillary mucinous neoplasm/MD-IPMN, brach-duct IPMN/BD-IPMN a mucinous cytic neoplasm/MCN), non-mucinózne malígne nádorové lézie (NET, SPN, cysticky zmenený PDCA, veľmi vzácne cystický acinárny karcinóm), benígne nádory (serózny cystadenóm) a nenádorové cysty (zápalové cysty, pseudocysty, lymfoepitelové cysty, retenčné cysty). Incidencia náhodne zachytených cystických lézií pankreasu neustále stúpa a v niektorých štúdiách je popisovaný záchyt u pacientov, ktorí absolvujú zobrazovacie vyšetrenie brucha až v 49-71 %. Celkové riziko malignity cystických lézií pankreasu je však nízke a morbidita chirurgických výkonov na pankrease je neúmerne vysoká. Správna selekcia pacientov na sledovanie, alebo prípadnú chirurgickú intervenciu má preto mimoriadny význam.

Aj keď existuje hneď niekoľko klinických „guidelines“, optimálny manažment týchto lézií a prínos cytologickej diagnostiky sú stále predmetom diskusií (15). Zatiaľ čo niektoré „guidelines“ vo vybraných situáciách EUS-FNA doporučujú a výsledok cytologického vyšetrenia priamo využívajú pri rozhodovaní o ďalšom manažmente (16-18), iné sú v indikácii EUS-FNA liberálnejšie a doporučujú FNA iba v prípadoch keď je CT/MRI nález nejasný a odlíšenie mucinóznej od nemucinóznej cysty môže mať priamy dopad na ďalší manažment (19). Ďalšie guidelines EUS-FNA pri definitívnom rozhodovaní o malígnom potenciáli zachytenej mucinóznej lézie pre nízku senzitivitu vyšetrenia nedoporučujú (20). Pre všetky doporučenia je však spoločné, že cytologický nález s high-grade dyspláziou je absolútnou indikáciou pre chirurgickú intervenciu (15). Zaujímavosťou je, že iba„Fukukoa guidelines“ sa venujú histologickým podtypom IPMN a ich klinickému významu (gastrický, pankreatobiliárny, intestinálny a onkocytický; pozn.: podľa poslednej WHO klasifikácie je onkocytický typ IPMN klasifikovaný samostatne pod názvom intraductal oncocytic papillary neoplasm/IOPN) (18).

Hlavnou úlohou cytológie cystických lézií pankreasu je odlíšenie mucinóznych cýst od nemucinóznych lézií a identifikácia prípadnej high-grade dysplázie/malignity. Cytológia má pri identifikácii mucinóznej neoplázie vysokú špecificitu (83-100 %), problémom je ale pomerne nízka senzitivita (27-58,3 %) (21-26). Príčinou nízkej senzitivity môže byť nízka celularita vzorky, ako aj možná kontaminácia epitelom gastrointestinálneho traktu najmä v prípade low-grade lézií, ktoré nemajú výrazné cytologické atypie môže byť odlíšenie nádorovej mucinóznej lézie od kontaminácie mimoriadne obtiažne, až nemožné. Senzitivita cytológie pre diagnózu malígnej mucinóznej neoplázie (high-grade dysplázia, prípadne karcinóm) kolíše v jednotlivých publikáciách v širokom rozmedzí (22-72 %), špecificita je opäť vysoká (85-94,9 %) (22,24,26,27), aj keď porovnanie jednotlivých štúdií je pomerne ťažké, pretože objektívne cytologické kritériá pre diagnózu high-grade atypických buniek boli stanovené a štandardizované relatívne nedávno (28,29).

Preoperatívna cytologická diagnostika serózneho cystadenómu je ešte väčším orieškom ako mucinózne lézie, a to najmä pre zriedkavý cytologický záchyt diagnostických buniek, ktoré sa navyše môžu podobať na nenádorový epitel gastrointestinálneho traktu. Problematická môže byť taktiež častá prítomnosť kontaminujúceho epitelu s možnou diagnostickou zámenou za mucinóznu cystu, najmä v prípadoch oligocystického serózneho cystadenómu (30,31). Prítomnosť cytopatológa pri odbere materiálu z cystických lézií pankreasu diagnostickú výťažnosť nezlepšuje (32).

Senzitivitu pre identifikáciu nádorovej mucinóznej cystickej lézie výrazne zvyšuje kombinácia cytológie s analýzou hladiny karcinoembryonálneho antigénu (CEA) v obsahu cysty. Hladina CEA ≥ 192 ng/ml môže odlíšiť mucinóznu od nemucinóznej cysty so senzitivitou 52-78 % a špecificitou 63-91 % (17). Aj keď je CEA v aspirovanej tekutine (ideálne v spojení s cytologickým nálezom, vrátane identifikácie mucínu v špeciálnom farbení) dobrým spôsobom ako potvrdiť diagnózu mucinóznej lézie (22,23,25,26), hodnoty CEA neodlíšia benígne mucinózne cysty od malígnych (25). Zdá sa, že ešte lepším markerom mucinóznych cýst by mohlo byť stanovenie hladiny glukózy v obsahu cysty. Podľa troch metaanalýz mala hladina glukózy < 50mg/dL pooled senzitivitu 90,1-91 % a špecificitu 85-86 % pre diagnózu mucinóznej cysty (32-35).

Na rozdiel od iných indikácií (napr. gynekologická cytológia, močová cytológia, cytológia štítnej žľazy, alebo cytológia výpotkov) nie je prínos „liquid-based“ cytológie (LBC) v diagnostike lézií pankreasu zatiaľ úplne jasný; zdá sa však, že LBC môže byť plnohodnotnou a prínosnou diagnostickou modalitou (36).

Mitoro a spol. napr. zistili, že LBC má v diagnostike solídnych lézií pankreasu diagnostickú senzitivitu pre malignitu 93,9%, špecificitu 95,1% a diagnostickú presnosť 94,1% (37). Hashimoto a spol. porovnali klasické nátery a LBC u pacientov so solídnymi léziami pankreasu; LBC mala vyššiu senzitivitu aj celkovú diagnostickú presnosť (96,6 % vs 84 % a 96,8 % vs 87,3 %) (38). Podobne, v čínsko-americkej štúdii autori potvrdili vyššiu senzitivitu a diagnostickú presnosť LBC (senzitivita 71,4 % vs 55,1 % a špecificita 76,1 % vs 61,6 %) (39). Na druhú stranu, v niektorých štúdiách bola senzitivita klasických náterov signifikantne vyššia ako LBC (40-42). Metaanalýza porovnávajúca LBC a konvenčné nátery v EUS-FNA diagnostike solídnych lézií pankreasu ukázala, že diagnostická senzitivita je signifikantne vyššia pre LBC ako pre náterovú cytológiu (43). Kombinácia LBC a náterovej cytológie diagnosticky signifikantne prevyšuje samotnú LBC, alebo samotnú náterovú cytológiu (43,44).

LBC cytológiu je možné využiť aj na diagnostiku z aspirátu pankreatickej šťavy. V malej štúdii sériovo získaných aspirátov pankreatickej šťavy mala LBC senzitivitu pre malignitu (PDCA) 81,8 % a špecificitu 100 % (45). Miyamoto a spol. porovnali diagnostickú výťažnosť LBC a konvenčných náterov z pankreatickej šťavy u pacientov s IPMN. Celkovo malo vyšetrenie senzitivitu pre malígny IPMN 28 % a špecificitu 98 %, pričom senzitivita a špecificita konvenčných náterov bola 21 % a 96 % a LBC mala senzitivitu 40 % a špecificitu 100 %. Celková diagnostická presnosť LBC bola 76 % a presnosť náterovej cytológie iba 56 % (46).

Najnovšou endoskopickou technikou, ktorou je možné odobrať bioptické vzorky z cystických lézií pankreasu je použitie mikroklieští (Moray® Micro Forceps; through the needle tissue biopsy TTNB) (47,48). V porovnaní s EUS-FNA má TTNB signifikantne vyššiu diagnostickú výťažnosť pre diagnózu mucinóznych cýst ako aj pre diagnózu presného typu cystickej lézie, s výrazne vyššou konkordanciou s definitívnou histológiou v resekáte (82,3 % versus 26,8 %). V metaanalýze bola senzitivita a špecificita TTNB pre diagnózu mucinóznej lézie 90,1 % a 94 % a diagnostická výťažnosť pre konkrétny histologický typ lézie bola až 72,5 % (49).

Diagnostika lézií extrahepatálnych žlčovodov

Cytologická/bioptická diagnostika lézií (najčastejšie stenóz) extrahepatálnych žlčových ciest je samostatnou kapitolou v pankreatobiliárnej predoperačnej diagnostike. Najčastejšie a najdlhšie používanou diagnostickou technikou je kefková (brush) cytológia, ktorá umožňuje rozsahom pomerne dobré vyšetrenie žlčových ciest a má relatívne nízky výskyt komplikácií. Hodnotenie „brush“ cytológií lézií žlčovodov však patrí k najnáročnejším cytologickým vyšetreniam vôbec. Dôvodom je, že sa často jedná o málo kvalitný, alebo cytologicky veľmi chudobný materiál (50), nezriedka sú zachytené reaktívne atypie asociované s ulceráciou alebo stentom a prítomnými zápalovými zmenami a problematická je aj pomerne vysoká frekvencia cytologicky blandných karcinómov v tejto oblasti (51,52). Výsledkom je, že cytologická diagnóza malignity má nízku senzitivitu (udávaná v širokom rozmedzí 5,9-79 %, najčastejšie ~ 30-40 %) a nízku negatívnu prediktívnu hodnotu (30-65 %), aj keď má veľmi vysokú špecificitu (~ 40-100 %, vo väčšine štúdií je udávaná vysoko nad 90 %) (50,53-59). Senzitivitu „brush“ cytológie môže ovplyvniť zvýšenie počtu pasáží odberovej kefky (aj keď neexistuje všeobecné doporučenie, vyšší počet pasáží diagnostiku zlepšuje) a typom použitej kefky (60).

Diagnostiku malígnych lézií žlčovodov môže signifikantne vylepšiť použitie transpapilárnej klieštikovej biopsie (senzitivita ~ 60-65 %) (61,62), alebo intraduktálnej klieštikovej biopsie počas cholangioskopie/ERCP („pooled“ senzitivita ERCP biopsie v metaanalýze bola 67 %) (63), ako aj použitie EUS-FNA (senzitivita 73-80 %, špecificita 97-100 %), pričom kombinácia ERCP samplingu s EUS-FNA dáva najlepšie výsledky (63-66). Podľa dvoch metaanalýz dosahovala kombinácia odberu tkaniva pri ERCP s EUS-FNA senzitivitu 83-86 % a špecificitu 98-100 % (65,67).

Podobne ako u lézií pankreasu, aj v diagnostike nádorov žlčovodov sa postupne udomácnila technika LBC (51,63,68,69). V porovnaní s klasickými nátermi je pre LBC udávaná vyššia senzitivita (53,1-78,2 %) pri zachovanej vysokej špecificite (99,4100 %) (42,69,70).

Diagnostickú presnosť biliárnej cytológie môže zvýšiť používanie nových endoskopických inštrumentov (napr. „scrape“ biopsia, nové bioptické biliárne kanyly a pod.) (71-73).

V neposlednom rade, kľúčovú zložkou diagnostiky lézií biliárneho traktu predstavuje kompetentný (cyto)patológ, pretože interpretačná zložka môže byť výraznou príčinou falošnej negativity vyšetrenia. Dobrou správou je, že aj patológovia bez formálnej špecializácie v cytopatológii (bežná najmä v USA), môžu byť natrénovaní tak, aby správne rozoznali kľúčové cytologické charakteristiky a správne diagnostikovali malígne prípady s podobnou senzitivitou a špecificitou ako cytopatologickí špecialisti (51).

Diferenciácia nádoru hrá kľúčovú úlohu v cytologickej identifikácii malignity. Nízko diferencované nádory nepredstavujú zásadný diagnostický problém, ale dobre diferencované, cytologicky blandné nádory, sú diagnostickou výzvou. Tieto prípady, ako aj mnohé ďalšie, ktoré sú z rôznych dôvodov zaradené do kategórie „atypické bunky“, predstavujú nezanedbateľný počet prípadov; u lézií pankreasu to je 0-16 %, priemerne 6 %; u lézií žlčovodov predstavujú ~ 10-14 % (52,56,70,73). Manažment týchto prípadov by mal pozostávať z komplexu opatrení, ktoré môžu zahŕňať ROSE (najmä v prípade vysokého počtu nediagnostických odberov, viď vyššie), koreláciu s klinickým, radiologickým, eventuálne biochemickým nálezom (najmä u cystických lézií pankreasu – viď vyššie), konsenzuálne klinicko-patologické review prípadu, alebo konzultáciu so špecializovaným pankreatobiliárnym (cyto)patológom. Nezanedbateľnú úlohu pri vyriešení cytologicky nejednoznačných prípadov a v diferenciálnej diagnostike konkrétnych nádorových lézií majú doplňujúce vyšetrenia (74).

Imunohistochémia

Na imunohistochemické vyšetrenie je možné použiť materiál získaný klieštikovou biopsiou alebo pri EUS-FNA/FNAB (ak sa jedná o dostatočne veľké kúsky tkaniva), ako aj cytologický materiál spracovaný do cytobloku. Cytobloky majú v diagnostike pankreatobiliárnych lézií v porovnaní so samotnou cytológiou signifikantne vyššiu senzitivitu pre malignitu ako aj celkovú diagnostickú presnosť (75-77) a to najmä pre možnosť využitia IHC vyšetrenia, prípadne genetického vyšetrenia (78). Dôležité je ale pamätať na skutočnosť, že sa jedná o materiál spracovaný mierne odlišným spôsobom ako bežná biopsia a vykonať formálnu validáciu jednotlivých IHC vyšetrení pre použitie na cytoblokoch a to najmä v prípadoch, ak je na fixáciu materiálu využité iné fixatívum ako formol (najčastejšie je to alkohol) (78).

Imunohistochemické (IHC) vyšetrenie môže byť užitočné v dvoch hlavných diagnostických situáciách: (i) v diferenciálnej diagnostike nádorových (a niektorých nenádorových) lézií pankreasu a (ii) pri potvrdení diagnózy malignity najčastejšie pri odlíšení veľmi dobre diferencovaného duktálneho karcinómu od reaktívnych atypií.

 

 

Tabuľka č. 1. Vybrané IHC markery v diferenciálnej diagnostike epitelových nádorov pankreasu.

Protilátka

Typ nádoru

PDAC

ACC

SPN

NET

PB

SCA

CK7

+

-/+

-

+/-

+/-

+

mesothelin

+

-

-

-

+/-

N/A

S100P

+

-

-

-

+/-

-

maspin

+

-

-

-

+/-

N/A

IMP3

+

-

-

+/-

-/+

N/A

β-catenin*

-

-/+

+

-

+

N/A

E-cadherin

+

+

-

+

+/

+

CD99#

-

-

+

-

N/A

N/A

INSM1

-

-

-

+

-/+

N/A

chromogranin

-

-

-

+

-/+

-

synaptofyzín

-

-

+/-

+

-/+

-/+

trypsín

-

+

-

-

+

-

inhibin-α

-

-

-

-

-

+

PDAC – duktálny karcinóm pankreasu, ACC –karcinóm z acinárnych buniek, SPN – solídno pseudopapilárna neoplázia, NET – neuroendokrinný tumor, PB – pankreatoblastóm, SCA – serózny cystadenóm, M – membránová pozitivita, J – jadrová pozitivita, N/A – informácia nedostupná, *expresia v jadrách, #„dot-like“ cytoplazmatická expresia

 

 

Prehľad protilátok užitočných v diferenciálnej diagnostike vybraných epitelových nádorov pankreasu je uvedený v tabuľke č. 1 (upravené a doplnené podľa Lin et al. (79)). Pri interpretá-ii výsledku IHC vyšetrenia je nutné poznať limity konkrétneho vyšetrenia, pretože takmer žiadna protilátka nie je 100% senzitívna ani špecifická. V skupine solídnych nádorov pankreasu je dôležité najmä správne odlíšenie nádorov s podobnou cytomorfológiou, predovšetkým pankreatického neuroendokrinného tumoru, solídno pseudopapilárnej neoplázie, karcinómu z acinárnych buniek a pankreatoblastómu.

 

Karcinóm z acinárnych buniek (ACC)

Typický profil ACC pozostáva z negatívnej, alebo iba fokálnej expresie CK7 (na rozdiel od difúznej pozitivity v duktálnom adenokarcinóme), expresie trypsínu (často s vysokým pozadím, ktoré komplikuje hodnotenie) a expresie BCL10 (BCL10 je exprimovaný aj v časti adenoskvamóznych karcinómov). Ďalším veľmi senzitívnym markerom ACC je karboxy ester lipáza, zatiaľ čo dôkaz pankreatickej lipázy a amylázy je málo citlivý a v malých biopsiách skôr nepoužiteľný. V časti prípadov býva prítomná aberantná cytoplazmatická a jadrová expresia β-cateninu, čo môže spôsobiť problémy pri odlišovaní od pankreatoblastómu. Expresia neuroendokrinných markerov je v ACC negatívna (okrem ojedinelých buniek exprimujúcich chromogranín), signifikantná expresia (> 30 % buniek) je však prítomná v zmiešaných nádoroch (79-81). Najnovšie popísanými a veľmi sľubnými markermi pre nádory s acinárnou diferenciáciou (s prednežne udávanou 100% senzitivitou a špecificitou) sú karboxypeptitáza A2 a karboxypeptitáza A1 (82).

 

Solídno pseudopapilárna neoplázia (SPN)

SPN je veľmi vzácny nádor neistej histogenézy, ktorý sa vyskytuje prevažne u adolescentných dievčat a mladých žien. Najlepšími IHC markermi SPN sú β-catenin (jadrová a cytoplazmatická expresia), e-cadherin (strata expresie), CD10 a CD99 s unikátnou „dot-like“ cytoplazmatickou pozitivitou; charakteristická je aj expresia progesteronových receptorov, vimentinu, cyclinu D1, androgénových receptorov, LEF1, TFE3, alebo SOX11. Expresia chromogranínu je konzistentne negatívna, signifikantná časť SPN však exprimuje synaptofyzín čo pri neopatrnej interpretácii môže viesť k zámene s neuroendokrinným tumorom (80-87). Variabilná expresia celého spektra ďalších markerov je v malých biopsiách prakticky nepoužiteľná.

 

Neuroendokrinné tumory

Diagnóza pankreatického neuroendokrinného tumoru (NET) môže byť potvrdená pozitívnou expresiou INSM1, synaptofyzínu a chromogranínu (91-93). INSM1 má v pankreatických NET-och špecificitu porovnateľnú s chromogranínom a vyššiu ako synaptofyzín, a senzitivizu porovnateľnú so synaptofyzínom a vyššiu ako chromogranín (94). Neoddeliteľnou zložkou diagnózy NET-ov je posúdenie proliferačnej aktivity pomocou vyšetrenia expresie Ki67. V prípade NET-ov grade 3 je doporučované vyšetrenie expresie p53 a Rb1 (prípadne aj SSTR2 – somatostatinových receptorov typu 2, ATRX a DAXX) na odlíšenie od neuroendokrinného karcinómu (NEC): high grade NET (grade 3) má typicky normálnu expresiu p53/Rb1, často pozitívnu expresiu SSTR2 a často stratu expresie ATRX/DAXX; IHC profil NEC je presne opačný (95,96). Ak aj po týchto vyšetrenia pretrvávajú diagnostické rozpaky, je vhodné doplniť vyšetrenie expresie hormónov – väčšina NET-ov produkuje hormóny, zatiaľ čo NEC sú väčšinou nádory bez dokázateľnej expresie hormónov (95).

Pankreatický NET môže pomerne verne v malej biopsii napodobovať agregát Langerhansovych ostrovčekov v teréne chronickej pankreatitídy. Kombinovaný dôkaz buniek produkujúcich inzulínu a buniek produkujúcich glukagón potvrdí, že sa jedná o normálne histologické štruktúry (väčšina NET-ov je monohormonálna) (95).

Dôkaz expresie cytokeratínov a GATA3 môže byť dôležitý pri odlišovaní vzácneho pankreatického paragangliómu (GATA3+/ CK-) a NET-u s paraganglioma-like spôsobom rastu (GATA3-/ CK+) (97).

 

Pankreatoblastóm (PB)

PB je u dospelých pacientov veľmi vzácny, u detí sa však jedná o najčastejšiu malignitu pankreasu. Cytologická diagnóza PB je mimoriadne obtiažna, nádor napodobuje NET, SPN alebo ACC; definujúcimi cytologickými znakmi sú „blast-like“ malé okrúhle bunky a skvamoidné moruly (98). Imunohistochemický profil tumoru je závislý od histologického zloženia tumoru základom je acinárna diferenciácia (IHC profil viď vyššie) a pre diagnózu esenciálne skvamoidné hniezda/telieska, s variabilnou neuroendokrinnou (synaptofyzín/chromogranín +), duktálnou (CK7/CK19+), primitívnou malobunkovou a mezenchymálnou zložkou (s možnou heterológnou diferenciáciou). Skvamoidné hniezda nemajú kompletnú skvamóznu diferenciáciu, sú CK8, CK18 a CK19pozitívne, s expresiou CK5/6 iba v ojedinelých bunkách a sú pozitívne v dôkaze EMA a β-cateninu (v jadrách a cytoplazme), menej často pozitívne v dôkaze AFP (99-102).

 

Serózny cystadenóm (SCA)

SCA je ďalší veľmi vzácny tumor pankreasu, ide však (po mucinóznych léziách) o druhú najčastejšiu cystickú léziu pankreasu. Cytologicky je materiál zo SCA často málo diagnostický (hemoragický a s nízkou celularitou). Svetlé nádorové bunky sú PAS-pozitívne, s negatívnou expresiou neuroendokrinných markerov, a pozitívnou expresiou inhibínu-α a GLUT1, expresia inhibínu je však niekedy pomerne slabá (79,103). SCA je konzistetne PAX8-negatívny (cut-off 5 % buniek), čo môže pomôcť pri odlíšení metastatického svetlobunkového karcinómu obličky (104).

 

Mucinózne cystické lézie

Úloha pomocných histochemických a IHC vyšetrení v predoperačnej/cytologickej diagnostike mucinóznych neoplázií je limitovaná. Farbenie PAS (s diastázou), mucikarmínom alebo alciánovou modrou sú užitočné pri identifikácii mucínu (v bunkách i extracelulárne). IHC môže pomôcť pri typizácii neoplastického mucinózneho epitelu a (pri znalosti cesty odberu) v niektorých prípadoch môže odlíšiť neoplastický epitel od kontaminácie epitelom žalúdka alebo duodéna (105). MUC5AC je exprimovaný vo všetkých typoch IPMN, na rozdiel od ITPN (intraductal tubulopapillary neoplasm), ktorý je MUC5AC-negatívny a MUC1 a MUC6-pozitívny (106). Intestinálny typ IPMN je zvyčaje pozitívny v dôkaze MUC2, CDX2 a CK20, gastrický typ IPMN exprimuje MUC5AC a je negatívny s MUC1 a MUC2 a pankreatobiliárny typ IPMN je pozitívny v dôkaze MUC1 a negatívny s MUC2 a CDX2 (79,107). Expresia MUC1 a strata expresie DPC4/ SMAD4 s aberantnou expresiou p53 v IPMN je často asociovaná s invazívnym karcinómom (79). IOPN je pozitívny v dôkaze MUC1, MUC5AC, MUC6 a HepPar1(79,107,108). „Ovarian-type”

stromálne bunky, diagnostické pre MCN, sú zvyčajne pozitívne v dôkaze estrogénových a progesteronových receptorov, CD10, hladkosvalového aktínu a inhibinu-α (79). V čisto cytologických materiáloch je ovariálna stróma MCN zachytená iba zriedkavo, pri použití novších bioptických techník (TTNB) však vo vzorkách môže byť prítomná a umožňuje presnú diagnózu (49,109).

 

Metastázy

Podrobná diskusia o IHC v cytologickej diagnostike metastáz v oblasti pankreatobiliárneho traktu je mimo zámer tohto článku. Žlčové cesty a najmä pankreas však vzácne môžu byť cieľom metastáz (alebo priamej propagácie) iných malignít a na túto možnosť je nutné pamätať. Dobrým vodítkom k správnej diagnóze je klinická anamnéza, ale v niektorých prípadoch môže metastáza predstavovať prvý prejav ochorenia (105). Najčastejšou metastatickou malignitou je renálny karcinóm (PAX8+), následovaný karcinómom pľúc (TTF1+, napsin A+), melanómom (SOX10+) a kolorektálnym adenokarcinómom (CDX2+, SATB2+) a celým spektrom ďalších epitelových malignít a vzácne aj sarkómov (najčastejší je leiomyosarkóm) (111-113). IHC vyšetrenie zohráva v správnej diagnostike metastatického ochorenia kľúčovú úlohu.

 

Duktálny adenokarcinóm (PDCA) pankreasu a karcinóm žlčových ciest

Odlíšenie zmien low-grade nádorových od nenádorových/reaktívnych (chronická pankreatitída, autoimunitná pankreatitída, nenádorové stenózy žlčových ciest) môže byť v malých biopsiách a v cytológii veľmi náročné, niekedy až nemožné. V literatúre sa popisuje množstvo IHC markerov, ktoré by mohli byť užitočné pri riešení tejto diferenciálnej diagnózy (tabuľka 2) (79,114,115). Za najužitočnejšie a dobre vyskúšané markery sú aktuálne považované maspin, IMP3 a S100P, ktoré sú pozitívne vo viac ako 90% PDCA a pVHL, ktorý vykazuje stratu expresie v takmer všetkých PDCA a zachovanú expresiu v nenádorových duktoch (114). Približne 50-60 % PDCA je negatívnych v dôkaze DPC4/SMAD4 a asi 50-60 % má aberantnú expresiu proteínu p53 (114,116118). Vyšetrenie a hodnotenie expresie SMAD4 však môže byť problematické a hodnotenie intenzity expresie (znížená intenzita versus úplné chýbanie expresie) môže zvýšiť senzitivitu vyšetrenia (119). Normálne pankreatické dukty sú zvyčajne CK17, MUC5AC a mCEA negatívne (alebo iba slabo mCEA-pozitívne), na rozdiel od PDCA, ktorý býva CK17, MUC5AC a mCEA-pozitívny (79,114,120). Tak ako v iných podobných situáciách, kombinácia viacerých markerov má lepšiu senzitivitu a špecificitu, pretože jednotlivé markery (prípadne aj kombinácia viacerých markerov) môžu napr. v teréne autoimunitnej pankreatitídy vykazovať aberantnú expresiu aj v nenádorových extralobulárnych duktoch a intralobulárnych reaktívnych duktoch (v acinoduktálnej metaplázii) (121). V jednej štúdii mala kombinácia maspinu, CK17 a Ki67 (cut-off 5 %) senzitivitu 98,8 % a špecificitu 100 % pre PDCA (122). Kombinácia pVHL, IMP3 a S1004A mala senzitivitu 100 % a špecificitu 96 % (123). Pozitivita najmenej dvoch z troch markerov (S100P, IMP3, SMAD4) vykazovala v ďalšej štúdii senzitivitu pre PDCA 91,89 % a špecificitu 100 % (124). Podľa viacerých štúdií je proliferačný antigén Ki67 taktiež užitočný v odlišovani nádorových duktov od nenádorových, problémom však je, že neexistuje všeobecne uznávaný/doporučovaný cutoff pre hodnotenie expresie (v rôznych publikáciách je udávaný cut-off pre PDCA 5-50 %) (121,122,125).

Panel zložený z pVHL, IMP3, S100P alebo rovnaký panel s pridaním maspinu môže byť užitočný aj pri odlišovaní nádorových a reaktívnych lézií žlčových ciest a žlčníka (79,126). Podľa inej práce mal panel IMP3/ EZH2 /p53 senzitivitu 80,8 % a špecificitu 100 % pre detekciu extrahepatálneho cholangiokarcinómu

(127). Imunohistochémia môže byť v niektorých prípadoch nápomocná aj pri odlišovaní primárneho intrahepatálneho cholagiokarcinómu od metastázy PDCA; imunofenotyp S100P-/ pVHL+/MUC5AC-/CK17je typický pre intrahepatálny cholagiokarcinóm, zatiaľ čo fenotyp S100P+/pVHL-/MUC5AC+/-/ CK17+ je typický pre metastatický PDCA (128).

Autori tohoto prehľadového článku otvorene priznávajú, že s použitím vyššie spomínaných protilátok majú minimálne skúsenosti (snáď okrem použitia markerov p53 a Ki67), a pri odlišovaní zmien reaktívnych od low-grade neoplastických sa viac spoliehajú na výsledky genetických vyšetrení, predovšetkým na techniku „next generation sequencing“ (viď nižšie).

 

 

Tabuľka č. 2. Vybrané IHC markery pre odlíšenie pankreatického duktálneho adenokarcinómu (PDCA) a pankreatitídy.

Protilátka

PDCA

pankreatitída

pVHL

 

+

maspin

+

-

IMP3

+

-

S100P

+

-

MUC5AC

+/-

-

P53 (aberantná expr.)

+/-

-

SMAD4

-/+

+

CK17

+/-

-

mCEA

+/-

-

 

 

Genetické vyšetrenia

FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia)

Mnoho prác potvrdilo, že vyšetrenie FISH signifikantne zvyšuje senzitivitu a diagnostickú presnosť pre karcinóm pankreasu a žlčových ciest v porovnaní so samotnou cytológiou. Senzitivita FISH v kombinácii s cytológiou (prípadne biopsiou) dosahovala 50,7-89 %, špecificita bola 74,1-100 % (129-135). Vo väčšine prác bol použitý kit UroVysion ktorý je primárne určený na detekciu uroteliálneho karcinómu v cytológii; kit detekuje centroméry chromozómov 3, 7, a 17 a obsahuje lokus-špecifickú sondu zameranú na oblasť 9p21. Iná kombinovaná sonda, detekujúca lókusy 1q21, 7p12, 8q24 a 9p21, mala v porovnaní s kitom UroVysion signifikantne vyššiu senzitivitu (64,7 % vs 45,9 %) pri porovnateľnej špecificite (92,9 % a 90,8 %) (136). Veľkou výhodnou FISH vyšetrenia je dobrá dostupnosť vyšetrenia a rýchlosť, nevýhodou je pomerne veľká pracnosť metodiky a časovo náročné hodnotenie. Dôležitá je dôkladná validácia metodiky v laboratóriu a stanovenie optimálnych cut-off hodnôt pre pozitívny výsledok (polyzómie, zisky a straty konkrétnych lokusov). Pri hodnotení delécií je nevyhnutné pamätať na možnosť falošne pozitívneho výsledku pri horšej hybridizácii sondy (137). Ďalším zdrojom falošnej pozitivity môžu byť napr. vzorky od pacientov s autoimunitnou pankreatitídou, chronickou pankreatitídou, alebo premalígne lézie, ktoré ešte nemajú cytologicky rozpoznateľné zmeny (136,138,139).

 

PCR testovanie jednotlivých génov

Ďalšou alternatívou ako spresniť diagnostiku je zapojenie metód PCR (polymerázová reťazová reakcia). Môže sa jednať o vyšetrovanie alterácií jednotlivých génov, alebo menšieho počtu viacerých génov, prípadne v kombinácii s vyšetrením inými technikami, napr. FISH. PCR (najmä vyšetrenie mutácií KRAS) a FISH sú vzájomne komplementárne a v kombinácii s cytológiou (oproti samotnej cytológii) signifikantne zvyšujú senzitivitu pre malignitu na 66-73 % pri špecificite 96-100 % (140-142). Podľa ďalšej zaujímavej práce, sekvenčné vyšetrenie cytológie, s postupným pridávaním analýzy KRAS, LOH 9p (lokus CDKN2A) a LOH18q (lokus SMAD4) malo senzitivitu 92 % a špecificitu 43 %; ak bol tento algoritmus aplikovaný iba na cytologicky nejednoznačné prípady, tak bola senzitivita až 100 % (143).

Najčastejšie mutovaným génom v PDCA je KRAS (70-95 %). Podľa jednej z mnohých prác malo samotné vyšetrenie mutácií KRAS v materiáloch z FNA solídnych lézií pankreasu senzitivitu pre malignitu 79,3 % a špecificitu 100 % a v prípade aplikácie genetiky iba na nejednoznačné a negatívne cytológie (ako testu druhej línie po cytologickom vyšetrení) sa senzitivita zvýšila na 90 % pri zachovanej 100 % špecificite. Senzitivita kombinovaného testu (cytológia + test mutácie KRAS) sa v literatúre pohybuje medzi 62-97 %, špecificita je 47-100 % (väčšina prác udáva špecificitu ~100 %); celková diagnostická presnosť je 85-98 % (144). Na PCR analýzu je možné využiť napr. aj reziduálnu LBC tekutinu alebo tekutinu získanú preplachom EUS-FNA ihly (146,147). Pri hodnotení výsledkov genetických vyšetrení je nutné pamätať na skutočnosť, že nález jednotlivých alterácií nemusí byť 100% špecifický pre malignitu (napr. alterácie KRAS sa pravidelne vyskytujú aj v low-grade pankreatickej intraepiteliálnej neoplázii/PanIN, zatiaľ čo až menej často detekované alterácie TP53, SMAD4, CDKN2A sú známkami pokročilej lézie – high-grade PanIN alebo PDCA) (148). Nevyhnutná je preto dôkladná klinicko-radiologicko-patologická korelácia.

PCR má využitie aj v diagnostike cystických lézií pankreasu, najmä pri odlišovaní mucinóznych lézií od nemucinóznych. Dôkaz mutácie KRAS má špecificitu pre mucinóznu léziu 95-98 %, senzitivita je však iba 39-47 %. V kombinácii s ostatnými diagnostickými modalitami (vyšetrenie CEA, cytológia) však vyšetrenie dosahuje senzitivitu až 71 % (149). Súčasný dôkaz mutácií KRAS a GNAS v cystickej lézii pankreasu je diagnostický pre IPMN, dôkaz mutácie CTNNB1 je diagnostický pre SPN, alterácie VHL sú typické pre SCA a fúzie ATP1B1::PRKACB, DNAJB1::PRKACA, alebo ATP1B1-PRKACA sú charakteristické pre IOPN (150,151). Alterácie CDKN2A, TP53, SMAD4, TERT a ďalších génov predstavujú v mucinóznych léziách neskoré genetické udalosti a signalizujú prítomnosť high-grade dysplázie, alebo invazívneho karcinómu. Tieto zmeny môžu pomôcť identifikovať cystické lézie vyžadujúce chirurgickú intervenciu (149,150).

 

NGS (next generation sequencing, masívne paralelné sekvenovanie)

Nevýhodou klasickej PCR je, že vyšetruje zmeny v konkrétne vybranom géne, alebo v menšom počte génov, ale spektrum potenciálne relevantných genetických zmien v nádorových léziách pankreatobiliárneho traktu je široké; niektoré alterácie sú navyše pomerne špecifické pre jednotlivé anatomické lokalizácie (tabuľka 3) a mnohé predstavujú potenciálny terapeutický cieľ (152-154). Z tohto pohľadu je testovanie jednotlivých biomarkerov v súčasnosti nedostačujúce. V jednej z prvých štúdií, v ktorej použili celoexómové sekvenovanie karcinómov žlčových ciest bol možný cieľ identifikovaný až v takmer 40 % prípadov (153). Potenciálne targetovateľné genetické alterácie sú (v porovnaní s nádormi žlčovodov) v nádoroch pankreasu podstatne vzácnejšie (~ 20 %), ale pri onkologickom manažmente môžu mať nezanedbateľný dopad (155, viac v článku Němeček et al. v tomto čísle). Do popredia sa preto postupne dostáva diagnostika pomocou techniky NGS (najmä „targeted“ NGS, t.j. vyšetrenie väčšieho panelu vybraných génov), ktorá okrem spresnenia (cyto)patologickej diagnostiky môže pomôcť pri výbere ideálnej (neo)adjuvantnej terapie a to nielen v PDCA, alebo adenokarcinómoch žlčových ciest; napríklad až ~ 20 % acinárnych karcinómov pankreasu má potenciálne cieliteľné rearanže BRAF, alebo RET (156).

NGS na cytologických materiáloch je konzistentná a reprodukovateľná technika, navyše senzitivita NGS je výrazne vyššia ako senzitivita klasického Sangerovského sekvenovania s použitím komerčných kitov schválených FDA (157,158). Úspech vyšetrenia je okrem iných faktorov závislý na kvalite a kvantite získanej nádorovej DNA/RNA; kombinované využitie viacerých typov materiálov (napr. cytoblok + nátery) môže signifikantne zvýšiť počet úspešných NGS vyšetrení (159,160). Úlohou patológa je vybrať na vyšetrenie najlepší dostupný materiál, s dostatočným počtom a optimálnym percentuálnym zastúpením nádorových buniek (s ohľadom na citlivosť konkrétne použitej NGS techniky); v prípade suboptimálneho materiálu je vhodné vyšetrenie zastaviť, aby sme sa vyhli falošne negatívnemu výsledku. Väčšina NGS platform vyžaduje minimálne 10-20% zastúpenie nádorových buniek (161).

 

 

Tabuľka č. 3 Hlavné genetické alterácie pankreatobiliárnych adenokarcinómov a alterácie špecifické pre jednotlivé anatomické lokalizácie (152,153).

Hlavné genetické alterácie

karcinóm pankreasu

karcinóm žlčových ciest

KRAS, TP53, SMAD4, CDKN2A

TP53, ARID1A, KRAS, SMAD4, BAP1

Špecifické alterácie

intrahepatálny cholangiocelulárny karcinóm

extrahepatálny cholangiocelulárny karcinóm

karcinóm žlčníka

FGFR2 fúzia, mutácie IDH1/2 a BAP1

PRKACA/PRKACB fúzie, mutácie ELF3 a ARID1B

EGFR, ERBB3, PTEN, ARID2, TERT promotor

KRAS, SMAD4, ARID1A, GNAS

 

 

Obr. 1. „Brush“ cytológia stenózy choledochu u 81-ročnej ženy (farbenie PAP). V náteroch boli prítomné kohezívne klastre epitélií s diskrétnymi cytoarchitektonickými atypiami (A,B). Samotný cytologický nález bol hodnotený ako „atypické bunky“ (PAP3). NGS vyšetrenie z materiálu získaného zoškrabaním zo skla potvrdilo prítomnosť mutácie CDKN2A. Definitívna cytologická diagnóza bola „suspektné z malignity“ (PAP5). Radiologicky bol neskôr potvrdený inoperabilný tumor hlavy pankreasu s infiltráciou duodéna a metastázami v lymfatických uzlinách. V korelácii s radiologickým nálezom by bolo možné cytologický nález klasifikovať aj ako „malígny“.

 

Obr. 2. FNAB tumoru hlavy pankreasu u 47-ročného muža, pacient má metastázy v lymfatických uzlinách a v pečeni. V náteroch boli okrem benígneho intestinálneho epitelu zachytené trojrozmerné zhluky mierne až stredne atypických buniek, so stratou kohezivity, pozadie je„špinavé“ nekrotické. Cytologický nález bol suspektný z malignity (PDCA), ale suspektných buniek bolo relatívne málo. NGS vyšetrenie vykonané z oddelene zaslaného materiálu v „RNA later“ roztoku dokázalo prítomnosť mutácie BRCA1. Definitívna cytologická diagnóza bola „malígne“ (PAP6). Vysoká alelická frekvencia zistenej mutácie upozornila na možnosť zárodočnej mutácie a familiárnu formu ochorenia. Alterácia BRCA1 navyše predstavuje potenciálny terapeutický cieľ.

 

Obr. 3. FNAB cystickej lézie pankreasu u 75-ročnej ženy (farbenie PAP). V náterovej cytológii bolo prítomné mucinózne pozadie s neutrofilmi a detritom (A) a iba ojedinelými zhlukmi cytologicky blandných mucinóznych epitélií (B). Nález bol sugestívny pre diagnózu mucinóznej neoplázie. NGS vyšetrenie vykonané z materiálu zoškrabaného z dvoch skiel potvrdilo prítomnosť mutácií KRAS a GNAS. Definitívna cytologická diagnóza bola IPMN bez high grade dysplastických zmien. Pacientka je sledovaná, resekcia lézie pre celkový výkonnostný stav nie je možná.

 

 

Štúdie skúmajúce užitočnosť NGS v diagnostike pankreatobiliárnych lézií použili celé spektrum diagnostických materiálov (čerstvý, zmrazený, alebo parafínový materiál, pankreatickú šťavu, kefkové cytológie, materiál zoškrabaný z náterových preparátov, reziduálnu LBC tekutinu, cytobloky) a takmer jednohlasne vyzdvihujú pozitívny význam NGS pri stanovení diagnózy a identifikácii terapeutických cieľov prehľadne v Nikas et al. (162). Napríklad, cytológia v kombinácii s NGS dosahuje senzitivitu pre malignitu v cytológii žlčových ciest 82 – 100 % pri špecificite ~ 73-100 % (163-166), pričom potvrdenie prítomnosti „neskorých“ genetických alterácií má špecificitu pre malignitu až 100 % (166) (Obr. 1). Vyšetrenie NGS je prínosné aj v prípadoch nejednoznačných cytologických nálezov solídnych lézií pankreasu (167) (Obr. 2) a v diagnostike pankreatických cýst, kde okrem potvrdenia diagnózy nádorovej mucinóznej lézie identifikuje high-risk lézie (lézie s mutáciami TP53, SMAD4, CDKN2A, NOTCH1, BRAF, PIK3CA, PTEN a ďalšími alteráciami) (168-171) (Obr. 3). Hlboké targetované NGS vyšetrenie mutácií KRAS/GNAS má až 94,7% senzitivitu pre diagnózu neoplastickej mucinóznej cysty (172).

 

ZÁVER

Predoperačná (cyto)patologická diagnostika nádorov pankreatobiliárneho traktu má dôležitú úlohu pri manažmente týchto ochorení. Patológ by sa mal snažiť o stanovenie čo najpresnejšej diagnózy a minimalizovať počet výsledkov v kategórii „atypické bunky“. Nevyhnutná je dokonalá multidiciplinárna spolupráca, kvalitný odber a vhodné predanalytické spracovanie materiálu. Vo vybraných prípadoch majú nezastupiteľné miesto pomocné vyšetrenia – imunohistochemická a/alebo genetická analýza. Metódy NGS prinášajú okrem spresnenia samotnej diagnózy aj prognostické a prediktívne informácie a v manažmente malignít pankreasu a žlčových ciest sa postupne stávajú štandardným vyšetrením.

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.


Sources
  1. Krejčí D, Pehalová L, Talábová A, et al. Novotvary 2018. Současné epidemiologické trendy novotvarů v České republice. ÚZIS 2021, https://www.uzis.cz/res/f/008352/novot- vary2018.pdf
  2. https://gco.iarc.fr/
  3. Tempero MA, Malafa MP, Benson AB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Gudelines). Pancreatic Adenocarcinoma. Guidelines, Version 2.2023, NCCN.org
  4. Greenblatt DY, Kelly KJ, Rajamanickam V, et al. Preoperative factors predict perioperative morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol 2011; 18(8): 2126-235.
  5. Hewitt MJ, McPhail MJ, Possamai L, Dhar A, Vlavianos P, Monahan KJ. EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012; 75(2): 319-331.
  6. Hébert-Magee S, Bae S, Varadarajulu S, Ramesh J, Frost AR, Eloubeidi MA, Eltoum IA. The presence of a cytopathologist increases the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology for pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. Cytopathology 2013; 24(3): 159-171.
  7. Puli SR, Bechtold ML, Buxbaum JL, Eloubeidi MA. How good is endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in diagnosing the correct etiology for a solid pancreatic mass?: A meta-analysis and systematic review. Pancreas 2013; 42(1): 20-26.
  8. Erickson RA, Sayage-Rabie L, Beissner RS. Factors predicting the number of EUS-guided fine-needle passes for diagnosis of pancreatic malignancies. Gastrointest Endosc 2000; 51(2):184-190.
  9. Klapman JB, Logrono R, Dye CE, Waxman I. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2003; 98(6): 1289-1294.
  10. Wani  S,  Muthusamy  VR,  Komanduri S. EUS-guided tissue acquisition: an evidence-based approach (with videos). Gastrointest Endosc 2014; 80(6): 939-959.e7.
  11. da Cunha Santos G, Ko HM, Saieg MA, Geddie WR. “The petals and thorns” of ROSE (rapid on-site evaluation). Cancer Cytopathol 2013; 121(1): 4-8.
  12. van Riet PA, Larghi A, Attili F, et al. A multicenter randomized trial comparing a 25-gauge EUS fine-needle aspiration device with a 20-gauge EUS fine-needle biopsy device. Gastrointest Endosc 2019; 89(2): 329-339.
  13. Song Z, Trujillo CN, Song H, Tongson-Ignacio JE, Chan MY. Endoscopic Ultrasound-Guided Tissue Acquisition Using Fork-Tip Needle Improves Histological Yield, Reduces Needle Passes, Without On-Site Cytopathological Evaluation. J Pancreat Cancer 2018; 4(1): 75-80.
  14. Wong T, Pattarapuntakul T, Netinatsunton N, et al. Diagnostic performance of endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition by EUS-FNA versus EUS-FNB for solid pancreatic mass without ROSE: a retrospective study. World J Surg Oncol 2022; 20(1): 215.
  15. Aziz H, Acher AW, Krishna SG, Cloyd JM, Pawlik TM. Comparison of Society Guidelines for the Management and Surveillance of Pancreatic Cysts: A Review. JAMA Surg 2022; 157(8): 723-730.
  16. Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P; Clinical Guidelines Committee; American Gastroenterology Association. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015; 148(4): 819-822; quize12-13.
  17. Megibow AJ, Baker ME, Morgan DE, et al. Management of Incidental Pancreatic Cysts: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol 2017; 14(7): 911-923.
  18. Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology 2017; 17(5): 738-753.
  19. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018; 67(5): 789-804.
  20. Elta GH, Enestvedt BK, Sauer BG, Lennon AM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2018; 113(4): 464-479.
  21. Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wiersema MJ. Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 2002; 56(4): 543-547.
  22. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004; 126(5): 1330-1336.
  23. Morris-Stiff G, Lentz G, Chalikonda S, et al. Pancreatic cyst aspiration analysis for cystic neoplasms: mucin or carcinoembryonic antigen--which is better? Surgery 2010; 148(4):638-644; discussion 644-645.
  24. de Jong K, van Hooft JE, Nio CY, et al. Accuracy of preoperative workup in a prospective series of surgically resected cystic pancreatic lesions. Scand J Gastroenterol 2012; 47(8-9):1056-1063.
  25. Cizginer S, Turner BG, Bilge AR, Karaca C, Pitman MB, Brugge WR. Cyst fluid carcinoembryonic antigen is an accurate diagnostic marker of pancreatic mucinous cysts. Pancreas 2011; 40(7): 1024-1028.
  26. Smith AL, Abdul-Karim FW, Goyal A. Cytologic categorization of pancreatic neoplastic mucinous cysts with an assessment of the risk of malignancy: A retrospective study based on the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines. Cancer Cytopathol 2016; 124(4):285-293.
  27. Genevay M, Mino-Kenudson M, Yaeger K, et al. Cytology adds value to imaging studies for risk assessment of malignancy in pancreatic mucinous cysts. Ann Surg 2011; 254(6): 977-983.
  1. Pitman MB, Centeno BA, Daglilar ES, Brugge WR, Mino-Kenudson M. Cytological criteria of high-grade epithelial atypia in the cyst fluid of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms. Cancer Cytopathol 2014; 122(1): 40-47.
  2. Pitman MB, Layfield LJ. The Papanicolaou Society of Cytopathology System for reporting Pancreatobiliary Cytology. Cham: Springer 2015.
  3. Belsley NA, Pitman MB, Lauwers GY, Brugge WR, Deshpande V. Serous cystadenoma of the pancreas: limitations and pitfalls of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer 2008; 114(2): 102-110.
  4. Reid MD, Choi HJ, Memis B, et al. Serous Neoplasms of the Pancreas: A Clinicopathologic Analysis of 193 Cases and Literature Review With New Insights on Macrocystic and Solid Variants and Critical Reappraisal of So-called “Serous Cystadenocarcinoma”. Am J Surg Pathol 2015; 39(12): 1597-1610.
  5. Estrada P, Benson M, Gopal D, Buehler D, Pfau P. Cytology with rapid on-site examination (ROSE) does not improve diagnostic yield of EUS-FNA of pancreatic cystic lesions. Diagn Cytopathol 2019; 47(11): 1184-1189.
  6. McCarty TR, Garg R, Rustagi T. Pancreatic cyst fluid glucose in differentiating mucinous from nonmucinous pancreatic cysts: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2021; 94(4): 698-712.
  7. Mohan BP, Madhu D, Khan SR, et al. Intracystic Glucose Levels in Differentiating Mucinous From Nonmucinous Pancreatic Cysts: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2022; 56(2): e131-e136.
  8. Guzmán-Calderón E, Md BM, Casellas JA, Aparicio JR. Intracystic Glucose Levels Appear Useful for Diagnosis of Pancreatic Cystic Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2022; 67(6): 2562-2570.
  9. Itonaga M, Ashida R, Kitano M. The usefulness of liquid-based cytology for endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition of solid pancreatic masses. Front Med (Lausanne) 2022; 9:943792.
  10. Mitoro A, Nishikawa T, Yoshida M, et al. Diagnostic Efficacy of Liquid-Based Cytology in Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration for Pancreatic Mass Lesions During the Learning Curve: A Retrospective Study. Pancreas 2019; 48(5): 686-689.
  11. Hashimoto S, Taguchi H, Higashi M, et al. Diagnostic efficacy of liquid-based cytology for solid pancreatic lesion samples obtained with endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration: Propensity score-matched analysis. Dig Endosc 2017; 29(5): 608-616.
  12. Zhou W, Gao L, Wang SM, et al. Comparison of smear cytology and liquid-based cytology in EUS-guided FNA of pancreatic lesions: experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc 2020; 91(4): 932-942.
  13. LeBlanc JK, Emerson RE, Dewitt J, et al. A prospective study comparing rapid assessment of smears and ThinPrep for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspirates. Endoscopy 2010; 42(5): 389-394.
  14. Lee JK, Choi ER, Jang TH, et al. A prospective comparison of liquid-based cytology and traditional smear cytology in pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Acta Cytol 2011; 55(5): 401-407.
  15. Yeon MH, Jeong HS, Lee HS, et al. Comparison of liquid-based cytology (CellPrepPlus) and conventional smears in pancreaticobiliary disease. Korean J Intern Med 2018; 33(5): 883-892.
  16. Pan HH, Zhou XX, Zhao F, Chen HY, ZhangY. Diagnostic value of liquid-based cytology and smear cytology in pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: A meta-analysis. World J Clin Cases 2020; 8(14): 3006-3020.
  17. Itonaga M, Murata SI, Hatamaru K, et al. Diagnostic efficacy of smear plus liquid-based cytology for EUS-FNA of solid pancreatic lesions: A propensity-matched study. Medicine (Baltimore) 2019; 98(19): e15575.
  18. Kitagawa K, Mitoro A, Tomooka F, et al. Diagnostic yield of liquid-based cytology in serial pancreatic juice aspiration cytological examination. DEN Open 2022; 3(1): e177.
  19. Miyamoto K, Matsumoto K, Kato H, et al. The efficacy of pancreatic juice cytology with liquid-based cytology for evaluating malignancy in patients with intraductal papillary mucinous neoplasm. BMC Gastroenterol 2020; 20(1): 319.
  20. Yang D, Trindade AJ, Yachimski P, et al. Histologic Analysis of Endoscopic Ultrasound-Guided Through the Needle Microforceps Biopsies Accurately Identifies Mucinous Pancreas Cysts. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17(8): 1587-1596.
  21. Basar O, Yuksel O, Yang DJ, et al. Feasibility and safety of microforceps biopsy in the diagnosis of pancreatic cysts. Gastrointest Endosc 2018; 88(1): 79-86.
  22. Westerveld DR, Ponniah SA, Draganov PV, Yang D. Diagnostic yield of EUS-guided through-the-needle microforceps biopsy versus EUS-FNA of pancreatic cystic lesions: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2020; 8(5): E656-E667.
  23. Salomao M, Gonda TA, Margolskee E, et al.Strategies for improving diagnostic accuracy of biliary strictures. Cancer Cytopathol 2015; 123(4): 244-252.
  24. Avadhani V, Hacihasanoglu E, Memis B, et al. Cytologic predictors of malignancy in bile duct brushings: a multi-reviewer analysis of 60 cases. Mod Pathol 2017; 30(9): 1273-1286.
  25. Hacihasanoglu E, Memis B, Pehlivanoglu B, et al. Factors Impacting the Performance Characteristics of Bile Duct Brushings: A Clinico-Cytopathologic Analysis of 253 Patients. Arch Pathol Lab Med 2018; 142(7): 863-870.
  26. Draganov PV, Chauhan S, Wagh MS, et al. Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 2012; 75(2): 347-353.
  27. Burnett AS, Calvert TJ, Chokshi RJ. Sensitivity of endoscopic retrograde cholangiopancreatography standard cytology: 10-y review of the literature. J Surg Res 2013; 184(1): 304-311.
  28. Chadwick BE, Layfield LJ, Witt BL, Schmidt RL, Cox RN, Adler DG. Significance of atypia in pancreatic and bile duct brushings: follow-up analysis of the categories atypical and suspicious for malignancy. Diagn Cytopathol 2014; 42(4): 285-291.
  29. Selvaggi SM. Bile duct brushing cytology: Cytohistologic/fine-needle aspiration correlation and diagnostic pitfalls. J Am Soc Cytopathol 2016; 5(5): 296-300.
  30. Mehmood S, Loya A, Yusuf MA. Biliary Brush Cytology Revisited. Acta Cytol 2016; 60(2):167-172.
  31. Pereira P, Morais R, Vilas-Boas F, et al. Brush Cytology Performance for the Assessment of Biliopancreatic Strictures. Acta Cytol 2020; 64(4): 344-351.
  32. Ding SM, Lu AL, Xu BQ, et al. Accuracy of brush cytology in biliopancreatic strictures: a single-center cohort study. J Int Med Res 2021; 49(2):300060520987771.
  33. Varbobitis IC, Booth JC, Griffiths CL, Chandra N. Practical guide to improving diagnostic sensitivity of bile duct brushings. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2021; 20(4): 396-399.
  34. Naitoh I, Nakazawa T, Kato A, et al. Predictive factors for positive diagnosis of malignant biliary strictures by transpapillary brush cytology and forceps biopsy. J Dig Dis 2016; 17(1): 44-51.
  35. Tanaka H, Matsusaki S, Baba Y, et al. Usefulness of Endoscopic Transpapillary Tissue Sampling for Malignant Biliary Strictures and Predictive Factors of Diagnostic Accuracy. Clin Endosc 2018; 51(2): 174-180.
  36. Yoon SB, Moon SH, Ko SW, Lim H, Kang HS, Kim JH. Brush Cytology, Forceps Biopsy, or Endoscopic Ultrasound-Guided Sampling for Diagnosis of Bile Duct Cancer: A Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2022; 67(7): 3284-3297.
  37. Jo JH, Cho CM, Jun JH, et al.; Research Group for Endoscopic Ultrasonography in KSGE. Same-session endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction: A multicenter experience. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34(4): 799-805.
  38. Troncone E, Gadaleta F, Paoluzi OA, et al. Endoscopic Ultrasound Plus Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Based Tissue Sampling for Diagnosis of Proximal and Distal Biliary Stenosis Due to Cholangiocarcinoma: Results from a Retrospective Single-Center Study. Cancers (Basel) 2022; 14(7): 1730.
  39. Sadeghi A, Mohamadnejad M, Islami F, et al. Diagnostic yield of EUS-guided FNA for malignant biliary stricture: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2016; 83(2): 290-298.e1.
  40. de Moura DTH, Ryou M, de Moura EGH, Ribeiro IB, Bernardo WM, Thompson CC. Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Based Tissue Sampling in Suspected Malignant Biliary Strictures: A Meta-Analysis of Same-Session Procedures. Clin Endosc 2020; 53(4): 417-428.
  41. Waugh MS, Guy CD, Maygarden SJ, Livasy CA, Jones CK, Volmar KE. Use of the ThinPrep method in bile duct brushings: analysis of morphologic parameters associated with malignancy and determination of interobserver reliability. Diagn Cytopathol 2008; 36(9): 651-656.
  1. Lee MW, Paik WH, Lee SH, et al. Usefulness of Liquid-Based Cytology in Diagnosing Biliary Tract Cancer Compared to Conventional Smear and Forceps Biopsy. Dig Dis Sci 2023; 68(1): 274-283.
  2. Volmar KE, Vollmer RT, Routbort MJ, Creager AJ. Pancreatic and bile duct brushing cytology in 1000 cases: review of findings and comparison of preparation methods. Cancer 2006; 108(4): 231-238.
  3. Nakahara K, Michikawa Y, Morita R, et al. Diagnostic Ability of Endoscopic Bile Cytology Using a Newly Designed Biliary Scraper for Biliary Strictures. Dig Dis Sci 2019; 64(1): 241-248.
  4. Ko SW, Lee SS, So H, et al. A novel method of biopsy for indeterminate pancreaticobiliary strictures: tube-assisted biopsy. Endoscopy 2020; 52(7): 589-594.
  5. Zhuang MQ, Zheng C, Xie WW, et al. Diagnostic value of new biliary biopsy cannulae for malignant bile duct strictures by endoscopic retrograde cholangiopancreatography pathway. Asian J Surg 2023 May 2:S10159584(23)00618-8.
  6. HooKim K, Reid MD. Atypical cells in fine needle aspiration biopsies of pancreas: Causes, work-up, and recommendations for management. Diagn Cytopathol 2022; 50(4):196-207.
  7. Qin SY, Zhou Y, Li P, Jiang HX. Diagnostic efficacy of cell block immunohistochemistry, smear cytology, and liquid-based cytology in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic lesions: a single-institution experience. PLoS One 2014; 9(9): e108762.
  8. Pausawasdi N, Hongsrisuwan P, Chalermwai WV, Butt AS, Maipang K, Charatchareonwitthaya P. The diagnostic performance of combined conventional cytology with smears and cell block preparation obtained from endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for intra-abdominal mass lesions. PLoS One 2022; 17(3): e0263982.
  9. Kim JH, Lee SJ, Moon SH, et al. Incremental value of cell block preparations over conventional smears alone in the evaluation of EUSFNA for pancreatic masses. Hepatogastroenterology 2014; 61(135): 2117-2122.
  10. Nambirajan A, Jain D. Cell blocks in cytopathology: An update. Cytopathology 2018; 29(6): 505-524.
  11. Lin F, Chen ZE, Wang HL. Utility of immunohistochemistry in the pancreatobiliary tract. Arch Pathol Lab Med 2015; 139(1): 24-38.
  12. La Rosa S, Adsay V, Albarello L, et al. Clinicopathologic study of 62 acinar cell carcinomas of the pancreas: insights into the morphology and immunophenotype and search for prognostic markers. Am J Surg Pathol 2012; 36(12): 1782-1795.
  13. Hosoda W, Sasaki E, Murakami Y, Yamao K, Shimizu Y, Yatabe Y. BCL10 as a useful marker for pancreatic acinar cell carcinoma, especially using endoscopic ultrasound cytology specimens. Pathol Int 2013; 63(3): 176-182.
  14. Ishimoto-Namiki U, Ino Y, Esaki M, Shimada K, Saruta M, Hiraoka N. Novel Insights Into Immunohistochemical Analysis For Acinar Cell Neoplasm of The Pancreas: Carboxypeptidase A2, Carboxypeptidase A1, and Glycoprotein 2. Am J Surg Pathol 2023; 47(5): 525-534.
  15. Kim MJ, Jang SJ, Yu E. Loss of E-cadherin and cytoplasmic-nuclear expression of beta-catenin are the most useful immunoprofiles in the diagnosis of solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas. Hum Pathol 2008; 39(2): 251-258.
  16. Din NU, Rahim S, Abdul-Ghafar J, Ahmed A, Ahmad Z. Clinicopathological and immunohistochemical study of 29 cases of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas in patients under 20 years of age along with detailed review of literature. Diagn Pathol 2020; 15(1): 139.
  17. Li L, Li J, Hao C, Zhang C, Mu K, Wang Y, Zhang T. Immunohistochemical evaluation of solid pseudopapillary tumors of the pancreas: the expression pattern of CD99 is highly unique. Cancer Lett 2011; 310(1): 9-14.
  18. Guo Y, Yuan F, Deng H, Wang HF, Jin XL, Xiao JC. Paranuclear dot-like immunostaining for CD99: a unique staining pattern for diagnosing solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas. Am J Surg Pathol 2011; 35(6): 799-806.
  19. Ardengh JC, Lopes CV, Venco FE, Machado MA. Diagnosis of pancreatic solid pseudopapillary neoplasms using cell-blocks and immunohistochemical evaluation of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy specimens. Cytopathology 2021; 32(1):50-56.
  20. Kim EK, Jang M, Park M, Kim H. LEF1, TFE3, and AR are putative diagnostic markers of solid pseudopapillary neoplasms. Oncotarget 2017; 8(55): 93404-93413.
  21. Harrison G, Hemmerich A, Guy C, et al. Overexpression of SOX11 and TFE3 in Solid-Pseudopapillary Neoplasms of the Pancreas. Am J Clin Pathol 2017; 149(1): 67-75.
  22. Dinarvand P, Wang WL, Roy-Chowdhuri S. Utility of SOX11 for the diagnosis of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas on cytological preparations. Cytopathology 2022; 33(2): 216-221.
  23. Tanigawa M, Nakayama M, Taira T, et al. Insulinoma-associated protein 1 (INSM1) is a useful marker for pancreatic neuroendocrine tumor. Med Mol Morphol 2018; 51(1): 32-40.
  24. McHugh KE, Mukhopadhyay S, Doxtader EE, Lanigan C, Allende DS. INSM1 Is a Highly Specific Marker of Neuroendocrine Differentiation in Primary Neoplasms of the Gastrointestinal Tract, Appendix, and Pancreas. Am J Clin Pathol 2020; 153(6): 811-820.
  25. Zhang Q, Huang J, He Y, Cao R, Shu J. Insulinoma-associated protein 1(INSM1) is a superior marker for the diagnosis of gastroenteropancreatic neuroendoerine neoplasms: a meta-analysis. Endocrine 2021; 74(1): 61-71.
  26. González I, Lu HC, Sninsky J, et al. Insulinoma-associated protein 1 expression in primary and metastatic neuroendocrine neoplasms of the gastrointestinal and pancreaticobiliary tracts. Histopathology 2019; 75(4): 568-577.
  27. Konukiewitz B, Jesinghaus M, Kasajima A, Klöppel G. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas: diagnosis and pitfalls. Virchows Arch 2022; 480(2): 247-257.
  28. Konukiewitz B, Schlitter AM, Jesinghaus M, et al. Somatostatin receptor expression related to TP53 and RB1 alterations in pancreatic and extrapancreatic neuroendocrine neoplasms with a Ki67-index above 20. Mod Pathol 2017; 30(4): 587-598.
  29. Konukiewitz B, von Hornstein M, Jesing-haus M, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors with somatostatin expression and paraganglioma-like features. Hum Pathol 2020; 102: 79-87.
  30. Reid MD, Bhattarai S, Graham RP, et al. Pancreatoblastoma: Cytologic and histologic analysis of 12 adult cases reveals helpful criteria in their diagnosis and distinction from common mimics. Cancer Cytopathol 2019; 127(11): 708-719.
  31. Klimstra DS, Wenig BM, Adair CF, Heffess CS. Pancreatoblastoma. A clinicopathologic study and review of the literature. Am J Surg Pathol 1995; 19(12): 1371-1389.
  32. Tanaka Y, Kato K, Notohara K, et al. Significance of aberrant (cytoplasmic/nuclear) expression of beta-catenin in pancreatoblastoma. J Pathol 2003; 199(2): 185-190.
  33. Nishimata S, Kato K, Tanaka M, et al. Expression pattern of keratin subclasses in pancreatoblastoma with special emphasis on squamoid corpuscles. Pathol Int 2005; 55(6):297-302.
  34. Wood LD, Klimstra DS. Pathology and genetics of pancreatic neoplasms with acinar differentiation. Semin Diagn Pathol 2014; 31(6): 491-497.
  35. Reid MD. Cytologic Assessment of Cystic/ Intraductal Lesions of the Pancreatobiliary Tract. Arch Pathol Lab Med 2022; 146(3): 280-297.
  36. Chi Z, Xu J, Karamchandani DM, Peng L. Pax8 as a useful adjunct marker to differentiate pancreatic serous cystadenoma from clear cell renal cell carcinoma in both cytologic and surgical specimens. Diagn Pathol 2023; 18(1): 54.
  37. Reid MD, Centeno BA. Ancillary Studies, Including Immunohistochemistry and Molecular Studies, in Pancreatic Cytology. Surg Pathol Clin 2014;7(1): 1-34.
  38. Paolino G, Esposito I, Hong SM, et al. Intraductal tubulopapillary neoplasm (ITPN) of the pancreas: a distinct entity among pancreatic tumors. Histopathology 2022; 81(3):297-309.
  39. Lüttges J, Zamboni G, Longnecker D, Klöppel G. The immunohistochemical mucin expression pattern distinguishes different types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas and determines their relationship to mucinous noncystic carcinoma and ductal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2001; 25(7): 942-948.
  40. Basturk O, Chung SM, Hruban RH, et al. Distinct pathways of pathogenesis of intraductal oncocytic papillary neoplasms and intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Virchows Arch 2016; 469(5): 523-532.
  1. Larghi A, Manfrin E, Fabbri C, et al. Interobserver agreement among expert pathologists on through-the-needle microforceps biopsy samples for evaluation of pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endosc 2019; 90(5): 784792.e4.
  2. Cortez N, Berzosa M, Mahfouz M, Dvir K, Galarza Fortuna GM, Ben-David K. Diagnosis and Treatment of Metastatic Disease to the Pancreas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2020; 30(9): 1008-1012.
  3. Smith AL, Odronic SI, Springer BS, Reynolds JP. Solid tumor metastases to the pancreas diagnosed by FNA: A single-institution experience and review of the literature. Cancer Cytopathol 2015; 123(6): 347-355.
  4. Sekulic M, Amin K, Mettler T, Miller LK, Mallery S, Stewart J Rd. Pancreatic involvement by metastasizing neoplasms as determined by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: A clinicopathologic characterization. Diagn Cytopathol 2017; 45(5): 418-425.
  5. Ioakim KJ, Sydney GI, Michaelides C, et al. Evaluation of metastases to the pancreas with fine needle aspiration: A case series from a single centre with review of the literature. Cytopathology 2020; 31(2): 96-105.
  6. Liu H, Shi J, Anandan V, Wang HL, et al. Reevaluation and identification of the best immunohistochemical panel (pVHL, Maspin, S100P, IMP-3) for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Arch Pathol Lab Med 2012; 136(6): 601-609.
  7. Luu TT. Review of Immunohistochemistry Biomarkers in Pancreatic Cancer Diagnosis. Front Oncol 2021; 11: 799025.
  8. Sopha SC, Gopal P, Merchant NB, et al. Diagnostic and therapeutic implications of a novel immunohistochemical panel detecting duodenal mucosal invasion by pancreatic ductal adenocarcinoma. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6(11): 2476-2486.
  9. Hutchings D, Waters KM, Weiss MJ, et al. Cancerization of the Pancreatic Ducts: Demonstration of a Common and Under-recognized Process Using Immunolabeling of Paired Duct Lesions and Invasive Pancreatic Ductal Adenocarcinoma for p53 and Smad4 Expression. Am J Surg Pathol 2018; 42(11): 1556-1561.
  10. Fukushi K, Yamamiya A, Tominaga K, et al. Usefulness of Adding Maspin Staining to p53 Staining for EUS-FNA Specimens of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. J Clin Med 2022; 11(20): 6097.
  11. Matsuda Y, Esaka S, Suzuki A, et al. Abnormal immunolabelling of SMAD4 in cell block specimens to distinguish malignant and benign pancreatic cells. Cytopathology 2019; 30(2): 201-208.
  12. Giorgadze TA, Peterman H, Baloch ZW, et al. Diagnostic utility of mucin profile in fine-needle aspiration specimens of the pancreas: an immunohistochemical study with surgical pathology correlation. Cancer 2006; 108(3): 186-197.
  13. Hedegaard Jensen G, Mortensen MB, Klöppel G, Nielsen MFB, Nielsen O, Detlefsen S. Utility of pVHL, maspin, IMP3, S100P and Ki67 in the distinction of autoimmune pancreatitis from pancreatic ductal adenocarcinoma. Pathol Res Pract 2020; 216(5): 152925.
  14. Mamdouh MM, Okasha H, Shaaban HAM, Hafez NH, El-Gemeie EH. Role of Maspin, CK17 and Ki-67 Immunophenotyping in Diagnosing of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma in Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration Cytology. Asian Pac J Cancer Prev 2021; 22(10): 3299-3307.
  15. Burnett AS, Quinn PL, Ajibade DV, et al. Design of an immunohistochemistry biomarker panel for diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. Pancreatology 2019; 19(6): 842-849.
  16. Sweeney J, Rao R, Margolskee E, Goyal A, Heymann JJ, Siddiqui MT. Immunohistochemical staining for S100P, SMAD4, and IMP3 on cell block preparations is sensitive and highly specific for pancreatic ductal adenocarcinoma. J Am Soc Cytopathol 2018; 7(6): 318-323.
  17. Jahng AW, Reicher S, Chung D, et al. Staining for p53 and Ki-67 increases the sensitivity of EUS-FNA to detect pancreatic malignancy. World J Gastrointest Endosc 2010; 2(11): 362-368.
  18. Levy M, Lin F, Xu H, Dhall D, Spaulding BO, Wang HL. S100P, von Hippel-Lindau gene product, and IMP3 serve as a useful immunohistochemical panel in the diagnosis of adenocarcinoma on endoscopic bile duct biopsy. Hum Pathol 2010; 41(9): 1210-1219.
  19. Sasaki M, Sato Y. An immunohistochemical panel of insulin-like growth factor II mRNA-binding protein 3 (IMP3), enhancer of zeste homolog 2 (EZH2), and p53 is useful for a diagnosis in bile duct biopsy. Virchows Arch 2021; 479(4): 697-703.
  20. Lok T, Chen L, Lin F, Wang HL. Immunohistochemical distinction between intrahepatic cholangiocarcinoma and pancreatic ductal adenocarcinoma. Hum Pathol 2014; 45(2):394-400.
  21. Ribeiro A, Peng J, Casas C, Fan YS. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration with fluorescence in situ hybridization analysis in 104 patients with pancreatic mass. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29(8): 1654-1658.
  22. Kubiliun N, Ribeiro A, Fan YS, et al. EUS-FNA with rescue fluorescence in situ hybridization for the diagnosis of pancreatic carcinoma in patients with inconclusive on-site cytopathology results. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 541-547.
  23. Nanda A, Brown JM, Berger SH, et al. Triple modality testing by endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of cholangiocarcinoma. Therap Adv Gastroenterol 2015; 8(2): 56-65.
  24. Barr Fritcher EG, Kipp BR, Halling KC, Clayton AC. FISHing for pancreatobiliary tract malignancy in endoscopic brushings enhances the sensitivity of routine cytology. Cytopathology 2014; 25(5): 288-301.
  25. Liew ZH, Loh TJ, Lim TKH, et al. Role of fluorescence in situ hybridization in diagnosing cholangiocarcinoma in indeterminate biliary strictures. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33(1):315-319.
  26. Brooks C, Gausman V, Kokoy-Mondragon C, et al. Role of Fluorescent In Situ Hybridization, Cholangioscopic Biopsies, and EUS-FNA in the Evaluation of Biliary Strictures. Dig Dis Sci 2018; 63(3): 636-644.
  27. Zoundjiekpon VD, Falt P, Zapletalova J, et al. Fluorescence In Situ Hybridization in Primary Diagnosis of Biliary Strictures: A Single-Center Prospective Interventional Study. Biomedicines 2023; 11(3): 755.
  28. Barr Fritcher EG, Voss JS, Brankley SM, et al. An Optimized Set of Fluorescence In Situ Hybridization Probes for Detection of Pancreatobiliary Tract Cancer in Cytology Brush Samples. Gastroenterology 2015; 149(7): 1813-1824.e1.
  29. Kipp BR, Barr Fritcher EG, Pettengill JE, Halling KC, Clayton AC. Improving the accuracy of pancreatobiliary tract cytology with fluorescence in situ hybridization: a molecular test with proven clinical success. Cancer Cytopathol 2013; 121(11): 610-619.
  30. Levy MJ, Oberg TN, Campion MB, et al. Comparison of methods to detect neoplasia in patients undergoing endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Gastroenterology 2012; 142(5): 1112-1121.e2.
  31. Boldorini R, Paganotti A, Sartori M, et al. Fluorescence in situ hybridisation in the cytological diagnosis of pancreatobiliary tumours. Pathology 2011; 43(4): 335-339.
  32. Kipp BR, Barr Fritcher EG, Clayton AC, et al. Comparison of KRAS Mutation Analysis and FISH for Detecting Pancreatobiliary Tract Cancer in Cytology Specimens Collected During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. J Mol Diagn 2010; 12(6): 780–786.
  33. Gonda TA, Viterbo D, Gausman V, et al. Mutation Profile and Fluorescence In Situ Hybridization Analyses Increase Detection of Malignancies in Biliary Strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(6): 913-919.e1.
  34. Kushnir VM, Mullady DK, Das K, et al. The Diagnostic Yield of Malignancy Comparing Cytology, FISH, and Molecular Analysis of Cell Free Cytology Brush Supernatant in Patients With Biliary Strictures Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiography (ERC): A Prospective Study. J Clin Gastroenterol 2019; 53(9): 686-692.
  35. Salek C, Benesova L, Zavoral M, et al. Evaluation of clinical relevance of examining K-ras, p16 and p53 mutations along with allelic losses at 9p and 18q in EUS-guided fine needle aspiration samples of patients with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2007; 13(27): 3714-3720.
  36. Buscail L, Bournet B, Cordelier P. Role of oncogenic KRAS in the diagnosis, prognosis and treatment of pancreatic cancer. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020; 17(3): 153-168.
  37. Trisolini E, Armellini E, Paganotti A, et al. KRAS mutation testing on all non-malignant diagnosis of pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsies improves diagnostic accuracy. Pathology 2017; 49(4): 379-386.
  38. Sekita-Hatakeyama Y, Nishikawa T, Takeuchi M, et al. K-ras mutation analysis of residual liquid-based cytology specimens from endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration improves cell block diagnosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. PLoS One 2018; 13(3): e0193692.
  1. Park JK, Lee YJ, Lee JK, Lee KT, Choi YL, Lee KH. KRAS mutation analysis of washing fluid from endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration improves cytologic diagnosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget 2017; 8(2): 3519-3527.
  2. Hosoda W, Chianchiano P, Griffin JF, et al. Genetic analyses of isolated high-grade pancreatic intraepithelial neoplasia (HG-PanIN) reveal paucity of alterations in TP53 and SMAD4. J Pathol 2017; 242(1): 16-23.
  3. Chen JC, Beal EW, Pawlik TM, Cloyd J, Dillhoff ME. Molecular Diagnosis of Cystic Neoplasms of the Pancreas: a Review. J Gastrointest Surg 2020; 24(5): 1201-1214.
  4. Springer S, Wang Y, Dal Molin M, et al. A combination of molecular markers and clinical features improve the classification of pancreatic cysts. Gastroenterology 2015; 149(6):1501-1510.
  5. Thompson ED, Roberts NJ, Wood LD, et al. The genetics of ductal adenocarcinoma of the pancreas in the year 2020: dramatic progress, but far to go. Mod Pathol 2020; 33(12): 2544-2563.
  6. Shibata T, Arai Y, Totoki Y. Molecular genomic landscapes of hepatobiliary cancer. Cancer Sci 2018; 109(5): 1282-1291.
  7. Nakamura H, Arai Y, Totoki Y, et al. Genomic spectra of biliary tract cancer. Nat Genet 2015; 47(9): 1003-1010.
  8. LaPelusa M, Heumann T, Goff L, Agarwal R. Targeted therapies in advanced biliary tract cancers-a narrative review. Chin Clin Oncol 2023; 12(2): 14.
  9. Takano S, Fukasawa M, Shindo H, et al. Next-generation sequencing of endoscopically obtained tissues from patients with all stages of pancreatic cancer. Cancer Sci 2022; 113(3): 1069-1077.
  10. Chou A, Brown IS, Kumarasinghe MP, et al. RET gene rearrangements occur in a subset of pancreatic acinar cell carcinomas. Mod Pathol 2020; 33(4): 657-664.
  11. Malapelle U, Mayo-de-Las-Casas C, Molina-Vila MA, et al.; Molecular Cytopathology Meeting Group. Consistency and reproducibility of next-generation sequencing and other multigene mutational assays: A worldwide ring trial study on quantitative cytological molecular reference specimens. Cancer Cytopathol 2017; 125(8): 615-626.
  12. Ma W, Brodie S, Agersborg S, Funari VA, Albitar M. Significant Improvement in Detecting BRAF, KRAS, and EGFR Mutations Using Next-Generation Sequencing as Compared with FDA-Cleared Kits. Mol Diagn Ther 2017; 21(5): 571-579.
  13. Park JK, Lee JH, Noh DH, et al. Factors of Endoscopic Ultrasound-Guided Tissue Acquisition for Successful Next-Generation Sequencing in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Gut Liver 2020; 14(3): 387-394.
  14. Ramani NS, Chen H, Broaddus RR, et al. Utilization of cytology smears improves success rates of RNA-based next-generation sequencing gene fusion assays for clinically relevant predictive biomarkers. Cancer Cytopathol 2021; 129(5): 374-382.
  15. Roy-Chowdhuri S, Pisapia P, Salto-Tellez M, et al. Invited review-next-generation sequencing: a modern tool in cytopathology. Virchows Arch 2019; 475(1): 3-11.
  16. Nikas IP, Mountzios G, Sydney GI, Ioakim KJ, Won JK, Papageorgis P. Evaluating Pancreatic and Biliary Neoplasms with Small Biopsy-Based Next Generation Sequencing (NGS): Doing More with Less. Cancers (Basel) 2022; 14(2): 397.
  17. Dudley JC, Zheng Z, McDonald T, et al. Next-Generation Sequencing and Fluorescence in Situ Hybridization Have Comparable Performance Characteristics in the Analysis of Pancreaticobiliary Brushings for Malignancy. J Mol Diagn 2016; 18(1): 124-130.
  18. Singhi AD, Nikiforova MN, Chennat J, et al. Integrating next-generation sequencing to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-obtained biliary specimens improves the detection and management of patients with malignant bile duct strictures.Gut 2020; 69(1): 52-61.
  19. Harbhajanka A, Michael CW, Janaki N, et al. Tiny but mighty: use of next generation sequencing on discarded cytocentrifuged bile duct brushing specimens to increase sensitivity of cytological diagnosis. Mod Pathol 2020; 33(10): 2019-2025.
  20. Rosenbaum MW, Arpin R, Limbocker J, et al. Cytomorphologic characteristics of next-generation sequencing-positive bile duct brushing specimens. J Am Soc Cytopathol 2020; 9(6): 520-527.
  21. Plougmann JI, Klausen P, Toxvaerd A, et al. DNA sequencing of cytopathologically inconclusive EUS-FNA from solid pancreatic lesions suspicious for malignancy confirms EUS diagnosis. Endosc Ultrasound 2020; 9(1):37-44.
  22. Amato E, Molin MD, Mafficini A, et al. Targeted next-generation sequencing of cancer genes dissects the molecular profiles of intraductal papillary neoplasms of the pancreas. J Pathol 2014; 233(3): 217-227.
  23. Jones M, Zheng Z, Wang J, et al. Impact of next-generation sequencing on the clinical diagnosis of pancreatic cysts. Gastrointest Endosc 2016; 83(1): 140-148.
  24. Rosenbaum MW, Jones M, Dudley JC, Le LP, Iafrate AJ, Pitman MB. Next-generation sequencing adds value to the preoperative diagnosis of pancreatic cysts. Cancer Cytopathol 2017; 125(1): 41-47.
  25. Singhi AD, McGrath K, Brand RE, et al. Preoperative next-generation sequencing of pancreatic cyst fluid is highly accurate in cyst classification and detection of advanced neoplasia. Gut 2018; 67(12): 2131-2141.
  26. Schmitz D, Kazdal D, Allgäuer M, et al. KRAS/GNAS-testing by highly sensitive deep targeted next generation sequencing improves the endoscopic ultrasound-guided workup of suspected mucinous neoplasms of the pancreas. Genes Chromosomes Cancer 2021; 60(7): 489-497.
Labels
Anatomical pathology Forensic medical examiner Toxicology
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#