Echinococcus multilocularis: Diagnostický problém v punkční biopsii jater - kazuistika

Download PDF English version

Authors: Alena Chlumská ¹; Petr Mukenšnabl ^1,2; Jana Němcová ^1,2; Lenka Nedbalová ³; Petr Hrabal ⁴; Miroslav Ryska ⁵; Květa Michalová ^1,2
Authors‘ workplace: Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň ¹; Šiklův ústav patologie LF UK v Plzni a FN, Plzeň ²; Centrum IBD a gastroenterologie KNL Liberec – Turnov a. s. ³; Oddělení patologie ÚVN – Vojenská FN Praha ⁴; Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha ⁵
Published in: Čes.-slov. Patol., 56, 2020, No. 1, p. 32-34
Category: Original Article

Overview

Echinococcus multilocularis vyvolává agresivní formu hydatidózy, jejíž morfologický obraz není všeobecně znám. Prezentujeme kazuistiku 39leté ženy s neostře ohraničenými uzly v pravém laloku jater, které byla pro podezření na fokální nodulární hyperplazii (FNH) a hepatocelulární adenom provedena punkční biopsie. Histologický nález nekrotické fibrózní tkáně prostoupené úzkými pruhy epitelu a malých dutinek, které obsahovaly cytokeratin pozitivní materiál podporovaly diagnózu cholangiocelulárního karcinomu. Dodatečné vyšetření chirurgicky odstraněných nekrotických uzlů s vitální tkání na periferii odpovídalo reparativní fibróze s nápadnou duktulární proliferací. Serologické a genetické vyšetření prokázalo multilokulárního echinokoka. V našem sdělení chceme upozornit na neobvyklý histologický nález nekrotické fibrózní tkáně s duktulární reakcí v solidních ložiscích alveolární hydatidózy, který může v punkční biopsii připomínat regresivně změněný karcinom.

Klíčová slova:

Echinococcus multilocularis – játra – punkční biopsie – imunohistochemie

Echinokokózu vyvolává larvální stadium dvou druhů tasemnice – Echinococcus granulosus a Echinococcus multilocularis. Nejčastěji postihují játra (1-6), kde se jejich morfologické projevy výrazně liší. E. granulosus je charakterizován tvorbou nestejně velkých cyst vyplněných bezbarvou tekutinou a ohraničených typicky vrstveným vazivovým pouzdrem (6). Vzácnější E. multilocularis (tzv. alveolární hydatidóza) naproti tomu vytváří malé dutinky obklopené vazivovou tkání. Makroskopicky odpovídá ložiskům spongiózní fibrózy s menšími dutinkami do průměru 10 mm a s centrální nekrózou (5,10). Destruktivním růstem a infiltrací okolních orgánů připomíná v zobrazovacích metodách maligní nádor (7,10) a u části nemocných vyžaduje radikální léčbu (1,4,5,7-10).

Prezentujeme kazuistiku alveolární hydatidózy jater u ženy středního věku, které byla pro podezření na nádor provedena punkční biopsie jater s neobvyklým histologickým nálezem.

KAZUISTIKA

39letá žena s hemoragickou cystitidou přeléčenou antibiotiky byla z preventivních důvodů odeslána na sonografické vyšetření břicha doplněné CT. Obě vyšetření prokázala v pravém laloku jater dvě objemná ložiska okrouhlého tvaru. Pro podezření na FNH a hepatocelulární adenom byla indikovaná punkční biopsie. V první biopsii i v opakovaném odběru byla zachycena pouze nekrotická tkáň s malými dutinkami, které obsahovaly laminární PAS pozitivní materiál (obr. 1). Proto byly obě biopsie vyšetřeny impregnační metodou podle Gomoriho a imunohistochemicky průkazem cytokeratinů CK7 (OV-TL12/30, MW, 1:200, DakoCytomation) a CK19 (A53-B/A2.26). Uvedenými metodami se v nekrotických vzorcích znázornilo fascikulárně uspořádané vazivo (obr. 2) s nepravidelně probíhajícími úzkými pruhy epitelu (obr. 3) a v několika dutinkách cytokeratin pozitivní materiál (obr. 4). Nález jsme hodnotili jako cholangiocelulární karcinom. Následovalo chirurgické odstranění dvou neostře ohraničených nekrotických uzlů z pravého laloku jater o průměru 9,5 cm a 11 cm (obr. 5). Histologický obraz byl v obou uzlech podobný jako v punkčních vzorcích, ale v zachované vitální tkáni na periferii lézí bylo zřejmé, že se jedná o reparativní fibrózu s nápadnou duktulární proliferací. Epitel duktulů nevykazoval signifikantní atypie. Skolexy ani háčky nebyly nalezeny. V jaterní tkáni na obvodu uzlů byla řídká kulatobuněčná zánětlivá infiltrace s nevelkou příměsí eozinofilních leukocytů, četné denzní lymfoidní infiltráty a lymfatické folikly. Po vyloučení nádorové povahy lézí bylo provedeno serologické vyšetření s detekcí IgG specifických protilátek (ELISA) a genetické vyšetření PCR metodou s primery amplifikujícími produkt v sekvenci 12s RNA s následnou elektroforetickou vizualizací. Obě metody prokázaly Echinococcus multilocularis. Pacientka je 3 roky po resekci jater při léčbě albendazolem (ESRAZOLE) bez potíží.

**Image 1. Nekrotická tkáň v punkčním vzorku z jater s dutinkou, obsahující PAS pozitivní lamelární materiál (Barvení PAS, původní zvětšení 200x).**

**Image 2. Denzní fibrózní tkáň v nekrotickém punkčním vzorku z jater (Impregnace podle Gomoriho, původní zvětšení 200x).**

**Image 3. Epitelové struktury v nekrotickém punkčním vzorku z jater (Imunohistochemická reakce s CK 7, původní zvětšení 200x).**

**Image 4. Cytokeratin pozitivní materiál v malých dutinkách nekrotické tkáně v punkční biopsii z jater (Imunohistochemická reakce s CK 7, původní zvětšení 250x).**

**Image 5. Excize z pravého laloku jater se dvěma neostře ohraničenými nekrotickými uzly.**

DISKUZE

Echinococcus multilocularis vyvolává agresivní formu hydatidózy, jejíž morfologický obraz není všeobecně znám. V játrech vytváří solidní léze, které v zobrazovacích metodách připomínají maligní nádor (7,10) a z tohoto důvodu mohou být indikovány k bioptickému vyšetření (10). Rovněž v našem případě ženy středního věku s radiologicky prokázanými neostře ohraničenými uzly v pravém laloku jater byla pro podezření na FNH a hepatocelulární adenom provedena punkční biopsie. Histologický nález ale neodpovídal benigním lézím typu FNH, hamartomu peribiliárních žlázek/biliárnímu adenomu ani vzácnému biliárnímu fibroadenomu (11). Zachycená nekrotická fibrózní tkáň s epitelovými strukturami, které nebylo možno cytologicky hodnotit, vedly k podezření na regresivně změněný cholangiocelulární karcinom. Podobný nález nekrotické fibrózní tkáně s pruhy epitelu, který vykazoval pozitivitu cytokeratinů CK7 a CK19 byl i v odstraněných uzlech, ale v zachované vitální tkáni na jejich periferii bylo patrné, že se jedná o reparativní fibrózu s nápadnou duktulární reakcí a nikoliv o nádor. Skolexy a háčky nebyly ani v uzlech nalezeny. Vzhledem k rozsáhlým nekrózám v nodulárních lézích bylo provedeno serologické a genetické vyšetření s průkazem multilokulárního echinokoka. Protože se histologické vyšetření alveolární hydatidózy běžně neprovádí (2,5), nejsou její morfologické a imunohistochemické nálezy všeobecně známé. Proto může být denzní fibróza s nápadnou duktulární reakcí v nekrotických punkčních vzorcích mylně interpretována jako karcinom. Nejasný zůstává původ cytokeratin pozitivního materiálu v dutinkách, kde se nacházejí skolexy a háčky echinokoka a PAS pozitivní lamely. Neodpovídal epitelovým strukturám a nebyl dosud popsán. Nelze vyloučit, že se jedná o rezidua multilokulárního echinokoka. Při chybění skolexů a háčků (1,10) by tento nález mohl v malých vzorcích přispět k podezření na parazitární lézi.

V našem sdělení bychom chtěli upozornit na histologický nález nápadné duktulární reakce v solidních lézích alveolární hydatidózy, který může v punkční biopsii vést k podezření na regresivně změněný karcinom.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.

Bioptická laboratoř s.r.o.

Mikulášské nám. 628/4

326 00 Plzeň

tel.: +420 737 220 403

email: chlumska@biopticka.cz

Sources

1. Farrokh D, Zandi B, Rad MP, Tavakoli M. Hepatic Alveolar Echinococcosis. Case Report. Arch Iran 2015; 18: 199-202.

2. Georges S, Villard O, Filisetti D et al. Usefulness of PCR Analysis for Diagnosis of Alveolar Echinococcosis with Unusual Localisations: Two Case Studies. J Clin Microbiol 2004; 17: 5954-5956.

3. Kolářová L, Matějů J, Hrdý J et al. Human Alveolar Echinococcosis, Czech Republic, 2007-2014. Emerg Infect Dis 2015; 21: 2263-2265.

4. Vávra P, Třeška V, Ostruszka P et al. Chirurgické řešení komplikované jaterní echinokokózy u dvou bulharských občanů na dvou pracovištích v České republice. Rozhl Chir 2012; 91: 381-387.

5. Hozáková-Lukáčová L, Kolářová L, Rožnovský L et al. Alveolární echinokokóza – nově se objevující onemocnění? Čas Lék čes 2009; 148: 132-136.

6. Prokopič J, Štěrba J, Neubauer L. Human Hydatidosis in South Bohemia. Folia Parasitol 1983; 30: 123-129.

7. Stojkovic M, Mickan C, Weber TF, Junghanss T. Pitfalls in diagnosis and treatment of alveolar echinococcosis: a sentinel case series. BMJ Open Gastro 2015; 2: 1-6.

8. Graeter T, Ehing F, Oeztuerk S et al. Hepatobiliary complications of alveolar echinococcosis: A long-term follow-up study. World J Gastroenterol 2015; 21: 4925-4932.

9. Frei P, Misselwitz B, Prakash MK et al. Late biliary complications in human alveolar echinococcosis are associated with high mortality.World J Gastroenterol 2014; 20: 5881-5888.

10. Taxy JB, Gibson WE, Kaufman MW Echinococcosis. Unexpected Occurrence and the Diagnostic Contribution of Routine Histopathology. Am J Surg Pathol 2017; 41: 94-100.

11. Arnason T, Borger DR, Corless C et al. Biliary Adenofibroma of Liver. Morphology, Tumor Genetics, and Outcomes in 6 Cases. Am J Surg Pathol 2017; 41: 499-505.