Roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny – naše současná nejčastější technika – video

Download PDF English version

Authors: Milan Hora ¹; Ivan Trávníček ¹; ; Petr Stránský ¹; Adriena Bartošveselá ¹; ; Tomášpitra ¹; Hana Sedláčková ¹; Petr Stránský Jr ¹; Dominika Šiková ¹; Kseniia Khomenko ¹; Blanka Drápelová ¹; Jitka Voráčková ¹; Jiří Ferda ²; Kristýna Pivovarčíková ³
Authors‘ workplace: Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň 2 Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň 3 Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň ¹
Published in: Ces Urol 2025; 29(1): 9-11
Category: Video
doi: https://doi.org/10.48095/cccu2025004

Overview

Cíl: Představit na videu naši současnou nejužívanější techniku roboticky asistované resekce tumoru ledviny (RR – robotic resection). Materiál: V období od června 2020 do listopadu 2024 jsme udělali 274 RR. Naše technika vychází z modifikace klasické laparoskopické resekce ledviny, kterých jsme v období od srpna 2004 do května 2020 provedli 599. RR představují v současnosti na našem pracovišti přes 1/3 operačních výkonů pro nádory ledvin. Téměř stejně četná je laparoskopická (výjimečně roboticky asistovaná) nefrektomie. Otevřené resekce tvoří kolem 17 % a otevřená nefrektomie o něco méně. Otevřené resekce jsou indikovány zejména u komplexnějších tumorů, u tumorů s výrazným „toxickým“ tukovým pouzdrem a při kombinaci s jinými výkony, většinou pro střevní malignity. RR provádí rutinně dva konzoloví operatéři, občasně další dva. Technika operace: Celková anestezie. Fakultativně zaveden močový katetr. Poloha na boku 60– 70°. Horní končetiny předpaženy, u sebe. Připraveno operační pole pro event. lumbotomii. Přístup transperitoneální. Kapnoperitoneum je vytvořeno Veressovou jehlou, tlak CO₂ 12 mmHg. Zaveden asistentský port 12 mm lehce laterálně od pupku. Za kontroly zraku jsou zavedeny pararektálně čtyři 8mm robotické porty. Zadokován čtyřramenný robotický systém da Vinci Xi. Porty kraniokaudálně: 1. ProGrasp, 2. bipolární grasper (bipolar forceps Maryland, či častěji fenestrovaný), či monopolární zahnuté nůžky – monopolar curved scissors (Hot shears) dle operované strany a dominantní ruky operatéra, 3. kamera 30°, 4. druhý ze zmíněných nástrojů z 2. portu. Nůžky se střídají s jehelcem, většinou stříhacím (Large SutureCut needle driver). V Toldtově linii se otevírá pobřišnice, colon se stáhne mediálně a mediálně od ledviny se otevře Gerotova fascie. Uvolní se potřebná část ledviny od tukového pouzdra nutná k dobrému přístupu k tumoru. Tumor se verifikuje sonograficky drop-in sondou zavedenou asistentským portem. Nůžkami lze označit linii resekce na ledvině. Je verifikován ureter a uvolněny hilové cévy. Tepna (tepny) či potřebná větev je obejita hadičkou a klampována robotickou endosvorkou SCANLAN®. Pouze u centrálních tumorů je klampována i žíla. V této fázi je velmi nápomocná znalost topografické anatomie cév z dvoufázové CT (computed tomography) angiografie. Efektivita ischemie je ověřena Dopplerem, výjimečně (zejména u selektivního klampování větví tepny) NIR zobrazením aplikací FireFly® s podáním indocyaninové zeleně – preparát Verdye® 1,25– 2,5 mg. Studenými nůžkami je zresekován tumor s lemem zdravé tkáně. Sutura spodiny provedena vstřebatelným samokotvícím ostnatým stehem (V-Loc® 90, velikost 3-0, 1/ 2 jehla 26 mm). Dalším stehem jsou matracovitě sešity okraje ledviny, dotahovány jsou pomocí vstřebatelných klipů Absolok™ AP300 (polydioxanon PDS, velikost ML) – technika „sliding clips“. Druhá vrstva parenchymu šita již jednoduchým pokračovacím stehem většinou bez průběžného kotvení. U povrchnějších tumorů je provedena rovnou sutura parenchymu vč. zavzetí spodiny. Jsou uvolněny hilové cévy. Eventuální reziduální krvácení většinou ošetřujeme opichem s větší jehlou – V-Loc® 90, velikost 2-0, jehla 37 mm. Výjimečně přiložena na suturu tkaná celulóza Surgicel®. Tkáňová lepidla jsme vyřadili z armamentaria. Defekt Gerotovy fascie se uzavře stehem V-Loc® 90, velikost 3-0. Tumor je vložen do extrakčního sáčku Endo Catch® Gold. Není většinou použit drén. Je-li použit, poté Penrose zavedený po 1. či 2. robotickém portu (bráno kraniokaudálně). Tumor je extrahován rozšířeným portem v podbřišku po 3. robotickém portu a uzavřen Vicryl® stehem zavedeným Berci fascial port uzavíracími kleštěmi. Menší tumory jsou extrahovány v místě asistentského portu bez nutnosti uzávěru. Pacient je časně mobilizován, pouze při nutnosti uvolnit celou ledvinu je ponechán 2– 3 dny v klidu na lůžku. U preparátu je černou tuší obarvena spodina. Video: Trvá 6 min 17 s, ukazuje výše zmíněnou techniku u levostranné resekce, operatér má dominantní levou ruku. Výkon kombinován s fenestrací parapelvických cyst. Užito klampování hlavní tepny, jednovrstevná sutura resekované ledviny s ošetřením reziduálního krvácení. Závěr: RR je na našem pracovišti již dosti standardizována. Zcela nahradila laparoskopický přístup. Klíčovými momenty jsou dominující transperitoneální přístup, znalost anatomie cév z CT angiografie, rozsah uvolnění ledviny dle lokalizace tumoru, klampování arterie endosvorkou, verifikace efektivity ischemie pomocí Dopplera, studené nůžky, vstřebatelné samokotvící stehy a vstřebatelné PDS klipy, sutura Gerotovy fascie, nepoužívání drenáže, barvení spodiny preparátu.

Klíčová slova:

tumor ledviny, resekce, laparoskopie, robot

Střet zájmů: Autoři prohlašuji, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Karlova univerzita Praha, Lékařská fakulta Plzeň (Cooperatio Program, SURG), Institucionální výzkum MZ ČR – RVO Fakultní
nemocnice Plzeň (FNPl 00669806).

Sources

1. Hora M, Klečka J, Ürge T et al. Laparoskopická resekce tumorů ledvin. Ces Urol 2006; 10(1): 32– 39.

2. Hora M, Eret V, Ürge T et al. Možnosti využití tkáňových lepidel při ledvinu šetřících výkonech u tumorů ledvin. Ces Urol 2007; 11(3): 147– 153.

3. Hora M, Eret V, Stránský P et al. Evoluce operační techniky laparoskopické resekce nádorů ledvin. Ces Urol 2010; 14(1): 24– 31.

4. Hora M, Eret V, Stránský P et al. Laparoskopická resekce tumorů ledviny. Ces Urol 2015; 19(2): 103– 105.

5. Kočárek J, Chmelík F, Heráček J et al. Selektivní klamping při roboticky asistované resekci ledviny. Ces Urol 2016; 20(4): 257– 258.

6. Študent V Jr, Hartmann I, Vidlář A et al. Roboticky asistovaná resekce ledviny pro tumor. Ces Urol 2016; 20(1): 13– 15.

7. Hora M, Eret V, Drápelová B et al. Retroperitoneoskopická resekce tumoru ledviny – video. Ces Urol 2017; 21(1): 13– 15.

8. Hušek P, Košina J, Pacovský J. Roboticky asistovaná resekce objemného angiomyolipomu levé ledviny. Ces Urol 2018; 22(4): 234– 237.

9. Pacigová D, Gaduš L, Heráček J et al. Využití indocyaninové zeleně při robotických výkonech v urologii. Ces Urol 2018; 22(2): 99– 105.

10. Macek P, Novák K, Pešl M et al. Laparoskopická resekce ledviny – komplexní hodnocení perioperačních výsledků jednoho centra. Ces Urol 2019; 23(3): 221– 229.

11. Kolář J, Stránský P, Pitra T et al. Laparoskopická resekce tumoru solitární ledviny. Ces Urol 2021; 25(2): 120– 130.

12. Pešl M, Novák K, Macek P et al. Vícečetná laparoskopická resekce u pacientky s mnohočetnými tumory solitární ledviny. Ces Urol 2021; 25(1): 13– 14.

13. Krejčí V, Belej K, Chmelík F et al. Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny – kazuistika. Ces Urol 2022; 26(3): 162– 164.

14. Schraml J, Broul M, Hlavička M et al. Roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny provedená se superselektivní teplou ischemií. Ces Urol 2023; 27(1): 48– 53.