Úloha laparoskopie v diagnostice a léčbě nehmatných varlat

Cíl:
Cílem práce je představení laparoskopie jako metody volby používané k diagnostice a léčbě nehmatných varlat.

Materiál a metoda:
Retrospektivně hodnotíme soubor 14 dětí s nehmatným varletem z období let 2005 až 2010, u nichž byla provedena laparoskopie. Průměrný věk nemocných byl 31 měsíců (7–96 měsíců). Insuflace kapnoperitonea byla provedena z infraumbilikální incize na hodnoty 10–12 torr. Kapnoperitoneum bylo zavedeno v 10 případech pomocí Veresovy jehly, ve čtyřech případech preparační technikou. Pro preparaci v dutině břišní byly zavedeny dva pracovní 5mm břišní porty v obou mezogastriích.

Výsledky:
V sedmi případech (50 %) jsme nalezli varle v blízkosti vnitřního anulu intraabdominálně, 3× (22 %) v oblasti tříselného kanálu, ve dvou případech (14 %) jsme nalezli slepě končící cévy a duktus deferens, 1× (7 %) zcela atrofické varle ve stropu šourku a 1× (7 %) ektopické varle ve femorálním kanálu. V devíti případech (64 %) jsme provedli orchidopexi jednodobou, z toho v jednom případě jsme disekovali vnitřní spermatické cévy dle Fowlera- Stephense. Ve dvou případech (14 %) jsme provedli orchidopexi dvoudobou. U jednoho dítěte (7 %) jsme přistoupili k orchiektomii a ve dvou případech (14 %) byla stanovena diagnóza anorchie. V jednom případě jsme po výkonu zaznamenali absces v ráně, který byl řešen drenáží a nasazením antibiotik. U ostatních výkonů byl pooperační průběh bez komplikací.

Závěr:
Využití laparoskopie u nehmatných varlat je v současné době bezpečná a efektivní metoda. Její přínos vidíme především u retencí vysokých a u anorchie. Vzhledem k tomu, že neexistuje prakticky žádná alternativa k diagnostice a současně i léčbě tohoto onemocnění, považujeme ji za metodu volby.

Klíčová slova:
kryptorchismus, laparoskopie, nehmatné varle, orchidopexe.

Úvod

Kryptorchismus je definován jako skupina vrozených patologických stavů, při kterých je varle uloženo mimo šourek. Zahrnuje retinované varle, ektopické varle, skluzné varle, chybějící varle a dodatečně vzestouplé varle. Retence varlete může být supraskrotální, igvinální nebo abdominální. Klinicky lze při vyšetření rozlišovat varle hmatné a varle nehmatné. Kryptorchismus nalézáme u 3,68 až 5,01 % novorozenců (1–3). Některé práce ukazují, že incidence v posledních desetiletích spíše stoupá (4). U nedonošených novorozenců je výskyt až 30%. Okolo 1 % dětí v 1. roce života má nález retinovaného varlete (2). Poté je již spontánní sestup varlete málo pravděpodobný. Okolo 20 % nesestouplých varlat je nehmatných. Asi 60–80 % těchto varlat je při revizi nalezeno vysoko v třísle nebo intraabdominálně. Pro diagnostiku kryptorchického varlete a indikaci k operačnímu řešení má zásadní význam klinické vyšetření. Dítě vyšetřujeme v teplé místnosti v klidu, v poloze vleže a následně v tureckém sedu. Bimanuálně se snažíme vleže prsty jedné ruky varle vytlačovat z tříselného kanálu proti prstům ruky druhé. V tureckém sedu v mírném předklonu dochází k eliminaci stahu vláken kremasterového svalu a jemnou palpací lze varle vybavit do skrota. Pokud v něm zcela volně setrvává, jedná se o retraktilní varle, které neřadíme mezi kryptorchická varlata, ale může se kryptorchickým stát dodatečným vzestupem. Retraktilní varle není indikováno k operační léčbě, ale pouze ke sledování. V případě, kdy varle po vybavení do šourku a následném povolení tahu sklouzává zpět do třísla, se dříve používal termín skluzné varle. Nyní se tento výraz nepoužívá, jedná se o retinované varle, které indikujeme k operačnímu řešení. Pokud varle při opakovaném vyšetření nehmatáme, případně hmatáme mimo šourek, indikujeme dítě k operační revizi. Při vyšetření je nutné mít na paměti i místa případné ektopie varlete. Nejčastěji nalézáme ektopické varle supraingvinálně, kdy je lokalizováno laterokraniálně od zevního anulu. Méně často v poloze perineální, femorální, v malé pánvi či na kontralaterální straně skrota. K diagnostice varlete v těchto lokalizacích nám může dopomoci sonografické vyšetření. V případě oboustranně nehmatného varlete odesíláme pacienta do péče dětského endokrinologa k provedení hormonálního a genetického vyšetření. K diagnostice intraabdominálních varlat se sonografické vyšetření pro svou nízkou výtěžnost nedoporučuje (5). Některé práce doporučují magnetickou rezonanci jako metodu využitelnou k diagnostice nehmatných varlat se senzitivitou až 96% a specificitou až 100% (6). Jiné studie ukazují, že její výtěžnost je nižší a pro rutinní diagnostiku se nedoporučuje (7). Negativní výsledek magnetické rezonance nás neopravňuje ke stanovení diagnózy anorchie a navíc je další zátěží pro dítě při vědomí nutnosti jejího provedení v celkové anestezii. Posledním krokem před případným provedením laparoskopie je vyšetření dítěte v úvodu do celkové anestezie. V určitých případech se může nehmatné varle stát varletem hmatným a od laparoskopie je upuštěno.

Cílem práce je zhodnotit soubor pacientů, u kterých byla provedena laparoskopie pro nehmatné varle v období let 2005–2010.

Materiál a metoda

Retrospektivní analýza souboru 14 dětí s jednostranně nehmatným varletem. Průměrný věk nemocných byl 31 měsíců (7–96 měsíců). Žádné z dětí nepodstoupilo hormonální léčbu ani nebyla využita k diagnostice sonografie či magnetická rezonance. Každé dítě bylo vyšetřeno ještě v úvodu do celkové anestezie. Vzhledem k negativnímu nálezu při tomto vyšetření pak bylo všech 14 dětí indikováno k provedení diagnostické laparoskopie. Během zákroku jsme hodnotili lokalizaci varlete, jeho trofiku a výkon, který byl proveden v případě, že bylo varle nalezeno. Insuflace kapnoperitonea byla provedena v 10 případech přímou technikou pomocí Veresovy jehly, ve čtyřech případech preparačně dle Hassana. Kapnoperitoneum insuflujeme do celkového tlaku 10–12 torr. Před zákrokem se doporučuje jednorázově evakuovat obsah měchýře katétrem nebo Credého hmatem ke zlepšení přehledu v pánvi. 5mm port pro kameru s 30o optikou byl zaveden z infraumbilikální incize. V případě nálezu anorchie byl výkon ukončen. V případě, že cévy vstupovaly do ingvinálního kanálu, byla provedena ingvinální explorace. Při intraabdominální lokalizaci varlete byla snaha o provedení orchidopexe s eventuálním uvolněním varlete v dutině břišní pomocí dvou pracovních 5mm portů.

Výsledky

V sedmi případech (50 %) jsme varle nalezli intraabdominálně ve vdálenosti do 2 cm proximálně od vnitřního ingvinálního anulu. Z této skupiny bylo možné u čtyř pacientů (57 %) po mobilizaci varlete provést jednodobou orchidopexi dle Petřivalského (8). U jednoho pacienta (14 %) byla provedena disekce vnitřních spermatických cév dle Fowlera-Stephense a jednodobá orchidopexe (9). Ve dvou případech (29 %) byla provedena orchidopexe dvoudobá. U tří pacientů (22 %) vstupovaly cévy a d. deferens do vnitřního anulu a při následné ingvinální exploraci bylo varle nalezeno v tříselném kanále a provedena orchidopexe. V jednom případě (7 %) jsme nalezli zcela atrofické varle ve stropu skrota s následným provedením orchiektomie. U dvou pacientů (14 %) jsme nalezli slepě končící cévy a chámovod a stanovili diagnózu anorchie. Od dalšího výkonu bylo upuštěno. V jednom případě (7 %) bylo nalezeno varle ve femorálním kanále a stanovena diagnóza ektopie. Varle bylo fixováno dle Petřivalského. Průměrný operační čas laparoskopie byl 15 minut.

Diskuse

Léčba kryptorchického varlete je doporučena od 6 měsíce života a ukončena by měla být ideálně do 12–18 měsíců věku, abychom předešli poškození jeho histologické struktury (10). Pro diagnostiku lokalizace varlete je kardinální palpační vyšetření ambulantně a v úvodu do celkové anestezie. Interpretace nálezů může být značně ovlivněna zkušenostmi vyšetřujícího lékaře, a tím i vlastní indikace k provedení laparoskopie může být do jisté míry nadhodnocena. Problematikou kryptorchismu a laparoskopií u dětí se u nás zabývá především Kočvara (11, 12). Z našeho souboru je patrný značný věkový rozptyl pacientů. Nezřídka se v klinické praxi setkáváme s dětmi odeslanými pediatrem pro kryptorchické varle až v předškolním věku. Při vědomí histologických změn vznikajících v kryptorchickém varleti po 2. roce života je zřejmé snížení fertility u varlat operovaných v pozdějším věku, nicméně změny ve struktuře varlete lze prokázat již před 1. rokem věku a většina autorů se přiklání ke stažení varlete do šourku do jednoho roku. Vlastní provedení zákroku je možné s využitím 5mm portů, nicméně v případě malých dětí je jistě s výhodou využití miniinstrumentária s 3mm porty. Velká část autorů se kloní k insuflaci kapnoperitonea pomocí preparační Hassanovy techniky, která je bezpečnější z hlediska možného poškození vnitřních orgánů. Při vlastním hodnocení peroperačního nálezu je možné soubor rozdělit do tří skupin. První skupinu tvoří pacienti, u kterých jsou nalezeny slepě končící cévy a duktus deferens. Tito pacienti již nevyžadují další intervenci a nález můžeme uzavřít jako anorchii. Druhou skupinou jsou pacienti, u kterých nalézáme cévy a chámovod vstupující do vnitřního ingvinálního anulu. V tomto případě indikujeme ingvinální exploraci a při nálezu eutrofického varlete orchidopexi. Ve třetí skupině jsou pacienti s nálezem intraabdominálně uloženého varlete. Podobný, avšak svým rozsahem větší soubor u nás prezentoval Drlík (13). Vyšší stupně retence, kdy varle nalézáme ve vzdálenosti větší než 2 cm od vnitřního anulu, jsou málo časté a je málo pravděpodobná možnost jeho stažení do skrota v první době. V takovém případě je indikována Fowlerova-Stephensova operace se zaklipováním, případně koagulací spermatických cév proximálně od varlete, a stažení varlete do skrota až ve druhé době s odstupem 6–9 měsíců. Ve skutečnosti je však vlastní vzdálenost varlete od vnitřního anulu k indikaci Fowlerovy-Stephensovy operace faktorem relativním. Podstatná je délka cévní stopky a možnost varle volně stáhnout do skrota. Prakticky se tak můžeme setkat se stavy, kdy tento zákrok indikujeme i při nižších stupních intraabdominální retence. Míra zachování varlete při jednodobé operaci se pohybuje mezi 50–60 %, při dvoufázovém výkonu pak až 90 % (14). Alternativou je využití mikrovaskulární autotransplantace s úspěšností až 90 % (15). U chlapců starších 10 let s normálním kontralaterálním varletem by mělo dle doporučení guidelines EAU 2009 být intraabdominální varle odstraněno. Pokud je varle lokalizováno ve vzdálenosti menší než 2 cm od vnitřního ingvinálního anulu, lze jej dle mobility přímo laparoskopicky umístit do vnitřního anulu a z ingvinálního řezu provést stažení do skrota. V případě krátké stopky si lze dopomoci podvlečením nebo resekcí vasa epigastrica inferior, eventuálně provedením Fowlerovy-Stephensovy operace. Pokud je varle v místě vnitřního anulu fixováno, lze jej mobilizovat natnutím nástěnného peritonea se širokou bazí. Dostatečná délka stopky je taková, když mobilní varle lze volně přetáhnout ke kontralaterálnímu anulu. Dostatečně mobilní varle lze stánout a fixovat ve skrotu pomocí tříselného řezu nebo přímo laparoskopicky skrze břišní stěnu. Stále kontroverzním tématem zůstává využití hormonální léčby u nehmatného varlete. Používá se choriový gonadotropin (HCG) nebo analogy gonadotropin-releasing hormonu (LH-RH). Nehmatné varle se po hormonální stimulaci může stát hmatným. Úspěšnost je udávána maximálně okolo 20 % (16, 17). Její odpůrci však připouští úspěšnost pouze u retraktilních varlat. Někteří autoři uvádějí její pozitivní vliv na vznik kolaterálního oběhu, a tím menší náchylnost varlete k ischémii (18). Na významu tak může nabývat její podání jako neoadjuvance.

Závěr

Laparoskopie je v současné době bezpečná metoda, využitelná k diagnostice a léčbě nehmatných varlat. Její přínos tkví především v 100% senzitivitě a specificitě vyšetření. V případě správné indikace může být řada dětí ušetřena tříselné explorace. V dnešní době se považuje jednoznačně za metodu volby v případě diagnostiky a léčby nehmatného varlete.

Došlo: 11. 4. 2011.

Přijato: 20. 6. 2011.

Kontaktní adresa

MUDr. David Míka

Urologické oddělení FN

třída 17. listopadu,

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: dmika@seznam.cz