Vzťahová väzba a chronické ochorenie u detí

Overview

Rozpoznávanie bio-psycho-sociálnych dimenzií chronických zdravotných podmienok u detí a ich príprava na adaptáciu na medicínsky proces je jeden z najdôležitejších cieľov psychológie zdravia. V zdravotnej starostlivosti o deti s chronickým ochorením začínajú psychológovia v oblasti zdravotníctva stále viac brať do úvahy teóriu attachmentu, a to z dôvodu identifikovaných silných ochranných faktorov v bezpečnom pripútaní medzi matkou (resp. inou vzťahovou osobou) a dieťaťom.

Predložená metaanalýza integruje zistenia relevantných štúdií zameriavajúcich sa na skúmanie vzťahovej väzby u detí s chronickým ochorením. Deväť štúdií bolo vybraných z celkového počtu 168 identifikovaných štúdií. Všetky začlenené štúdie boli zamerané na skúmanie súvislostí medzi chronickým ochorením u detských pacientov a vzťahovou väzbou.

Klíčová slova:

vzťahová väzba – chronické ochorenie – bolest

ÚVOD

Chronické ochorenie je stav núdze [3, 4]. Mať chronické ochorenie a s ním súvisiaci  dlhodobý liečebný proces, popri fyzických problémoch, vystavuje detského pacienta a jeho rodinu veľkým sociálnym a psychosociálnym poškodeniam a postihuje ich prispôsobenie v rôznych oblastiach [1]. Deti reagujú na somatické ochorenie a s ním súvisiace problémy odlišne ako dospelí. U detí je prežívanie ochorenia viazané najmä na aktuálne pocity. Samozrejme, so zvyšujúcim sa vekom pribúda aj rozumové hodnotenie ochorenia, takže dieťa následne viac zvažuje aj predstavu možných dôsledkov pre ďalší život a predstavy budúceho ohrozenia [5]. Dôležitými aspektmi chronického ochorenia sú stabilita a predvídateľnosť. V týchto charakteristikách sa jednotlivé ochorenia medzi sebou líšia, a to nielen v prejavoch ochorenia, ale ovplyvňujú aj jeho možné zvládanie. Nepredvídateľnosť kladie vysoké požiadavky na dieťa a na jeho rodinu v oblasti prispôsobenia. Tiež so sebou nesie vyššiu mieru stresu, úzkosti a ďalších negatívnych emócií. Ochorenia sa  líšia v mnohých aspektoch, akými sú opakované vyšetrenia, hospitalizácie, častá a invazívna liečba, potreba špeciálnej diéty, časté oddelenie od vrstovníckej skupiny alebo zhoršený výkon v mnohých oblastiach [6].

Bio-psycho-sociálny model ochorenia vedie k zameraniu sa na identifikovanie psychosociálnych dimenzií chronického zdravotného stavu. U detí má táto orientácia zvlášť význam, nakoľko chronické ochorenie môže mať dopad na ďalší vývin dieťaťa. Vzťahová väzba je jedným z týchto psycho-sociálnych faktorov.

Samotná teória vzťahovej väzby bola pôvodne konštruovaná ako „klinicko-vývinová teória“, ktorá mala vysvetľovať dopad kvality raných vzťahov medzi matkou a dieťaťom na psychické prežívanie dieťaťa [7]. Vzťahová väzba je definovaná ako behaviorálny a kognitívny systém, ktorý reguluje jednotlivcovi pocit vnútorného bezpečia. V detstve je vzťahová bezpečnosť vnímaná ako dôvera dieťaťa, že jeho opatrovateľ bude k dispozícii a pohotový v čase distresu [8]. Znaky bezpečnosti pripútania v detstve sú centrálnym elementom zdravého vývinu ‒ pomáhajú budovaniu dobrej úrovne sebaúcty, chránia jednotlivca pred stresujúcimi udalosťami a tvoria základ rozvoja zrelých vzťahov [9]. Opakované skúsenosti z interakcií so vzťahovými osobami sa zvnútorňujú do „vnútorných pracovných modelov“, čo sú mentálne reprezentácie vzťahovej väzby. Dominantným modelom pritom býva model s hlavnou vzťahovou osobou, pretože ten má hlavný vplyv na fungovanie vo vzťahoch všeobecne [10].

Pre porozumenie individuálnym rozdielom v štýle vzťahovej väzby, vychádzajúc z dimenzionálneho modelu, možno identifikovať dve dimenzie vzťahovej neistoty: vzťahovú úzkostnosť a vzťahovú vyhýbavosť. Vzťahová úzkostnosť odkazuje na vzorce hyperaktivácie pri stretnutí s hrozbou, zahŕňajúcu hypervigilanciu, strach z opustenia, neustále hľadanie blízkosti a potvrdenia od druhých, dysfunkčný stres a afektívnu reguláciu. Vzťahová vyhýbavosť zahŕňa znaky deaktivácie v reakcii na nebezpečenstvo a zahŕňa popieranie vzťahových potrieb, minimalizáciu distresu, odvracanie strachu od hrozby a bytie príliš sebestačný. Vzťahová bezpečnosť odkazuje na kombináciu nízkej vzťahovej úzkostnosti a nízkej vzťahovej vyhýbavosti. Súvisí s dobrým psychologickým fungovaním, efektívnymi copingovými stratégiami a resilienciou [11].

Formy pripútavacieho správania sa aktivujú vtedy, ak je to potrebné ‒ v situáciách strachu, ohrozenia, v neznámom prostredí alebo pri neprítomnosti väzbovej figúry [12]. Podľa Bowlbyho [13] podmienky, ktoré u detí aktivujú väzbové správanie, možno rozdeliť na tri skupiny: podmienky prostredia, akými sú napríklad alarmujúce udalosti, podmienky v rámci väzbového vzťahu, napríklad odchod opatrovatel, a podmienky na strane dieťaťa, akými sú únava, bolesť alebo choroba. Ochorenie teda predstavuje prirodzený spúšťač mobilizácie väzbového systému [4].

Doterajšie výskumné zistenia v oblasti vzťahovej väzby a chronického ochorenia

Výskum v oblasti vzťahovej väzby a chronického ochorenia sa v súčasnosti orientuje tromi smermi. Po prvé, ide o skúmanie vzťahovej väzby ako predispozičného činiteľa pre rozvoj rôznych ochorení a jej vplyv na zdravotné správanie. Po druhé, ide o zisťovanie rozdielov medzi typmi vzťahovej väzby a spôsobmi zvládania chronického ochorenia. Po tretie, ide o aplikáciu poznatkov teórie vzťahovej väzby do systému starostlivosti o pacientov, cez intervencie založené na teórii attachmentu. Je dôležité brať v úvahu, že môže existovať aj opačný model spojenia zdravotného stavu a chronického ochorenia. Chronické ochorenie môže znamenať aj potenciálny rizikový faktor pre  narušenia pripútania, zahŕňajúce napríklad detskú a rodičovskú úzkosť, fyzické účinky ochorenia, stanovenú liečbu, ale aj postoje a správanie sa lekárov [6]. Problémy týkajúce sa tohto spätného modelu sú ale nad rámec tohto príspevku.

V súčasnosti je už známe, že kvalita raných vzťahov dieťaťa má významný dopad na jeho ďalší vývin a že neuspokojivá interakcia medzi matkou a dieťaťom má dlhotrvajúce dôsledky pre dieťa, ovplyvňujúce jeho kongitívny a socio-emocionálny vývin [14, 15, 16]. West a kol. [13] hovorí o troch mechanizmoch, ktorými môže byť neisté pripútanie asociované so zlým zdravotným stavom: po prvé, tým, že pôsobí na nešpecifickú vulnerabilitu voči stresu. Podľa Feeney [13] individuálne rozdiely v štýle pripútania reflektujú pravidlá a stratégie zaobchádzania s negatívnymi emóciami, ktoré sa dieťa učí. Bolesť ako špecifický symptóm sprevádzajúci chronické ochorenie predstavuje ohrozenie, distres, preto sa tiež v situáciách bolesti aktivuje väzbové správanie, ktoré operuje v súlade s vnútornými pracovnými modelmi daného jednotlivca [13]. Druhý mechanizmus spojenia neistého pripútania s chronickým ochorením predstavuje ovplyvňovanie schopnosti jednotlivca využívať siete sociálnej opory a zapojiť ich do zvládania ochorenia. Toto potvrdzujú aj novšie štúdie, ktoré naznačujú, že štýl pripútania ovplyvňuje fyzické zdravie prostredníctvom jeho vplyvu na zosilnenie symptómov, zdravotné správanie, reakcie na stres, vzťah medzi pacientom a poskytovateľom starostlivosti a využitie sociálnej opory [17, 3, 18]. Aj podľa Kidda [19] štýl pripútania môže byť dôležitý motivačný systém zapojený do zvládania ochorenia, a to prostredníctvom hodnotenia stresu, zdrojov zvládania, schopnosti spoliehať sa na iných a vnímanej dostupnosti sociálnej opory. Tretí mechanizmus naznačuje súvislosť attachmentu s tým, ako jednotlivci hodnotia alebo sa zaoberajú životnými udalosťami. Napríklad podľa Odegarda [6] bezpečné pripútanie zvyšuje pravdepodobnosť hodnotenia bolesti ako výzvy a následné využitie stratégií na riešenie problémov, ako aj hľadanie sociálnej podpory.

Zdravotný stav u detí však nie je ovplyvňovaný len ich štýlom pripútania, existujú aj ďalšie faktory, ktoré treba brať do úvahy ‒ ide napríklad o reakcie rodičov na ochorenie dieťaťa. U rodičov detí s chronickým ochorením stres súvisiaci so situáciou ochorenia môže aktivovať väzbové správanie na strane rodičov, a ak je u nich neproduktívne, úzkosť a stres sa u dieťaťa môžu zvyšovať a viesť k objaveniu sa príznakov psychickej a fyzickej nepohody. U rodičov, pre ktorých je prežívané utrpenie ohromujúce, nedokážu byť emocionálne k dispozícii svojim deťom a pomôcť im spracovávať ich emócie [6]. Hoci tento vzťah nie je predmetom danej štúdie, poukazuje na potrebu vnímania širšej perspektívy spojenia attachmentu a chronického ochorenia cez ďalšie možné mechanizmy vplyvu, medzi ktoré možno zaradiť aj napríklad vplyv intervencií zdravotníckeho personálu, prípadne vplyv súrodeneckých vzťahov [20].

METÓDA

Prehľadová štúdia bola vytvorená v nasledovných krokoch: a) bola stanovená stratégia vyhľadávania literatúry v databázach, b) dvaja recenzenti analyzovali výsledky vyhľadávania s cieľom výberu relevantných zdrojov, c) primárne zdroje, ktoré splnili kritériá oprávnenosti, boli usporiadané do skupín podľa plánu štúdie, d) dáta boli kategorizované do skupín vychádzajúcich zo zistení v jednotlivých štúdiách, e) bola overená kvalita vzorky vybraných štúdií, f) údaje získané z jednotlivých štúdií boli systematicky členené, usporiadané, zoskupené a redukované do prehľadovej tabuľky, g) boli vyvodené závery na zachytenie šírky a hĺbky dostupnej literatúry.

Metódy vyhľadávania

V mesiacoch máj, jún 2019 boli prehľadávané elektronické databázy ScienceDirect, PubMed, Scopus, Medline, Web of Science Core Collection a Current Content. Zadávané relevantné kľúčové slová boli identifikované na základe stanovenej výskumnej otázky ako: „Attachment in children with chronic disease“. Tento termín bol vyhľadávaný v každej databáze. Štúdie boli zahrnuté ak: a) išlo o výskumné štúdie, b) reprezentovali primárny výskum, c) výskumnou vzorkou bola detská populácia, d) išlo o kvantitatívnu alebo kvalitatívnu štúdiu zameranú na skúmanie vzťahovej väzby pri chronickom ochorení, e) boli napísané v angličtine alebo boli do angličtiny preložené. Štúdie boli vylúčené, ak išlo o prehľadové články, alebo ak nezahŕňali zisťovanie vzťahovej väzby u detí s chronickým ochorením.

Proces preskúmania

Na základe kľúčových slov identifikovaných na začiatku bol realizovaný hrubý výber štúdií obsahujúcich vybrané kľúčové slová ‒ napr. „attachment“, „chronic disorder“, „chronic disease“, „children“ a chronické ochorenia ako „migréna“, „chronická bolesť“, „diabetes“ a iné. Vybrané články boli opakovane skontrolované cez databázy, prostredníctvom čoho boli vylúčené duplicity. Autori čítali názov a abstrakty všetkých článkov nezávisle, vzorka bola stanovená vylúčením článkov na základe kritérií spôsobilosti. Následné rozdiely boli preskúmané spoločne a vyhovujúce články boli skombinované do finálnej vzorky.

Abstrakcia a syntéza dát

Finálne články boli dôkladne preštudované, relevantné informácie boli systematicky zoskupené do prehľadovej tabuľky. Technika selekcie údajov umožnila analýzy naprieč rôznymi zdrojmi. Relevantné informácie boli začlenené do tematických kategórií na základe výskumných otázok.

VÝSLEDKY

Zo všetkých databáz bolo identifikovaných 168 článkov na základe výberu podľa relevantných kľúčových slov. Porovnaním článkov a databáz, po vylúčení duplicít zostalo 47 článkov na dôkladnejšiu analýzu. Len 9 článkov spĺňalo kritériá vhodnosti pre začlenenie do prehľadovej štúdie (schéma 1, tab. 1).

Vzťahová väzba ako prediktor výskytu chronického ochorenia

V štúdii Mäntymaa [21] bol skúmaný prediktívny vplyv vzťahovej väzby na chronické problémy u detí. Konštantne slabá interakcia medzi matkou a dieťaťom tvorí detskú vulnerabilitu na stresujúce podmienky a zážitky. Výsledky longitudinálnej štúdie naznačujú, že zlá dyadická interakcia medzi matkou a dieťaťom a zlé interaktívne správanie hodnotené v dvoch mesiacoch veku dieťaťa boli osobitne spojené s fyzickým zdravím počas 2-ročného sledovania. Skoré vyhýbavé správanie dieťaťa by malo byť považované za indikátor detského distresu s možnými nepriaznivými účinkami na fyzické zdravie dieťaťa, okrem iných súvislostí [21]. Výsledky tejto štúdie môžu viesť pediatrov k pozorovaniu, že deti s chronickými alebo recidivujúcimi ochoreniami môžu mať vzťahové problémy, s ktorými potrebujú pomoc. Tento vzťah môže byť vysvetlený cez bio-psycho-sociálne a vývinové hľadisko, cez detskú emocionálnu reguláciu a kapacitu pre zvládanie stresu. Deti s chudobne rozvinutými kapacitami pre emocionálnu reguláciu budú potrebovať viac pomoci od opatrovateľov s reguláciou ich emócií [21].

Aj podľa Schora [22] neuspokojivá interakcia medzi dieťaťom a opatrovateľom môže viesť k rozvinutiu chudobnej kapacity pre reguláciu stresu v detstve. Pre deti, obzvášť pre malé, rozsah, v ktorom je situácia vnímaná ako stresujúca, je vysoko závislá a spojená s  interakciou a vzťahom s opatrovateľom [23].

Chronické ochorenie a vzťahová väzba v súvislostiach

Goldberg et al. [24] sa v svojej štúdii zaoberali skúmaním behaviorálnych problémov u detí s chronickými ochoreniami (cystická fibróza, vrodená choroba srdca) v súvislosti s vzťahovou väzbou medzi matkou a dieťaťom. Výsledky naznačujú, že bezpečná väzba je asociovaná s nižším skóre v oblasti behaviorálnych problémov. Zvýšenie behaviorálnych problémov bolo asociované s neistým pripútaním, pričom bol zaznamenaný efekt najmä vyhýbavého pripútania. To je viac asociované s behaviorálnymi problémami ako neisté pripútanie ako také. Deti s chronickým ochorením teda vykazovali vyššie skóre najmä na škále internalizácie pri zisťovaní behaviorálnych problémov, ako ich zdraví vrstovníci. Zdravotný stav a vzťahová väzba mali demonštračný efekt na správy o internalizovaných problémoch, ale nebola preukázaná interakcia medzi zdravotným statusom a attachmentom. Teda, aj keď časť zaznamenaných problémov v správaní medzi chorými deťmi môže byť pripísaná posunu k neistej väzbe, existujú ešte ďalšie účinky zdravotného stavu, ktoré by bolo treba preskúmať.

Problémové správanie v súvislosti so vzťahovou väzbou tiež skúmali Mrazek a kol. [25], ktorí toto sledovali u detí s astmou. Získané výsledky poukazujú na to, že deti s bezpečnou väzbou mali menej behaviorálnych problémov ako deti s neistými typmi väzby. Astmatické deti s bezpečnou väzbou vykazovali viac behaviorálnych problémov ako zdravé deti, čo by mohlo podporiť tvrdenie, že ochorenie je stresujúci faktor bez ohľadu na attachment. Výsledky tiež naznačujú, že u detí častejšie došlo k narušeniu pri vytváraní primeranej autonómie v dôsledku astmatických záchvatov a viacnásobných hospitalizácií, ktoré sa vyskytli počas procesu odlúčenia a individuácie.

Špecifické rozdiely medzi pripútaním k matke a k otcovi vo svojom výskume popísali Williams et al. [26]. Zisťovali, ako bezpečné pripútanie ovplyvňuje úzkosť pri migréne. Výsledky naznačujú, že úzkosť negatívne korelovala s pripútanosťou. Klinická skupina mala nižšiu bezpečnosť pripútanosti ako kontrolná skupina a vyššie skóre pri všetkej úzkosti. Výsledky naznačujú, že neistá rodičovská väzba môže u detí a dospievajúcich s migrénou zhoršiť úzkosť. Tiež bolo preukázané, že migréna je pozitívne asociovaná s anxietou a negatívne asociovaná s bezpečnosťou pripútania. Špecificky úzkostne-ambivalentná väzba bola pozitívne asociovaná so symptómami anxiety, depresie a somatizácie u detí s migrénou. Bolesti hlavy na druhej strane môžu reprezentovať stresor, ktorý vedie k úzkosti, ktorá zase aktivuje väzbový systém.

Výsledky inej štúdie [1] tiež indikujú, že štýl pripútania je jedným z faktorov ovplyvňujúcich zdravotný stav u detí s chronickým ochorením. Zdravotný stav bol sledovaný cez variabilitu srdca a kognitívne schopnosti pri bezpečnej, vyhýbavej a úzkostnej väzbe. Podľa autorov vzťahová väzba ako rizikový faktor môže predikovať rast chronického ochorenia. Variabilitu srdca autori považovali za indikátor úzkosti, emocionálnej regulácie a zdravia. Vzťahová väzba postihuje vzory variability srdcovej frekvencie a kognitívnych schopností u detí s chronickým ochorením, na druhej strane, tieto vzory môžu ovplyvňovať kvalitu zdravotných podmienok. Matky detí s bezpečnou väzbou častejšie referovali, že deti sú v pohode so zdravotným personálom a proces ich liečby ide dobre. Matky detí s neistou väzbou častejšie vyjadrovali obavu, že dieťa nemá dosť kooperácie pre liečbu, vo veľa prípadoch mali ochorenia tendenciu sa opakovať, výsledkom čoho boli časté hospitalizácie. Tieto hodnotenia však neboli doložené vyjadreniami odborníkov.

Spomedzi analyzovaných štúdií nás zaujala aj tá, ktorá sa zaoberala bolesťou a bolestivým správaním u detí v kontexte vzťahovej väzby. Individuálne rozdiely v detskom porozumení a odpovedi na bolesť môžu byť v spojení s individuálnymi rozdielmi v bezpečnosti pripútania a vnútornými pracovnými modelmi. Deti s viac ambivalentnou alebo dezorganizovanou väzbou mali relatívne väčšiu reakciu na imunizačný postup a aj na každodenný incident bolesti. Deti s dezorganizovanou väzbou tiež vyžadovali viac času na ukľudnenie a prejavovali väčší hnev. Bezpečná väzba bola negatívne asociovaná s úrovňou reaktivity a časom ukľudnenia počas incidentov bolesti. Tieto nálezy pritom boli nezávislé od základných úrovní bolesti a od množstva bolesti u detí, čo naznačuje, že zvýšené reakcie na bolesť a následné správanie neboli spôsobené tým, že by deti pociťovali viac bolesti ako iné deti a mohli by teda reagovať silnejšie [27]. Podľa ďalšej štúdie zameranej na deti s alergiou na jedlo, tieto zdieľajú s inými pacientmi s chronickým ochorením tendenciu používať vyhýbavé stratégie k zvládnutiu opakujúcich sa stresorov v súvislosti s ochorením. Vzťah medzi alergiou na jedlo a levelmi vyhýbania však nebol preskúmaný [11].

V skupine detí s cystickou fibrózou neboli zistené rozdiely v distribúcii znakov pripútania v porovnaní s kontrolnou skupinou. Skupina pacientov s cystickou fibrózou s neistým štýlom pripútania bola diagnostikovaná významne skôr a mala signifikantne nižšiu hmotnosť a pomer výška/hmotnosť vo veku 12‒18 mesiacov ako ďalšie deti s rovnakým ochorením [28].

Intervencie založené na vzťahovej väzbe

Skúmaniu efektu intervencií založených na vzťahovej väzbe u detskej populácie pri chronickom ochorení sa venovali Dehghani-Arani et al. [19], ktorí výsledkami štúdie potvrdili vzťahovú väzbu ako dôležitú súčasť psychologickej intervencie aplikovanej u detí s chronickým ochorením, ktorá môže zlepšiť výsledky dieťaťa. Experimentálna skupina, ktorá absolvovala intervencie založené na vzťahovej väzbe, mala signifikantne silnejšiu vzťahovú väzbu a lepšie fyziologické a psychosociálne zdravie ako kontrolná skupina, ktorá absolvovala intervenciu nezaloženú na vzťahovej väzbe. Výsledky boli zaznamenané v detskej depresii, vo fyzickom, sociálnom a celkovom zdraví. U matiek boli zmeny zaznamenané vo fyzických symptómoch, pri anxiete, depresii a celkovom zdraví. Výsledky navrhujú, že intervencie založené na vzťahovej väzbe  môžu zvýšiť efektivitu liečby u detských pacientov. Intervenciu založenú na vzťahovej väzbe nazvali Attachment-Based intervention model of mother-child-disease triangle (MCDT). Bol teda preukázaný pozitívny efekt intervencie založenej na vzťahovej väzbe. Avšak aj intervenčný zásah, ktorý dostávala kontrolná skupina, mohol mať pozitívny efekt, ten však nebol preskúmaný. Nie sú teda známe špecifické cesty, ktorými intervencia založená na attachmente môže napomôcť zlepšeniu výsledkov dieťaťa.

DISKUSIA

Hlavným cieľom metaanalýzy bolo preskúmať dostupné vedecké výskumy týkajúce sa vzťahovej väzby u detí s chronickým ochorením. Chronické ochorenie predstavuje záťaž a stresor pre dieťa, ako aj pre jeho rodinu. Môže byť potenciálnym rizikovým faktorom pre vývin dieťaťa. Chronické ochorenia sa môžu líšiť v miere obmedzení a komplikácií, ktoré pre dieťa a jeho rodinu predstavujú, v miere a prežívaní bolesti, ktorá sa s ochorením spája, v potrebe zdravotných úkonov, obmedzení alebo v počte hospitalizácií. Maunder a Hunter [4] a Pietromonaco a Powers [2] formulujú hypotézu ochorenia ako stresujúcej situácie, ktorá aktivuje štýl pripútania pacientov a s tým súvisiacich kognitívnych, emocionálnych a behaviorálnych charakteristík. Tieto charakteristiky ovplyvňujú bio-psycho-sociálne fungovanie jednotlivca a jeho fyzické zdravie [2].

Z vývinového hľadiska, včasné chronické ochorenie môže byť potenciálnym rizikom pre narušenie procesu pripútania. Súvislosti vzťahovej väzby a chronických ochorení u detí nie sú novou otázkou. Veľká variabilita a množstvo detských chronických ochorení rozširujú pole výskumu a vedú k veľkej variabilite výskumných zistení, čo ukázala aj predložená analýza. Štúdie sa zväčša špecifikovali na skúmanie vzťahu medzi attachmentom a vybraným chronickým ochorením, ktorý síce bol preukázaný, ale tieto výsledky nemožno generalizovať na širokú škálu ďalších chronických ochorení. Vysoká variabilita skúmanej problematiky tiež prispela k tomu, že výskumné otázky analyzovaných študií boli veľmi variabilné a výsledky preto nebolo možné komplexnejšie vzájomne analyzovať a porovnávať. Hoci vzťah medzi attachmentom a chronickým ochorením bol preukázaný, chýba hlbšia analýza ciest, ktorými je tento vzťah sprostredkovaný. Realizácia selekcie relevantných výskumov pre predloženú metaanalýzu tiež ukázala, že väčšina výskumov týkajúcich sa vzťahovej väzby a chronického ochorenia bola cielená na dospelých pacientov, alebo na rodičov vo vzťahu k deťom. Počet týchto štúdií by bol vhodný pre ďalšie analytické preskúmanie zvýšiť. Prečo tomu tak je možno vysvetliť napríklad ťažkosťami s diagnostikou detských pacientov, čo nakoniec vyplynulo aj z predložených analyzovaných štúdií, kde v šiestich štúdiách z deviatich [19, 21, 24, 25, 27, 28] hodnotili matky prejavy svojho dieťaťa.

Jedna štúdia sa venovala attachmentu ako možnému prediktívnemu faktoru pre rozvoj chronických ťažkostí. Bolo preukázané, že skoré vyhýbavé pripútanie môže byť považované za indikátor detského distresu s môžnými nepriaznivými výsledkami vo fyzickom zdraví dieťaťa [21]. Tento výsledok nebolo možné porovnať s inou štúdiou.

Neistá väzba bola asociovaná so skorším diagnostikovaním ochorenia cystickej fibrózy a bola spojená s nižšou hmotnosťou dieťaťa [28]. Bol tiež preukázaný vzťah medzi dimenziami attachmentu a bolestivým správaním u detí. Bezpečná väzba bola negatívne asociovaná s levelom reaktivity a časom ukľudnenia počas incidentov bolesti. Dezorganizovaná a ambivalentná väzba bola spojená s potrebou väčšieho času na ukľudnenie dieťaťa, s väčším prejavovaným hnevom a väčšou reakciou na imunizačnú procedúru pri incidentoch bolesti [28]. Výsledky sa javia byť konzistentné s Bowlbyho teóriou vnútorných pracovných modelov. Deti s úzkostne-ambivalentnou väzbou (anxious/ambivalent) majú vnútorný pracovný model, v ktorom je väzbová figúra vnímaná ako inkonzistentná, alebo necitlivá a sú teda hypersenzitívne na negatívne emócie a vykazujú zvýšenú expresiu distresu. V kontexte bolesti teda deti s touto väzbou budú vykazovať nadmernú expresiu distresu v podobe plaču, kriku, kvílenia na to, aby si zabezpečili odpoveď od opatrovateľa [29]. Deti s dezorganizovanou väzbou majú zase vnútorný pracovný model, v ktorom je vzťahová figúra vnímaná ako desivá. Deti s takýmto typom väzby môžu mať potom tendencie vnímať bolestivé situácie viac hrozivo, ako v skutočnosti sú a vo výsledku ukazujú väčšiu negatívnu reakciu na bolesť a majú menej efektívne riešenie núdze [27].

Kvalita väzby na matku môže slúžiť ako potenciálny rizikový alebo protektívny faktor pre ďalší vývin psychopatológie u dieťaťa. Deti s bezpečnou väzbou mali menej behaviorálnych problémov ako deti s neistou väzbou, čo bolo skúmané v skupine astmatických a zdravých detí. Astmatické deti s bezpečnou väzbou vykazovali viac behaviorálnych problémov ako zdravé deti [25]. Bolo by potrebné ďalej skúmať, ako bezpečná väzba môže sprostredkovať stresujúci efekt ochorenia na emocionálny vývin. Otázkou zostáva, či možno tieto výsledky generalizovať na širšiu paletu ochorení. To, že u detí s astmou došlo k narušeniu pri vytváraní autonómie, a to v dôsledku astmatických záchvatov a viacnásobných hospitalizácií, ktoré sa u detí vyskytli počas procesu odlúčenia a individuácie [25], je možno efekt, ktorý nemožno pripísať astme ako ochoreniu, ale skôr opakovaným hospitalizáciám ako stresujúcemu faktoru, ktoré si vyžadujú aj ďalšíe chronické ochorenia. Problémy v správaní boli skúmané aj pri cystickej fibróze a vrodenej chorobe srdca, v porovaní so skupinou zdravých detí. Bezpečná väzba bola asociovaná s nižším skóre pri internalizovaných behaviorálnych problémoch bez ohľadu na zdravotný stav. Zaznamenaný bol najmä efekt vyhýbavého pripútania, ktoré bolo viac asociované s behaviorálnymi problémami. Čo sa týka attachmentu a zdravotného stavu, nebol potvrdený signifikantný efekt alebo interakcia týchto faktorov. Deti s chronickým ochorením vykazovali viac behaviorálnych problémov ako zdraví vrstevníci, a to najmä v škále internalizovaných problémov [24].

Deti s bezpečnou väzbou mali vyššiu efektivitu tepovej frekvencie a kognitívnych schopností, čo naznačuje, že štýl pripútania je jedným z faktorov, ktoré ovplyvňujú zdravotný stav dieťaťa. Matky detí s bezpečnou väzbou mali tendenciu hodnotiť proces liečby ich detí pozitívnejšie a uvádzali, že deti lepšie spolupracujú s personálom [1]. Tieto výsledky poukazujú na dôležitosť zváženia rodičovského prístupu (podmieneného štýlom vzťahovej väzby rodiča), ktorý môže ovplyvňovať aj prežívanie a správanie dieťaťa. Neistá rodičovská väzba u detí a dospievajúcich s migrénou zhoršila úzkosť [26]. Bola overovaná efektivita intervencie založenej na attachmente, kedy sa preukázalo, že intervencia založená na attachmente môže zlepšiť efektivitu liečby u detí s chronickým ochorením [19].

Implikácie pre prax

Lekári by mali brať do úvahy dôsledky neistej pripútanosti na zdravie a ochorenie dieťaťa. Teória vzťahovej väzby môže slúžiť ako základ pre lepšie porozumenie prejavom a správaniu sa dieťaťa v klinickej situácii. Ako potvrdila metaanalýza, deti reagujú na chronické ochorenie a s ním spojené ťažkosti diferencovane a súvislosť vzťahovej väzby s rôznymi prejavmi bola preukázaná. Nazerať na prejavy a správanie dieťaťa cez perspektívu vzťahovej väzby môže napomôcť lepšej identifikácii potrieb dieťaťa, ako aj rodiča a tak zefektívniť lekársky zásah a starostlivosť tak, aby boli pre dieťa čo najprospešnejšie, resp. čo najmenej zaťažujúce. Perspektíva vzťahovej väzby v kontexte chronického ochorenia môže napomôcť aj rodičom lepšie porozumieť prejavom svojho dieťaťa a zlepšiť ich interakciu voči dieťaťu, napríklad cez redukciu vlastnej úzkosti. Intervencie založené na attachmente môžu napomôcť zlepšeniu celkového fungovania dieťaťa v zdravotnej situácii a k ovplyvneniu jeho celkového zdravotného stavu.

Limity

Táto metaanalýza má niekoľko limitov. Zahrnuté štúdie boli publikované medzi širokou škálou rokov 1986 až 2018. Vzhľadom k tomu, že bola potrebná selekcia štúdií a zo 168 identifikovaných bolo možné využiť 9, nie je to dostatočný počet na to, aby bolo možné výsledky generalizovať na širšiu paletu somatických chronických ochorení a žiaľ nebolo možné obsiahnuť rozmanitejšiu škálu rôznych chronických ochorení. Do metaanalýzy boli začlenené články len v anglickom jazyku, čo tiež možno považovať za limit.

Článok bol vypracovaný v rámci riešenia projektu APVV 14-0646 „Analýza potrieb sociálnej služby v oblasti včasnej intervencie v podmienkach Slovenska“.

Došlo: 27. 9. 2019

Přijato: 27. 12. 2019

Mgr. Natália Valúchová

Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce

Trnavskej univerzity v Trnave

Univerzitné námestie 1

918 43 Trnava

Slovenská republika

e-mail: natalia.valuch@gmail.com