Krvácení z rodidel v dětském věku z pohledu dětského gynekologa

Overview

Krvácení z rodidel se u dívek vyskytuje v každém věku, setkáváme se s ním jak u novorozenců, tak i v období pohlavního dospívání. V určitém období dětského věku je krvácení z rodidel zcela fyziologické, můžeme se ale setkat i s poruchami tohoto krvácení, v jiném období je jakékoliv krvácení z rodidel naopak zcela patologickým příznakem a je potřeba příčinu urychleně diagnostikovat a léčit.

Typicky se s patologickým krvácením setkáváme v klidovém období dívky, kdy je reprodukční systém ve stavu funkčního klidu, a proto se s fyziologickým krvácením v tomto věku nesetkáváme. S fyziologickým krvácením i jeho poruchami se nejčastěji setkáváme v období pohlavního dospívání, kdy se jedná buď o poruchy menstruačního cyklu ve smyslu nepravidelností cyklu, nebo nadměrného krvácení, nebo o chybění fyziologického menstruačního cyklu. Každé nejasné krvácení či poruchu menstruačního cyklu v období dětství a dospívání by měl vyšetřit dětský gynekolog, protože mnohé příčiny, a tím i diagnostika a léčba krvácení z rodidel, se u dětí a dospívajících dívek liší od podobné problematiky v dospělosti.

Cílem naší léčby je gynekologicky zdravá dívka s pravidelným menstruačním cyklem, který je zárukou úspěšné koncepce v dospělosti.

Klíčová slova:

vulvovaginitis – cizí těleso v pochvě – úraz rodidel – porucha menstruačního cyklu – juvenilní metroragie – amenorea – oligomenorea – polymenorea

ÚVOD

Krvácení z rodidel může být v určitém věku dívky zcela fyziologickým nálezem, v jiném období je jakékoliv krvácení z rodidel dívky příznak patologický. Je potřeba toto jasně rozlišovat a v případě podezření na krvácení patologické či poruchu fyziologického krvácení dívku odeslat na pracoviště dětské gynekologie, kde by měla být porucha dovyšetřena a nasazena adekvátní terapie.

Z gynekologického pohledu rozdělujeme dětský věk na 3 hlavní období, v závislosti na hladinách ženských pohlavních hormonů, jež ovlivňují stav a funkčnost ženského reprodukčního systému.

NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ

Období novorozenecké, trvající od porodu do cca 6.–8. týdne po porodu je charakterizováno vysokými hladinami ženských hormonů, které v průběhu tohoto období postupně klesají. Děložní sliznice novorozence se díky poklesu hladiny estrogenů odlučuje, což je provázeno krvácením, které probíhá ve většině případů mikroskopicky, výjimečně je krvácení viditelné (cca 5 % dětí), dítě vlastně menstruuje. Nejčastěji se s tímto krvácením setkáváme pátý den po porodu a trvá obvykle jen jeden den. Matku však toto krvácení většinou vyděsí a přivede do naší ambulance – je potřeba jí vysvětlit zcela fyziologickou podstatu tohoto jevu.

Patologické krvácení se v tomto věku vyskytuje naprosto raritně, může je způsobit zánět, nádor či trauma rodidel.

KLIDOVÉ OBDOBÍ

Období klidové začíná přibližně 6–8 týdnů po porodu, navazuje na období novorozenecké a trvá do cca 8.–9. roku života. Je charakterizováno funkčním klidem hormonálně dependentních tkání, a proto se v tomto období s fyziologickým krvácením z rodidel nesetkáváme.

Jakékoliv krvácení z rodidel může být v klidovém období velmi závažným příznakem a je tedy nezbytné ihned zjistit jeho zdroj a příčinu, které však nemusí být nutně gynekologického původu. Dítě může krvácet z močových cest (např. prolaps uretry, hemoragický zánět močových cest, papilom močového měchýře atd.) nebo z oblasti GIT (anální fisury, hemoroidy atd.).

K objasnění zdroje krvácení z genitálu si můžeme pomoci opatrným výtěrem pochvy tenkou vatovou štětkou, nejdůležitějším diagnostickým vyšetřením však je při této problematice vaginoskopie. Vaginoskop je přístroj, který se skládá z řady trubiček s mandrénem o různém průměru, kdy trubička, která odpovídá velikosti otvoru v panenské bláně, se opatrně zavede do pochvy a poté lze pomocí zdroje studeného světla pochvu bezpečně prohlédnout a zjistit zdroj krvácení. V případě potřeby je možno tuto metodu využít i terapeuticky (např. při extrakci zavedeného cizího tělesa) (obr. 1) [1].

Nejčastějšími příčinami krvácení z rodidel v klidovém období jsou:

1. Zánět pochvy a vulvy (vulvovaginitis)

Zánět pochvy a vulvy (vulvovaginitis) představuje asi nejčastější příčinu zakrvácení z rodidel v klidovém období, kdy zdrojem krvácení je zánětem překrvená sliznice pochvy a děložního hrdla. S krvavým výtokem se setkáváme především při infekci způsobené bakterií Streptococcus pyogenes, často v rámci celkového streptokokového onemocnění. V případě, že je příčinou infekce tato bakterie, je vždy důležité provést také kultivaci z krku a nosu dítěte k identifikaci možného zdroje infekce.

V léčbě tohoto onemocnění využíváme lokální vaginální antibiotika ve formě vaginálních krémů či magistraliter vyrobených dětských vaginálních čípků, při kultivačním průkazu bakterie ve stěru z krku a nosu se k vaginální terapii přidávají i antibiotika celková, k prevenci časné recidivy onemocnění.

2. Trauma rodidel

Trauma rodidel (zevních, případně pochvy) je druhou nejčastější příčinou krvácení v klidovém období, protože děti jsou v tomto věku velmi aktivní, ale motoricky ještě nevyzrálé, riziko úrazu je zde proto vyšší. Anamnesticky může údaj o možném úrazu zcela chybět, dítě někdy úraz zatajuje z obavy, že by mohlo být potrestáno, nebo je k zatajování nuceno (např. u pohlavního zneužití).

Vyžaduje-li poranění rodidel chirurgické ošetření, je nutné toto ošetření a často i důkladné vyšetření rozsahu poranění provést v celkové anestezii, protože děti vnímají, díky silné inervaci genitálu, jakoukoliv manipulaci v této oblasti velmi bolestivě a hrozí psychická traumatizace dítěte!

3. Cizí těleso zavedené do pochvy

Cizí těleso zavedené do pochvy doprovází často masivní, hnisavý až putridní výtok, který může obsahovat i příměs krve. Děti si v rámci hry či masturbace mohou zavést do pochvy cizí těleso, většinou se jedná o předměty velmi drobné. Krvácení nezpůsobí v tomto případě poranění při zavádění předmětu, ale tlak cizího tělesa, jenž vede k dekubitálním změnám neestrogenizované, tenké sliznice.

Zavedení cizího předmětu nemusíme zjistit anamnesticky, protože dítě může tuto skutečnost zatajovat ze strachu z potrestání. Vaginoskopie je v tomto případě opět hlavní diagnostickou a často i terapeutickou metodou, kdy pomocí drobných kleští zavedených vaginoskopickým tubusem můžeme cizí předmět extrahovat z pochvy ven. Po extrakci cizího tělesa je v případě zánětlivých změn nutné zahájit vaginální antibiotickou terapii.

4. Předčasná puberta

Krvácení z rodidel je jedním z hlavních příznaků tohoto onemocnění. V případě gonadotropin-dependentní předčasné puberty probíhá puberta většinou synchronizovaně, podobně jako v případě normální puberty, je však časově posunuta do nižšího věku.

Upozornit by nás na toto onemocnění měl především urychlený vývoj sekundárních pohlavních znaků (prsy, pubické ochlupení, axilární ochlupení), menarche je u tohoto typu předčasné puberty až příznakem pozdním. Naopak u gonadotropin-independentní předčasné puberty (zejména pokud je příčinou hormonálně aktivní tumor ovaria) probíhá rozvoj puberty disharmonicky a krvácení tak může být prvotním příznakem onemocnění (krvácení z droboučké, infantilní dělohy).

Ve většině případů se jedná o velmi závažný problém, jenž vyžaduje rychlý terapeutický zásah.

5. Nádor rodidel

Nádor rodidel představuje nejzávažnější, naštěstí však nejvzácnější příčinu krvácení z rodidel. Nejčastěji se krvácením prezentuje embryonální rabdomyosarkom pochvy. I v tomto případě je nejdůležitější vyšetřovací metodou vaginoskopie, díky které může být provedena biopsie tumoru, jež diagnózu potvrdí, nebo vyvrátí.

OBDOBÍ POHLAVNÍHO DOSPÍVÁNÍ

Období pohlavního dospívání začíná přibližně ve věku 8–9 let, kdy aktivací hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy stoupá postupně hladina ženských pohlavních hormonů, na kterou reagují všechny hormonálně dependentní tkáně rozvojem a růstem. Vrcholem tohoto pohlavního dospívání je první menstruace, která se objevuje přibližně ve 12,5 letech věku. Menstruační krvácení se objevuje pravidelně v intervalu 28–30 dní, v období dospívání však připouštíme větší výkyv 21–35 dní. Pokud je ale frekvence krvácení kratší než 21 nebo delší než 40 dní, mluvíme již o poruše menstruačního cyklu.

Často se jako dětští gynekologové setkáváme s nesprávným názorem, že porucha menstruačního cyklu v období dospívání je fyziologickým jevem. Tolerují se tedy jak cykly velmi krátké, tak se můžeme setkat s dívkami, které nemenstruují i více než 1 rok a opět se hovoří o „normálnosti“ této nepravidelnosti a vyčkává se, zcela nesprávně, na spontánní obnovení cyklu. Nepravidelnosti menstruačního cyklu, se kterými se v tomto období setkáváme, souvisí s tím, že ovulace (a s tím i související pozitivní hormonální zpětná vazba) se automaticky neváže na první menstruaci. Ze studií vyplývá, že až 2 roky po menarche je cca 50 % cyklů anovulačních, postupně se ale u většiny dospívajících stabilizuje cyklus ovulační. Vystupňování nepravidelných a neléčených cyklů, ať jsou již dlouhé nebo zkrácené, může vést k dysfunkčnímu děložnímu krvácení (DUB – dysfunctional uterine bleeding), které u mladistvých nazýváme juvenilní metroragie [2]!

Nejčastěji se u dospívajících setkáváme s těmito poruchami menstruačního cyklu:

1. Oligomenorea

Oligomenorea je porucha cyklu, při které je interval mezi menstruacemi delší než 35 dní a nejčastější příčinou jsou anovulační cykly. Menstruace bývají většinou silné a trvají déle než obvyklých 5–7 dní, neléčená porucha může vyústit až v juvenilní metroragii. S oligomenoreou se také setkáváme u hyperandrogenního syndromu (syndrom polycystických ovarií spojený s hyperandrogenismem) [3], nebo se u dospívajících můžeme setkat s oligmenoreou spojenou s hypoestrinismem (viz níže).

V diagnostice je velmi důležité ultrazvukové vyšetření, při kterém stanovujeme výšku sliznice děložní, využít lze i poševní funkční cytologii. V případě relativního hyperestrinismu, kdy díky anovulaci chybí hormony druhé fáze cyklu, léčíme dívku přidáním gestagenů (substituujeme chybějící hormony druhé fáze cyklu). Nejčastěji používáme medroxyprogesteroni acetas či dydrogesteronum v druhé polovině cyklu, za pravidelné monitorace nástupu ovulačních cyklů a poté léčbu ukončujeme (viz schéma 1). U oligomenorey spojené s hypoestrinismem postupujeme jako při léčbě polymenorey (viz dále).

2. Polymenorea

Polymenorea je porucha menstruačního krvácení s cykly kratšími než 21 dní. Zpravidla je způsobená předčasným zanikáním rostoucích folikulů, což vede k předčasnému poklesu hladiny estrogenů a tím ke krácení ze spádu hormonů.

Léčebně dívkám podáváme estrogeny k substituci narušené první fáze menstruačního cyklu (nejčastěji estradioli hemihydricum) a pokračujeme i v druhé fázi cyklu, kdy stejně jako v případě oligomenorey přidáváme gestageny. Opět i v tomto případě monitorujeme nástup ovulačních cyklů a poté léčbu ukončujeme (viz schéma 2).

3. Hypermenorea

Hypermenorea je silné menstruační krvácení, které vede k anemizaci pacientky. Hypermenorea se hodnotí počtem použitých vložek či tamponů, je však podle studií velmi subjektivně vnímaným údajem. Velmi důležitý je údaj o tom, že s krví odcházejí koagula, protože menstruační krev je primárně nesrážlivá.

Nejčastější příčinou hypermenorey je opět anovulace a v terapii tedy využíváme gestageny do nástupu ovulačních cyklů, kdy léčbu ukončujeme, při anémii přidáváme feroterapii.

4. Juvenilní metroragie

Juvenilní metroragie je dysfunkční krvácení, které může být až život ohrožujícím stavem. Objevuje se nejčastěji po určitém období oligomenorey či polymenorey, může se však objevit i s menarche. Příčinou bývá neléčený anovulační cyklus s chybějícím vlivem gestagenů. Díky nedostatečnému působení hormonů druhé fáze menstruačního cyklu chybí sekreční transformace endometria, následovaná za normálních okolností odloučením přerostlé sliznice, místo toho se objeví protrahované, silné krvácení, s cárovitým, nedokonalým odlučováním netransformované sliznice. Při ultrazvukovém vyšetření vidíme i přes déletrvající krvácení dutinu děložní vyplněnou vysokou sliznicí.

Příčinou tohoto masivního a dlouhotrvajícího krvácení však může být i porucha hemokoagulace, tato příčina onemocnění je ale vzácná, je známa většinou již před menarche a může tak být včas léčena. Při silném krvácení musíme i u mladých dívek myslet na krvácení v souvislosti s těhotenstvím.

Při léčbě juvenilní metroragie je potřeba nejprve zastavit masivní krvácení. V současnosti používáme nejčastěji přípravky, jež mají jak estrogenní efekt (podpoří proliferaci endometria a tím zastaví krvácení), tak gestagenní efekt (způsobí sekreční transformaci endometria), např. Norethisteroni acetas, které podáváme 5–7 dní. Po vysazení této terapie následuje správné, odlučovací krvácení. Podobně lze využít i malou dávku estrogenů a gestagenů podávanou 2 dny po sobě. Pokud má dívka anémii, přidáváme feroterapii.

Velmi důležitá je prevence recidivy onemocnění, kdy dívce podáváme 3–4 měsíce gestageny v druhé fázi cyklu, po nástupu ovulace léčbu ukončujeme (viz schéma 3).

Opačnou poruchou menstruačního cyklu je chybění menstruace, mluvíme o těchto případech:

1. Primární amenorea, kdy dívka do dovršení věku 15 let nezačne menstruovat. Tato poměrně přísná hranice je dána především s ohledem na správný vývoj a dostatečnou mineralizaci kostní hmoty.

K určení příčiny onemocnění využíváme hodnocení vývoje sekundárních pohlavních znaků:

a) Sekundární pohlavní znaky jsou dobře a žensky správně vyvinuty – v tomto případe je nejpravděpodobnější příčinou vrozená vývojová vada vývodných pohlavních cest, jako je aplazie dělohy a pochvy (Rokitanského-Küsterův syndrom), či porucha průchodnosti pochvy, kdy menstruační krev nemůže odtékat, retinuje nad překážkou a způsobuje dívce cyklické bolesti břicha. Léčba tohoto onemocnění spočívá v chirurgické úpravě zjištěné vady.

b) Sekundární pohlavní znaky nejsou vůbec vyvinuty nebo retardují, příčinou může být metabolické onemocnění (dekompenzovaný diabetes mellitus, malnutrice atd.) nebo hypogonadismus centrálního (např. panhypopituitarismus) či gonádového původu (Turnerův syndrom, Sweyerovův syndrom atd.). Tento druh poruchy menstruačního cyklu je indikací ke gynekologicko-endokrinologickému, případně genetickému vyšetření, s volbou terapie podle výsledku.

Z gynekologického pohledu v léčbě začínáme miniestrogenizací dívky, kdy pacientce podáváme po delší dobu jen minimální dávky estrogenů (bez zjistitelného vlivu na růst děložní sliznice či změny v hormonální cytologii). Tento typ léčby stimuluje růst sekundárních pohlavních znaků. Po jejich vyvinutí a dozrání postupně zvyšujeme dávku estrogenů a v době plné estrogenizace přidáváme gestageny, po jejich vysazení se objeví menstruační krvácení. Mnohé z takto postižených dívek musí být celoživotně hormonálně substituovány.

c) Sekundární pohlavní znaky jsou vyvinuty nesprávně, v mužském smyslu (hyperandrogenní stav), kdy vysoké hladiny androgenů zpětnovazebně tlumí správné vyplavování folikulostimulačního a luteinního hormonu, což vede také k amenoree. Je nutné nejprve zjistit, zda je hyperandrogenismus ovariálního či nadledvinového původu (hermafroditismus, kongenitální adrenální hyperplazie, hyperandrogenní syndrom atd.) a podle toho zvolit léčbu.

2. Sekundární amenorea je porucha, při níž dívce, která již menstruovala, chybí menstruace déle než šest měsíců. Nejčastěji se s touto poruchou setkáváme po určité době prodlužujících se menstruačních cyklů, jež vyústí v amenoreu. Příčina amenorey může být centrálního původu (stres, silný emoční zážitek), porucha na úrovni hypotalamu (např. při mentální anorexii) či hypofyzy (např. adenom hypofýzy). Tento stav může vyvolat i porucha jiných žláz s vnitřní sekrecí (hypotyreóza, onemocnění nadledvin, dekompenzovaný diabetes mellitus), či je porucha ovariálního původu [4].

Závažnost sekundární amenorey závisí na stupni estrogenizace dívky:

a) Při dostatečné estrogenizaci zjistíme při ultrazvukovém vyšetření dostatečnou nebo i nadměrnou výšku děložní sliznice, po přidání progesteronu dívka začne menstruovat. Nejčastější příčinou tohoto typu amenorey je neléčená anovulace či hyperandrogenní syndrom. V tomto případě podáváme dlouhodobě gestageny cyklicky, u starších dívek s hyperandrogenním syndromem můžeme využít i hormonální antikoncepci s antiandrogenním progestinem.

b) Závažnějším stavem je amenorea spojená s hypoestrinismem centrálního nebo ovariálního původu. Při ultrazvukovém vyšetření zjistíme nízkou výšku sliznice děložní, po určitě době neléčené poruchy můžeme zaznamenat až hypoplazii vnitřního genitálu. Nejprve je potřeba zjistit příčinu poruchy. Není-li možné ji odstranit, léčíme obdobně jako u primární amenorey hormonální substitucí menstruačního cyklu (viz schéma 4).

Vzácně se i v období dospívání můžeme setkat s předčasným ovariálním selháním (POF – premature ovarian failure). Závažnost této poruchy spočívá v tom, že je většinou nevratná, příčinou může být např. mozaikový karyotyp postižené dívky. Reprodukční schopnost dívky v tomto případě je velmi omezená.

Se sekundární amenoreou se u adolescentek v současnosti setkáváme jako s průvodním, často i prvotním znakem poruch příjmu potravy (PPP – mentální anorexie, bulimie, ortorexie atd.). Příčinou amenorey je velký úbytek tělesné hmotnosti, na kterou organismus reaguje útlumem vylučování hypotalamického gonadoliberinu, s následným výrazným poklesem vylučování gonadotropinů a utlumením ovariální produkce hormonů, kdy se vzorec vyplavování hypofyzárních gonadotropinů může vrátit až do prepubertálního stavu. Jde vlastně o regresi pohlavního dospívání se sekundárním hypogonadotropním hypogonadismem. Po zvládnutí základní příčiny poruchy a realimentaci se ovšem spontánní nástup cyklické funkce ovaria a menstruace výrazně opožďuje, někdy přetrvává i delší amenorea. Proto po domluvě s ošetřujícím psychiatrem doporučujeme ihned po zástavě hubnutí zavést kontrolovanou estrogen-progesteronovou terapii (schéma 4). Navodíme tím opětovné menstruační krvácení, podpoříme růst dělohy, napomůžeme zvýšení tělesné hmotnosti a normalizaci metabolismu, ale především zlepšíme mineralizaci skeletu [4].

ZÁVĚR

Krvácení z rodidel může být zcela fyziologickým příznakem, ale také známkou závažné patologie. Vše závisí na věku dívky, zejména na hladinách ženských pohlavních hormonů a v jejich důsledku na stavu reprodukčního systému. Protože se příčiny krvácení liší v závislosti na věku dívky, je nutné zejména v klidovém období, kdy se s fyziologickým krvácením vůbec nesetkáváme, umět poruchu správně diagnostikovat a léčit. V diagnostice stojí na prvním místě vaginoskopické vyšetření. Protože je tento přístroj vázaný na pracoviště dětské gynekologie, je potřeba odeslat dívku do nejbližšího, takto vybaveného zařízení, důležitá je i návaznost na další odbornosti, zejména na dětskou endokrinologii a antropologii.

V období dospívání se s krvácením z rodidel a jeho poruchami setkáváme asi nejčastěji. Poruchu menstruačního cyklu je potřeba správně zařadit, dovyšetřit a léčit. Neléčené poruchy cyklu mohou totiž vést k fixaci anovulačního, nepravidelného cyklu, k masivnímu až život ohrožujícímu krvácení při juvenilní metroragii, zhoršení mineralizace kostní hmoty, či hypoplazii vnitřního genitálu při dlouhotrvající amenoree.

V léčbě nejčastěji využíváme substituci chybějících hormonů menstruačního ovariálního cyklu a vyčkáváme, pokud to lze, spontánní úpravy cyklu. Taková léčba je přísně individuální, mluvíme o „taylor made therapy“, léčbě šité na míru. Z denní praxe víme, že medikamentózní, řízená úprava poruchy menstruačního cyklu stabilizuje celý systém rychleji a efektivněji, snižuje riziko poškození reprodukčního systému i negativního ovlivnění jiných orgánových systémů (např. kostní hmoty atd.). Výsledkem správné terapie by měla být mladá žena s dobře vyvinutým reprodukčním systémem, pravidelným, pokud možno ovulačním cyklem, jež má velikou šanci spontánně a bezproblémově otěhotnět.

MUDr. Hana Kosová, Ph.D.

Gynekologie Studentský dům, s. r. o.

Bechyňova 2571/3

160 00 Praha 6

e-mail: hana.mlcochova@seznam.cz