Makro AST jako příčina asymptomatické elevace aspartátaminotransferázy

Stanovení sérové aktivity aspartátaminotransferázy (AST) patří k základním biochemickým vyšetřením. AST se v ojedinělých případech váže na sérové imunoglobuliny a tvoří makroenzym zvaný makro AST, který se vyznačuje vysokou molekulovou hmotností a delším biologickým poločasem, což způsobuje jeho dlouhodobě zvýšenou sérovou aktivitu bez klinické příčiny. Pacienti s neobjasněnou elevací enzymu v séru bývají často v rámci diferenciální diagnostiky podrobně vyšetřováni včetně invazivních a finančně náročných vyšetření. Včasný záchyt makrokomplexových forem enzymů pomocí precipitace imunoglobulinů v séru či plazmě s polyethylenglykolem může těmto náročným vyšetřením zabránit.

Klíčová slova:
aspartátaminotransferáza, makroenzym, makro AST

ÚVOD

Stanovení sérové hladiny aspartátaminotransferázy (AST) patří k základním biochemickým vyšetřením. AST katalyzuje reverzibilní přenos aminoskupiny mezi L-aspartátem a 2-oxoglutarátem. Používá se především jako marker jaterního poškození, ale jeho vyšší hodnoty lze detekovat i při jiných situacích. AST se vyskytuje ve dvou formách – cytoplazmatický izoenzym se vyplavuje do krve při mírném poškození hepatocytů (při zvýšení permeability buněčné membrány), mitochondriální izoenzym až při těžkém poškození hepatocytů (nekróze). Výrazné zvýšení sérové hladiny AST je proto známkou rozpadu hepatocytů, neboť se do cirkulace uvolňují oba izoenzymy. Referenční hodnoty AST jsou závislé na věku (tab. 1), novorozenci mají vyšší hodnoty AST v prvních dnech po porodu v důsledku peripartální hypoxie svalů, avšak obecně u dětí nalézáme AST aktivitu 2–3krát vyšší než u dospělých. s věkem dítěte tato aktivita postupně klesá, v dospělosti je aktivita přímo úměrná hmotnosti [1].

AST se v ojedinělých případech váže na sérové imunoglobuliny (zejména IgA a IgG) a tvoří makroenzym zvaný makro AST [2]. Makroenzymy mohou dále vznikat i vazbou na jiné komponenty séra (např. lipoproteiny), nebo může docházet k polymeraci enzymu [3]. Tvorba makroenzymů byla též popsána u gama-glutamyltransferázy (GGT), alaninaminotransferázy (ALT), alkalické fosfatázy (ALP), amylázy (AMS), laktátdehydrogenázy (LD) a kreatinkinázy (CK). Enzymový makrokomplex se vyznačuje vysokou molekulovou hmotností a delším biologickým poločasem, což způsobuje jeho dlouhodobě zvýšenou sérovou aktivitu bez klinických obtíží [4].

Pacienti s neobjasněnou elevací aktivity AST v séru bývají v rámci diferenciální diagnostiky podrobně vyšetřováni a často podstupují i nejrůznější invazivní a finančně náročná vyšetření. Stanovení makroenzymových forem na základě precipitace vzorku séra s polyethylenglykolem (PEG 6000) umožňuje poměrně nenáročnou, finančně dostupnou a rychlou analýzu, která může těmto finančně náročným a invazivním vyšetřením zabránit [5].

KAZUISTIKA

Na naši kliniku byla odeslána k vyšetření 2,5letá dívka pro záchyt elevace AST. Dívka s nenápadnou rodinnou i osobní anamnézou, nízkou nemocností a fyziologickým psychomotorickým vývojem byla hospitalizována na Klinice popáleninové medicíny pro termický úraz vzniklý opařením (hloubky I.–II. stupně a rozsahu cca 20 % tělesného povrchu). Během 6týdenního pobytu na popáleninové klinice přetrvávala izolovaná elevace AST (s maximem 4,14 μkat/l) při normálních parametrech ostatních jaterních enzymů. Po zhojení opařených ploch byla přeložena na naši kliniku k dalšímu vyšetření.

Při příjmu byla dívka bez klinických obtíží, se zhojenými popálenými plochami, jinak s normálním fyzikálním nálezem a normálním sonografickým nálezem na játrech. Ve vstupních odběrech přetrvávala elevace AST (4,26 μkat/l) při fyziologických hodnotách ALT, ALP, GGT, celkového i konjugovaného bilirubinu, albuminu, CK a myoglobinu, normálních koagulačních parametrech a normálním krevním obrazu včetně diferenciálního rozpočtu.

V rámci diferenciální diagnostiky byly zvažovány virové infekční hepatitidy (typu A, B, C), CMV a EBV infekce, autoimunitní hepatitidy, celiakie, Wilsonova choroba, deficit alfa-1-antitrypsinu, hemochromatóza a dědičné metabolické vady – žádná z těchto nemocí nebyla provedenými vyšetřeními prokázána. Vzhledem k těmto nálezům byla i v rámci širší diferenciální diagnostiky zvažována forma makro AST, která byla ve spolupráci s Pracovištěm laboratorních metod Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze prokázána pomocí metody precipitace s PEG 6000 (hodnotící procento polyethylen precipitační aktivity).

DISKUSE

Enzym AST je obsažen kromě jaterních buněk též v myokardu, kosterní svalovině, ledvinách, mozku, pankreatu a erytrocytech (seřazeno v sestupném množství) [6]. Vzhledem k této distribuci lze příčiny elevace AST rozdělit na hepatální a extrahepatální. Na druhé straně, další aminotransferázový enzym ALT je lokalizován především v cytoplazmě hepatocytů, v nízkých koncentracích pak také v kosterní svalovině a ledvinách. Vzestup sérové hodnoty ALT je proto více specifický pro hepatální poškození. Poločas rozpadu v cirkulaci je pro ALT 47 h a pro celkový AST 17 h (pro mitochondriální izoenzym AST až 87 h) [7]. Hladina GGT umožňuje odlišit hepatocelulární poškození jater od poškození cholestatického [8], u myopatie s rabdomyolýzou lze naopak detekovat elevaci CK a myoglobinu [9].

Podle míry zvýšení AST lze uvažovat o její možné příčině. Při výrazné elevaci AST (cca 10–50krát nad normu) je nejpravděpodobnější příčinou ischemické či toxické poškození jater, střední elevaci AST (cca 5–10krát nad normu), často spojenou s hyperbilirubinémií, způsobují nejčastěji hepatitidy (akutní virové hepatitidy) či biliární obstrukce. Mírná elevace AST patří mezi časté laboratorní nálezy a její nejčastější příčiny uvádí tabulka 2.

Do první linie vyšetření v rámci diagnostiky mírné asymptomatické elevace AST patří: ALT, ALP, GGT, celkový a konjugovaný bilirubin, CK, myoglobin, albumin, krevní obraz, koagulační parametry, sérologické vyšetření (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV), ceruloplazmin, sérová hladina mědi, anti-TG, EMA, α-1-antitrypsin, PEG 6000 test (k vyloučení makro AST), sonografické vyšetření jater a žlučových cest. Ve druhé linii zvažujeme vyšetření autoprotilátek (ANA, SMA, LKM, LC1, anti-SLA), screening na dědičné metabolické poruchy, potní test, MRI (zobrazení jater), ERCP, jaterní biopsii [6].

Vznik enzymového makrokomplexu AST, který je charakterizován delším biologickým poločasem bez jiné klinické souvislosti, nebyl dosud patogeneticky zcela objasněn. Přítomnost makro AST byla popsána u pacientů s malignitami (hepatocelulární karcinom, kolorektální karcinom, karcinom pankreatu, lymfomy), s gastrointestinálními nemocemi (jaterní cirhóza, cholelitiáza, chronická hepatitida), s kardiovaskulárními nemocemi (akutní infarkt myokardu, aneuryzma břišní aorty, arteriální hypertenze) a s endokrinními a metabolickými nemocemi (hypotyreóza, diabetes mellitus). U části pacientů bylo makro AST izolovaným nálezem [5].

Makro AST lze prokázat několika laboratorními metodami – metodou precipitace s PEG 6000 podle Davidsona a Watsona [10], která je vhodná pro screening těchto komplexů; dále metodou analýzy v čase při skladování vzorku při 2–8 °C podle Castielly [11], nebo pomocí elektroforézy či složitější gelové chromatografie [2] v případě, že výše uvedené metody vykazují neurčitý výsledek. Přítomnost makro AST, která nemá jinou klinickou korelaci než „jen prostý“ laboratorní nález, může být příčinou „nejasné hepatopatie“ při krevním odběru z jiného důvodu. Proto je potřeba na tuto klinickou jednotku u asymptomatické elevace AST myslet. Správné a včasné stanovení diagnózy též zabrání dalším přešetřováním pacienta při budoucích odběrech biochemismu krve.

ZÁVĚR

Prevalence makro AST v populaci není známa, avšak přítomnost tohoto enzymového makrokomplexu může být jednou z příčin izolované elevace AST. Touto kazuistikou jsme chtěli na její výskyt upozornit a zdůraznit její význam v rámci diferenciální diagnostiky. Včasný záchyt těchto makrokomplexových forem enzymů pomocí precipitace séra či plazmy s PEG 6000 může zabránit náročným nákladným a invazivním vyšetřením.

Poděkování Pracovišti laboratorních metod IKEM v Praze.

Došlo: 6. 11. 2017

Přijato: 8. 11. 2017

Korespondující autor:

MUDr. Jan David

Klinika dětí a dorostu

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha

e-mail: jan.david@fnkv.cz