Výsledky péče o extrémně nezralé novorozence v České neonatologické síti

Úvod a cíl:
Česká perinatologická centra intenzivní péče v roce 2015 vytvořila Českou neonatologickou síť v rámci mezinárodní neonatologické sítě eNewborn. Základním kamenem této sítě je databázový systém, do kterého se zadávají data o skupině vysoce rizikových novorozenců. Cílem práce bylo s použitím těchto dat stanovit přežití a neonatální morbiditu u extrémně nedonošených novorozenců narozených mezi 22. a 27. gestačním týdnem v České republice.

Metodika:
Hodnocení individuálních dat z databáze eNewborn o mortalitě i morbiditě u novorozenců s gestačním stářím ≤27 + 6 z let 2015 a 2016.

Výsledky:
Ve sledovaném období bylo hodnoceno 728 živě narozených dětí ve 22. až 27. gestačním týdnu. Jejich úmrtnost v celé skupině byla 23 %, v rozmezí od 77 % ve 22. gestačním týdnu do 4 % v 27. gestačním týdnu. Při propuštění z nemocnice mělo 20 % přeživších dětí diagnostikován střední nebo těžký stupeň bronchopulmonální dysplazie (BPD) a 8 % mělo závažný stupeň retinopatie nedonošených. Kombinovaný outcome složený ze závažného stupně BPD a smrti činil v celé skupině 43 %, ale jeho výše i zastoupení jednotlivých morbidit významně stoupaly s klesajícím gestačním stářím.

Závěr:
Celostátní výsledky péče o skupinu extrémně nezralých novorozenců poukazují na heterogenitu této skupiny, kde je riziko úmrtí i závažných komplikací nejsilněji spojeno s klesajícím gestačním týdnem.

Klíčová slova:
extrémní nezralost, mortalita, morbidita, výsledky neonatologické péče, neonatologická síť

ÚVOD

V České republice se každý rok narodí necelých 400 novorozenců před 28. týdnem těhotenství. Tato skupina novorozenců neproporcionálně přispívá k úmrtnosti a nemocnosti související s předčasnými porody. Vývoj neonatologické intenzivní péče v průběhu posledních dvou desetiletí umožnil výrazný pokles novorozenecké úmrtnosti. Nicméně některé z přežívajících dětí budou mít dlouhodobé následky související s extrémní nezralostí, mezi které patří dětská mozková obrna, kognitivní poruchy, neurosenzorické poruchy, porucha pozornosti s hyperaktivitou či chronické plicní onemocnění [1, 2]. Neustálé zlepšování výsledků neonatologické péče je důležitou otázkou veřejného zdraví a mělo by mu být věnováno veškeré naše úsilí, včetně důsledného hodnocení jejích výsledků na celostátní úrovni i na úrovni konkrétní jednotky novorozenecké intenzivní péče. Zavedení neonatálních sítí umožňuje vyhodnocení relevantních položek ve velkých databázích [3]. V roce 2011 byl navržen databázový software eNewborn pro obohacení první evropské databázové platformy EuroNeoNet a v roce 2015 ji nahradil jako mezinárodní neonatologická síť eNewborn s cílem hodnotit individuální data o mortalitě, morbiditě a terapii u vybrané skupiny rizikových novorozenců narozených před 32. týdnem těhotenství a/nebo s porodní hmotností nižší než 1500 g [4].

Mezi očekávané výstupy projektu databáze eNewborn patří zlepšení kvality péče srovnáním se zpětnou vazbou na jednotky na národní i mezinárodní úrovni, využití databáze pro klinický výzkum včetně randomizovaných kontrolovaných studií, vytvoření vazby mezi novorozeneckou péčí a dlouhodobými výsledky a plánování nového výzkumu k definování nejlepších terapeutických strategií. Aktuálně jsou v projektu eNewborn zahrnuty neonatologické jednotky z Belgie, Spojeného království, Portugalska, Švýcarska a České republiky [4].

Česká perinatologická centra intenzivní péče (PCIP) se k projektu připojila v roce 2015 a v jeho rámci vytvořila Českou neonatologickou síť, jejímž úkolem je doplnit individuální a dosud nehodnocená data o morbiditě, mortalitě a terapii k agregovanému sběr dat organizovanému Českou neonatologickou společností.

METODIKA

Do hodnocení výsledků péče o extrémně předčasně narozené novorozence byli zařazováni živě narození novorozenci <28. gestační týden bez ohledu na porodní hmotnost, narození v letech 2015–2016 v PCIP nebo do nich transportovaní do 28. dne života. Byla hodnocena individuální data o četnosti těhotenství, způsobu a místu porodu, incidenci hypotrofických novorozenců (small for gestational age – SGA) [5], o podání antenatálních kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu a léčebných intervencích. Současně byla hodnocena mortalita do propuštění, časná morbidita, zejména výskyt syndromu dechové tísně (RDS) [6], nitrokomorového krvácení (IVH) [7] a nekrotizující enterokolitidy (NEC) [8]. U přeživších novorozenců byla sledována bronchopulmonální dysplazie (BPD) [9], retinopatie nedonošených (ROP) [10] a podíl přeživších bez závažné morbidity. Tato data byla dále databází vyhodnocována podle gestačního stáří novorozence.

VÝSLEDKY

Do databáze byla zadána data od celkem 728 novorozenců splňujících vstupní kritéria ze všech 12 PCIP v České republice. Bylo hodnoceno 13 živě narozených dětí ve 22. gestačním týdnu, 177 ve 23. až 24. gestačním týdnu, 159 ve 25. gestačním týdnu, 177 ve 26. gestačním týdnu a 202 ve 27. gestačním týdnu. Celkem 25 % novorozenců pocházelo z vícečetných těhotenství a 93 % se narodilo přímo v PCIP. Medián porodní hmotnosti činil 487 g ve 22. gestačním týdnu až 972 g ve 27. gestačním týdnu, hypotrofických bylo 24 % novorozenců (hodnoceno podle percentilových grafů pro nezralé novorozence dle Fenton [11]), nejvíce 42 % ve 23. až 24. gestačním týdnu. Celkem 46 % z hodnocených novorozenců se narodilo do týdne od úplné indukce plicní zralosti. Císařským řezem se narodilo 65 % novorozenců, jeho četnost stoupala s rostoucím gestačním týdnem (tab. 1).

Všichni hodnocení novorozenci trpěli syndromem dechové tísně (RDS), 50 % z nich bylo intubováno už během stabilizace na porodním sále a poté kdykoli v dalším průběhu hospitalizace vyžadovalo 78 % novorozenců umělou plicní ventilaci.

Incidence závažných stupňů nitrokomorového krvácení (IVH III.–IV. stupně) tvořila 23 % ve 22. až 24. gestačním týdnu a dále klesala až na 10 % ve 27. gestačním týdnu. Nekrotizující enterokolitida se nejčastěji vyskytovala v 23. až 25. týdnu u 15 % novorozenců.

Úmrtnost ve 22. gestačním týdnu činila 77 %, 50 % ve 23. až 24. gestačním týdnu a 26 % ve 25. gestačním týdnu, 8 % ve 26. gestačním týdnu a pouze 4 % ve 27. gestačním týdnu (graf 1).

Do propuštění přežilo celkem 564 novorozenců. Při propuštění z nemocnice splnilo diagnostická kritéria střední nebo těžký stupeň bronchopulmonální dysplazie (BPD) 100 % přeživších dětí z 22. gestačního týdne, ale jen 15 % dětí narozených ve 27. gestačním týdnu. Závažný stupeň retinopatie nedonošených (ROP ≥3. stupně) mělo 33 % dětí ve 22. gestačním týdnu, ale jen 2 % ve 27. gestačním týdnu (graf 2). Kombinovaný outcome složený ze závažného stupně BPD a smrti činil v celé skupině 43 %, ale jeho výše i zastoupení jednotlivých morbidit významně stoupaly s klesajícím gestačním stářím. Adekvátně k tomu přežití bez závažné morbidity, tedy bez střední či těžké BPD, závažného ROP či IVH a bez NEC činilo v celé skupině 55 %, ale ve 22. gestačním týdnu nepřežil bez postižení žádný novorozenec a ve 27. gestačním týdnu 79 % novorozenců (graf 3).

DISKUSE

Výsledky morbidity a mortality se v různých perinatologických centrech a neonatologických sítích celosvětově liší [12, 13]. Použití císařského řezu a úplná indukce plicní zralosti jsou hlavními faktory proaktivního perinatálního přístupu, tedy intervence ve prospěch plodu, a v naší populaci významně stoupají až ve 25. ukončeném gestačním týdnu.

Jak mortalita, tak výskyt závažných stupňů IVH jsou u extrémně předčasně narozených dětí přímo asociovány s gestačním stářím [14]. Jejich riziko a tím celý výsledek neonatální péče může být ovlivněn kompletní kúrou antenatálních kortikosteroidů [15, 16]. Péče o novorozence narozené ve 22. gestačním týdnu však zůstává velkým etickým dilematem s ohledem na nulovou pravděpodobnost přežití bez závažné neonatální morbidity.

Ve srovnání s výsledky francouzské národní studie hodnotící výsledky péče o extrémně předčasně narozené děti Epipage z roku 1997 i Epipage-2 z roku 2011 dosahují česká centra lepších výsledků mortality i morbidity [17, 18]. Ve srovnání s výsledky britské studie Epicure z roku 2006 jsme zaznamenali lepší přežití až do propuštění ve všech gestačních týdnech [12]. Studie EXPRESS prospektivně sledovala všechny předčasně narozené děti ve Švédsku od roku 2004 do roku 2007. Po vyloučení mrtvě narozených bylo 1leté přežití studované populace srovnatelné s přežitím do propuštění u naší populace [19]. Přežití do propuštění bylo v naší populaci srovnatelné s údaji v USA a Kanady [13, 20, 21]. Možným faktorem pozitivně ovlivňujícím výsledky péče je centralizace porodů extrémně předčasně narozených novorozenců v České republice. Do databáze ale nebyli zadáni novorozenci živě narození mimo PCIP, kteří do nich nebyli transportováni z důvodu úmrtí v průběhu poporodní adaptace, nebo periviabilní novorozenci, u kterých nebyl transport indikován z důvodu nezahájení neonatologické péče. Z výsledků agregovaných dat České neonatologické společnosti o novorozenecké mortalitě a morbiditě i dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky však vyplývá, že se jedná o jednotlivé případy ročně [22, 23].

ZÁVĚR

Po více než dvacetileté historii hodnocení výsledků péče o novorozence v ČR pomocí agregovaných dat přinesly první dva roky hodnocení individuálních dat důležité poznatky. Výsledky péče o skupinu extrémně nezralých novorozenců poukazují nejen na velmi dobré výsledky neonatologické péče v České republice, ale i na heterogenitu této skupiny, kde je riziko úmrtí i závažných komplikací nejsilněji spojeno s klesajícím gestačním týdnem. Menší zastoupení úplné indukce plicní zralosti v nižších gestačních týdnech se může rovněž uplatňovat ve výskytu těžkých stupňů IVH, které jsou častou příčinou smrti či narušení dlouhodobého psychomotorického vývoje.

Další pokračování v projektu České neonatologické sítě umožní v budoucnu lepší implementaci postupů, které vedou k nejlepším výsledkům, a tím dále zlepšovat kvalitu neonatologické péče v České republice.

Poděkování kolegům z České neonatologické sítě za sběr dat:

V. Bodnár², H. Burčková³, J. Hálek², K. Hanousková⁴, M. Haša⁵, J. Klesalová⁶, P. Korček⁵, Z. Kokštejn⁴, M. Matas⁷, M. Pánek⁸, M. Pavlů⁹, A. Staníková¹⁰, J. Tkaczyk¹¹, B. Tesařová¹², I. Vránová².

²Novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, primář MUDr. L. Kantor, Ph.D.

³Oddělení neonatologie, Fakultní nemocnice Ostrava, primářka MUDr. H. Wiedermannová

⁴Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, zástupce přednosty pro LP neonat. doc. MUDr. Z. Kokštein, CSc.

⁵Pediatrie, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, primář prof. MUDr. Z. Straňák, CSc., MBA

⁶Dětské a dorostové oddělení s perinatologickým centrem, Krajská zdravotní a.s. Nemocnice Most, primář MUDr. J. Biolek

⁷Neonatologické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň, primář doc. MUDr. J. Dort, Ph.D.

⁸Novorozenecké oddělení, Krajská zdravotní a.s. Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, primář MUDr. P. Janec, MHA

⁹Neonatologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, primář MUDr. M. Hanzl, Ph.D.

¹⁰Neonatologické oddělení, Fakultní nemocnice Brno, primář MUDr. I. Borek

¹¹Novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Motol, Praha, primář MUDr. M. Černý

¹²Novorozenecké oddělení, Krajská nemocnice Tomáše Bati, Zlín, primář MUDr. J. Macko

Zkratky:

PCIP – perinatologické centrum intenzivní péče
SGA – malý pro gestační věk
RDS – syndrom dechové tísně novorozence
IVH – nitrokomorové krvácení
NEC – nekrotizující enterokolitida
BPD – bronchopulmonální dysplazie

MUDr. Jan Smíšek

Neonatologické oddělení s JIRP

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: jan.smisek@vfn.cz