Možnosti zmierňovania detskej bolesti na psychosociálnej úrovni

Overview

Táto prehľadová štúdia sa zameriava na zmapovanie poznatkov o špecifikách detského prežívania bolesti, faktoroch ovplyvňujúcich toto prežívanie a možnostiach jej zmierňovania na psychosociálnej úrovni. Bolesť je komplexná percepčná skúsenosť, ktorá sa prejavuje na biologickej, psychologickej a sociálnej úrovni. Zážitok bolesti predstavuje pre dieťa značný zdroj stresu, a preto je dôležité zmierňovať intenzitu prežívanej bolesti všetkými možnými spôsobmi.

V štúdii sú diskutované mnohé faktory, ktorých vplyv sa prejavuje na miere prežívanej bolesti u detí. Patrí medzi ne napríklad vývinová úroveň, minulé zážitky s bolesťou, vzorce správania preberané v rodine, prístup blízkych a zdravotníckeho personálu počas bolestivých epizód, citová väzba medzi matkou a dieťaťom, alebo miera prežívaného strachu a úzkosti počas bolestivého vyšetrenia.

V záverečnej časti štúdie sú zhrnuté metódy, ktoré sú efektívne pri zmierňovaní prežívanej bolesti, ako napríklad vysvetlenie, relaxácia, rozhovor, názorné predvedenie vyšetrenia, prítomnosť a fyzický kontakt s blízkou osobou, alebo pôsobenie príjemného prostredia. Štúdia je zakončená odporúčaniami do praxe.

Kľúčové slová:
detská bolesť, faktory ovplyvňujúce prežívanie bolesti, psychosociálna dimenzia bolesti, zmierňovanie bolesti

Úvod

Bolesť je neoddeliteľnou súčasťou každého ľudského života a je považovaná za nepríjemný zážitok. Ide o komplexnú percepčnú skúsenosť, ktorá obsahuje kognitívne, emocionálne a sociálne komponenty ovplyvňujúce spôsob, akým je škodlivý stimul interpretovaný [1], pričom v tomto procese zohráva úlohu aj minulá skúsenosť s bolestivou epizódou [2]. Bolesť sa prejavuje hneď na niekoľkých úrovniach ľudského fungovania, a to biologickej, psychologickej a sociálnej [3]. Psychologická (napr. stratégie zvládania, emočné naladenie) a sociálna rovina (napr. reakcie a podpora zo strany okolia) prejavov bolesti je podstatná v kontexte možných prístupov zameraných na zmierňovanie prežívanej bolesti u detí. Zmierňovanie alebo liečba bolesti u detí sa v posledných rokoch značne posunula vpred, avšak stále ostáva veľký priestor pre zefektívnenie a inováciu tohto procesu [4]. Aby bolo možné využívať čo najefektívnejšie postupy pri zmierňovaní bolesti na všetkých úrovniach jej pôsobenia, je potrebné ujasniť si, čo všetko môže mať vplyv na mieru prežívanej bolesti u dieťaťa. Čo dieťaťu pomáha pri zvládaní bolesti alebo bolestivých vyšetrení? Ako môžu rodičia a zdravotníci postupovať v situáciách, kedy dieťa trpí bolesťou? Odpovede na tieto otázky môžu byť užitočné pri identifikácii metód a prístupov, ktoré by deťom v čo najväčšej miere uľahčili prekonávať bolestivé epizódy. Cieľom prehľadovej štúdie je zhrnúť a diskutovať poznatky o možných faktoroch, ktoré ovplyvňujú subjektívne prežívanie bolesti u detí a následne poukázať na možnosti využitia týchto poznatkov pri jej zmierňovaní v praxi.

Pri miernení detskej bolesti sa vo všeobecnosti vychádza z biopsychosociálneho modelu, ktorý berie do úvahy komplexnosť tohto procesu a zohľadňuje biologické zmeny, psychologický vývin dieťaťa, vzdelávanie ako aj pôsobenie rodiny či blízkeho okolia. Všetky tieto faktory sa odrážajú na subjektívnom pocite vnímanej bolesti, na jej prežívanej intenzite, ako aj na jej dopadoch na dieťa [5]. Kortesluoma [6] považuje zážitok bolesti u detí za komplexný zdroj stresu, ktorý ovplyvňuje budúce vnímanie bolesti a takisto aj budúce reakcie na bolestivé skúsenosti. Práve konštantne prebiehajúce vývinové zmeny robia deti zraniteľnejšími pri vnímaní bolesti. Kortesluoma [6] vo svojom výskume (44 detí vo veku 4 až 11 rokov) poukazuje na fakt, že deti sú ochotné spolupracovať pri vyšetreniach, ak cítia ochotu pomôcť im zo strany lekárov. Na rozdiel od Nešpora [7], ktorý tvrdí, že deti spolupracujú horšie ako dospelí, tento výskum [6] vo svojom závere dokázal, že deti spolupracujú, ale problém je často v nepochopení, respektíve v nedostatočnom porozumení, zo strany zdravotníckeho personálu.

Na rozdiely v prežívaní bolesti u detí a dospelých sa zameral aj Mareš [8], ktorý poukázal na mnoho podobných odlišností ako Nešpor [7]. Bolesť je pre dieťa epizodickou skúsenosťou a je sprevádzaná negatívnymi emóciami. Niektorí autori [7, 8] sa zhodujú v tom, že dieťa je k lekárovi privedené nedobrovoľne, často nechápe lekárovo vysvetlenie bolesti, potrebuje výraznú sociálnu oporu a je odkázané na pomoc okolia pri príprave na bolesť. Mareš [8] ďalej poukazuje na fakt, že dieťa často nie je schopné odhadnúť príčiny svojej bolesti, má problémy s vyjadrením kvality prežívania bolesti a s popísaním jej časového priebehu ako aj jej ovplyvniteľnosti. Spravidla však dokáže bolesť lokalizovať a s použitím správnej metódy dokáže popísať aj jej intenzitu.

Určujúce prvky pri vnímaní a prežívaní bolesti u detí sú vývinová úroveň, chronologický vek, sociálne modely preberané v rodine, pohlavie, kultúra, rodinné faktory a predchádzajúce skúsenosti s bolesťou [9]. Práve tieto faktory do značnej miery ovplyvňujú, ako bude dieťa bolesť chápať, vnímať, prežívať a ako sa s ňou vyrovná. Konkrétne na zvládanie bolesti u detí pôsobí okrem samotného druhu bolesti (akútna, rekurentná, chronická alebo procedurálna [4]) aj jej intenzita, frekvencia, alebo aj miera voľnosti, ktorú má dieťa v bolestivej situácii [8]. Je rozdiel, či je dieťa pridržiavané nasilu, alebo samo spolupracuje. Samotná reakcia na pridržiavanie cudzími osobami môže byť sprevádzaná úzkostnými afektmi a môže viesť k traumatizácii dieťaťa [10].

Vývinové aspekty prežívania bolesti

Ako už bolo spomenuté vyššie, vývinové hľadisko je jedným z primárnych faktorov pri porovnávaní prežívania bolesti u detí a dospelých. Kognitívny vývin určuje schopnosť dieťaťa pochopiť a vysvetliť si príčiny choroby a bolesti. Výskum [11] priniesol zistenie, že detské chápanie bolesti a ich schopnosť ju popísať, sa riadia podľa vývinových vzorcov zhodných so štádiami kognitívneho vývinu podľa Piageta [12]. Spomínaný výskum rozdelil deti (n = 180) do troch vekových skupín, konkrétne 4–6, 7–11 a 12–14 rokov, kedy sa skúmali rozdiely v chápaní bolesti a schopnosti ju popísať naprieč týmito skupinami. Medzi 4. a 6. rokom, v tzv. predoperačnom štádiu, kedy prevláda názorné myslenie, boli deti schopné rozprávať o predošlej skúsenosti s bolesťou, ktorá sa väčšinou spájala s fyzickým poškodením alebo nepríjemnými telesnými pocitmi [11]. Chorobu si deti vysvetľovali pomocou jedného konkrétneho symptómu, akým bola napríklad aj bolesť. Choroba, podľa nich, prichádzala z vonkajšieho prostredia [13]. Vo veku 7 až 11 rokov, v štádiu konkrétnych operácií, kedy nastupuje logické myslenie, bola bolesť zväčša popisovaná ako konkrétny pocit v určitej časti tela [11]. Deti boli schopné porozumieť konkrétnym reálnym situáciám, no nevedeli premýšľať na hypotetickej úrovni. Pri snahe porozumieť chorobe brali do úvahy viac symptómov a za príčinu choroby považovali napríklad nákazu alebo neopatrné správanie (napr. že zjedli priveľa sladkostí), ktoré viedlo k ochoreniu. V jedenástich rokoch už deti vedia premýšľať hypoteticky a rozumejú fyziologickým zmenám vo fungovaní ľudského tela. Najmä deti vo veku od 7 do 11 rokov potrebovali počas bolestivých vyšetrení počuť vysvetlenia používajúce analógie, vychádzajúce z ich predošlých skúseností [13]. V štádiu formálnych operácií, kde spadajú deti vo veku 12 až 14 rokov, bola už bolesť považovaná nielen za telesný pocit. Bolesť sa spájala s emocionálnou rovinou prežívania, pričom najhoršie skúsenosti detí s bolesťou boli prepojené s psychosociálnymi problémami s kamarátmi, rodičmi alebo inými blízkymi osobami. Deti si spájali zážitok bolesti s momentom, kedy boli na niekoho nahnevané, niekto ich sklamal, alebo si to spájali s udalosťou, akou je napríklad rozvod rodičov [11].

Esteve a Marquina-Aponte [11] poukázali aj na ďalšie rozdiely medzi jednotlivými skupinami detí (4–6 rokov, 7–11 rokov, 12–14 rokov). Deti z prvých dvoch mladších skupín vo veľkej miere uvádzali, že bolesť prichádza spontánne (deti v dotazníkoch uvádzali, že „bolesť sa jednoducho objaví“, nepokladali ju za následok konkrétnych javov). Za ďalšiu možnú príčinu bolesti považovali deti z prvej skupiny hlavne rôzne zranenia. Psychosociálne činitele boli brané do úvahy v druhej skupine a v tretej skupine už boli popisované ako častá príčina bolesti. Vysvetlenie bolesti ako fyzického zranenia klesala s narastajúcim vekom.

Názor, že bolesť má emocionálny základ a môže sa vyskytovať v rámci celého tela, naopak značne narastá so stúpajúcim vekom. Rozdiely možno nájsť aj pri vnímaní negatívnych aspektov bolesti. Staršie deti (12–14 rokov) považovali za negatíva hlavne nepríjemné pocity a negatívne emócie. Takisto odmietanie pozitívnych aspektov bolesti klesá s narastajúcim vekom. Deti v druhej skupine označovali pocit úľavy za pozitívny aspekt bolesti. Pohľad na bolesť ako na príležitosť k učeniu sa vyskytoval častejšie u tretej skupiny detí. U jednotlivých skupín sa líši aj tzv. správanie v bolesti (pain behaviour), kedy sa ukázalo, že staršie deti vykazujú skôr neverbálne prejavy a neprejavujú potrebu úľavy od bolesti. S vekom stúpa aj miera využívania kognitívnych stratégií na zvládanie bolesti. Sociálna opora má takisto iný charakter, kedy mladšie deti hľadajú útechu u svojich rodičov a staršie deti či adolescenti sa obracajú na emocionálnu podporu svojich kamarátov. Napriek tomu, že Esteve a Marquina-Aponte [11] hovoria o súvislosti medzi štádiom kognitívneho vývoja a vnímaním a pochopením bolesti, detské myslenie o bolesti a úľave od bolesti môže byť podľa Francka, Sheikha a Oultona [14] skôr ovplyvnené skúsenosťou a učením než štádiom kognitívneho vývoja.

Špecifiká detského prežívania bolesti

Na ďalšie špecifiká detského prežívania bolesti poukazujú aj Pincus a Sheikh [15]. Deti podľa nich inak reagujú na lieky, odlišne rozumejú reči lekára, nadväzujú iný vzťah s ošetrujúcim personálom a samozrejme používajú rozdielne stratégie zvládania pri skúsenosti s bolesťou. Bolesť predstavuje adaptívnu funkciu v každodennom živote detí, dokonca oveľa viac ako u dospelých. Typické odreniny a modriny získané v detstve pomáhajú vytvoriť zdravé a adaptívne očakávania ohľadom bolesti. Takisto pomáhajú vytvoriť bezpečné a viac adaptívne návyky a reakcie na bolesť. Detská skúsenosť s bolesťou a nepríjemnými pocitmi spôsobenými bolesťou je ovplyvnená kontextuálnymi faktormi, ako sú napríklad pocit kontroly nad situáciou, viditeľnosť rán, subjektívny význam bolesti, odpoveď sociálneho prostredia a momentálny emocionálny stav. Deti, ktoré pociťujú bolesť bez jasnej medicínskej príčiny, sa môžu veľmi ľahko stať obeťou neporozumenia a stigmatizácie zo strany rodičov alebo ošetrujúceho personálu. Títo pripisujú bolesti nesprávny význam. Myslia si napríklad, že deti klamú, preháňajú, alebo chcú iba upútať pozornosť. Nesprávne zaobchádzanie s detskou bolesťou môže viesť k rozvinutiu traumy, k sebaobviňovaniu, k pocitom bezmocnosti a k sociálnej izolácii [15]. Práve preto je dôležité pristupovať k detskej bolesti komplexne.

Vzhľadom na rozmanité množstvo faktorov ovplyvňujúcich prežívanie bolesti, je potrebné v procese jej zmierňovania využívať čo najširšie spektrum možností. Okrem farmakologických metód existujú postupy, ktoré môžu prispieť k zefektívneniu liečby bolesti u detí. V psychologickom prístupe sa používajú metódy ako uisťovanie a vysvetlenie, kedy sa kladie veľký dôraz na objasnenie všetkých informácií a procesov, ktoré sa s dieťaťom dejú a budú diať [16]. Metódy, ktoré pomáhajú prekonávať bolesť deťom, ťažia hlavne z ich predstavivosti a fantázie [7]. Tieto vlastnosti sa využívajú hlavne pri navodzovaní stavov relaxácie. Deti sa veľmi ľahko dostávajú do hypnózy a sú oveľa sugestibilnejšie. U detí sa osvedčila aj takzvaná liečba prostredím, kedy sú vytvorené pokojné a príjemné podmienky (tlmené svetlo, ticho, prítomnosť hračiek). Liečba prostredím aplikovaná do praxe je napríklad špeciálne navrhnutá miestnosť s detskými dekoráciami, obrázkovými motívmi a možnosťou púšťať hudbu, ktorá sa využíva špeciálne pri bolestivých vyšetreniach na detskej pohotovosti vo Švédsku [4]. Hudba pomáha deti upokojiť a celkové prostredie zmierňuje úzkosť počas vyšetrení [4]. Jednou z často využívaných metód je aj hra. Dieťa sa pri nej odreaguje a jeho pozornosť je odvrátená od bolestivého podnetu alebo nepríjemného vyšetrenia. Pomocou hry je možné dieťaťu poskytnúť aj informácie o tom, ako bude vyšetrenie prebiehať. Na rozptýlenie dieťaťa sa často používa aj humor a smiech [7].

Častým zdrojom bolesti u detí sú nepríjemné, bolestivé alebo invazívne vyšetrenia. Takéto vyšetrenia so sebou prinášajú aj úzkosť a stres, ktoré sú spôsobené hlavne pocitom neistoty [17]. Dôležité pri dosiahnutí psychickej pohody u dieťaťa počas vyšetrení je byť úprimný a odpovedať na otázky. Netvrdiť, že to nebude bolieť, ak to nie je pravda a dať dieťaťu pocit kontroly nad situáciou [17]. Významnú úlohu pri prežívaní bolesti zohráva aj prítomnosť rodičov počas bolestivého vyšetrenia [1]. Na jednej strane sú deti v prítomnosti rodičov viac rozrušené, ale na strane druhej môžu svojou prítomnosťou zmierniť stres dieťaťa a slúžia pre nich aj ako model správania [1]. Stres sa u detí môže znižovať, keď rodičia dieťaťu počas vyšetrenia vysvetľujú, čo sa bude diať a dávajú mu pocítiť kontrolu nad situáciou („povedz, keď budeš pripravený“) [1].

Viaceré výskumy sa zhodujú v tom, že prítomnosť rodiny pri vyšetreniach zvyšuje duševný komfort dieťaťa [18, 19]. Skoro všetky deti chcú, aby ich rodičia boli prítomní počas bolestivých vyšetrení a procedúr. Takisto skoro všetci rodičia si prajú byť v takejto chvíli so svojimi deťmi. Väčšina rodičov býva aktívna v procese zmierňovania bolesti a podávania informácií počas vyšetrenia a pred vyšetrením [1]. McMurtry et al. [20] však poukázali na fakt, že uisťovanie zo strany rodičov môžu detí vnímať aj ako prejav starostí a strachu o dieťa, závisí to od výrazu tváre rodiča, od tónu hlasu a od formy uisťovania, ktorú rodič volí. Zmiernenie prežívaného strachu a úzkosti priamo vplýva na prežívanú bolesť [13]. Navodením pohody a rozhovorom je možné u dieťaťa tieto negatívne pocity sčasti eliminovať. Mareš [8] poukazuje na spektrum psychologických metód zameraných na zmierňovanie prežívanej bolesti, medzi ktoré patria vytvorenie vhodného terapeutického prostredia, svalová relaxácia, modelovanie a hranie rolí, rodinná terapia, skupinová terapia, hranie rolí v skupine detí, využitie hudby, predvedenie vzorového správania iným človekom alebo videozáznamom. Melamed a Siegel [21] vo svojom výskume (na vzorke 60 detí, vo veku od 4 do 12 rokov) dokázali, že práve predoperačná príprava formou premietania filmu o hospitalizovanom dieťati mala vplyv na nižšiu mieru prežívanej úzkosti u detského pacienta. Efektivitu kognitívne-behaviorálnych metód (filmované modelovanie, dýchacie cvičenia, pozitívna motivácia, odpútanie pozornosti, nácvik správania) potvrdili aj Jay et al. [22] na vzorke 56 detí (vo veku 3 až 13 rokov), ktoré museli podstúpiť odoberanie kostnej drene. Spomínané metódy znižovali mieru prežívaného stresu u detí podstupujúcich tento invazívny a bolestivý zákrok.

Ak lekár opomína primerané prístupy k detskej bolesti, neberie do úvahy možné následky, ako napríklad fixovaný zážitok stresu, pocit detskej bezmocnosti a ublíženia, vytvorenie nedôvery k lekárom a sestrám, strach z návštevy lekára, strach z lekárskych výkonov, úzkosť pri bežnom vyšetrení, snahu uniknúť z analogickej situácie, snahu zabrániť lekárskemu úkonu alebo snahu zatajovať zdravotné problémy [8]. Nezvládnutá procedurálna bolesť (bolesť spôsobená vyšetreniami) može mať za následok vznik fóbie z injekcií (veľmi častá u detí, ale aj v staršom veku), zvýšenú úzkosť a distres pri budúcich vyšetreniach, ako aj vyhýbanie sa lekárskym zákrokom a vyšetreniam [23].

Sociálna dimenzia prežívania bolesti u detí

Medzi deťmi a ich sociálnym prostredím prebiehajú neustále interakcie, preto sa ako veľmi dôležitá v procese zvládania bolesti ukazuje sociálna dimenzia. Predošlé skúsenosti s bolesťou a názory preberané z okolia či v rodine značne ovplyvňujú prežívanie bolesti u detí v budúcnosti, ich správanie v bolestivých situáciách ako aj voľbu zvládacích stratégií [6, 8, 24]. Práve tzv. správanie v bolesti poukazuje na príčinu, intenzitu a prítomnosť bolesti, ďalej je indikátorom úsilia smerujúceho k prekonávaniu bolesti a spôsobov, akými pacient angažuje iné osoby s cieľom získania ich podpory [25]. Pri snahách o zmierňovanie bolesti u detí preto treba brať do úvahy jednotlivé vzťahy dieťaťa s okolím. Nejde len o vzťah dieťaťa s rodičmi a širšou rodinou, ale aj vzťah lekára s dieťaťom, ako aj vzťah dieťaťa s blízkym okolím (dôležití ľudia v živote dieťaťa) [13]. Sociálny kontext, v ktorom sa bolesť objaví a správanie rodičov zohráva dôležitú úlohu pri formovaní detských reakcií na bolesť [26, 27].

Významnou osobou zo sociálnych kruhov dieťaťa, ktorá má vplyv na prežívanie detskej bolesti, je pediater, ktorého dieťa navštevuje. Lekár má k dispozícii mnoho metód, ako môže zmierňovať bolesť u detí. Ako bolo spomenuté, lekári sú motivovaní k tomu, aby sa snažili k detskej bolesti pristupovať na biologickej, psychologickej, ale aj na sociálnej úrovni [15]. To, či lekár s dieťaťom komunikuje, ako s ním komunikuje, či mu vysvetlí priebeh vyšetrenia a pravdivo ho informuje o možnej bolesti, má vplyv na prežívanie bolesti u dieťaťa, ale aj na samotný vzťah, ktorý si dieťa vytvorí k lekárom ako takým. Ak dieťa spolupracuje, uľahčuje aj zdravotným sestrám celý proces zmierňovania bolesti [28]. Zdravotné sestry považujú za jednu z prekážok pri efektívnom procese zmierňovania bolesti u detí aj nedostatok času na pacienta [28]. Nedostatok času, respektíve krátky vymedzený čas na jedného pacienta, môže byť v praxi jednou z prekážok, pre ktorú pri bolestivých vyšetreniach nie je viac priestoru na dôkladnejšiu prípravu dieťaťa na bolesť, alebo využitie niektorej z metód zameraných na zmiernenie bolesti (napr. vysvetlenie, relaxácia).

Franck et al. [14] sa zaoberali detským pohľadom na stratégie zmierňovania bolesti a na efektivitu intervencií rodičov a lekárov. Deti primárne považujú samé seba, svoje matky alebo oboch rodičov za osoby, ktoré im pomáhajú v situáciách prežívanej bolesti. Nápomocný je aj zdravotnícky personál, širšia rodina a priatelia. Deti v takýchto situáciách ocenili prítomnosť rodičov a zdrojom útechy bol hlavne pozitívny fyzický kontakt. U zdravotníckeho personálu deti oceňovali, ak bol zábavný a mal láskavý prístup. Podobne aj Evans et al. [29] poukázali na dôležitosť blízkosti primárnej opatrovateľskej osoby, primeraného prostredia a využívania stratégií upokojovania.

Pri bolestivých epizódach je správanie rodičov možné považovať za kľúčové pri snahe uľahčiť deťom priebeh bolestivej skúsenosti [23, 30]. Rodinný kontext je dôležitý pri zvládaní akútnej, ale aj chronickej bolesti. Určité druhy správania rodičov sú asociované so zvýšenou mierou detskej bolesti a distresu počas bolestivého vyšetrenia (empatia, ospravedlnenie, kritika), zatiaľ čo iné sú asociované so zvýšenou efektivitou zvládania bolesti (odpútanie pozornosti, humor, návrhy, ako používať zvládacie stratégie) [23]. Správanie dospelých počas bolestivého vyšetrenia má vplyv aj na vývoj detských spomienok. Noel et al. [24] si dali za cieľ zistiť, či úroveň prežívanej bolesti dieťaťa (48 detí vo veku 5 až 10 rokov), úroveň úzkosti a správanie dospelých súvisí s tým, na čo si dieťa spomenie v súvislosti s bolestivou situáciou. Deti, ktoré uviedli vysokú intenzitu bolesti hneď po vyšetrení, mali sklon nadhodnocovať mieru pociťovanej úzkosti po určitom čase, teda si spomenuli na injekciu ako na viac strašidelnú dva týždne po zákroku. Naopak deti, ktoré uvádzali nízku intenzitu bolesti hneď po odbere krvi, mali tendencie presne odhadovať alebo podceňovať prežívanú úzkosť, keď boli po nejakom čase oslovené. Teda detské skúsenosti aj s malou epizódou akútnej bolesti súvisia so spomienkami na prežitú bolesť. Ako náhle sa takéto spomienky vytvoria, majú potom vplyv na prežívanie bolesti. Na spomienky detí na bolestivú procedúru malo vplyv iba správanie personálu zamerané na zvládanie a podporu – deti si tak pamätali viac detailov o vyšetrení, ale takéto správanie personálu nesúviselo s detskými prejavmi distresu, bolesti alebo úzkosti. Deti, ktoré nadhodnotili svoju úzkosť, mali negatívnejšie skúsenosti s odberom krvi.

Hunfeld et al. [31] vo svojej práci upozorňujú, že nielen rodičia a rodina majú vplyv na prežívanie bolesti, ale aj naopak. Bolesť má negatívny dopad na život rodiny, dochádza k obmedzeniam v sociálnom živote, k napätým vzťahom a zmenám v správaní. Výskum bol zameraný na chronickú bolesť u detí (85 detí vo veku 5–11 rokov) a jej vnímanie ich matkami. Matky, ktoré vnímali intenzívnu bolesť u svojich detí, udávali viac obmedzení v sociálnom živote a viac prežívaného napätia. K podobným výsledkom dospeli aj Lipani a Walker [32], ktorí našli súvislosť medzi vnímaním bolesti deťmi, starosťami matiek a obmedzeniami v rodinných aktivitách – konkrétne sledovali detských pacientov s chronickými bolesťami brucha (130 detí vo veku 8 až 15 rokov a ich matky). Deťmi uvádzaná vyššia miera bolesti bola asociovaná so zvýšeným výskytom starostí u matiek, takisto s limitáciami v rodinných aktivitách a s obmedzeniami času matiek na osobné aktivity. K limitácii rodinných aktivít a robeniu si starostí u matiek dochádzalo dokonca aj v čase, kedy bola detská bolesť pod kontrolou, ale dieťa stále vnímalo možnosť ohrozenia. Miera prežívanej bolesti u dieťaťa a detské názory o bolesti (pain beliefs) súvisia vo veľkej miere s rodinnou adaptáciou [32].

Citová väzba a jej význam v procese prežívania bolesti

Ukazuje sa, že významnou osobou, ktorá môže ovplyvňovať proces zvládania bolesti u dieťaťa, je osoba primárneho opatrovateľa, podľa Bowlbyho [33] teórie citovej väzby najčastejšie teda matka. Očkovanie dieťaťa sa ukázalo ako veľmi vhodná situácia pre analyzovanie kvality vzťahu matky a dieťaťa a ich vzájomnej nezávislosti v kontexte prejavených reakcií na akútnu bolesť [34]. Tento výskum poukázal na špecifické správanie matiek (pozoroval sa výraz tváre matky) počas očkovania (na vzorke 183 detí a ich matiek). Matky, ktoré sa usmievali a snažili sa plačúce dieťa povzbudiť, v tomto správaní pokračovali aj po skončení očkovania. U matiek, ktorých výraz bol skôr ustaraný (akoby prežívali bolesť s dieťaťom), táto reakcia ustala po skončení očkovania, napriek stále pretrvávajúcemu plaču dieťaťa. Je teda otázne, či bola reakcia matiek spôsobená detským distresom, alebo ich vlastným strachom a nepríjemnými pocitmi spojenými s očkovaním. Zdanlivý prejav materskej empatie nemusí byť primárne spojený s momentálnym rozrušením dieťaťa. Moscato et al. [35] sa vo svojej štúdii zaoberali možnosťami, ako skúsenosť matky s bolesťou ovplyvňuje vnímanie bolesti u jej dieťaťa. Výsledky výskumu potvrdili súvislosť medzi reakciami na bolesť u dvoch generácií. Okrem iného sa potvrdil aj vplyv socio-kultúrneho prostredia na vytváranie bolestivých spomienok. Tým sa potvrdil aj vplyv zvykov a tradícií určitej kultúry na prežívanie bolesti [36]. Detské prejavy bolesti ďalej závisia na stratégiách preberaných v rodine, pričom existuje vzťah medzi správaním matky a dieťaťa v bolesti. Takmer 91 % matiek, ktoré počas bolesti prejavujú smútok a žiadajú o pomoc, majú deti, ktoré v bolestivej situácii plačú a takisto vyhľadávajú pomoc od okolia [35].

Walsh et al. [37] sa bližšie zamerali na špecifiká vzťahu medzi dieťaťom a primárnym opatrovateľom v kontexte citovej väzby [33] a jeho vplyvom na prežívanie detskej bolesti. Proces citovej väzby je definovaný ranným vzťahom medzi dieťaťom a jeho primárnym opatrovateľom, ktorý slúži ako ochranný mechanizmus v podmienkach stresu, ohrozenia alebo nebezpečenstva, kde sa zaraďujú aj situácie stretu s bolesťou. Systém citovej väzby je aktivovaný vtedy, keď dieťa prežíva určitý stres a následne by malo nasledovať správanie, ktorého cieľom je udržať si blízkosť pri dospelej opatrovateľskej osobe. Opatrovateľ by mal súčasne pomôcť dieťaťu prekonať stres a zaistiť bezpečie a pohodu pre dieťa. Na základe interakcií medzi dieťaťom a primárnym opatrovateľom sa utvárajú tzv. modely reprezentácií – mentálne reprezentácie svojho správania a správania iných počas interakcií medzi dieťaťom a primárnym opatrovateľom [33]. Individuálne rozdiely pozorované pri detskom chápaní bolesti a reagovaní na bolesť môžu súvisieť s individuálnymi rozdielmi u jednotlivých typov citovej väzby a vnútorných modeloch reprezentácií, ktoré sú s nimi spojené. Špeciálne v kontexte prežívanej bolesti by malo byť dieťa s istou citovou väzbou schopné vyjadriť svoje potreby a realisticky zhodnotiť možné ohrozenie [37].

Dieťa s istou citovou väzbou vidí primárnu opatrovateľskú osobu ako zdroj pohodlia a istoty [37]. Dieťa s vyhýbavou citovou väzbou má vyvinutý taký vnútorný model reprezentácií, kedy vidí svojho opatrovateľa ako chladného a odmietajúceho [37]. V situácii bolesti teda u tejto osoby nebude hľadať útechu alebo pomoc, ale skôr sa jej bude aktívne vyhýbať, alebo sa bude snažiť svoju bolesť zvládnuť samo. Takéto dieťa bude radšej popierať fyzické symptómy spojené s bolesťou a bude sa snažiť minimalizovať jej význam a prejavy [37]. Dieťa s úzkostnou/ambivalentnou citovou väzbou vidí opatrovateľa ako necitlivého a rozporuplného [37]. V kontexte bolesti budú teda mať takéto deti tendenciu k nadmerným prejavom distresu (napr. plač, krik), aby dostali odpoveď od opatrovateľa. Ako náhle sa im dostane odpovede, dieťa následne môže oscilovať medzi vyhľadávaním blízkosti a odmietaním kontaktu s opatrovateľom. Skúsenosť bolesti môže byť pre takéto deti viac ohrozujúca, pretože si nevyvinuli pocit autonómie a sebadôvery – zážitok bolesti sa dieťaťu bude zdať viac ohrozujúci. Dieťa s dezorganizovanou citovou väzbou vidí opatrovateľskú osobu ako ohrozujúcu [37]. Dieťa považuje bolestivú situáciu za viac ohrozujúcu ako v skutočnosti je, zároveň však nehľadá oporu v opatrovateľovi a tým pádom nedochádza k efektívnemu zvládaniu bolesti, ako je tomu u detí s istou väzbou.

Walsh et al. [37] si dali za cieľ objasniť, či istota citovej väzby u 5-ročných detí (n = 66) a ich modely reprezentácií vzťahu s opatrovateľom systematicky súvisia s detskými odpoveďami na bolesť. Skúmal sa vzťah medzi typom citovej väzby a detským správaním v bolesti, konkrétne počas epizód akútnej bolesti (očkovanie) a počas bežných bolestivých epizód (odreniny, modriny). Ukázalo sa, že dezorganizovaný a ambivalentný typ citovej väzby súvisí s detským správaním v bolesti. Takéto deti mali relatívne silnejšie reakcie na očkovanie ako aj na každodennú bolesť. U detí s dezorganizovanou citovou väzbou trval proces upokojovania po očkovaní dlhšie a takisto prejavovali väčšiu mieru hnevu.

Detské prežívanie však nesúvisí iba s typom citovej väzby medzi dieťaťom a matkou. Typ citovej väzby u dospelého človeka môže vplývať aj na fakt, ako človek reaguje na prejavy bolesti iných ľudí a do akej miery je ich schopný akceptovať. McWilliams et al. [38] merali vzťah medzi typom citovej väzby a prístupom súvisiacim s akceptovaním správania v bolesti na vzorke 165 študentov (priemerný vek 21 rokov). Výsledky ukázali, že určitý typ citovej väzby môže súvisieť s akceptovaním alebo odmietaním správania bolesti u iných ľudí. Jedným z výsledkov napríklad bolo, že dospelí ľudia s odmietavou väzbou (dismissive) považovali bolestivé správanie iných ľudí za neprijateľné. Aby mohli byť závery tohto výskumu zovšeobecnené, bolo by potrebné brať do úvahy širší kontext prežívanej bolesti, napr. o akú bolesť sa jedná (chronická, akútna), v akej situácii dochádza k bolestivému impulzu, aké sú ďalšie charakteristiky ľudí, ktorí prejavovali bolesť. Možno však uvažovať nad možnosťou, že typ citovej väzby v dospelosti u matky by mohol byť jedným z faktorov vplývajúcich na spôsob, akým matka pristupuje k prežívaniu bolesti u svojho dieťaťa.

Diskusia a záver

Na základe mnohých výskumov [6, 14, 15, 37] sa ako významné faktory ovplyvňujúce prežívanie bolesti u detí javia práve tie, ktoré sú akokoľvek spojené so sociálnym prostredím (matka, rodičia, kamaráti, zdravotnícky personál a ich správanie sa voči dieťaťu v bolestivých situáciách; preberanie názorov na bolesť a stratégií zvládania bolesti v rodine; závislosť dieťaťa na rozhodnutiach rodiča o možnej liečbe; typ citovej väzby medzi dieťaťom a matkou; skúsenosti matky alebo primárneho opatrovateľa s bolesťou; atď). Špeciálne v situáciách, kedy dieťa podstupuje procedurálnu bolesť pri rôznych vyšetreniach, vplyv sociálneho faktora na zmiernenie bolesti môže byť značný. Psychologických metód zameraných na efektívne zvládanie a zmierňovanie bolesti, ktoré by mohli využiť rodičia, lekári alebo samotné deti, je takisto mnoho (rozptýlenie pozornosti, relaxácia, vysvetlenie, poskytnutie pocitu kontroly, rozhovor, atď.).

Pri hľadaní najefektívnejších stratégií zmierňovania bolesti u detí je potrebné porovnať medzi sebou viaceré faktory spojené so sociálnym prostredím a pozrieť sa na ich mieru vplyvu oproti iným agensom. Je možné zhrnúť, že na prežívanie bolesti a jej prejavy u detí pôsobí pochopenie významu bolesti [7], minulé zážitky a skúsenosti s bolesťou [6], štádium kognitívneho vývinu dieťaťa [11], prístup okolia k detským prejavom bolesti [14], názory na bolesť preberané v rodine [8, 32], správanie zdravotníckeho personálu počas bolestivých vyšetrení [10], prítomnosť rodičov a ich správanie počas bolestivého vyšetrenia [1, 23, 26, 27], prítomnosť strachu z bolestivých vyšetrení a úzkosti spojenej s bolesťou [13], spomienky dieťaťa na predošlú bolesť [24], prístup matky k detskej bolesti [32], typ citovej väzby medzi matkou (primárnou opatrovateľskou osobou) a dieťaťom [34, 37], typ citovej väzby u matky v dospelosti [38], vlastná skúsenosť matky s bolesťou [35]. Zistenie, ktoré z týchto faktorov majú signifikantný vplyv na mieru prežívanej bolesti u detí, by mohlo pomôcť pri identifikovaní najefektívnejších postupov zameraných na miernenie bolesti, pričom by bolo jasné, na ktoré z faktorov sa treba primárne zamerať. Porovnanie miery, s akou sú jednotlivé faktory asociované s intenzitou prežívanej bolesti u detí, je určite otázkou pre ďalšie bádanie.

Čo by teda mohli rodičia a detskí lekári urobiť, aby deťom uľahčili absolvovanie bolestivých vyšetrení? Dieťa je potrebné na takýto zážitok pripraviť, neklamať, ale práve naopak poskytnúť dieťaťu dostatok informácií, samozrejme s prihliadnutím na vývinovú úroveň. Prežívanú úzkosť z neznámej situácie a možnej bolesti môže zmierniť podrobné vysvetlenie alebo predvedenie procedúry na obľúbenej hračke. Aby dieťa malo aspoň minimálny pocit kontroly nad situáciou, môže sa lekár a dieťa dohodnúť na určitých pravidlách, ako bude vyšetrenie prebiehať (dieťa samo povie, kedy je pripravené; lekár bude komentovať priebeh vyšetrenia). Príjemné prostredie, prítomnosť hračiek (u menších detí) alebo využitie hudby napomáha k tomu, aby sa dieťa uvoľnilo. Pred vyšetrením, ako je napríklad odber krvi, by krátka masáž (pri odbere krvi napríklad masáž ruky) pomohla dieťaťu zmierniť napätie. Prítomnosť rodiča a možnosť fyzického kontaktu s ním počas vyšetrenia je takisto viac ako vítaná. Krátky rozhovor s dieťaťom (nie len s rodičom) pred akýmkoľvek vyšetrením napomáha budovať vzťah a dôveru medzi dieťaťom a jeho lekárom. Psychosociálna rovina je nezanedbateľnou súčasťou komplexného zážitku bolesti. Preto je dôležité využívať čo najširšie spektrum metód, ktoré sú zamerané na zmierňovanie subjektívne vnímanej miery bolesti u detí.

Článok vznikol v rámci riešenia špecifického výskumu DOMOV: longitudinální výzkum raného vývoje (MUNI/A/1339/2014).

Došlo: 25. 11. 2014

Přijato: 6. 5. 2015

Mgr. Kristína Kicková

Čápkova 22/15

602 00 Brno

e-mail: kickova@fss.muni.cz