Terapie akutního kašle u dětí – současný stav znalostí medicíny založené na důkazech

Akutní kašel je jedním z nejčastějších příznaků u dětí. Kauzální terapií lze příčinu kašle odstranit u menšiny pacientů, v praxi je kašel obvykle tlumen symptomaticky. Účinnost antitusik není dosud spolehlivě doložena a terapie těmito léky je často spojena s neúměrnou toxicitou, zvláště u menších dětí do šesti let věku. Některá mukolytika se zdají v léčbě kašle účinná, jejich použití u dětí do dvou let však není vhodné pro riziko paradoxní hypersekrece hlenu.

V článku prezentovaný přehled doporučení léčby akutního kašle u dětí je limitovaný absencí kvalitních vědeckých studií u dětí léčených pro kašel při akutním respiračním infektu.

klíčová slova:
akutní kašel, antitusika, mukoaktivní substance, medicína založená na důkazech

Úvod

Akutní kašel u dětí je jedním z nejčastějších příznaků a důvodů návštěvy lékaře. Spotřeba léků určených k symptomatické terapii kašle u dětí s respiračním infektem tvoří přední místo mezi volně prodejnými i na recept vázanými farmaky. SÚKL uvádí, že v roce 2010 bylo v ČR spotřebováno téměř 10 milionů balení léků ze skupiny R05 – Léčiva proti nachlazení a kašli za více než 600 mi-lionů korun (podíl dětí na spotřebě není u nás znám, ale předpokládá se, že je výrazně vyšší než u dospělých) [1]. Studie v USA zaznamenala u 10 % náhodně vybraných dětí užívání těchto léčiv za poslední týden [2]. Bezpečnost a účinnost řady těchto přípravků však není dosud dostatečně vědecky doložena. Současné přehledové práce expertů i odborné pediatrické společnosti varují před používáním antitusik u malých dětí pro neprokázanou účinnost a tomu neúměrnou toxicitu [3–8].

Cílem této práce je shrnout současné znalosti medicíny založené na důkazech v této oblasti a navrhnout doporučení léčby akutního kašle u dětí.

Definice, druhy akutního kašle a jeho příčiny

Kašel je fyziologický obranný reflex sloužící k eliminaci cizích částic, plynů a sekretů z dýchacích cest. Po náhlém inspiriu následuje intenzivní kontrakce výdechových svalů proti uzavřené glottis. Receptory reflexního oblouku kašle jsou umístěny nejen v dýchacích cestách, nýbrž i v zevním zvukovodu, perikardu či gastrointestinálním traktu. Akutní kašel u dětí představuje obtíže trvající méně než 3 týdny. Jeho zdaleka nejčastější příčinou je akutní respirační infekce, na jejímž vzniku se podílejí především viry a bakterie, vzácněji plísně a parazité. Na dalším místě se jako příčina akutního kašle u dětí uvádí alergie a aspirace (mikroaspirace). Nejen u dětí batolecího věku u náhle vzniklého akutního kašle vždy zvažujeme i možnost aspirace cizího tělesa. Častou příčinou chronického kašle u dětí bývá asthma bronchiale či gastroezofageální reflux s možnými aspiracemi (mikroaspiracemi), jindy syndrom zadní rýmy (postnasal drip). Kašel se však vyskytuje běžně i u dětí bez dalších projevů nemoci, jedná se o tzv. očekávaný kašel.

Dvě studie zkoumající frekvenci kašle u zcela zdravých dětí bez známek infektu zaznamenaly průměrně 34 epizod kašle/24 hodin, resp. 0–141 epizod kašle za 24 hodin [9, 10]. Pokud je kašel protrahovaný a vyčerpávající, ztrácí svou ochrannou funkci a výrazně narušuje kvalitu života jedince, jedná se o kašel patologický. Ten může vést až k závažným komplikacím (synkopa, pneumothorax, fraktury žeber, celkové vyčerpání atd.) [11].

Kauzální terapie akutního kašle

U menšiny pacientů lze kašel léčit kauzálně. Takto postupujeme u kašle jako astmatického ekvivalentu, kdy primární příčinou kašle je obstrukce dýchacích cest. Kašel ustupuje po nasazení bronchodilatační a protizánětlivé léčby (kortikoidy). Pacientům s kašlem na podkladě alergie často pomohou režimová opatření a úprava zevního prostředí, ev. podávání antihistaminik. V případě aspirace cizího tělesa je indikována bronchoskopie. Antirefluxní opatření a léčba uleví dětem, jejichž kašel je provokován gastroezofageálním refluxem. Syndrom zadní rýmy může ustat po odstranění zbytnělé adenomatoidní vegetace. U části pacientů je kašel provokován bakteriálním infektem (akutní bakteriální bronchitida, pneumonie či sinusitida a jiné), lékem volby jsou antibiotika.

Pozornost je třeba věnovat pacientům se závažným klinickým a/či epidemiologickým podezřením na pertusi. Zde je indikována antibiotická léčba již v počátku obtíží, neboť oddalování terapie do výsledků sérologických či kultivačních vyšetření by efekt léčby mohlo limitovat.

Symptomatická léčba kašle

Obvykle však nelze léčbu cílit na etiologické agens a lékař či pacient sám volí terapii symptomatickou. Farmaka tlumící kašel (antitusika) jsou používána k supresi záchvatovitého suchého dráždivého kašle. Naopak léky usnadňující clearance hlenu z dýchacích cest (mukoaktivní substance) jsou užívány při kašli produktivním. Antitusika se podle mechanismu účinku dělí na centrální a periferní (tab. 1).

Jelikož je u léčby kašle znám významný placebo efekt (až 30 %), je třeba klinickou účinnost těchto léků posuzovat v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) s placebem [6]. U léčiv na kašel existuje velké riziko toxicity. U periferních antitusik je hlavním nežádoucím účinkem nauzea, zvracení a bolest břicha. Tento projev toxicity často lékaři mylně hodnotí jako dávivý kašel s následným zvracením. U centrálních antitusik se objevuje obstipace, působení na centrální nervový systém (agitace, sedace až útlum dechového centra) a při delším užívání riziko návyku. U dětí je riziko toxicity vyšší, neboť u většiny přípravků je dávkování odvozeno ze studií dospělých. Mezi 2–5 lety věku se obvykle podává ¼ dávka, u dětí mezi 6–11 lety ½ dávka z dávky pro dospělého člověka. Riziko toxicity dále stoupá pro existenci vícesložkových přípravků, kde neinformovaní rodiče mohou stejnou látku podávat ve více přípravcích [12].

Kodein jako zlatý standard

Zlatým standardem léčby kašle u dospělých i dětí zůstává již desítky let kodein. Jeho účinnost je tedy klíčová pro vývoj a schvalování nových antitusik. Studie z 60. a 70. let na malých souborech dospělých pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí jeho účinnost oproti placebu dokládají (tab. 2) [13–15].

Studie v této indikaci u dospělých nemusí odrážet efekt léčby v nejčastějších indikacích u dětí. Recentní rozsáhlejší RCT studie navíc efekt kodeinu v tlumení kašle zpochybňují, obzvláště u kašle spojeného s akutním respiračním infektem [16–18]. Také metaanalýza (databáze Cochrane) efekt kodeinu u dětí (i dospělých) s akutním respiračním infektem neprokazuje [3]. Americká pediatrická společnost (AAP) varuje před podáváním antitusik včetně kodeinu u dětí s akutním respiračním infektem a doporučuje symptomatickou terapii [19].

Dextrometorfan

Jiný široce používaný lék ze skupiny centrálních antitusik představuje dextrometorfan. Výsledky RCT studií u dospělých pacientů s respiračním infektem jsou nejednotné (tab. 3) [15, 20–22], u dětí jediná RCT studie efekt neprokazuje [23].

Velmi zajímavé jsou však dvě zcela nové studie hodnotící antitusický efekt dextrometorfanu, medu či podpůrné terapie u dětí s akutním infektem. U obou studií je med účinnější než dextrometorfan (a difenhydramin) či symptomatická léčba (tab. 4) [24–25]. Závěr těchto studií je třeba ověřit dalším výzkumem, neboť obě práce byly zatíženy velkým rizikem statistické chyby (nezaslepeno, problematická randomizace atd.) [26].

Ostatní dostupná léčiva tlumící kašel

Zatímco antihistaminika druhé generace neovlivňují frekvenci ani intenzitu kašle, starší antihistaminika první generace podle metaanalýz u dospělých mírně kašel tlumí [7, 27]. U dětí nejsou k dispozici RCT studie. Z periferních antitusik byl americkou společností hrudních lékařů (ACCP) navržen v doporučeních pro léčbu akutní a chronické bronchitidy levodropropizin, stejná společnost však v dalším bodu doporučení uvádí, že periferní ani centrální antitusika nemají být podávána u pacientů s infekcí horních cest dýchacích [7]. Levodropropizin byl zkoumán jedinou RCT studií u dospělých s bronchitidou, kde se zdál být účinný [28]. Pro další volně prodejné i na recept vázané přípravky na kašel nejsou dostupná data, která by jejich účinnost jasně prokázala či vyvrátila [3]. Naopak u řady antitusik byla doložena nemalá toxicita. Jako příklad uvádíme počet 1519 dětí do 2 let věku, u kterých bylo hlášeno v USA za rok 2004/2005 ošetření na pohotovosti pro předávkování či nežádoucí účinky léků proti nachlazení či kašli. Navíc u 3 kojenců mladších 6 měsíců bylo podání léků na kašel a nachlazení hodnoceno jako přímá příčina úmrtí [8].

Mukoaktivní substance

Léčiva této skupiny snižují tvorbu hlenu či usnadňují jeho clearance z dýchacích cest (tab. 5) [29]. Podle metaanalýzy byl zjištěn u N-acetylcysteinu a karbocysteinu mírný efekt při akutním infektu [30]. Tento účinek byl doložen jen u dětí nad dva roky, zároveň bylo zaznamenáno riziko paradoxní hypersekrece hlenu u desítek dětí do dvou let věku. Ambroxol má navíc antioxidační účinek a antitusický efekt vyvolaný místním anestetickým účinkem, blokádou sodíkových kanálů neuronů. Dvě dostupné RCT zkoumající toto léčivo přinesly odlišné výsledky [31, 32]. Erdostein této skupině dominuje množstvím RCT studií, které prokazují jeho účinnost. Tato látka snižuje vazkost hlenu, omezuje adhezi bakterií, má i antioxidační účinky. Lék potencuje účinek antibiotik u bakte-riálních infekcí (synergie). Podle současných studií Erdostein účinně tlumí kašel u infektů dolních cest dýchacích [33, 34].

Přínos podávání mukolytik u pacientů s akutní pneumonií nebyl doložen pro nedostatek dat [35], dostupné studie efekt bromhexinu a ambroxolu nevylučují. Účinnost expektorancia guaifenesinu není dosud doložena RCT studií.

Kašel při akutní laryngitidě

Specifická terapie je nutná v případě kašle u akutní laryngitidy. Zde dochází k otoku a zánětlivé infiltraci měkkých tkání v oblasti glottis, v nejužším místě dýchacích cest, stav může vést až k akutní respirační insufi-cienci. U mírných forem otok sliznic ustoupí po inhalaci studeného vzduchu, dítě s projevy dyspnoe obvykle vyžaduje podání kortikoidů a nebulizaci ředěného roztoku adrenalinu. Závažné stavy vyžadují transport RZP a hospitalizaci na JIRP ev. s nutností intubace.

Doporučení některých odborných společností

ACCP v doporučeních z roku 2006 uvádí, že antitusika u dětí s akutním infektem nejsou indikována, navíc mohou vést k závažné morbiditě až mortalitě těchto dětí [7]. Centrum pro kontrolu léčiv CDC v roce 2007 vydává zprávu lékařům o riziku závažného postižení či fatálního předávkování podáním léčiv proti kašli a nachlazení dětem do 2 let věku [36]. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) v roce 2009 dokonce kontraindikuje antitusika u dětí do 6 let a nabádá k opatrnosti u 6–12letých [37].

Léčba kašle při akutním respiračním infektu podle medicíny založené na důkazech

Obecně léčba kašle není indikována při běžném nachlazení, kataru horních cest dýchacích. Farmaka neovlivňují průběh choroby [38, 39]. Doporučuje se zvýšený příjem tekutin, antipyretika při horečnatém průběhu onemocnění, nosní hypertonické kapky, odsávání sekretů z nosu, zvlhčený vzduch [19], zvýšená poloha. Lze se pokusit ulevit pacientovi i podáním medu, přestože účinnost tohoto opatření je nutno doložit (ne kojencům – riziko botulismu!). U pacientů s narušenou mukociliární clearance (pacienti s cystickou fibrózou, bronchiektaziemi, ciliární dyskinezí) je jako prevence i léčba akutních respiračních infektů nutná důsledná respirační fyzioterapie a inhalační léčba.

Antitusika jsou indikována, pokud kašel neplní obrannou funkci a závažně narušuje kvalitu života pacienta. Používají se v případech, kdy přínos léčby významně převažuje nad možnými projevy toxicity léku. Tento patologický kašel se projevuje jako protrahovaný, vysilující, neproduktivní. V takovém případě lze u dětí nad 2 roky podat antihistaminika 1. generace, ev. léčiva ze skupiny periferních antitusik spojené s méně závažnou toxicitou (butamirát, dropropizin, levodropropizin). Kontraindikována jsou antitusika u pacientů s produktivním kašlem a u všech jedinců s narušenou mukociliární clearance. Nemají být podávána dětem do dvou let (ev. do 6 let věku). Nelze je použít u pacientů s respirační insuficiencí či k tlumení kašle při asthma bronchiale.

Vybraná mukolytika jsou indikována u pacientů s produktivním kašlem k podpoře clearance hlenů. Jejich role u léčby pneumonií není zatím doložena. Jen velmi uvážlivě mohou být podávána u dětí s  asthma bronchiale či opakovanými obstrukcemi dýchacích cest pro riziko vyvolání či zhoršení bronchospazmu. Při akutní dušnosti u těchto pacientů je podání mukolytik kontraindikováno. Nedoporučují se rovněž u jedinců s omezeným kašlacím reflexem (děti do 2 let, jedinci s muskuloskeletálním onemocněním atd.). Kombinace antitusik a mukolytik nemá racionální podklad a není vhodná!!!

Závěr

V současné době nelze pro nedostatek kvalitních vědeckých studií u dětí s akutním kašlem efekt léčiv na kašel a nachlazení spolehlivě doložit ani vyvrátit. Výzkum je komplikován subjektivním vnímáním kašle dětmi i rodiči, částečnou volní kontrolou kašle (u všech přípravků není dostupné placebo), rozsáhlou množinou možných příčin kašle, náročným výběrem pacientů (nelze zajistit účast dětí bez epizod tzv. očekávaného kašle).

S přihlédnutím ke skutečnosti, že kašel při akutním respiračním infektu je obvykle sebelimitující obtíží a že u řady dostupných antitusik neexistuje dostupné bezpečné dávkovací schéma pro děti, je třeba pečlivě zvážit možný přínos i riziko podání těchto léčiv, zvláště u mladších dětí. Tento postup je však v praxi ztížen očekáváním rodičů, kteří od lékaře žádají terapeutický zásah.

Poděkování

Za laskavou revizi a cenné připomínky děkujeme docentu Jozefu Hozovi.

Práce byla podpořena grantem RVO-VFN 64165/2012.

Nákup videoendoskopického systému použitého při práci byl podpořen projektem OPPK „Materiálně-technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze“, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012 spolufinancovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Došlo: 29. 11. 2012

Přijato: 1. 9. 2013

MUDr. Jana Tuková, Ph.D.

Klinika dětského a dorostového lékařství

UK 1. LF a VFN

Ke Karlovu 2

128 00 Praha 2

e-mail: jana.tukova@vfn.cz