Salmonelová artritída členkového kĺbu u kojenca

Incidencia netýfovej infekcie zapríčinenej salmonelovými kmeňmi sa u ľudí v posledných dvoch dekádach v Európe i Severnej Amerike zvýšila. Salmonelová infekcia dnes patrí medzi bežné zoonózy. Extraintestinálna salmonelová infekcia však býva hlavne u detí pozorovaná veľmi vzácne.

Autori prezentujú kazuistiku dvadsaťmesačného kojenca, u ktorého bola diagnóza monoartritídy ľavého členkového kĺbu stanovená až po štvortýždňovej anamnéze horúčkového stavu nejasnej etiológie. Ako infekčný agens bola kultivačným vyšetrením exsudátu z abscesového ložiska nad členkovým kĺbom stanovená Salmonella enterica sérotyp C1.

Kľúčové slová:
artritída, extraintestinálna salmonelóza, kojenec

Kazuistika

U 20-mesačného dieťaťa s negatívnou prenatálnou i perinatálnou anamnézou bola ambulantne zahájená antibiotická liečba cefadroxilom (Duracef plv susp.) pre respiračný infekt s febrilitami do 39,0 °C. Pre pridruženú monoartritídu ľavého talokrurálneho kĺbu v kombinácii s opuchom mäkkých tkanív dorzálnej strany ľavej nohy bolo dieťa hospitalizované na detskom oddelení spádovej NsP, kde sa pokračovalo v antibiotickej a symptomatickej liečbe.

Počas hospitalizácie sa zistili stredne zvýšené hodnoty laboratórnych parametrov akútneho zápalu (CRP 29 mg/l, leukocyty 11,00 x 10⁹/l), hodnota počtu trombocytov a hladina fibrinogénu odpovedali referenčnému rozmedziu, FW 54/100 mm/hod. Natívny rtg snímok ľavého členkového kĺbu a nohy, ako aj výsledok CT vyšetrenia danej lokality, vykázali opuch mäkkých tkanív v uvedenej oblasti s vylúčením tumorózneho neoprocesu. Ultrasografické vyšetrenie preukázalo prítomnosť hypoechogénneho útvaru o rozmeroch 16 x 4 x 4 mm s ostrým ohraničením od okolia, bez prítomnosti Doppler-signálu. Interné vyšetrenie záverovalo katarálnu rinofaringytídu, rtg hrudníka bolo bez nálezu čerstvých ložiskových zmien v pľúcnom parenchýme. Pre štvortýždňové pretrvávanie lokálneho nálezu a febrilít nejasnej etiológie, ktoré mali septický charakter, sme pokračovali v antibiotickej liečbe so zámenou za klaritromycin (Klacid gra susp.).

Dieťa bolo preložené na oddelenie detskej chirurgie DFNsP v Bratislave za účelom exstirpácie tumorózneho ložiska z mäkkých tkanív dorzálnej strany ľavej nohy. Po prijatí na oddelenie bola nasadená dvojkombinácia antibiotík parenterálne (klindamycin, gentamycin).

Výsledky laboratórnych vyšetrení vykazovali leukocytózu (leukocyty 15,40 x 10⁹/l), FW 175 mm za prvú hodinu, CRP 30,5 mg/l, ostatné hodnoty krvného obrazu, hemokoagulačného vyšetrenia a vnútorného prostredia boli v referenčnom rozmedzí. Neurologický obraz bol bez nálezu ložiskovej a meningeálnej symptomatológie.

V priebehu hospitalizácie bola vykonaná incízia a vydrenovanie abscesového ložiska s evakuáciou bielo-žltého skaleného exsudátu s kultivačným nálezom Salmonella enterica sérotyp C1. Peroperačne bola prítomná purulentná kolekcia aj intraartikulárne.

Na základe MIC bola nasadená cielená antibiotická terapia (cefotaxim, gentamycin) s následným poklesom sérovej hladiny proteínov akútnej fázy a leukocytózy s posunom doľava, zlepšenie klinického stavu prebiehalo v zhode s ultrazvukovým kontrolným nálezom, vymizol opuch mäkkých častí, palpačne sa výrazne zmiernila bolestivosť, hybnosť členkového kĺbu sa postupne zlepšovala, bol zaznamenaný lytický pokles teplôt.

U dieťaťa bola zahájená postupná rehabilitácia kĺbu. Výsledky hemokultúry ani ostatné kultivačné vyšetrenia (TT, TN, TR, moč) nevykázali prítomnosť patogénnych mikroorganizmov. Stav bol uzavretý ako purulentná salmonelová monoartritída ľavého talokrurálneho kĺbu s abscesovým ložiskom na dorzálnej strane ľavej nohy, t.j. extraintestinálna netýfová fokálna salmonelová infekcia s negatívnou hemokultúrou.

Diskusia

Incidencia netýfovej infekcie zapríčinenej salmonelovými kmeňmi (Salmonella enteritidis, S. choleraesuis, S. typhimurium, S. dublin, S. lomdon, S. virchow, S. panama, S. montevideo, S. heidelberg) sa u ľudí v posledných dvoch dekádach v Európe i Severnej Amerike zvýšila. Salmonelová infekcia dnes patrí medzi bežné zoonózy. Dva najčastejšie sérotypy salmonelovej infekcie – Salmonella enteritidis a Salmonella typhimurium, zapríčiňujú až 83 % infekcií. Extraintestinálna salmonelová infekcia však býva hlavne u detí pozorovaná veľmi vzácne [Mihál, 2003, Wawruch, 2001].

Netýfové salmonely zapríčiňujúce extraintestinálnu salmonelózu bývajú izolované z dvoch tretín z krvi a moča, zvyšná tretina sa izoluje z hnisu a exsudátu zápalového ložiska, kostí, cerebrospinálnej tekutiny a spúta. Klinické spektrum netýfovej salmonelovej infekcie sa pohybuje od asymptomatického nosičstva cez enterické (týfusové) teploty a gastroenteritídu až k invazívnemu ochoreniu (bakteriémia s/bez fokálnej infekcie, fokálna infekcia s negatívnou hemokultúrou, septikémia s fokálnou manifestáciou ako meningitída, osteomyelitída, artritída, pneumónia, cholecystitída, peritonitída, pyelonefritída a cystitída, endokarditída, vaskulitída, abscesové ložisko v rôznych častiach tela). Okultná bakteriémia, prítomnosť patogénnych baktérií v krvi dieťaťa so septickým charakterom teplôt, ale bez zjavnej klinickej korelácie, je stále kontroverzným predmetom akútnej medicíny [Wilkins, 1988, Saphra, 1957].

Okultná bakteriémia spôsobená kmeňmi Salmonella sp. má v posledných rokoch vzostupnú tendenciu. Alpernová so svojimi kolegami v rozsiahlej retrospektívnej štúdii preukázali, že S. enteritidis bola príčinou okultnej bakteriémie až u 5 % detí vo veku 2–24 mesiacov. Autori ďalej poukázali, že deti s pozitívnou okultnou bakteriémiou mávajú veľmi vysoké horúčky, v priemere 40,2 ± 0,5 °C a v porovnaní s deťmi s negatívnou hemokultúrou je výsledok štatisticky signifikantne vyšší (39,9 ± 0,5 °C, p <0,001) [Alpern, 2000].

K rizikovým faktorom v rámci etiopatogenézy extraintestinálnej netýfovej salmonelovej infekcie patrí alterácia lokálnych protektívnych mechanizmov, ako je: žalúdočná šťava, prítomnosť poškodených tkanív v dôsledku napr. kostných infarktov, imunodeficientný stav, chronicky prebiehajúce ochorenia (DM, hepatálna cirhóza, neoplastické ochorenie, kolagenózy)… Za týchto okolností netýfové salmonelové kmene môžu vyvolať ochorenie s invazivitou porovnateľnou so S. typhi a S. paratyphi. Vysoko rizikové sú potenciálne fatálne formy infekcie u detí s leukopéniou, malnutríciou a dominanciou diarrhey v klinickom obraze [Rosanova, 2002, Ruiz, 2000].

Z terapeutického hľadiska je zaujímavá vzostupná frekvencia asociácie antibiotickej polyrezistencie (t.j. rezistencia na dve alebo viac antibiotík) s netýfovými salmonelami [Rowe, 1986]. V poslednom období zaznamenaný zvýšený výskyt netýfových salmonelových infekcií je na podklade získanej infekcie alimentárnou cestou, interhumánny prenos je možný len u novorodencov a imunokompromitovaných ľudí, kedy ku klinickej manifestácii ochorenia stačí dávka 10³ patogénnych baktérií v organizme. Nosičstvo netýfovej salmonely je klinicky latentná forma salmonelovej infekcie a v protiklade s nosičstvom S. typhi táto forma asymptomatického nosičstva obyčajne vyústi do spontánneho uzdravenia, a to bez liečby, v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov.

Antibiotická liečba je plne indikovaná pri týfoidnej a septickej forme ochorenia, pričom signifikantne prispieva k promptnej eradikácii Salmonella sp. zo stolice (potvrdené metódou kultivácie a PCR po ukončení medikamentóznej liečby) a z epidemiologického hľadiska znižuje riziko vzniku fekálneho bakteriálneho nosičstva u rekonvalescentov (napr. po prekonaní netýfovej infekcie vyvolanej Salmonella enterocolitis).

Ako antibiotikum prvej voľby sa uvádzajú fluorochinolóny tretej generácie (pefloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín), ich použitie u detí a adolescentov do 18 rokov je však limitované. Porovnateľny efekt s nimi vykazujú cefalosporíny tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxon). Kontrolné mikrobiologické vyšetrenia po troch týždňoch od ukončenia liečby poukazujú na štatisticky signifikantný efekt antimikrobiálnej liečby na eradikáciu Salmonella sp. Eradikačný efekt fluorochinolónov je štatisticky signifikantne významnejší pri porovnaní s efektom kotrimoxazolu [Wawruch, 2001, Chiu, 1997, Communicable Disease Surveillance Centre, 1984].

Vzhľadom k nami uvádzanej kazuistike by sme u dieťaťa pri niekoľko dňovom trvaní horúčkového stavu nejasnej etiológie, hlavne v kojeneckom veku, mali vždy okrem vyšetrenia moča, resp. ostatných kultivačných vyšetrení, zvážiť aj základné laboratórne vyšetrenia, zahrňujúce krvný obraz s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek, sérovú hladinu proteínov akútnej fázy a minimálne dva odbery krvi na kultiváciu. Tieto doporučenia sa opakovane objavujú v algoritmoch pre diagnostiku horúčky nejasnej etiológie.

Záver

Na záver by sme chceli poukázať na význam imunity v rozvoji extraintestinálnej salmonelovej infekcie, pretože tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF alfa) sa zúčastňuje na usmrtení fagocytovaných vyššie uvedených baktérií.

Zvýšená incidencia salmonelových artritíd a osteomyelitíd bola pozorovaná u pacientov s idiopatickou juvenilnou artritídou liečenou pomocou rekombinantných protilátok anti-TNF alfa [Fieschi, 2003, Netea, 2003].

Došlo: 17. 9. 2009

Přijato: 18. 12. 2009

Doc. MUDr. Marian Vidiščák, PhD.

Slovenská zdravotnícka univerzita

Klinika neonatálnej a detskej chirurgie DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: vidiscakm@yahoo.com