Klinický případ: Perianální eroze – stručný přehled

Autoři popisují případ 72leté pacientky s 1 rok trvajícími perianálními erozemi, histologické vyšetření prokázalo sekundární formu extramamární Pagetovy choroby. V diskusi je popsána základní etiologie, patogeneze a diagnostika onemocnění. Základ terapie je radikální chirurgická léčba, ale může se uplatnit radioterapie nebo lokální terapie např. imiquimodem. Prognóza onemocnění je v zásadě dobrá, ale odvíjí se od míry postižení.

Klíčová slova:

sekundární morbus Paget – extramamární – diagnóza

K vyšetření se dostavila 72letá pacientka pro rok trvající perianální eroze. V rodinné anamnéze neudávala kožní onemocnění, otec zemřel na karcinom tlustého střeva v 68 letech. Sama pacientka se dlouhodobě s ničím neléčila, neužívala žádné léky. Obtíže začaly před rokem, kdy se objevily erytematózní až erodované plochy v širším okolí konečníku, které se zpočátku spontánně hojily, ale postupně se stávaly trvalými i přes dlouhodobou aplikaci lokálních kortikosteroidů. V poslední době pozorovala i bodovité krvácení z ložiska. Při vyšetření byla patrna symetrická erodovaná plocha bez infiltrace zasahující od konečníku až na mediální stranu hýždí (obr. 1 a 2). Byla provedena biopsie z okraje ložiska (obr. 3 a 4).

HISTOPATOLOGIE

Epidermis je nepravidelně akantotická s úseky parakeratózy v rohové vrstvě, vykazuje přítomnost středně velkých až velkých atypických místy vícejaderných epiteloidních buněk s objemnou světlou cytoplazmou, místy se přibarvující metodou PAS, které prostupují jednotlivě i ve shlucích celou šíři epidermis. Místy jsou patrny i četné mitózy. V horním koriu je patrné prosáknutí, perivaskulárními mononukleárními infiltráty s účastí eozinofilů. Imunohistochemické vyšetření prokázalo pozitivitu keratinu 7 a keratinu 20 v nádorových buňkách.

Závěr

Extramamární morbus Paget.

PRŮBĚH

Imunohistochemické vyšetření s průkazem pozitivity keratinu 7 a keratinu 20 poukázalo na možnou souvislost s karcinomem anorekta či tlustého střeva. Vzhledem k výsledku histologického vyšetření a lokalizaci projevů v krajině konečníku bylo pacientce doporučeno kolonoskopické vyšetření. Na kontrolní vyšetření na naše pracoviště se již nedostavila.

DISKUSE A STRUČNÝ PŘEHLED

Extramamární morbus Paget

Pagetova choroba (morbus Paget) představuje relativně vzácnou formu epidermotropního karcinomu vycházejícího z vývodů apokrinních žláz. Klasickou formu Pagetovy choroby, typicky lokalizovanou na prsní bradavce, popsal již v roce 1874 sir James Paget [13]. Obdobný nález lokalizovaný mimo prsní dvorec, na zevním genitálu muže, popsal poté Radcliffe Crocker v roce 1889 [1]. Takto byly vymezeny doposud plně akceptované dvě základní varianty onemocnění, a to forma mamární a extramamární, které spojuje obdobný histologický nález, ne však již plně samotná histogeneze onemocnění [12].

Extramamární morbus Paget (EMP) je vzácné postižení, které se vyskytuje v oblastech bohatých na apokrinní potní žlázy, jako je vulva, perineální, skrotální a perianální oblast, vzácněji v oblasti pupku či axil [2, 14, 18]. Může být primární, poté vzniká jako intraepiteliální adenokarcinom vycházející z apokrinních žláz, nebo sekundární v důsledku pagetoidního šíření z invazivních či in situ neoplastických ložisek karcinomu kolorekta či urogenitální oblasti. Přesná incidence EMP je neznámá, spíše se jedná o výskyt či soubory jednotlivých případů zdokumentovaných v literatuře. Onemocnění postihuje převážně ženy (cca 4:1) bílé rasy v pátém až osmém deceniu. U asijské rasy je převaha mužského pohlaví. EMP představuje přibližně 6,5 % všech kožních forem Pagetovy choroby a přibližně asi jen 1 % všech nádorů anogenitální oblasti [2, 3, 11, 18].

Přesná patogeneze EMP je stále předmětem kontroverze ohledně jednotné histogeneze onemocnění. Přibližně asi čtvrtina případů vzniká z apokrinních žláz. Samotný výskyt apokrinních žláz je na kůži poměrně omezen a dlouhodobě přetrvávala představa vycházející z distribuce apokrinních žláz na embryonálním podkladě mléčné lišty. Mléčná lišta, která se zakládá již v průběhu 4. embryonálního týdne, spojuje axilární oblast s inguinální a anogenitální lokalitou, což odpovídá i nejčastějším lokalizacím EMP. V řadě případů je ale souvislost se strukturami původní mléčné lišty nejasná i vzhledem k anatomické lokalizaci. Onemocnění může vycházet i z periuretrálních, ekrinních, perianálních nebo Bartholiniho žláz vulvy, navíc některé práce poukazují i na možný vznik z rezidentních kmenových buněk epidermis a adnex [7, 8, 10, 13]. Asi v 15 % případů se jedná o sekundární formu Pagetovy choroby, která má vztah ke karcinomu močového měchýře, konečníku, děložního hrdla, prostaty nebo močové trubice, kde dochází k epidermotropnímu šíření nádoru
[7, 10, 18]. Některé práce poukazují i na vztah s výskytem tzv. Tokerových buněk, což jsou vzácné, světlé intraepidermální elementy v okolí ústí mlékovodů a vyskytují se i v oblasti vulvárních tkáních [12].

Typické léze EMP jsou erytematózní, deskvamující, někdy infiltrovaná, ložiska, obvykle dobře ohraničené od okolí, dosahující velikosti několika centimetrů. V pozdějším stadiu jsou přítomny krusty, eroze až ulcerace, a projevy se šíří do okolí. Léze EMP jsou často považovány za zánětlivé nebo infekční onemocnění kůže a před diagnózou jsou často aplikovány různé topické terapie. Mnohdy dochází k opožděné diagnostice až okolo 2 let průběhu onemocnění [8, 11, 18]. Nejčastějším subjektivním projevem EMP je pruritus, pálení, bolestivost a pocit otoku postižené lokality [11]. Léze mohou být v okrajích až hypopigmentované nebo naopak i hyperpigmentované [4]. Dlouhotrvající léze mohou být změněny opakovanou traumatizací nebo i sekundární infekcí.

Vedle klinického obrazu je nutné se diagnosticky opřít o histologické vyšetření biopsie z ložiska. Histologicky jsou patrny středně velké až velké, okrouhlé buňky s objemnou světlou cytoplazmou, s atypickými pleomorfními jádry a velkými jadérky (Pagetovy buňky), které prostupují jednotlivě či ve shlucích nepravidelně akantotickou epidermis, případně adnexa a mohou prostupovat i do koria. V počátečních fázích onemocnění jsou buňky uspořádány jednotlivě nebo v malých skupinách, někdy s tvorbou až drobných žláz v bazální vrstvě epidermis. Může být postižena celá tloušťka epidermis, i když největší koncentrace nádorových buněk je v dolní části epidermis. Na rozdíl od většiny případů klasické Pagetovy choroby postihující mléčnou žlázu, Pagetovy buňky v EMP obsahují mucin, což může být potvrzeno barvením Alcianovou modří nebo metodou PAS. Imunohistochemické vyšetření se často používá k diagnostice Pagetovy nemoci a k identifikaci pravděpodobného původu neoplastického procesu. Buňky obvykle exprimují markery ekrinního i apokrinního původu včetně typických markerů epitelových buněk, především keratinů s nízkou molekulovou hmotností (CK). Dalším typickým znakem je tzv. GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein 15) a karcinoembryonální antigenů (CEA). S100 protein je negativní. Imunohistochemické vyšetření může poměrně dobře i odlišit primární a sekundární formu EMP. Primární (ale i mamární) Pagetova choroba je GCDFP-15 pozitivní, CK7 pozitivní (může být i negativní) a CK20 negativní. Sekundární Pagetova nemoc, která se rozšířila ze základního karcinomu je GCDFP-15 negativní, CK7 pozitivní, navíc ale i CK20 pozitivní [12].

Diferenciální diagnostika EMP zahrnuje kontaktní dermatitidu, plísňovou (kvasinkovou) infekci, seboroickou dermatitidu, psoriázu, lichen sclerosus, erozivní lichen planus, pemphigus vegetans. Z maligních onemocnění je nutné myslet na mycosis fungoides, nebo i maligní melanom (u hyperpigmentované formy). Perianální nebo vulvární EMP může být rovněž špatně diagnostikována jako leukoplakie, dlaždicobuněčný karcinom, bazocelulární karcinom, akuminátní kondylomata, nebo i kožní projevy u morbus Crohn.

U pacientů s EMP je chirurgie stále považována za zlatý standard léčby. Podle doporučení je bezpečnostní resekční vzdálenost 2 cm, ačkoli se považuje i 1centimetrový okraj jako dostatečně radikální u lézí s klinicky dobře ohraničenými okraji. Při použití Mohsova mikrografického chirurgického (MMS) výkonu s cílenou histologickou kontrolou resekčních okrajů byla zaznamenána nižší míra recidivy [9, 17]. Samotná terapie však závisí na typu EMP. U sekundární formy se odvíjí na typu a míře postižení primárním karcinomem [15].

Radioterapie může být použita pro neoperovatelné léze nebo jako adjuvantní léčba před chirurgickým výkonem, a to i v případě pooperačních recidivy [16]. Lokální aplikace cytotoxických léků (bleomycin, 5-fluorouracil) není dostatečné účinná, ale může pomoci ke zmenšení ložiska před operačním řešením [7]. Lokálně aplikovaný imunomodulátor imiquimod byl úspěšně použit v malém počtu případů EMP v počátečním stadiu onemocnění, ale i jako adjuvantní terapie před radikálních chirurgickým výkonem [5, 7]. V menší míře a s rozdílnou úspěšností se v literatuře diskutuje efekt CO2 laseru, fotodynamické terapii nebo lokálně aplikovaných retinoidů [7].

I přes časté recidivy onemocnění je prognóza relativně příznivá a pětiletého přežití dosahuje až 85 %. Snížená délka přežití je spojena se zvýšenou hladinou CEA v séru, mírou invaze nádoru, přítomností nádorových uzlů v primární lézi a přítomností metastáz [8]. Spontánní regrese byla popsána v literatuře po částečné chirurgické excizi. Metastatické postižení u EMP je spíše vzácné, ale může se šířit do regionálních lymfatických uzlin a hematogenně do vnitřních orgánů [6].

Do redakce došlo dne 17. 1. 2019

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D.

U Nemocnice 499/2

128 00 Praha 2

e-mail: ondrej.kodet@vfn.cz