Využitie UVA 1 žiarenia v liečbe dermatóz

Overview

Dlhovlnné UVA1 žiarenie je súčasťou spektra UV žiarenia, ktoré emituje fotóny o vlnovej dĺžke 340–400 nm. Ako liečebnú modalitu ho prvýkrát použili v roku 1981. Moderné zariadenia umožňujú liečbu vo vysokodávkovom (do 130 J/cm²), strednodávkovom (40–70 J/cm²) a nízkodávkovom (10–30 J/cm²) režime. Jeho výhodou je možnosť aplikácie aj v detskom veku pri ochoreniach, akými sú najčastejšie atopická dermatitída, lokalizovaná sklerodermia, reakcia štepu proti hostiteľovi (GvHD) a ďalšie dermatózy. Pri aplikácii žiarenia je dôležitá frekvencia, dávka, kumulatívna dávka, monitorovanie vedľajších účinkov. UVA1 terapia je minimálne invazívna a vysoko účinná liečebná modalita v dermatovenerológii, predovšetkým u detských pacientov. UVA1 fototerapia pre malé množstvo negatívnych účinkov a dobrú toleranciu u pacientov je považovaná z hľadiska bezpečnosti za jednu z terapeutických možností využiteľných aj v detskom veku.

Kľúčové slová:
UVA1 žiarenie – sklerodermia – GvHD – atopická dermatitida – iné dermatitídy

ÚVOD

Dlhovlnné UVA1 žiarenie je súčasťou spektra UV žiarenia, ktoré emituje fotóny o vlnovej dĺžke 340–400 nm. Ako liečebnú modalitu ho prvýkrát použili v roku 1981. V terapii akútnej exacerbovanej atopickej dermatitídy bolo dlhovlnné UVA1 žiarenie (340–400 nm) úspešne použité v roku 1992 [37, 33] a následne v roku 1995 v terapii sklerodermie [29]. Odvtedy UVA1 žiarenie použili v terapii systémovej sklerodermie, extragenitálnej formy lichen sclerosus, chronickej fromy GvHD, pri syndróme POEMS (polyneuropatia, organomegália, endokrinopatia, monoklonálna gamopatia, kožné zmeny) [52], systémovom lupus erythematosus, urticaria pigmentosa [55], granuloma annulare, hypereozinofilnom syndróme, kožnej forme sarkoidózy, keloidoch, mycosis fungoides [67] a pityriasis lichenoides [6]. UVA1 žiarenie môžeme aplikovať v rôznych liečebných režimoch v závislosti od ochorenia v nízkodávkovom (10–30 J/cm²), strednodávkovom (40–70 J/cm²) a vysokodávkovom režime (80–130 J/cm²) [12, 51].

POROVNANIE ÚČINKU UVA A UVB ŽIARENIA

UVA a UVB žiarenie má rozličné vplyvy na biologické tkanivá. Hlavným cieľom pri UVB žiarení je nukleárna DNA, ktorá absorbuje UVB žiarením generované pyrimidínové diméry a inhibuje syntézu DNA [38]. Priama excitácia molekúl DNA UVB žiarením indukuje fotoprodukty DNA, akými sú cyklobutánové pyrimidínové diméry alebo 6,4-fotoprodukty, viazané kovalentnou väzbou so susednými pyrimidínovými bázami k pyrimidínovým dimérom.

Dlhovlnné UVA žiarenie nie je schopné excitovať molekuly DNA priamo alebo generovať pyrimidínové diméry. Jeho relatívne slabé mutagénne a karcinogénne vlastnosti na DNA sú možno výsledkom modifikácie oxidatívnej DNA bázy, ktoré tvorí následnú nepriamu reakciu cez excitáciu bunkového fotosenzibilizátora a generáciu reaktívnych kyslíkových častí, najmä singletového kyslíka [11, 12, 50]. Okrem oxidatívneho poškodenia DNA s následnými génovými mutáciami (vrátane tumor suprimujúcich génov akým je p53) sa v karcinogenéze UVA ďalej uplatňuje zníženie imunologického dozoru (apoptóza dendritických buniek T lymfocytov a iné) a zápalová odpoveď.

UVB žiarenie má väčšiu energiu ako UVA žiarenie, ale menšiu schopnosť prenikať do hĺbky kože (opačný vzťah medzi vlnovou dĺžkou a energiou). UVB žiarenie ovplyvňuje Langerhansove bunky a epidermálne keratinocyty, zatiaľ čo UVA žiarenie (a špeciálne UVA1) preniká hlbšie do dermy a ovplyvňuje dermálne fibroblasty, dendritické bunky, lymfocyty, mastocyty a granulocyty [3, 36].

Všeobecne sa pri fototerapii uplatňujú dve kategórie účinkov: účinky antimitotické (antiproliferačné a účinky imunomodulačné) a protizápalové. Fotoimunologické mechanizmy uplatňujúce sa vo fototerapii môžeme zaradiť do troch skupín: ovplyvnenie solubilných mediátorov, moduláciu povrchových molekúl a indukciu apoptózy [35]. Imunomodulačný účinok UVA aj UVB žiarenia je v schopnosti indukovať apoptózu lymfocytov. T bunky sú veľmi citlivé na UV žiarenie [36]. Mechanizmus apoptózy spôsobený UVB žiarením pozostáva z účinku na Fas/ /Fas ligandového systému, p53 a apoptotických proteáz [24, 54, 63].

UVA1 žiarenie indukuje apoptózu T a B lymfocytov [17] a nezrelých proliferujúcich mastocytov [25] dvomi odlišnými mechanizmami [17, 42]. Prvým je produkcia superoxidových aniónov, ktoré vedú k deštrukcii megapórov na bunkových mitochondriách, čo vedie k uvoľneniu cytochómu c. Tento proces vedie v bunke k cyklosporín A-nesenzitívnej apoptotickej ceste. Druhým mechanizmom je produkcia singletového kyslíka, ktorý depolarizuje mitochondriálne membrány v bunke, otvorením senzitívneho cyklosporínového A-mitochondriálneho megapóru. Tento proces vedie k uvoľneniu faktora iniciujúceho apoptózu (AIF), ktorý aktivuje apoptotickú kaskádu [17]. UVA1 pôsobí najmä druhým mechanizmom (aktivácia Fas receptorov) ako skorá, na proteosyntéze nezávislá apoptóza.

UVA1 žiarenie vedie k zniženiu hladiny INF-gama a expresii adhezívnej molekuly-1 (ICAM) [34, 56]. Expresiou medzibunkovej povrchovej molekuly (ICAM) na keratinocytoch a Langerhansových bunkách vedie k anergii populácie Th1 a aktivácii populácie Th2, čo vedie k zvýšeniu IL-10 a zníženiu INF-gama [21, 56]. IL-10 je hlavným imunosupresívnym, protizápalovým mediátorom pri UV fototerapii, k ďalším mediátorom patrí PGE2, alfa MSH, TGFbeta, IL-4 a CGRP. Popritom redukuje aj počet Langerhansových buniek a mastocytov [20].

V prípade použitia psoralénov a UVA žiarenia sa psoralény naviažu na DNA molekuly vtláčajú sa do dvojzávitnice DNA. Následné ožiarenie UVA žiarením potom indukuje spojenie DNA-psoralénov, inhibuje replikáciu DNA a spôsobuje zastavenie bunkového cyklu a spôsobí poškodenie DNA a zánik bunky [17, 19, 26]. K ďalším mechnizmom účinku fotochemoterapie PUVA patrí oxidatívne poškodenie lipidových membrán, indukcia apoptózy, blokovanie väzby epidermáneho rastového faktora na jeho receptor (EGFR).

UVA1 spôsobuje fenotypové a funkčné dozrievanie migrujúcich dermálnych dendritických buniek do potencionálnych antigén prezentujúcich buniek [30]. UVA1 indukuje uvoľnenie IFN-gama 4 hodiny po ožiarení. IFN-gama stimuluje produkciu TNF-alfa, ktorý sa uplaňuje v protinádorovom pôsobení. Preto ochorenia typu mycosis fungoides môžu byť rýchlo a efektívne liečené UVA1 žiarením [18]. Cytokíny IL-6 a IL-8 (prozápalového typu) sú taktiež znížené vplyvom UVA1 žiarenia [30]. Transformujúci rastový faktor (TGF-beta), cytokín, ktorý má vplyv na rast buniek, diferenciáciu a biosyntézu v spojivovom tkanive, zohráva dôležitú úlohu v profibrotickom procese [31, 41], ktorý zvyšuje produkciu kolagénu, inhibuje MMP a stimuluje jej inhibitory [13]. UVA1 žiarenie pôsobí podporne taktiež cez inhibítora cesty TGF-beta- -SMAD a SMAD7 je jedným z transkripčných faktorov [13, 41, 43]. Efekt UVA1 žiarenia je taktiež asociovaný so zvýšením počtu dendritických buniek CD34, čo bolo signifikantné u pacientov so sklerodermiou [1].

Oba typy UV (UVA1 a UVB) žiarenia zvyšujú počet a aktivitu melanocytov, predlžujú spojenia dendritov, čo zvyšuje prechod ťažších melanínových melanozómov do keratinocytov, ktoré sa prejaví hyperpigmentáciou [40]. Pigmentácia indukovaná UVA žiarením, v menšej miere aj dlhovlnným UVB žiarením a viditeľným svetlom, je skorého typu a je sprostredkovaná oxidáciou preformovaného pigmentu a redistribúciou melanozómov.

V patogenéze sklerodermie zohrávajú dôležitú úlohu narušenie metabolizmu kolagénu, cievne zmeny a autoimunitná aktivita. Fibróze v sklerodermickom ložisku predchádza T-helperový lymfocytárny infiltrát s ďalšou depozíciou kolagénu a zvýšenie syntézy kolagénu typu I a III. Vo fibroblastoch zo sklerotických lézií bolo zistené zvýšenie produkcie kolagénu so znížením tvorby kolagenázy I, ktorá môže byť dôležitá v akumulácii kolagénu. Účinok UVA1 žiarenia spočíva v apoptóze T buniek a v regulácii prozápalových cytokínov. Tieto cytokíny regulujú fibroblasty k indukcii kolagenázy/matrix metaloproteinázy (MMP)-1 aj jeho inhibítora [45]. Táto indukcia je väčšia vo fibroblastoch pri systémovej skleróze ako v normálnej koži [64]. UVA1 žiarenie taktiež redukuje hladinu prozápalového cathepsínu G, ktorý napáda kolagén I a iné zložky extracelulárnej matrix, ako laminín, fibronektín a proteoglykány [7]. UVA1 žiarenie môže modifikovať endoteliálnu reguláciu a transformáciu, vedúcu k neovaskularizácii, ktorá môže upraviť negatívne cievne zmeny spojené so sklerodermiou [6].

Z vedľajších účinkov UVA1 žiarenia je najčastejším hyperpigmentácia, ktorá môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov po UVA1 terapii. Ďalšími reakciami sú erytém, polymorfná svetelná erupcia, svrbenie a suchosť kože [12]. K menej častým vedľajším účinkom môžu byť herpes simplex alebo cholinergický typ urtikárie [28]. V retrospektívnej študii pozostávajúcej z 423 pacientov neboli zaznamenané žiadne chronické vedľajšie účinky [28]. Chýbajú nám ešte presnejšie informácie o karcinogénnych účinkoch UVA1 žiarenia, kde pri jeho kumulácii s celoživotnou expozíciou slnečnému žiareniu rastie u týchto pacientov riziko rakoviny kože a stárnutia kože.

UVA1 ŽIARENIE V TERAPII KOŽNÝCH OCHORENÍ

UVA1 terapia je efektívnou terapeutickou metódou pre svoj protizápalový účinok ovplyvňujúci funkciu fibroblastov u pacientov s lokalizovanou sklerodermiou [15]. UVA1 žiarenie tu pôsobí tromi patogenetickými mechanizmami: v imunitnej dysregulácii, v nerovnováhe depozície kolagénu a endoteliálnej dysfunkcii. Tieto mechanizmy sa uplatňujú nielen pri lokálnej a celkovej sklerodermii, ale aj pri ochoreniach, akou je chronická forma Graft-versus-Host Disease a lichen sclerosus. Autori aplikovali [65] stredno-dávkové UVA1 žiarenie pre výraznejší efekt v dĺžke 24–30 aplikácii (zmeny hrúbky kože sa upravili skoro až na normálne hodnoty) potvrdené ultrasonografickým vyšetrením, ako aj v zlepšení pohybu aj po 9-mesačnej kontrole pacienta. V štúdii venovanej lokalizovanej forme sklerodermie v retrospektívno-prospektívnej štúdii autori ukázali pozitívne krátkodobé aj dlhodobé účinky UVA1 žiarenia v redukcii sklerotických lézií, v zvýšení elasticity kože, a redukcii hrúbky sklerodermických lézií [4].

Pri použití širokospektrálneho nízkodávkového UVA žiarenia 3-krát týždenne dosiahli autori [14] úspech v liečbe lokalizovanej aj generalizovanej formy sklerodermie, s maximom indurovaných, hyper- alebo hypopigmentovaných lézií. Autori pozorovali, že ovplyvnením produkcie cytokínov UVA1 žiarením in vitro kultivovaných fibroblastoch sa zvýši produkcia kolagenázy cez zvýšenie hladiny kolagenázy mRNA a proteínov u pacientov s lokalizovanou formou sklerodermie v terapeutickej schéme 20 J/cm² 4-krát do týždňa v dĺžke trvania 6 týždňov. Tento účinok pozorovali aj v horných vrstvách keratinocytov, melanocytov a endoteliálnych bunkách [23]. V ďalšej štúdii [62] dokázali zvýšenú produkciu IL-1 počas terapie UVA1 žiarením, ktorá stimuluje produkciu a uvoľňovanie IL-6. IL-6 následne pôsobí na stimuláciu produkcie kolagenázy fibroblastmi. Výhodou UVA1 terapie pri lokalizovanej sklerodermii je jej bezpečnosť, rýchla odpoveď na liečbu (zmäknutie indurovaných lézií) v priebehu niekoľkých týždňov [14].

V štúdii [19] zameranej na účinok UVA1 žiarenia pri sklerodermii v súvislosti s kožným fototypom (podľa Fitzpatricka) skupina okolo Jacobeho nezistila signifikantný rozdiel v účinku stredne až vysokodávkového UVA1 žiarenia. Klinické hodnotenie bolo zamerané na miesto, erytém, induráciu, sklerózu, pigmentáciu a symptómy pruritus alebo bolesti. Neboli zaznamenané výrazné rozdiely v priemerných kumulatívnych dávkach (6–120 J/cm²) medzi jednotlivými kožnými fototypmi [27].

V štúdií s ôsmimi pacientami s akrosklerózou na rukách autori aplikovali nízkodávkovovú UVA1 terapiu (30 J/cm²) 4-krát do týždňa v počte 50 aplikácii a následne zistili takmer u všetkých pacientov signifikantné zvýšenie mobility prstov a elasticity kože ako aj zníženie počtu ulcerácií [60]. U pacientov so systémovou sklerodermiou a súčasne s postihnutím akrálnych častí aplikovali UVA1 fototerapiu (30–40 J/cm²) 3-krát do týždňa. Pacienti boli nastavení na začiatočnú dávku 15 J/cm² so 40-% zvýšením dávky, ak nebol viditeľný jasný erytém. V hodnotení s použitím modifikovaného skórovacieho systému (modified Rodnan skin score) dosiahli všetci pacienti zlepšenie klinických prejavov [49].

Stredne intenzívna forma lichenoidnej a poikilodermickej formy GvHD je liečená v prvej línii topickými steroidmi, ale taktiež sa používa UVA1 fototerapia, ak je pacient schopný podstúpiť 6-týždňov trvajúcu terapiu [9]. V jednej z amerických štúdií autori použili stredno-dávkové UVA1 žiarenie (20–40 J/cm²) 3–4-krát do týždňa v dĺžke 6 týždňov. Zlepšenie ložisiek nebolo viditeľné ihneď, ale až v priebehu nasledujúcich 3 mesiacoch. Neskorší liečebný účinok treba s pacientmi skonzultovať pred nasadením terapie, aby ju pacienti nevzdávali príliš skoro. Pozitívne účinky zaznamenal taktiež Stander et al. [57], ktorý liečil 5 pacientov s dávkou 50 J/cm², 5-krát do týždňa v dĺžke 2 mesiacov. Následne pacienti dostávali rovnakú dávku 3-krát do týždňa. Šiesty pacient dostal jednu dávku 20 J/cm². U všetkých pacientov bolo dokázané zmäkčenie sklerotických ložísk a zlepšenie kĺbovej mobility. V štúdii Wetziga et al. [61] 10 pacientov so sklerodermickou alebo lichenoidnou formou bolo liečených dávkami 50–60 J/cm² 2–5-krát do týždňa popri systémovej imunosupresii. Neskôr počet dávok znížili na jednu dávku za týždeň v dĺžke 1 mesiaca, ak pacient dobre odpovedal na liečbu. Steroidnú terapiu ukončili u 6 z týchto pacientov. Wetzig et al. [61] zhodnotili taktiež, že UVA1 terapia je vhodná ako základná terapia u pacientov s akútnym GvHD stupňa II–III. Z vedľajších účinkov zaznamenali hyperpigmentáciu a erytém. V roku 2000 Grundmann-Kollmann et al. [22], použili UVA1 žiarenia u pacientov so sklerodemickou formou GvHD, u ktorých nebola odpoveď na terapiu imunosupresívami. Dávkovali UVA1 žiarenie v nízkodávkovom režime 20 J/cm² 4-krát do týždňa v dĺžke trvania jedného mesiaca s pokračovaním 2-krát do týždňa. Počas UVA1 terapie pacienti dostávali súčasne aj mofetilmykofenolát (MMF) v dávke 2 g na deň. Autori pozorovali zlepšenie v sklerotických léziách GvHD a zvýšenie kĺbovej mobility [22].

V štúdii [68] zameranej na terapiu UVA1 žiarením v detskom veku boli autormi nastavaní 2 pacienti s chronickou formou reakcie štepu proti hostiteľovi (GvHD) na nízko- až strednodávkové UVA1 žiarenie. Jeden pacient absolvoval celkovo 32 aplikácii od 20–60 J/cm², vo frekvencii 5-krát týždenne s celkovou kumulatívnou dávkou 1590 J/cm². Druhý pacient absolvoval celkovo 20 aplikácií od 10–20 J/cm² s rovnakou frekvenciou a celkovou kumulatívnou dávkou 390 J/cm². Výsledný terapeutický efekt bol výborný v zvýšení kĺbovej mobility a zmäkčenia lézií, zo subjektívneho hodnotenia obaja pacienti udávali aj zlepšenie kvality života. V dlhodobejšom sledovaní boli po 7–8 mesiacoch kožné prejavy v stabilizovanom stave [68]. Veľmi dôležité je zistenie, že aj nízko alebo stredne dávková UVA1 terapia dokáže zlepšenie nielen na kožných léziách, ale taktiež v kĺbovej mobilite, redukcii imunosupresívnej terapie a v neposlednom rade zlepšení kvality života pacientov s GvHD [68].

Pri mycosis fungoides (1A alebo 1B štádium) autori [65] aplikovali stredno- až vysokodávkovu UVA1 fototerapiu 5-krát do týždňa až do štadia remisie, čo zodpovedalo cca 16–20 expozíciam. V širšej štúdii (u pacientov so štádiami Ib až III.) zaznamenali úspechy s aplikovaním UVA1 žiarenia v dávke 100 J/cm² 5-krát týždenne, kedy 11 pacienti z 13 sledovaných dosiahli kompletné zlepšenie a dvaja čiastočné, potvrdené aj histologicky. V 7 až 9-mesačnom sledovaní u 7 pacientov zostal klinický obraz nezmenený a u 4 pacientov došlo k relapsu ochorenia [65]. Vo viacerých štúdiách [47, 67] bolo dokázané, že UVA1 je efektívnejšia ako PUVA, najmä v skorších štádiách tohto ochorenia.

Výhodou UVA1 žiarenia oproti UVB žiareniu alebo P-UVA terapii je rýchle dosiahnutie apoptotického stavu použitím intracelulárnych proteínov namiesto akumulácie de novo syntetizovaných proteínov (napr. p53). Tento účinok bol preukázaný v malígnych T bunkách pri mycosis fungoides v porovnaní s normálnymi T bunkami [65].

Skleredém patrí medzi ochorenia spojivového tkaniva, ktoré postihuje najmä krk, ramená a tvár, ale taktiež bývajú postihnuté vnútorné orgány (srdce, pľúca, svaly a ezofág). Prognóza týchto pacientov nie je vždy uspokojivá. V patogenéze zohráva dôležitú úlohu zvýšená produkcia kolagénu typu 1, ktorý je produkovaný fibroblastami [2]. Prvýkrát autori použili v terapii nízkodávkové širokospektrálne UVA žiarenie v dávke 15 J/cm² spolu s kolchicínom. Po 40 dávkach s kumulatívnou dávkou 600 J/cm² a 1800 mg kolchicínu u pacientov pozorovali zmäkčenie lézií. V porovnaní v s celkovou PUVA terapiou sa tak autori vyhli nežiadúcim účinkom (nauzei, noseniu okuliarov s UV filtrom) [66].

Možnosti fototerapie atopickej dermatitídy spočívajú v jej patofyziologickom mechanizme, na ktorom sa podieľajú genetické, imunologické a enviromentálne faktory [59]. Vysokodávkovú UVA1 terapiu autori použili takmer pred 20-timi rokmi ako vysokoefektívnu liečebnú metódu v liečbe atopickej dermatitídy. Dĺžku trvania stanovili na 3 týždne v dávkovaní 5-krát do týždňa, ale po prvých nádejných aplikáciách pozorovali zlepšenie klinických prejavov len u polovice pacientov [59]. Krutman et al. zistil, že vysokodávková UVA1 fototerapia indukuje signifikantné klinické zlepšenie u pacientov s exacerbovanou atopickou dermatitídou a taktiež redukuje zvýšené sérové hladiny eozinofilného kationického proteínu [33]. V poslednom období Gambichler et al. porovnali strednodávkovú UVA1 terapiu a NB UVB terapiu. Po 6 týždňoch pri obidvoch terapeutických modalitách pozorovali zlepšenie klinických prejavov a autori nenašli rozdiel medzi týmito dvomi metódami [16]. Majoie et al. potvrdil rovnaké výsledky vo svojej štúdii [39]. V inej štúdii [59] autori uvádzajú pri porovnávaní strednodávkovej UVA1 fototerapie s celkovou PUVA terapiou (5-MOP) u pacientov s atopickou dermatitídou, že celková PUVA je v stupni rýchlej odpovede a v dĺžke remisie ochorenia účinnejšia ako UVA1 [59].

Použitím nízkodávkového UVA1 žiarenia (20 J/cm²) autori liečili 10 pacientov s extragenitálnou formou lichen sclerosus et atrophicus 4-krát do týždňa po dobu 10 týždňov. U týchto pacientov klinicky aj pomocou USG vyšetrenia zistili redukciu ložisiek. Následne po roku od ukončenia terapie u 2 pacientov pozorovali relaps ochorenia a 1 pacient udával pruritus [34].

Pri aplikácii vysokodávkového UVA1 žiarenia u pacientov s granuloma annulare Muchenberger et al. dosiahli vymiznutiu prejavov, napriek tomuto pozitívnemu výsledku po 3 mesiacoch pozorovali relaps tohto ochorenia [43]. Kolektív autorov okolo Schnoppa dokázal zlepšenie prejavov aplikovaním stredno- až vysokodávkového UVA1 žiarenia u 50 % pacientov u tohto ochorenia [53].

UVA1 žiarenie autori aplikovali v terapii u pacientov s Necrobiosis lipoidica, ktorí nedostatočne alebo minimálne reagovali na terapiu NB UVB, PUVA alebo kortikosteroidnú terapiu [45]. Pred nastavením pacienta určili minimálnu erytémovú dávku a každý zo 6 pacientov bol exponovaný dávkami UVA1 žiarenia v geometrickom rade (7, 10, 14, 20, 28, 40, 56, 80 J/cm²) na 8 testovacích miestach v spodnej časti chrbta. Ak bol erytém viditeľný pri 7 J/cm² po 24 hodinách, bola aplikovaná ďalšia dávka od 1–8 J/cm². MED bola určená po 24 hodinách a počiatočná dávka bola určená z 50 % z poslednej testovacej dávky. Liečba bola podávaná 3–5-krát do týždňa (vzhľadom k povolaniu a cestovaniu pacientov). Zvyšovanie dávky bolo po 20 %, ak sa objavil erytém zvyšovanie bolo 10 % z predchádzajúcej dávky. Traja pacienti absolvovali 15 ožiarení, dvaja pacienti absolvovali 2–3 teraputické kúry po 15 aplikácií, a dvaja pacienti absolvovali 24–29 aplikácii UVA1 žiarenia. U troch pacientov pozorovali minimálne zlepšenie a u dvoch pacientov výraznejšie zlepšenie. Autori tejto štúdie poukazujú na pozitívne účinky UVA1 terapie na toto zriedkavé ochorenie, ktoré len veľmi ťažko reaguje na akúkoľvek terapiu [5]. Ak sa UVA1 žiarenie použilo v prvých štádiách ochorenia, mali pacienti lepšiu odpoveď na liečbu, vzhľadom k tomu že, v neskorom štádiu ochorenia je prítomné menšie množstvo zápalového infiltrátu [5].

Kolektív autorov okolo Tewariho [58] pozoroval úspešnú aplikáciu UVA1 žiarenia u pacientky s mikrostómiou pri systémovej skleróze. Pacientka mala postihnutú tvár, ramená, hornú časť hrudníka, ruky a mikrostómiu. Jej ochorenie sa zhoršovalo posledných 5 rokov, vzhľadom k tomu mala ťažkosti s otvorením úst a artikuláciou. Pacientka dostala počiatočnú dávku 50 J/cm² celotelového UVA1 žiarenia. Po 10 aplikáciách boli všetky ložiská včetne periorálnej oblasti menej indurované, a po 21 dávkach bola pacientka schopná normálnej artikulácie a bol zredukovaný sťah v okolí ústnej dutiny. Po 40 dávkach a celkovej kumulatívnej dávke (2 225 J/cm²) mohla otvoriť normálne ústa (priemer otvorenia úst sa zväčšil o 1 cm) [58].

UVA1 žiarenie aplikovali autori z Talianska [8] pri Nethertonovom syndróme, zriedkavom autozomálno recesívnom ochorení keratinizácie. V dávke 50 J/cm², 3-krát týždenne, aplikovali celkovo 24 dávok s celkovým dobrým účinkom na ekzematózne a ichtyoziformné ložiská, s minimálnym účinkom na vlasy. Relaps ochorenia bol viditeľný po 2 mesiacoch a po 11 mesiacoch od ukončenia UVA1 terapie boli lézie rovnaké ako pred začiatkom terapie. Následne pacient absolvoval ďalší cyklus, kedy boli viditeľné pozitívne účinky po 20 ožiareniach [8].

Systémový lupus erythematosus je chronické ochorenie charakterizované zvýšením produkcie protilátok. Dlhovlnné UVA1 žiarenie po prechode do epidermy je schopné znížiť produkciu protilátok v aktivovaných B lymfocytoch a v bunkách plazmy, preto pri ovplyvnení imunitnej rovnováhy sa terapeutické schémy opierajú o zníženie produkcie alebo selektívne odstránenie cirkulujúcich autoprotilátok. Pre obavy fotosenzitivity autori aplikovali nízkodávkové UVA1 (6 J/cm²) a (12 J/cm²), 5-krát týždenne celkovo 3 týždne. V prvej skupine u 4 pacientov so Sjogrenovým syndrómom boli znížené anti-SSA protilátky a v druhej skupine pacientov boli anti-SSA a anti-RNP (ribonukleoproteín) významne znížené a taktiež bolo pozorované klinické zlepšenie prejavov ochorenia [46, 48]. Epiderma absorbuje pomerne veľké množstvo UVA1 žiarenia, preto je k dosiahnutiu terapeutického efektu potrebná dávka vyššia ako 2 J/cm². Pre dosiahnutie dermálnych kapilár je potrebných približne 2–4 a 4–8 J/cm². Po prieniku UVA1 žiarenia do epidermy je schopné znížiť produkciu protilátok v aktivovaných B lymfocytoch a plazmatických bunkách, čo môže mať za následok zlepšenie klinickej odpovede pacienta [48].

U HIV pacientov s psoriázou boli pozitívne účinky dosiahnuté po aplikácii 20–30 ožiarení vysokodávkovým UVA1 žiarením (130 J/cm²) a taktiež bolo zistené, že UVA1 žiarenie neaktivuje HIV v ľudskej koži [10].

V štúdii [55] so štyrmi  pacientami s diagnózou urticaria pigmentosa liečených so strednodávkovou UVA1 terapiou udávali dvaja pacienti zlepšenie prejavov a taktiež zníženie pruritu.

Autori úspešne liečili strednodávkovou UVA1 terapiou Pityriasis lichenoides chronica (PLC) a Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), čo viedlo k remisii medzi 10–30 dávkami. Následne v sledovaní 7–19 mesiacov po ukončení terapie všetci pacienti s PLEVOU boli bez prejavov, ale u pacientov s Pityriasis lichenoides chronica boli zaznamenané relapsy [46].

ZÁVER

UVA1 žiarenie je liečebná modalita pacientami všeobecne dobre tolerovaná. UVA1 žiarenie prispieva pri atopickej dermatitíde k potláčaniu alebo prevencii tvorby nových ekzémových ložisiek, a to jeho schopnosťou indukovať apoptózu T-lymfocytov a redukovať počet Langerhansových buniek a mastocytov v derme. K zlepšeniu pri lokalizovanej sklerodermii prispieva zvýšenie produkcie kolagenázy a v neposlednom rade medzi pozitívne účinky môžeme zaradiť zníženie pruritu prostredníctvom inhibície uvoľňovaniania histamínu z bazofilov a mastocytov [12, 32].

UVA1 fototerapia je dobre tolerovaná pre malé množstvo negatívnych účinkov. Pri kontrolovanej aplikácii UVA1 žiarenia lekárom a pravidelným zaznamenávaním kumulatívnych dávok je riziko vzniku vedľajších účinkov minimálne. Je treba venovať zvýšenú pozornosť ďalším expozíciam UV žiareniu akými sú soláriá, prirodzené slnenie a nadmerná fototerapia a sledovať pacientov do konca života [65]. Nevýhodou je doterajšie chýbanie informácii o chronických vedľajších účinkoch a treba mať na zreteli možný vývoj rakoviny kože a fotostárnutia kože. Pacienti musia byť poučení o používaní ochranných prostriedkov a pravidelných kontrolách v dermatologických ambulanciách [27]. Napriek možnostiam, ktoré máme v dermatológii k dispozícií nám fototerapia ponúka nové možnosti tam, kde klasická liečba neuspela. Správne aplikovaná fototerapia je považovaná za bezpečnú terapeutickú modalitu využiteľnú aj v detskom veku.

Do redakce došlo dne 2. 4. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Natália Čárska

Detská dermatovenerologická klinika LFUK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: natalia.carska@gmail.com