Nejčastější panikulitidy v revmatologické praxi

Overview

Panikulitidy jsou pro všechny klinické lékaře jednou z nejnáročnějších oblastí, protože se jedná o velmi heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění s podobnými klinickými a histopatologickými rysy, které postihují podkožní tuk. Klinicky se projevují červenými edematózními noduly a plaky. Kromě podrobné anamnézy je pro stanovení diagnózy a následně nasazení vhodné léčby nezbytná biopsie léze s odpovídajícím zastoupením podkožní tkáně. Podle místa vzniku a typu zánětlivého infiltrátu a event. přítomnosti vaskulitidy dělíme panikulitidy do několika skupin. V tomto přehledu se budeme věnovat převážně panikulitidám bez vaskulitidy, a to těm, které jsou pro revmatologa zvláště zajímavé a které ve svých ordinacích vidí nejčastěji. 

Klíčová slova:

PANIKULITIDA – SEPTÁLNÍ PANIKULITIDA – LOBULÁRNÍ PANIKULITIDA – SMÍŠENÁ PANIKULITIDA – PANIKULITIDA BEZ VASKULITIDY

ÚVOD

Panikulitida zahrnuje heterogenní skupinu zánětlivých onemocnění postihujících podkožní tuk. Základní jednotkou podkožního tuku je tuková buňka (adipocyt) s velkými tukovými kapénkami, které obklopuje prstenec cytoplazmy a jejichž jádro je umístěno na periferii buňky. Adipocyty bílé tukové tkáně patří mezi největší buňky lidského těla (jejich velikost je průměrně 50 μm) (1). Shluk adipocytů pak tvoří primární mikrolobul. Shluk primárních mikrolobulů tvoří sekundární lalůček, který je obklopen okrajem pojivové tkáně známým jako septum, ve kterém jsou uloženy nervy, lymfatické cévy, tepny a žíly podkoží. Každý adipocyt v podkožním tuku je obklopen kapilárou (2). Tato znalost je klíčová pro třístupňový přístup pro histopatologickou diagnostiku panikulitid. Podle toho, kde se infiltrát zánětlivých buněk nachází, je v prvním kroku klasifikujeme jako septální nebo lobulární. Za druhé, je nutné definovat, zda je přítomna vaskulitida nebo ne. Konečně třetím krokem je další charakterizace podle typu infiltrátu zánětlivých buněk a event. přítomnosti a typu nekrózy (3). Dělení panikulitid je uvedeno v tabulkách 1 až 3. Nicméně, v průběhu trvání nemoci může dojít k vývoji a změnám v klinickém i mikroskopickém obraze podkožních nodozit, a proto kategorie, které nejsou zcela jednoznačné, mohou zavádět klinické lékaře k mylné diagnóze. Po této počáteční klasifikaci by tedy měla být snaha lékařů hledat další klinické i histopatologické nálezy, které by vedly k dosažení konkrétních diagnóz.

 

SEPTÁLNÍ PANIKULITIDY BEZ VASKULITIDY

Převážně histiocyty

Erythema nodosum (EN) je nejčastější klinickou formou panikulitidy. U dospělých se vyskytuje tři- až šestkrát častěji u žen, obvykle ve 2. a 3. dekádě života, u dětí do 12 let je poměr dívek a chlapců přibližně stejný. Typicky se projevuje náhlým nástupem mnohočetných bolestivých zánětlivých, kožních a podkožních červených uzlů, které mohou při vyblednutí nabývat podoby hlubokých modřin a vtažených plaků (erythema contusiformis). Tento kontusiformní vývoj barvy je pro erythema nodosum zcela charakteristický a umožňuje specifickou diagnózu i v pozdním stadiu lézí. Léze nikdy neulcerují a spontánně odeznívají bez zanechání jizev přibližně za 2–8 týdnů (4, 5). Nejčastější lokalizací jsou přední a boční plochy dolních končetin, i když mohou být postiženy i extenzorové plochy předloktí, stehen a trupu (obr. 1). Systémové příznaky, jako jsou subfebrilie, únava, malátnost, artralgie, bolesti hlavy, kašel, bolesti břicha, zvracení nebo průjem, jsou přítomny ve více než 30 % případů. Kožní léze mohou také doprovázet episklerální léze a konjunktivitida. V současné době se má za to, že EN migrans, subakutní nodulární migrující panikulitida a chronické EN jsou klinické varianty, které mohou být všechny zahrnuty do spektra EN (6). Erythema nodosum je považováno za pozdní typ hypersenzitivní reakce na několik antigenních stimulů. Hlavní příčiny jsou uvedeny v tabulce 4 a mohou se lišit podle geografické oblasti. Častou příčinou EN, zejména u dětí, je streptokoková infekce; další potenciální infekční agens představují virus Epsteina-Barrové, cytomegalovirus, Yersinia, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma a Coccidioides. Vzhledem k narůstající prevalenci tuberkulózy může být příčinou i Mycobacterium tuberculosis. Z léků mohou zapříčinit vznik EN perorální kontraceptiva a některá antibiotika. Mezi onemocnění, která jsou nejčastěji asociována s výskytem EN u dospělých, patří hlavně sarkoidóza, nespecifické střevní záněty (IBD) (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba) a malignity (většinou Hodgkinova choroba). U pacientů s IBD se zdá, že výskyt EN koreluje s aktivitou střevního zánětu (7). EN se může objevit i v těhotenství. Ale až v polovině případů je příčina neznámá a EN je klasifikováno jako idiopatické (8, 9).

EN je představitelem převážně septálních panikulitid bez vaskulitidy, i když se může vyskytnout i krvácení do malých cév. Složení zánětlivého infiltrátu v septech se mění s věkem léze. V časných lézích jsou vidět intersticiálně uspořádané neutrofily na periferii tukových lalůčků spolu s některými pěnovými makrofágy. Plně vytvořené léze jsou charakterizovány fibrózou septa, granulační tkání, lymfocyty a histiocyty, z nichž mnohé jsou vícejaderné. Zcela charakteristická je při histopatologickém hodnocení vizualizace tzv. „Miescherových radiálních granulomů“, nodulárních agregací histiocytů a neutrofilů radiálně obklopujících malé krevní cévy (obr. 2) (3, 4).

Revmatoidní uzly. Téměř jedna třetina pacientů s revmatoidní artritidou (RA) vykazuje kožní a podkožní léze související s onemocněním, z nichž 98,3 % tvoří revmatoidní noduly (RN). Revmatoidní uzly se nejčastěji objevují u pacientů s dlouhotrvající revmatoidní artritidou, až v 75 % s pozitivitou revmatoidních faktorů, s vyšším skóre aktivity onemocnění, ale vznikají i u pacientů léčených methotrexátem jako nežádoucí účinek této terapie. Tyto uzly se nacházejí hlavně na metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubech, nad olekranem a na proximální části ulny (obr. 3, 4), méně často jsou postiženy dlaně nebo hřbet rukou. RN jsou často asymptomatické, pevné, ale pohyblivé proti podkoží, což jsou vlastnosti, díky nimž jsou odlišitelné od uzlů u tenosynovitidy a burzitidy, které jsou ve většině případů měkčí, stlačitelné a bolestivé (10, 11). Často působí jen kosmetický problém, ale mohou způsobit i omezení funkce postižených kloubů. Revmatoidní uzly mají typický histologický vzhled, který je výsledkem imunitně zprostředkovaného granulomatózního procesu postihujícího hlubší dermis a zasahujícího do septa podkožního tuku. Nacházíme palisádovitě uložené histiocyty kolem centrální degenerace kolagenu s intenzivně eozinofilní akumulací fibrinu ve středu granulomu. U starých lézí je výrazná rozsáhlá fibróza (obr. 5) (12). Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit subkutánní granuloma annulare a necrobiosis lipoidica.

 

Převážně lymfocyty a plazmatické buňky

Necrobiosis lipoidica. Vyskytuje se převážně u pacientů s diabetem mellitem (DM) nebo s rodinou anamnézou tohoto onemocnění. A naopak, u pacientů bez DM s necrobiosis lipoidica je velká pravděpodobnost, že se u nich DM v průběhu času vyvine. Klinicky mají léze tvar žlutohnědých indurovaných plaků s atrofickým a mírně promáčknutým středem a zvýšeným erytematózním okrajem, který se radiálně zvětšuje (obr. 6). Objevují se nejčastěji symetricky na bércích. Léze postihují celou tloušťku dermis a často i podkožního tuku. Histopatologicky nacházíme palisádovitě uspořádané granulomy s histiocyty obklopující oblasti degenerovaného kolagenu v rozšířených septech. V časných fázích je zánětlivý infiltrát složený převážně z neutrofilů rozptýlených v septech, v pozdějších lézích jsou v zesílených septech přítomny lymfocyty a plazmatické buňky, někdy s tvorbou lymfoidních folikulů. Léze necrobiosis lipoidica jsou obvykle asymptomatické a kromě ulcerace mají pouze kosmetický význam (6).

Hluboká morfea (morphea profunda) neboli lokalizovaná sklerodermie je vzácná fibrotizující porucha kůže, která vzniká důsledkem zánětu a ukládání extracelulární matrix bohaté na kolagen (13). V tomto případě sklerotické změny přesahují dermis a postihují podkožní tkáň, fascii nebo povrchový sval. Při výlučném postižení hluboké fascie je vhodnější označení eozinofilní fasciitida neboli Shulmanův syndrom (14). Klinicky se hluboká morfea objevuje ve formě indurovaných plaků nebo nodulů, často lokalizovaných na horní části trupu blízko střední čáry a na dolních končetinách (obr. 7). Kůže je ztvrdlá a přilnavá k podkoží, ale akutní zánětlivé příznaky, jako je edém a erytém, jsou pozorovány zřídka (15). Příčinou bolesti může být přítomnost hluboké perineurální sklerózy. Morfeu a systémovou sklerózu nelze histopatologickým vyšetřením odlišit. V časných stadiích hluboká morfea vykazuje perivaskulární infiltraci v retikulární dermis, která je převážně lymfoplazmocytární (obr. 8). Pozdní morfea je charakterizována hustou kolagenovou sklerózou, která vede ke ztluštění sept a obliteraci tukových lalůčků. Později nalezneme ve fibrózních uzlech jak u systémové sklerodermie, tak u morfey ve střední dermální oblasti fibrózní tkáň a zánětlivé buňky se zvýšeným množstvím mucinu a sníženým množstvím elastických vláken, nerozeznatelných od keloidů (16).

Eozinofilní fasciitida, nazývaná také Shulmanův syndrom, je většinou autorů považována za variantu sklerodermie. Klinicky je tento proces charakterizován náhlým nástupem, který se někdy objevuje po intenzivní fyzické aktivitě. Léze se skládají ze symetrické indurace kůže a podkožních tkání končetin (17). Histopatologicky jsou léze eozinofilní fasciitidy zcela podobné lézím u subkutánní sklerodermie. Vykazují edém a ztluštění interlobulárních vazivových přepážek podkožního tuku a hluboké fascie. Jak septa, tak fascie obsahují zánětlivý infiltrát složený z lymfocytů, histiocytů, plazmatických buněk a hlavně (na rozdíl od sklerodermie) z hojného počtu eozinofilů (18).

 

 

Tab. 1       Septální panikulitidy

Septální panikulitidy
bez vaskulitidy		s vaskulitidou
převážně histiocyty	převážně lymfocyty a plazmatické buňky	malých cév	velkých cév
			žil	arterií
erythema nodosum	hluboká morfea	leukocytoklastická vaskulitida	superficiální tromboflebitida	polyarteritis nodosa
revmatické uzly	necrobiosis lipoidica
subkutánní granuloma annulare

 

Tab. 2       Lobulární panikulitidy

Lobulární panikulitidy
bez vaskulitidy			s vaskulitidou
převážně lymfocyty	převážně neutrofily	převážně histiocyty	malých cév	velkých cév
			žil	arterií
lupus panniculitis	pankreatická panikulitida	dnavá panikulitida	erythema nodosum leprosum	erythema induratum
panikulitida u dermatomyozitidy	deficit α1-antitrypsinu (a1ad)	post-steroidní panikulitida	neutrofilní lobulární panikulitida asociovaná s revmatoidní artritidou
	fakticiální panikulitida	subkutánní sarkoidóza

 

Tab. 3  Smíšené panikulitidy

Smíšené panikulitidy

infekční panikulitida

léze podobné erythema nodosum u Behçetovy choroby

 

 

LOBULÁRNÍ PANIKULITIDY BEZ VASKULITIDY

Převážně neutrofily

Idiopatická neutrofilní lobulární panikulitida – Weberova-Christianova choroba (WCD). V minulosti by byla diagnóza WCD stanovena v případě, kdy by měl pacient mnohočetné recidivující subkutánní noduly s doprovodnou horečkou a biopsie nodulu by prokázala lobulární panikulitidu s časným neutrofilním infiltrátem s tukovou degenerací, pěnovými histiocyty a tvorbou obrovských buněk (19, 20). Zdá se však, že u mnoha těchto pacientů diagnostikujeme jiné asociované onemocnění, a tak počet pacientů s WCD postupně klesá. Častěji jsou postiženy ženy ve 4. až 7. dekádě života. Nejčastější příčinou neutrofilní lobulární panikulitidy (NLP) je pankreatická panikulitida, která se objevuje přibližně u 2–3 % všech pacientů s onemocněním slinivky břišní. Většinou byla popsána v souvislosti s akutní a chronickou pankreatitidou, ale také u pacientů s karcinomem slinivky, častěji s typem acinárního karcinomu a méně často s karcinomem pankreatických ostrůvků (21, 22). Vzniká v důsledku uvolnění pankreatických enzymů do cirkulace s následnou autodigescí tukové tkáně, zánětem okolní tkáně a vznikem tukové nekrózy intramedulární kosti. Na kůži pacientů se objevují tuhé podkožní uzly převážně v oblasti hýždí a stehen s tvorbou píštělí. Stav může být doprovázen oligo- až polyartritidou nereagující na terapii nesteroidními antirevmatiky (NSA) ani glukokortikoidy (GK), ustupuje po léčbě pankreatitidy nebo po pankreatektomii (23).

Další příčinou NLP je deficit alfa1-antitrypsinu (A1AD). Jedná se o dědičné onemocnění charakterizované nízkými hladinami proteinu nazývaného alfa-1 antitrypsin (A1AT), který se nachází v krvi. Nedostatek tohoto proteinu umožňuje proteolytickým enzymům napadat různé tkáně těla, kromě kůže nejčastěji plíce a játra. Proto se jeho nedostatek nejčastěji projevuje jako chronické obstrukční plicní onemocnění, často končící emfyzémem nebo jako onemocnění jater (zejména cirhóza a hepatom), nebo vzácněji právě jako panikulitida. Panikulitida může být prvním příznakem onemocnění, ale častěji se léze nekrózy podkožního tuku objevují, až když jsou vyvinuty jiné klinické projevy poruchy A1AD. Destrukce tkání je urychlována kouřením. Kožní léze se skládají z podkožních uzlů většinou lokalizovaných na dolních končetinách (DK), ale často jsou postiženy i jiné oblasti kůže, jako jsou paže, trup a obličej (24). Časné léze připomínají celulitidu a mají vyšší tendenci k ulceraci a sekreci mastné hmoty (obr. 9), jsou tvořené nekrotickými adipocyty a přispívají k destrukci elastické tkáně. Když léze vymizí, zanechávají atrofické jizvy.

Občas se NLP objeví na místech předchozího traumatu. Další neutrofilní panikulitidou je tedy traumatická (fakticiální) panikulitida, která může být důsledkem náhodného tupého poranění v několika oblastech kůže. Je zvláště častá u žen s velkými prsy, u kterých nadměrná hmotnost prsou podporuje traumatizaci podkožního tuku mléčné žlázy. Klinicky se léze prsní traumatické panikulitidy jeví jako zatvrdlé uzly umístěné hluboko v prsní tkáni, které jsou pokryty normální kůží, nebo příležitostně povrch kůže vykazuje vzhled „pomerančové kůry“, což zvyšuje diferenciální diagnózu rakoviny prsu (25). Léze obvykle vymizí a zanechávají oblasti lipoatrofie. Další častou lokalizací lézí traumatické panikulitidy jsou bérce, kde se po drobném traumatu objevují erytematózní citlivé podkožní noduly. Traumatická panikulitida může vzniknout i iatrogenně na místech baňkování nebo na místech, kde se používají akupunkturní jehly pro úlevu od bolesti nebo po subkutánní implantaci různých materiálů z kosmetických nebo terapeutických důvodů. Nesmíme také zapomenout na traumatickou panikulitidu při sebepoškozování. Histopatologicky nacházíme v tukových lalůčcích podkoží cystické prostory různé velikosti a tvaru jako důsledek nekrózy tukových buněk, obklopené různými stupni fibrózy a krvácení. Na periferii cystických prostorů jsou obvykle přítomny pěnové histiocyty a lymfocyty. V pozdním stadiu lézí může být hojně přítomen hemosiderin jak extracelulárně, tak v cytoplazmě makrofágů (26).

Tab. 4     Příčiny erythema nodosum (podle Morita TCAB, Trés GFS, García MSC, et al. Panniculitides of particular interest to the rheumatologist. Adv Rheumatol 2019; 59(1): 35)

Infekce	streptokoky, mykobakterie
	EBV, CMV, mykoplazmata, chlamydie
	gastrointestinální (Yersinia, Salmonela, Campylobacter)
	hepatitida B, C
	herpes simplex
Léky	hormonální antikoncepce, penicilin, sulfonamidy, salicyláty, minocyklin, fenytoin, thalidomid
Systémová onemocnění	sarkoidóza (Löfgrenův syndrom)
	Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
	Behçetova choroba
	Sweetův syndrom
	Takayasuova arteritida
Malignity	Hodgkinův lymfom
	akutní myeloidní leukemie
	karcinoid
	karcinom pankreatu
Těhotenství

 

 

Převážně lymfocyty

Lupusová panikulitida (LP) – lupus profundus – postihuje 1–3 % pacientů s diagnózou systémový lupus erythematodes (SLE) (27). Predilekčně jsou postiženy ženy průměrného věku 30 let. Objevuje se izolovaně nebo současně s diskoidním lupus erythematodes (lupus profundus) nebo se subakutním kožním lupusem u pacientů se SLE (na přilehlé kůži nebo jinde) (28). Může vzniknout po poranění kůže, např. po očkování, předcházejícím traumatu nebo po injekci. Přibližně u dvou třetin pacientů se léze nacházejí na hlavě, hlavně na tvářích a pokožce hlavy. Pokud jsou postiženy končetiny, je to většinou v jejich proximální části (obr. 10). Obvykle je postižena laterální strana paží, trup včetně prsou a hýždí (29). Klinicky se projevuje jako hluboké červenofialové podkožní uzly, které občas ulcerují a často zanechávají vklesliny v kůži (28). V histopatologickém obraze nacházíme převážně lobulární lymfoplazmocytární infiltrát, přítomnost lymfoidních folikulů v podkoží a hyalinní tukovou nekrózu (obr. 11). Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit podtyp non-hodgkinského lymfomu – subkutánní T-buněčný lymfom podobný panikulitidě – projevující se zvětšenými uzlinami, solitárními nebo mnohočetnými hluboce usazenými plaky, které postihují především DK, paže a trup a které po regresi zanechávají oblasti lipoatrofie (30).

Panikulitida u dermatomyozitidy je obvyklým nálezem u juvenilních i dospělých forem dermatomyozitidy, ale je méně častá než u SLE a sklerodermie. Může být jediným kožním projevem onemocnění nebo se vyskytovat současně s jinými charakteristickými kožními lézemi. Obecně se zdá, že pacienti s dermatomyozitidou a panikulitidou tvoří podskupinu pacientů s dobrou prognózou, bez vyššího výskytu malignit, než je tomu u jiných pacientů s dermatomyozitidou (31). Histopatologicky nalézáme mezi adipocyty převážně lobulární panikulitidu s lymfocyty a plazmatickými buňkami. Kolagenové svazky sept vykazují hyalinní sklerózu a dochází k progresivní náhradě tuku fibrózní tkání. Mezi další histopatologické nálezy patří ztluštění krevních cév tukového lalůčku, neutrofilní vaskulitida s fibrinoidní nekrózou nebo lymfocytární vaskulitida postihující arterioly septa. Pokud je panikulitida spojená s kalcifikací svalů a hlubokých tkání, pak v tukových lalůčcích nalézáme lipofagický granulom, kalcifikaci a různé stupně akutního a chronického zánětu (32).

Převážně histiocyty

Dnavá panikulitida představuje extrémně vzácný projev dny charakterizovaný ukládáním krystalů urátu sodného v podkožním tuku. Panikulitida může předcházet nebo se objevuje současně nebo i roky po klinickém projevu tofózní dny, někdy i bez přítomnosti hyperurikemie. Projevuje se jako indurované, erytematózní, nepravidelné podkožní uzly a plaky často bolestivé, které mohou ulcerovat a secernovat serózní nebo neprůhlednou tekutinu. Uzly jsou lokalizovány převážně na DK, méně na horních končetinách (HK), trupu a hýždích (33). Biopsie kůže odhalí amorfní eozinofilní ložiska v hluboké dermis a podkožní tkáni obklopené granulomatózní reakcí s makrofágy a mnohojadernými obrovskými buňkami (26).

Post-steroidní panikulitida je velmi vzácná panikulitida dětského věku a rané dospělosti. Objevuje se 1–10 dnů po náhlém snížení nebo vysazení vysokých dávek glukokortikoidů (GK), kdy může dojít ke zvýšení poměru nasycených a nenasycených mastných kyselin, což vede ke tvorbě krystalů. Vyskytuje se na místech, které jsou náchylné k hromadění tuku během terapie GK – tváře, paže a trup, méně DK. Léze většinou odezní během týdnů nebo měsíců i bez jakékoli léčby, ale zanechávají reziduální hyperpigmentaci. Pokud se objeví ulcerace, je vhodné obnovit léčbu GK a jejich následné snižování až vysazení musí být velmi pomalé. Charakteristickým histopatologickým nálezem jsou histiocyty v radiálním uspořádání v cytoplazmě, mnohojaderné obrovské buňky a převážně tukové buňky (34, 35).

 

LOBULÁRNÍ PANIKULITIDA S VASKULITIDOU MALÝCH CÉV – ŽIL

Pustulární panikulitida asociovaná s RA patří mezi lobulární panikulitidy s vaskulitidou malých cév – žil. I když nejčastější formou panikulitidy vyskytující se při RA je EN, byly u těchto pacientů také hlášeny vzácné případy neutrofilní lobulární panikulitidy. Kožní eflorescence se projevují jako citlivé erytematózní uzly na bércích, ve kterých může dojít k ulceraci a hnisavé sekreci, což umožňuje klinické odlišení od EN. Při biopsii nacházíme tukovou nekrózu a infiltraci neutrofilů a histiocytů v lobulech podkožní tkáně s okolní fibrózu, což umožňuje histologicky odlišit tuto panikulitidu u pacientů s RA od EN (36, 37).

SMÍŠENÉ PANIKULITIDY

Léze podobné erytema nodosum u Behçetovy choroby se vyskytují u 22,5–45,5 % pacientů s Behçetovou chorobou. Léze jsou většinou přítomny na bércích, ale mohou být postiženy i horní končetiny. Histopatologicky jsou ve třetině případů podobné EN, ale častější je nález smíšené panikulitidy lobulární a septální s různým stupněm lymfohistiocytární a neutrofilní infiltrace a s jasnými známkami vaskulitidy. Postižení cév je obvykle rozsáhlé a neomezuje se jen na oblasti těžkého zánětu. Často je přítomen různý stupeň tukové nekrózy (38).

DIAGNOSTIKA PANIKULITID

Účelem vyšetření pacienta s panikulitidou je za prvé určit etiologii panikulitidy nebo asociované onemocnění a za druhé zhodnotit přítomnost a závažnost systémového postižení. Vyšetření by mělo zahrnovat pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření. U pacientů s akutním onemo-cněním, u kterých je příčina zřejmá, jako léková nebo infekční, je diagnostika jednodušší a není nutné vyšetřovat všechny možné příčiny. U pacientů s chronickým one-mocněním nebo u pacientů, u nichž není příčina zřejmá, je diagnostika mnohem rozsáhlejší. Pak je nutné provést celou řadu některých laboratorních a zobrazovacích vyšetření (tab. 5) Zásadním a velmi podstatným vyšetřením je ale provedení biopsie, která by měla být provedena z čerstvé léze u všech pacientů a která nám nejpřesněji určí typ a původ panikulitidy.

 

 

Tab. 5       Algoritmus diagnostiky panikulitid

Anamnéza	infekce
	užívání léků
	asociovaná onemocnění
	systémové příznaky
Fyzikální vyšetření	celkový vzhled
	typ a distribuce lézí
	artritida
Laboratorní vyšetření	vyloučení infekce (CRP, FW, výtěry, kultivace, hemokultury, ORL včetně vedlejších dutin nosních, zubní) malignity TBC hepatitidy (protilátky proti hepatitidě C, povrchový antigen hepatitidy B)
	sérologie – chlamydie, EBV, CMV, mykopazmata, borelie, toxoplazma, paraziti
	krevní obraz, biochemie
	vyšetření moči
	amylázy, lipázy, deficit α1-antitrypsinu
	paraproteiny: kryoglobulinový test, imunofixační elektroforéza
	vyloučení systémového zánětlivého onemocnění – imunologie: ANA, anti-Ro, revmatoidní faktory, ANCA
Zobrazovací metody	RTG hrudníku, ultrasonografie břicha, CT břicha a hrudníku, …
Biopsie z léze

 

 

LÉČBA

Existuje jen málo randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, které by stanovily přesný postup léčby panikulitidy. Základem léčby EN a dalších panikulitid je léčba kauzálního onemocnění, pokud je přítomno. Při jeho absenci je léčba symptomatická.

Akutní EN se často zhojí samo; proto jsou doporučovány klid na lůžku a elevace DK, použití kompresních punčoch. Z léků je vhodné podání nesteroidních protizánětlivých léků.

U pacientů s chronickým EN nebo s častými recidivami byl v otevřených klinických studiích užitečný perorální jodid draselný (300–900 mg/den) (39). Někdy může být užitečná intralezionální injekce triamcinolonu (hex)acetonidu.

Z další terapie, která může být zvažována, jsou perorální GK, kolchicin, hydroxychlorochin nebo imunosupresiva, jako je cyklosporin nebo cyklofosfamid, která lze použít i pro léčbu idiopatické neutrofilní lobulární panikulitidy (40, 41). Použití anti-TNF biologických léků je úspěšné zejména u pacientů s aktivním idiopatickým střevním zánětem (42, 43). Pacienti s lupusovou panikulitidou mohou dobře reagovat na antimalarika nebo intralezionální injekce triamcinolonu. Orální GK nebo imunosupresivní látky jsou u těchto pacientů zřídka nutné.

 

ZÁVĚR

Panikulitidy tvoří širokou škálu syndromů, které mohou být diagnostikovány na základě klinických příznaků souvisejících onemocnění a histopatologických nálezů. Zánět podkoží je dynamický proces, který ukazuje různé histopatologické nálezy v různých fázích vývoje. Dokonce i ve stejném stadiu vývoje nodulu se může lokalizace a typ zánětu lišit u různých pacientů se stejnou panikulitidou; zatímco panikulitidy různé etiologie mohou mít podobné histopatologické nálezy. Proto je ke stanovení specifické diagnózy třeba znát související změny i mimo podkoží. Je nutné též vyloučení parazitárního onemocnění, infekcí, malignit a autoimunitních onemocnění. Nezbytná je biopsie z časné léze. Terapie bývá obtížná, je zaměřena na potlačení zánětu pomocí NSA, event. GK, dapsonu, jodidu draselného, antimalarických látek, kolchicinu a/nebo cytotoxických a imunosupresivních léků.