Rizikové faktory vzniku artrózy kolenního a kyčelního kloubu u pacientů indikovaných k totální endoprotéze

Cíl: Příspěvek je zaměřen na zjištění přítomnosti rizikových faktorů vzniku osteoartrózy u skupiny respondentů s pokročilými stupni osteoartrózy kolenního a kyčelního kloubu. Cílem je zjistit vyskytující se rizikové faktory osteoartrózy u pacientů přijímaných k totální endoprotéze kolene nebo kyčle.

Pacienti a metodika: Výzkumné šetření probíhalo na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu u 150 respondentů přijatých k totální endoprotéze kolene a 150 respondentů k totální endoprotéze kyčle. Výzkumným nástrojem byl dotazník pro pacienty a studium zdravotnické dokumentace.

Výsledky: Nejvíce zastoupeným rizikovým faktorem u sledované skupiny respondentů byla nadváha a obezita, kterou trpělo 88 % respondentů. Průměrné BMI u pacientů s osteoartrózou kolene bylo 30,78 a s kyčle bylo 29,78. Necelá polovina respondentů uváděla výskyt osteoartrózy v rodinné anamnéze. U pacientů s osteoartrózou kolene byly ve 43 % zastoupeny úrazy kolene, a to i opakované. Ve skupině respondentů s osteoartrózou kyčle se vyskytovalo 10 % respondentů, kteří prodělali v dětství vrozenou dysplazii kyčelního kloubu. Dalšími rizikovými faktory byly hyperurikemie, revmatoidní artritida, dlouhodobé užívání kortikosteroidů, osteoporóza, onemocnění páteře, těžká fyzická práce a další.

Závěry: Prevenci osteoartrózy je důležité zaměřit na vhodnou edukaci pacientů o zdravém životním stylu s cílem snížení hmotnosti. Také na časnou diagnostiku a léčbu onemocnění a úrazů nejen pohybového aparátu.

Klíčová slova:

osteoartróza kolenního kloubu – osteoartróza kyčelního kloubu

ÚVOD

Na vzniku osteoartrózy (OA) se uplatňuje řada faktorů, které vytvářejí určitou predispozici ke vzniku onemocnění. Pokud nedokážeme příčinu OA určit, jedná se o primární OA. Naopak u sekundární OA je možné určit příčinu vzniku na základě přítomnosti preartrózy, ke kterým patří zejména posttraumatická OA, postdysplastická koxartróza, genu varum/valgum artrotikum, přítomnost zánětů kloubů nebo revmatoidní artritidy (1–3).

Rizikové faktory lze rozdělit na faktory na úrovni člověka, jako jsou věk, pohlaví, obezita, genetika, rasa a dieta, a společné faktory zahrnující zranění, opakované přetěžování při sportu nebo zaměstnání a abnormální zatížení kloubů. Další onemocnění, jako jsou krystaly indukované nemoci, endokrinopatie a metabolická onemocnění (4).

Rizikové faktory vzniku osteoartrózy

Pokud se zaměříme na věk a pohlaví, choroba se vyskytuje málo u osob mladších 40 let. Postiženo je více než 80 % osob nad 75 let (3). OA se u žen vyskytuje dvakrát častěji než u mužů. Před 45. rokem je prevalence u žen nižší než u mužů, po 55. roce se prevalence prudce zvyšuje, a to zejména u žen a jsou postiženy hlavně kolenní klouby (6, 7). Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů (8).

V návaznosti na velké genetické studie, které byly provedeny v první dekádě 21. století, je možné konstatovat, že OA je do značné míry geneticky podmíněna. Významné genetické vlivy jsou výraznější u OA páteře, rukou a kyčlí než třeba u kolenního kloubu (2). Genetické faktory mohou ovlivnit až 50 % případů OA kyčelního kloubu (9).

Třikrát větší riziko vzniku OA kolene ve srovnání se štíhlými pacienty mají pacienti s nadváhou (10). OA souvisí s nadměrnou zátěží při zvýšené hmotnosti a vznikají nezávisle na charakteru distribuce tuku. Nadměrná hmotnost je rizikem zvláště pro lidi s vrozenou luxací kyčelního kloubu. S omezenou hybností a s určitou neobratností roste také výskyt úrazů (11). Vztah mezi OA a obezitou (BMI nad 30) je vyšší u OA kolene než kyčle (12). Některé studie potvrzují, že existuje zvýšené riziko OA kolen a dalších kloubů spojených s metabolickými rizikovými faktory, jako je oxidační stres, endoteliální dysfunkce a dysregulace leptinu, které se považují za součást metabolického syndromu (24).

Z nutričních faktorů mohou mít příznivý účinek na vznik OA antioxidanty, zejména vitamin C a E. Vitamin D pozitivně působí na kvalitu kostní tkáně. Rizikovým faktorem může být nedostatek těchto vitaminů (13). Vitamin C se podílí při tvorbě kolagenu. Vitamin D má vliv na vyzrávání buněk a přestavbu kostí, jeho nedostatek se v dospělosti projevuje osteomalacií (14). Kelli (2015) uvádí, že dvě nedávné studie jedinců s OA ukázaly souvislost mezi nedostatkem vitaminu D a větší progresí symptomů OA a bolestí kloubů (15).

Onemocnění kloubů

V našich oblastech patří mezi důležité preartrózy vyskytující se v dětství v oblasti kyčle vývojová dysplazie kyčle (VDK), morbus Perthes nebo coxa vara adolescentinum (16). Ze získaných onemocnění jde pak o svalovou slabost, netraumatickou nekrózu hlavice femuru a přetěžování a úrazy kloubů.

Vývojová dysplazie kyčle (VDK) je morfologická funkční porucha kyčelního kloubu od volnější kyčle přes různý stupeň subluxace až po vysokou luxaci kyčelního kloubu. Podle prof. Dungla je u nás prevalence VDK kolem 5 % a ročně je diagnostikováno 80 až 120 luxací. Velmi závažným následkem léčby VDK je ischemická nekróza hlavice femuru (16, 17).

Perthesova nemoc je onemocnění kyčelního kloubu, které je způsobené idiopatickou poruchou prokrvení proximální epifýzy femuru. Postihuje převážně chlapce ve věku 3–8 let a má charakteristický průběh se značnou samohojivou tendencí. Perthesova nemoc může výrazně zhoršit funkci postižené kyčle a vést k předčasnému rozvoji artrotických změn (16).

Coxa vara adolescentium (CVA) je závažné onemocnění, které postihuje častěji chlapce v pubertě. Postiženy mohou být obě kyčle a výsledkem onemocnění může být trvalá porucha funkce kyčle s předčasným rozvojem OA (16).

Svalová slabost čtyřhlavého svalu stehenního má význam u OA kolenních kloubů. Svalová slabost může přinést riziko vzniku a progrese osteoartrózy kolene. Vyvinuté svaly stabilizují kloub, vyrovnávají mechanickou zátěž kloubní chrupavky a brání rozvoji OA změn (19). Kelli (15) uvádí vysokou hustotu kostí jako rizikový faktor pro OA. Dvě nedávné studie zjistily, že jedinci s extrémně vysokou kostní hmotou měli vyšší prevalenci radiografické OA kyčelního a kolenního kloubu než kontrolní populace (15).

Netraumatická (avaskulární, idiopatická) nekróza hlavice femuru u dospělých se projevuje bolestivě omezeným pohybem, bolestivostí třísla a poruchami funkce postižené končetiny. Mezi rizikové faktory patří užívání kortikosteroidů, hemoglobinopatie a alkoholismus. Symptomatická neléčená nekróza dospěje u 65–85 % pacientů až do stadia kolapsu hlavice, který vede k prudkému rozvoji OA kyčle (16).

Mezi další onemocnění, která vedou k rozvoji OA, patří krystalová artropatie (dna), osteoporóza, užívání kortikosteroidů, hemofilie, artritida, revmatoidní artritida a diabetes mellitus.

Krystalové artropatie – patří mezi ně dna a chondrokalcidóza. Dna (arthritis urica) je charakterizovaná poruchou metabolismu purinů (14). Krystaly kyseliny močové se ukládají v chrupavce, synovialis, kostní tkáni a v měkkých tkáních. Následkem destrukce kloubní chrupavky a kosti vzniká sekundární OA (20). Chondrokalcinóza je systémové chronické kloubní onemocnění, kdy dochází k ukládání krystalů kalcium pyrofosfát dihydrátu do vazivové a hyalinní chrupavky. Snížení rezistence chrupavky vede ke vzniku OA (13).

Při osteoporóze dochází k úbytku minerálních a organických látek, ztenčuje se kostní trámec a kost je křehčí (14). Důsledkem uvedených změn vlastností kostní tkáně se zvyšuje riziko zlomenin po minimálním úrazu (17).

Užívání kortikosteroidů má negativní vliv na metabolismus kostí, způsobuje útlum syntézy proteinů, inhibici vstřebávání vápníku a zvýšené vylučování vápníku v moči (16).

U hemofilie mají vliv na klouby krvácivé projevy. Opakovaná krvácení poškozují synovii, chrupavku, kost, ale i přilehlé měkké tkáně. Z kloubů bývá zasažen loket, kyčel, koleno a hlezno. Vyvíjí se tzv. hemofilická artropatie, kdy se objevuje deformita, kontraktury a omezení hybnosti kloubu (20).

Heidari (21) uvádí, že zánětlivý proces kloubu (artritis) může mít vliv na rozvoj a progresi OA (21). Příčin kloubních zánětů může být mnoho a v širokém smyslu se tyto nemoci řadí k chorobám revmatickým. Na jejich vzniku se podílejí autoimunitní mechanismy, kdy typickým příkladem je revmatoidní artritida nebo Bechtěrevova nemoc (14).

Při postižení kloubu revmatickým zánětem se nejprve zvyšuje propustnost cév v kloubu pro tekutiny, které se dostávají do okolní tkáně. Tyto tkáně jsou také postupně prostoupeny zánětlivými buňkami (otok kloubu). První poškození kloubu se objevuje v okrajových místech, kde kost není pokryta chrupavkou. V konečném stadiu pak dochází k úplné destrukci kloubní štěrbiny a ke kostní ankylóze (22).

K hlavním postiženým kloubům u pacientů s diabetes mellitus patří především nohy, ruce, ramenní klouby a páteř. Jsou známé významné souvislosti s diabetickou mikroangiopatií (23). Degenerativní kloubní změny se vyskytují častěji u mladších diabetiků. V některých pracích bývá uváděna jako příčina hyperinzulinemie, která stimuluje růst chrupavky (24).

Dlouhodobá zátěž a úrazy kloubu mají také podíl na vzniku OA, k předčasnému rozvoji OA jsou náchylní těžce fyzicky pracující a vrcholoví sportovci (2). OA kloubů končetin z přetěžování vznikají zpravidla až po několikaleté práci, a to nejčastěji v hornictví a stavebnictví. Gallo uvádí, že u sportovců má vliv nejen fyzická zátěž, ale hlavně vyšší riziko kloubních poranění (menisky, chrupavka, vazy) (2). Subchondrální kost a chrupavka se poškodí nejčastěji kompresními silami. Při poranění nebo ztrátě menisků se snižuje zátěžová plocha a zhoršuje se kongruita kloubu (25, 26).

METODIKA

Výzkumnou metodou bylo dotazování na základě dotazníku vlastní tvorby a studium zdravotnické dokumentace. Byly sledovány všechny rizikové faktory uvedené v teoretickém úvodu článku. Dotazník pro pacienty s OA kolene obsahoval 17 otázek, pro pacienty s OA kyčle bylo o jednu otázku více. Byl zaměřen na zdravotní problémy, které souvisejí s rizikem a vznikem OA. Informace získané od pacientů dotazováním byly následně porovnány se zdravotnickou dokumentací, zejména v oblasti onemocnění. Výzkumné šetření proběhlo ve dvou fázích: v období 9/2016 až 2/2017, druhá fáze probíhala v období 8/2017 až 12/2017. Výzkumným souborem byli pacienti hospitalizovaní na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu, kteří byli přijati na oddělení k plánovaným TEP kolenního a kyčelního kloubu pro OA. Bylo osloveno 150 respondentů s OA kyčle a 150 s OA kolene. Celkový počet respondentů byl tedy 300. Pacient měl v průběhu vyplňování dotazníku možnost se zeptat na nejasnosti a byly doplněny otázky, které nevyplnil. Při výběru respondentů nebyl brán zřetel na věk ani pohlaví.

VÝSLEDKY

Popis vzorku respondentů

Průměrný věk ve skupině respondentů s OA kolene byl 69 let a ve skupině s OA kyčle byl 67 let. Nejnižší věk mezi respondenty měla pacientka, které bylo 41 let a přišla k TEP kyčle, u pacientů s TEP kolene byl nejnižší věk respondenta 53 let, nejvyšší věk byl u obou skupin shodný 84 let. V obou skupinách převažovaly ženy nad muži – u OA kolene v 59 % a v OA kyčle v 56 %. Ve skupině pacientů s OA kolene bylo 76 % důchodců, 10 % invalidních důchodců a 14 % pracujících. U pacientů s OA kyčle to bylo 72 % důchodců, invalidních 7 % a pracujících respondentů bylo 20 %.

Rizikové faktory

Nejčastěji zastoupeným rizikovým faktorem ve sledovaných skupinách respondentů byla zvýšena hmotnost respondentů, což je patrné z tabulky 1. Nadváha či obezita byla přítomna u 93 % pacientů s OA kolene a 83 % respondentů s OA kyčle. Z tabulky 2 je patrné, že průměrné BMI respondentů s OA kolene bylo 30,78 a maximální BMI u jednoho z respondentů 44,32. U skupiny respondentů s OA kyčle bylo průměrné BMI 29,78 a maximální 43,42. Z tabulky 3 je patrné, že nejvíce respondentů spadalo do skupiny nadváha a obezita prvního stupně, tedy BMI 25,1–35.

Výskyt OA u přímých příbuzných uvedlo u skupiny respondentů OA kolene 46 % respondentů, u respondentů s OA kyčlí ho potvrdilo 48 % respondentů.

Dále je z tabulky 1 patrné, že další rizikové faktory převládaly u pacientů s OA kolene, jde o úrazy, které byly u těchto respondentů přítomny ve 43 %. Z toho 32 % pacientů uvedlo jeden úraz v oblasti kloubu a 11 % mělo úraz kloubu opakovaně. Dále u těchto pacientů převládalo onemocnění páteře, které bylo přítomné u pacientů s OA kolene ve 41 %, z toho v 17 % byl zastoupen vertebrogenní algický syndrom, ve 14 % skolióza, v 9 % výhřez ploténky a v 1 % Bechtěrevova choroba. U respondentů s OA kyčle byly úrazy kloubu a onemocnění páteře zastoupeny v menším měřítku. V 7 % se u obou skupin vyskytovala revmatoidní artritida.

Těžkou fyzickou práci (tesař, zedník, skladník atd.) v minulosti nebo současnosti vykonávalo 26 % respondentů s OA kolene a 29 % respondentů s OA kyčle. Lehčí fyzickou práci (řidič, kuchař, prodavačka) pak vykonávalo 41 % respondentů s OA kolene a 29 % respondentů s OA kyčle. Ostatní respondenti měli sedavé zaměstnání. S fyzickou námahou také souvisí sportovní vyžití. Vrcholově nebo profesionálně se sportu nevěnoval nikdo ze vzorku respondentů, aktivními sportovci bylo ze skupiny respondentů s OA kolene 34 % a s OA kyčle 43 % respondentů. Nejčastěji byl uváděn fotbal, lyžování, jízda na kole, turistika, tenis a jóga. Ostatní respondenti uvedli, že se sportu věnují buď jen pasivně, nebo o něj zájem nemají. Waciakowski uvádí, že se stále častěji můžeme setkat s předčasným rozvojem OA u mladých pacientů kolem 30 let (25). Nejvíce zatížený je kolenní kloub, zvláště pak ve sportech s rychlou změnou směru, rotačními pohyby a u kontaktních sportů.

U pacientů s OA kolene se hyperurikemie vyskytovala u 44 % respondentů, DM ve 36 % a onemocnění štítné žlázy ve 22 % pacientů. Výskyt onemocnění u pacientů s OA kyčlí byl menší, hyperurikemie v 33 %, DM 24 %, onemocnění štítné žlázy 19 % respondentů. S osteoporózou se léčilo 7 % pacientů s OA kolene a 17 % pacientů s OA kyčle. Zánět kloubu v anamnéze uvedlo 6 % pacientů s OA kolene a 1 % pacientů s OA kyčle. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů uvedlo 18 % pacientů s OA kolene a 11 % respondentů s OA kyčle. Indikací k jejich užívání byla onemocnění revmatoidní artritida, asthma bronchiale a kožní onemocnění. Vrozenou dysplazii kyčelního kloubu v anamnéze uvedlo 10 % respondentů s OA kyčle, 7 % pacientů nevědělo, zda onemocnění prodělalo. Další onemocnění jako Perthesovu chorobu a coxa vara adolescentinum neuvedl žádný respondent ze sledovaného vzorku.

DISKUZE

Při hodnocení výsledků je třeba upozornit, že sledovaní respondenti byli dotazování při příjmu na plánovanou totální endoprotézu, tedy mají pokročilou OA. U sledovaných respondentů byla nejvíce zastoupeným rizikovým faktorem nadváha a obezita. Obezita je klíčovým rizikovým faktorem při kolenní osteoartritidě, zvyšuje riziko třikrát, a důkazy naznačují, že obezita urychluje progresi kolenní osteoartrózy (15). Průměrné BMI u pacientů s OA kolene bylo 30,78 a u respondentů s OA kyčle 29,78. Normální váhu měl velmi malý počet respondentů, kdy u OA kolene to bylo pouze u 7 % respondentů a u OA kyčle to bylo 17 % respondentů. Hodnoty BMI lze porovnat s disertační prací Holubové (27) Validizace a porovnávání dotazníků na sledování kvality života u pacientů s artrózou kolenního a kyčelního kloubu. Její výzkum probíhal od června 2013 do ledna 2015 u 200 respondentů s OA kolene a kyčle, kdy uvádí menší průměrnou hodnotu BMI u kolen 30,66 a u kyčlí to bylo zase vyšší, a to 30,20, rozdíl u kolen a kyčlí je velmi nepatrný a výsledky jsou si podobné (27). Také studie Analýza vybraných vlastností pacientů přicházejících k implantaci TEP kyčle a kolena, kterou uvádí Lošťák (28) a ve které bylo zařazeno 1040 respondentů, proběhla od dubna 2011 do února 2014, kdy u respondentů s OA kolene bylo průměrné BMI skoro totožné 30,4 – a u kyčlí bylo 28,1 (28).

Vysoké BMI může také souviset s otázkou z dotazníku, zda respondenti dodržují zásady zdravé výživy, kdy u OA kolen uvedlo nejvíce respondentů 39 %, že pouze příležitostně a u OA kyčlí nejvíce respondentů odpovědělo, že se snaží zásady dodržovat, a to v 38 %. V 19 % u OA kolen a v 11 % u OA kyčlí se snaží zásady dodržovat, ale nedaří se jim to. U OA kolen 11 % a u OA kyčlí 17 % odpovědělo, že zásady nedodržují a o zdravou výživu se nezajímají.

Silverwood et al. sledovali přítomnost rizikových faktorů OA u pacientů s bolestmi kolene ve 43 relevantních studiích, které vyhledali v odborných databázích v prosinci 2012. Zjistili, že nadváhu a obezitu sleduje v souvislosti s OA 99 % studií zaměřených na rizikové faktory OA. Dalšími sledovanými faktory bylo poranění kolene v 90 %, ženské pohlaví 73 % a kouření ve 43 %. Devadesát procent studií také sledovalo věk jako rizikový faktor vzniku OA kolene (29).

Věk respondentů nad 60 let byl u 81 % s OA kolene a u 75 % s OA kyčelního kloubu. Neogi uvádí, že 13,9 % dospělých ve věku nad 25 let mají klinickou OA alespoň jednoho kloubu, přičemž 33,6 % světové populace ve věku nad 65 let mají OA (30). Dle Zhanga je věk jedním z nejsilnějších rizikových faktorů pro vznik OA všech kloubů (17).

Ve zdravotnické dokumentaci respondentů byl výskyt rizikových onemocnění, a to nejčastěji hyperurikemie a diabetes mellitus. Litwic uvádí, že klinický důkaz o souvislosti mezi diabetem a OA je nekonzistentní. Několik studií našlo souvislost mezi diabetem a OA a fascinující hypotézy vysvětlující, že vysoká koncentrace glukózy produkuje reaktivní formy kyslíku a pokročilé glykace konečných produktů, které indukují degenerace chrupavky a degradaci. Jiné studie nepotvrdily sdružení a je zapotřebí dalšího výzkumu (12).

Úraz je uváděn také jako jeden z možných rizikových faktorů vzniku OA kolenního nebo kyčelního kloubu. U respondentů s OA kolene uvedlo 43 %, že mělo někdy úraz kolene. U respondentů s OA kyčlí byl výskyt úrazu minimální, a to pouze u 6 % respondentů. Litwic uvádí, že traumatické poranění kolena je jedním z nejsilnějších rizikových faktorů (12). Nejen úrazy, ale také zátěž kloubu způsobuje OA, a proto bylo zjišťováno pracovní povolání respondentů, kdy 26 % respondentů u OA kolen a 29 % respondentů u OA kyčlí uvedlo, že vykonávají těžkou fyzickou práci, čímž bylo myšleno zedník, dělník, zemědělec, tesař, automechanik či pekařka. Dle Trnavského se u jedinců s předcházejícím traumatem kloubu zvyšuje 5–6násobně riziko vzniku OA (18). Heidari uvádí, že časté dřepy mají vliv na rozvoj OA kolene. Povolání v podřepu nebo na kolenou více než
2 hodiny denně byla spojena s dvojnásobně vyšším rizikem k rozvoji OA (21).

Kyčelní dysplazie ohrožuje nositele časným opotřebením kyčelního kloubu a často již ve 3. dekádě věku nutností implantace endoprotézy. Ze 150 respondentů s OA kyčle odpovědělo 10 %, že v dětství prodělali dysplazii kyčlí. Hosnijeh popisuje studii, které se zúčastnilo na začátku sledování přes 4438 respondentů – sledování probíhalo ve třech fázích v roce 1989, 2000 a 2006, průměrná doba sledování jednoho respondenta byla 9,2 roků. Dle nálezu na RTG a příznaků došel k závěru, že deformity v oblasti kyčle způsobené vrozenou dysplazii kyčelního kloubu s sebou nesou dvojnásobné riziko vzniku OA kyčelního kloubu (31).

ZÁVĚR

Bylo potvrzeno, že nejčastějším rizikovým faktorem pro vznik osteoartrózy nosných kloubů je nadváha a obezita, významnou roli hraje věk, úrazy, těžká fyzická aktivita nebo vliv genetiky a některých přidružených onemocnění, jako je např. osteoporóza nebo onemocnění páteře. V neposlední řadě je třeba se zaměřit i na onemocnění kyčelního kloubu, jako je např. její vrozená dysplazie. Důležitou součástí kvalitní zdravotnické péče je edukace pacientů o prevenci těchto onemocnění, kam patří zdravý životní styl, snížení hmotnosti a pravidelná pohybová aktivita. Nezastupitelnou roli ve zdravotní péči hraje včasná diagnostika a léčba vrozených i získaných onemocnění pohybového aparátu a adekvátní léčba a kompenzace přidružených onemocnění, na čemž se podílí multidisciplinární tým odborníků.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Marie Holubová, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství

Fakulta zdravotnických studií

Univerzita Pardubice

Průmyslová 395, 532 10 Pardubice

e-mail: marie.holubova@upce.cz