Syndrom ruka-noha-ústa v šestinedělí

Overview

Naše kazuistika popisuje případ jinak především dětského onemocnění u dospělé mladé rodičky s dobrým socioekonomickým zázemím, u které se objevil svědivý exantém 2. den po spontánním porodu. Práce si dále klade za cíl charakterizovat onemocnění a dle dostupné literatury popsat možná rizika pro matku a dítě, dále komplikace nejen v šestinedělí, ale také v průběhu gravidity.

Klíčová slova:

gravidita – ruka – noha – ústa – exantém – poporodní období – Coxsackie

Úvod

Syndrom ruka-noha-ústa (HFMD – hand-foot-mouth disease)

Jedná se o virové onemocnění, jehož původcem jsou obvykle Coxsackie viry z rodu enterovirů. Kromě nejčastějšího sérotypu Coxsackie A16 a méně častých A5, A7 a A10 se uplatňuje i enterovirus 71. Mezi možné cesty přenosu patří fekálně-orální či kapénkový přenos infekce. Nejvyšší incidence případů bývá zaznamenána v letním období. Podle studie v Tuscany [1] bylo toto letní období více než na počasí závislé na školní docházce, vzhledem k největší promořenosti mezi dětmi. Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 3–7 dnů. Klinický průběh je variabilní od asymptomatického přes mírné nespecifické příznaky (únava, subfebrilie) až po celkovou alteraci s horečkou, bolestmi v krku nebo bolestmi svalů. Následně dojde s odstupem 1–3 dnů k výsevu exantému na akrech končetin, především dlaních, ploskách a dorzech. Největší koncentrace eflorescencí bývá nad extenzory. Nejprve se vyskytují puchýřky, které přechází v krusty a eroze. Na sliznici rtů, tváří a tvrdého patra se bělavé puchýřky postupně mění na afty připomínající eroze. Kožní a slizniční projevy spontánně vymizí po 7–10 dnech [2].

V průběhu gravidity mohou být viry Coxsackie příčinou spontánního potratu [3]. Ně­kte­ré sérotypy (B3–5) mohou způsobit novorozeneckou meningitidu [4]. Těhotné ženy by měly být po kontaktu s nákazou častěji kontrolovány.

Po akutní fázi onemocnění se mohou projevit opožděné změny, např. exfoliace pokožky, především plosek a dlaní, dále změny nehtů, které se vyskytují s odstupem 3–8 týdnů, jako jsou onychomadeze či Beauovy linie [1,5,6].

Beauovy linie

Jsou horizontální rýhy na nehtech, vyskytující se v každém věku, mohou být projevem srdečního onemocnění, diabetes mellitus či projev předchozího infekčního onemocnění.

Onychomadeze

Je stav charakterizovaný odpadáváním nehtů po nebolestivém odlučování nehtu od matrix lůžka. Onychomadeze jsou spojovány s infekcí, autoimunitním onemocněním, kritickým onemocněním a léky.

Vlastní pozorování

Žena, 33 let, sekundigravida, primipara, 40+2, II/I byla přijata pro termínový odtok vody plodové, bez pravidelné děložní činnosti. Předchozí těhotenství a porod proběhly bez komplikací v roce 2013.

Následně byl porod, v souladu s přáním pacientky, 6 hod od odtoku vody plodové indukován prostaglandiny E2. Vaginální porod proběhl bez komplikací, novorozenec nevyžadoval po porodu díky dobré adaptaci žádnou intervenci neonatologů. Pacientka v průběhu porodu nevykazovala žádné objektivní známky zánětu.

Na oddělení šestinedělí si 2. den po porodu matka stěžovala na svědění a výsev vyrážky především na rukou a nohách. Exantém byl charakteristický drobnými makulami, ojediněle centrálně s vezikulou. Byl lokalizován především na dlaních (obr. 1) a ploskách (obr. 2). Dále se objevil ojediněle na pažích. Dutina ústní byla bez slizničního výsevu. V laboratorním obraze byla elevace C-reaktivního proteinu (CRP – C-reactive protein) 31,8 mg/l a leukocity (WBC – white blood cells) 11, 4 x 10⁹/l odpovídající poporodnímu období. Podobné obtíže žena nikdy předtím neměla. Udávala pouze alergie na ořechy. Jiné obtíže či příznaky infekce neuváděla. Další rodinní příslušníci neměli žádné z příznaků obdobných u rodičky. Cestování do rizikových oblastí žena neudávala, dietní chybu si  neuvědomovala. Pracovala jako ad­- ministrativní pra­covnice, žije s manželem a prvorozeným synem v bytě [7].

Žena byla sledována v těhotenství pro gestační hypertenzi bez proteinurie, od 39. týdne těhotenství užívala Vasocardin 50 mg tbl. p. o. jednu tabletu ve večerní medikaci, jinou medikaci neuváděla. Hospitalizována v graviditě nebyla. Při nahlédnutí do anamnézy byla dříve sledována pro rekurentní herpes genitalis, s poslední výsevem v roce 2011.

Dia­gnostický postup a opatření

Pro primární projevy na pokožce a charakter výsevu bylo vyžádáno dermatovenerologické konzilium. Podle projevů a po vyloučení již prodělaných planých neštovic byl případ uzavřen na základě klinických projevů jako HFMD [8]. Byla zajištěna izolace pacientky od ostatních matek, které byly poučeny o charakteru onemocnění a o dalším sledování případného výsevu. Pacientka opakovaně v průběhu dne aplikovala kožní dezinfekci na postižená místa. Po konzultaci neonatologů pouze nasazovala ústenku při kojení.

Diskuze

Onemocnění, jehož původcem je široká rodina virů Coxsackie, je charakteristické kožním výsevem a chřipkovými projevy. Nejvíce celosvětově zastoupené jsou viry Coxsackie A, v menší míře B a enterovirus 71, které způsobují každoročně epidemie onemocnění v Asii. Nejvíce postiženou skupinou jsou děti a imunosuprimovaní dospělí pacienti, mezi něž spadají i těhotné ženy, u kterých mohou být symptomy výraznější. Informace o projevech a přenosu v graviditě jsou omezené. Izolace viru z amniocentézy potvrdila možný transplacentární přenos [3]. Omezené množství informací poskytuje 7letá studie u těhotných žen s HMFD v Toskánsku [1]. Bylo sledováno celkem 53 žen, z nich 22 se nakazilo v I. trimestru, 21 v II. trimestru a 10 ve III. trimestru. Došlo k celkem třem spontánním potratům, všechny v I. trimestru. Další abnormality byly v rámci mezí populačního rizika. Enteroviry jsou častými původci obvykle nekomplikovaných onemocnění, v těhotenství však mohou znamenat zvýšené riziko potratu a odumření plodu [9]. Při nákaze v těhotenství je zvýšené riziko postižení placenty charakterizované perivilózním ukládáním fibrinu [10], vedoucí k odumření plodu. Postižení placenty  Coxsackie viry v průběhu gravidity je také spojeno s rozvojem respiračního selhání u novorozence a postižením centrálního nervového systému [11].

Diferenciální dia­gnostika

Podobný klinický nález v dutině ústní bývá u herpanginy, jejímž vyvolavatelem jsou také Coxsackie viry (nejčastěji A1–10, 16, 22). Na rozdíl od HFMD nejsou projevy na pokožce, onemocnění je charakterizováno vysokými teplotami, bolestmi při polykání, většina erozí je na měkkém patře a patrových obloucích. Primoinfekce virem Herpes simplex 1 může probíhat jako gingivostomatitida, většina lézí je však lokalizována v přední části dutiny ústní (gingivy, sliznice rtů, bukální sliznice). Postiženy jsou ve většině případů malé děti, u dospělých se vyskytuje raritně. U kožních lézí je diferenciálně dia­gnosticky nutno zvažovat varicellu a herpes zoster, chybí zde však lokalizace vezikul typická pro HFMD. Při dia­gnostických rozpacích je užitečná informace o prodělání varicelly v minulosti (lze ověřit sérologicky) či očkování.

Dia­gnostika, opatření a medikace

Průkaz onemocnění se opírá o typické slizniční a kožní projevy. Laboratorně lze dia­gnózu potvrdit PCR vyšetřením tekutiny z vezikul, případně s určitým časovým odstupem průkazem specifických protilátek v krvi. V prvních dnech klinických obtíží protilátky ještě obvykle detekovatelné nejsou. Pacientku je třeba izolovat na samostatném pokoji s vlastním sociálním zařízením. Léčba je pouze symptomatická (antipyretika, analgetika, lokální aplikace dezinfekčních prostředků na místa výsevu jako prevence bakteriální superinfekce). Doporučuje se zvýšená kontrola vitálních funkcí matky a dítěte. Kojení představuje mírně zvýšené riziko přenosu infekce na novorozence pro riziko replikace viru na sliznici. Proto se doporučuje krýt ústa alespoň rouškou.

Závěr

Záchyt tohoto onemocnění v graviditě je ojedinělý případ, v literatuře jsou popsány pouze jednotky případů. Třebaže se jedná ve většině případů o nezávažné onemocnění, snadný přenos onemocnění může způsobit promoření bližšího okolí u jinak minimálně příznakové rodičky. Vzhledem k možným komplikacím a dlouhodobým následkům je vhodná pravidelná dispenzarizace těhotné ženy dle uvážení ošetřujícího lékaře s ohledem na stav pacientky a týden  gravidity.

Doručeno/Submitted: 30. 9. 2021

Přijato/Accepted: 8. 11. 2021

MUDr. Pavel Kabele

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/2

180 00 Praha

p1137k@gmail.com