#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vliv reziduálního defektu svěrače konečníku na kvalitu života pacientek


Authors: Hubka Petr 1;  Haddad El Rachid 2;  Mašata Jaromír 3;  Martan Alois 3;  Švabík Kamil 3
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha, ČR 1;  Polyclinique de Blois, La Chaussée-Saint-Victor, Francie 2;  Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ČR 3
Published in: Ceska Gynekol 2021; 86(3): 163-166
Category: Original Article
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2021163

Overview

Cíl: Cílem této retrospektivní studie je srovnat vliv reziduálního defektu análního svěrače na kvalitu života pacientek po porodu komplikovaném rozsáhlým poraněním hráze.

Soubor a metodika: Pacientky s dia­gnostikovaným rozsáhlým poraněním hráze zahrnující poranění análního svěrače jsou sledovány v rámci urogynekologické ambulance (průměrná doba follow-up 37 měsíců). Dva hodnotitelé zaslepení k nálezu klinického vyšetření provedli retrospektivní analýzu ultrazvukových volumů na přítomnost reziduálního defektu análního svěrače. Výsledky byly následně korelovány s výsledky St. Mark’s Incontinence Score.

Výsledky: Soubor se skládá ze 181 pacientek, u nichž bylo dia­gnostikováno v průběhu porodu poranění hráze III. či IV. stupně a které s odstupem 3 měsíců po porodu podstoupily ultrazvukové vyšetření. Kompletně vyplněné dotazníky odevzdalo 118 pacientek (65,2 % celého souboru). Z těchto pacientek byl v sedmi případech (5,9 %) přítomen reziduální defekt. Ve skupině s reziduálním defektem se fekální urgence (nemožnost odložit defekaci) vyskytovaly v 57,1 %. Ve skupině pacientek bez reziduálního defektu svěrače byly fekální urgence přítomny pouze ve 12,6 %. Tento rozdíl je signifikantní (< 0,001) s koeficientem kontingence 0,291.

Závěr: Lze konstatovat, že přítomnost reziduálního defektu významně zvyšuje incidenci fekální urgence.

Klíčová slova:

anální inkontinence – poranění svěrače konečníku – ultrazvukové vyšetření

Úvod

Rozsáhlé poranění hráze (OASIS – obstetrical anal sphincter injuries) zahrnující poranění análního svěrače je vážnou komplikací vaginálního porodu. Incidence se udává obvykle mezi 1 a 4 %. Poranění svěrače je spojeno s rizikem rozvoje anální inkontinence a kvůli přítomnosti bolesti ovlivňuje kvalitu života pacientky (ať už pro perineální bolest, nebo pro dyspareunii). Pro hodnocení poranění hráze se používá čtyřstupňová klasifikace zavedená Sultanem et al [1,2]. Jako první stupeň poranění se označuje poranění kůže hráze a sliznice pochvy. Druhý stupeň zahrnuje poranění svalů hráze bez poranění svěrače. Třetí stupeň zahrnuje poranění análního svěrače. Tento třetí stupeň se dělí na tři podskupiny dle míry poranění: 3a zahrnuje poranění < 50 % tloušťky zevního svěrače, 3b > 50 % tloušťky zevního svěrače a 3c poranění vnitřního svěrače. Poslední čtvrtý stupeň zahrnuje kompletní poranění obou análních svěračů i sliznice rekta.

Mezi rizikové faktory poranění svěrače patří mimo jiné vaginální operační porody [3], provedení mediální epiziotomie, nuliparita, porod plodu s hmotností > 4 000 g či abnormální rotace [4]. V případě vaginálních operačních porodů je s výhodou provádět vakuumextrakci, která s sebou nese nižší riziko poranění svěrače než porod per forcipem.

Samotný zevní svěrač (musculus sphinc­ter ani externus) je hyperechogenní a lze zobrazit jak pomocí endoanálního ultrazvuku, tak pomocí 4D transperineálního/translabiálního zobrazení [5], přičemž transperineální zobrazení považovaly pacientky za méně nepříjemné [6]. Při transperineálním zobrazení je využíván režim TUI (tomografické ultrazvukové zobrazení), kdy je zevní svěrač zobrazen v šesti různých úrovních. Pro stanovení dia­gnózy reziduálního defektu je třeba, aby ve čtyřech z těchto šesti řezů byl pozorován defekt v rozsahu alespoň 30° (jedné dvanáctiny ciferníku) [7]. Reziduální defekt se vyskytuje v širokém rozmezí – u primární sutury 16–40 % [7–9]. V případě pacientek referovaných na vyšší pracoviště je reziduální defekt popisován až dokonce v 56 % [10].

Míra obtíží spojených s anální inkontinencí je hodnocena obvykle různými skórovacími systémy. Wexnerův skórovací systém spočívá v pěti otázkách pokrývajících únik plynů, řídké stolice, tuhé stolice, nutnosti nosit vložky a nutnosti změnit životní styl, přičemž hodnota v každém bodě nabývá od 0 (nikdy) až do 4 (vždy) [11]. Modifikací Wexnerova systému je St. Mark’s Incontinence Score (SMIS) [12], který kromě čtyř okruhů – tj. únik plynů, řídké stolice, tuhé stolice a změny životního stylu (všechny rostoucí od 0 do 4 při každodenních obtížích) – reflektuje nošení vložek a užívání obstipancií (u obou 2 body při používání) a přítomnost fekální urgence (tedy nemožnost oddálení defekace o patnáct minut, v tomto případě je přítomnost hodnocena 4 body). Pro potřebu sledování pacientek po OASIS se zdá jako nejvhodnější právě SMIS [13], které může dosáhnout maxima 24 bodů v případě plné anální inkontinence.

Cílem naší retrospektivní studie bylo srovnat míru obtíží pacientek s přítomností reziduálního defektu zevního svěrače na ultrazvukovém vyšetření. Předpokládali jsme, že pacientky s vyššími stupni poranění budou dosahovat vyšších skóre v dotaznících. Současně jsme předpokládali, že vyšší stupně poranění by mohly být spojeny s častější přítomností reziduálních defektů a fekální urgencí (nemožností oddálit defekaci o 15 min).

Soubor a metodika

Jedná se o retrospektivní analýzu souboru pacientek s dia­gnostikovaným rozsáhlým poraněním hráze (tedy minimálně 3a či více) a bezprostředním ošetřením poranění sledovaných na naší klinice v letech 2009–2015. Tyto pacientky byly rutinně sledovány v rámci fol­low-up na urogynekologické ambulanci Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (GPK 1. LF UK), kde byl kromě urogynekologického vyšetření prováděn transperineální 4D ultrazvuk (GE, Voluson 730) se zálohováním volumů pro pozdější analýzu. V rámci retrospektivní analýzy byly pacientky požádány o vyplnění SMIS [12]. Tento dotazník, kromě úniku plynů, řídké stolice, tuhé stolice a změn životního stylu, reflektuje i nošení vložek, užívání obstipancií a přítomnost fekální urgence (nemožnost oddálení defekace o více než 15 min). Zařazení pacientek do jednotlivých skupin podle závažnosti poranění bylo na základě operačních protokolů.

Volumy byly retrospektivně hodnoceny z hlediska přítomnosti reziduálního defektu dvěma hodnotiteli zaslepenými ke zbytku vyšetření a klinickému závěru. K tomuto účelu byl použit program pro zpracování volumů (4D View) v režimu TUI s použitím kritérií pro dia­gnózu reziduálního defektu, tj. ve čtyřech ze šesti řezů zobrazujících zevní svěrač musí být pozorován defekt v rozsahu ≥ 30° [7].

Pro analýzu souboru byl statistikem použit program Statistica verze 10 (Statsoft, USA). Všechny testy byly provedeny na hladině 5 %. Pro srovnání výsledků pro skupinu pacientek s defektem a bez defektu byl použit dvouvýběrový t-test. Hodnocení souvislosti stupně poranění a přítomnosti fekální urgence bylo provedeno pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu, kdy je míra závislosti měřena pomocí kontingenčního koeficientu (slabé (|K| < 0,3), střední (0,3 < |K| < 0,8) a silné (|K| > 0,8). Pro statistické posouzení významnosti rozdílů mezi více než dvěma porovnávanými skupinami pak byla použita analýza rozptylu (ANOVA test).

Výsledky

Analyzovaný soubor čítá 181 pacientek s poraněním hráze III. a IV. stupně. Dotazník vyplnilo celkem 118 pacientek, což je 65,2 % z celkového počtu. Průměrná délka follow-up byla v době vyplnění dotazníku 1 110 dní (37 měsíců).

Skupina 3a čítala 42 pacientek. V této skupině bylo průměrné SMIS 2,1 (SD 2,94). Fekální urgence byla přítomna v 7,1 % případů.

Ve skupině 3b bylo 56 pacientek. Průměrné SMIS bylo 2,98 (SD 4,13), fekální urgence se vyskytovala v 17,9 %.

Skupina 3c čítala 11 pacientek. Průměrné SMIS bylo 0,82 (SD 1,47), fekální urgence se vyskytovala v 9,1 %.

Skupina 4 čítala 9 pacientek. Průměrné SMIS bylo 3,44 (SD 5,23), incidence fekální urgence byla 44,4 %.

Počet pacientek, průměrná SMIS a incidence fekální urgence jsou uvedeny v tab. 1.

Fekální urgence vyskytovaly v 12,6 % u pacientek bez detekovaného reziduálního defektu (14 pacientek ze 111). U pacientek s přítomností reziduálního defektu se fekální urgence vyskytovaly v 57,1 % (4 pacientky z celkového počtu 7). Tento rozdíl v incidenci fekální urgence v závislosti na přítomnosti reziduálního defektu byl statisticky signifikantní (p < 0,001). Kontingenční koeficient vyšel 0,291.

Table 1. Počty pacientek, průměr SMIS a fekální urgence dle stupně poranění.
Number of patients, average SMIS and fecal urgency incidence based on the injury grade.
Počty pacientek, průměr SMIS a fekální urgence dle stupně poranění. </br> Number of patients, average SMIS and fecal urgency incidence based
on the injury grade.
SMIS – St. Mark’s Incontinence Score

Diskuze

Rozsáhlé poranění hráze je vážnou komplikací vaginálního porodu. Historicky se jako první začal používat endoanální ultrazvuk, který je skupinou kolem Sultana považován za zlatý standard pro dia­gnostiku defektu svěrače [14], přičemž srovnávací studie jejich týmu favorizuje endoanální ultrazvuk [15]. S rozvojem 4D ultrazvuku byla vypracována metodika dia­gnostiky reziduálního defektu svěrače [7]. Z naší pilotní studie vyplývá, že pacientky považovaly transperineální ultrazvuk za méně invazivní než endoanální ultrazvuk, nicméně všechny uváděly, že by preferovaly efektivnější vyšetření [6]. Vzhledem k závislosti na zkušenostech s konkrétní metodou je pravděpodobné, že rozdílné týmy budou dosahovat rozdílných výsledků, obdobně jako je tomu v případě incidence rozsáhlých poranění hráze nebo míry reziduálních defektů sfinkteru.

Cílem naší retrospektivní studie bylo posoudit, do jaké míry souvisí přítomnost reziduálního defektu zevního svěrače s mírou obtíží pacientek a jak významně je ovlivněn jejich život.

V našem souboru byla míra fekální urgence 12,6 % při absenci reziduálního defektu. Oproti tomu pacientky, u nichž byl popsán reziduální defekt zevního svěrače na 4D transperineálním ultrazvukovém vyšetření, trpěly fekální urgencí v 57,1 %. Tento rozdíl je signifikantní (p < 0,001).

Další hypotézou bylo, že vyšší stupně poranění by mohly být spojeny s častější přítomností reziduálních defektů a vyšší mírou fekální urgence (tedy nemožností oddálit defekaci o 15 min). V našem souboru se však vyskytovalo pouze sedm pacientek s dia­gnostikovaným reziduálním defektem svěrače, což je pouhých 5,9 % souboru. Takto malou skupinu již nešlo dále rozdělit do podskupin bez ztráty statistické významnosti.

Obdobně se při pohledu na tab. 1 zdá, že frekvence fekální urgence stoupá se stupněm poranění hráze. Pearsonův chí-kvadrát test však neprokázal statisticky významnou závislost (p = 0,056) přítomnosti fekální urgence na stupni poranění. Výsledku odpovídá i nízký kontingenční koeficient 0,26 pro dané pozorování.

Další z vedlejších hypotéz byla, že s rostoucí závažností poranění je pravděpodobnější vyšší míra obtíží, tedy stoupající SMIS. Statistické posouzení významnosti rozdílů mezi těmito čtyřmi skupinami bylo provedeno metodou analýzy rozptylu (ANOVA test). Výsledná p hodnota ANOVA testu pro dosažené skóre byla sice p = 0,04, ale Scheffeho post hoc test ukázal, že se žádné dvě skupiny významně neliší.

V rámci srovnání výsledků SMIS a přítomnosti reziduálního defektu byl proveden dvouvýběrový t-test. Byl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl (p < 0,001) v průměrných hodnotách SMIS pro skupinu s defektem ve srovnání se skupinou bez defektu. Výsledek je však třeba interpretovat s mírnou rezervou, protože rozprostření dat nesplňovalo předpoklad normálního rozdělení a s ohledem na vysoký počet výskytů nulových hodnot SMIS není možno ani seriózně použít neparametrický Wilcoxonův test.

Naše výsledky v nízkém počtu reziduálních defektů spatřujeme mimo jiné v kurzech dia­gnostiky porodních poranění a ošetření defektů hráze, které společně pro lékaře pořádáme.

Závěr

Cílem naší retrospektivní studie bylo posoudit, zda míra obtíží pacientek souvisí s přítomností reziduálního defektu zevního svěrače na ultrazvukovém vyšetření.

Předpoklad stoupajícího SMIS v závislosti na vyšší stupeň poranění se nepotvrdil.

Prokázali jsme, že při absenci reziduálního defektu se fekální urgence vyskytuje pouze v omezené míře (12,6 %), zatímco v případě přítomnosti reziduálního defektu, který se v našem souboru vyskytoval v pouhých 5,9 %, je pravděpodobnost výskytu fekální urgence významně vyšší (57,1 %).

petr.hubka@lf1.cuni.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/práce nemají žádný konflikt zájmů.

Dedikace: Práce vznikla za podpory grantů UNCE 204065 a AZV 17-32030A.


Sources

1. Sultan AH, Thakar R. Lower genital tract and anal sphincter trauma. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16 (1): 99–115. doi: 10.1053/beog.2002.0258.

2. Sultan AH. Editorial: obstetrical perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk 1999; 5 (6): 193–196. doi: 10.1177/135626229900500601.

3. Lincová M, Neumannová H, Mikysková I et al. Obstetric anal sphincter injuries – review of our date between 2015–2017. Ceska Gynekol 2019; 84 (1): 18–22.

4. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD002866. doi: 10.1002/14651858.CD002866.pub3.

5. Masata J, Svabik K, Martan A. Ultrasound in urogynecology. Ceska Gynekol 2012; 77 (4): 292–298.

6. Hubka P, Svabik K, Masata J et al. Pilot study comparing tolerance of transperineal and endoanal ultrasound examination of anal sphincter. Ceska Gynekol 2019; 84 (2): 111–114.

7. Shek KL, Guzman-Rojas R, Dietz HP. Residual defects of the external anal sphincter fol­lowing primary repair: an observational study using transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44 (6): 704–709. doi: 10.1002/uog.13368.

8. Speksnijder L, Oom DM, de Leeuw JW et al. Which factors are associated with anal incontinence after obstetric anal sphincter injury? Ultrasound Obstet Gynecol 2020. doi: 10.1002/uog.23525. Online ahead of print.

9. Subramaniam N, Dietz HP. What is a significant defect of the anal sphincter on translabial ultrasound? Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55 (3): 411–415. doi: 10.1002/uog. 20390.

10. Thomas GP, Gould LE, Casunuran F et al. A retrospective review of 1495 patients with obstetric anal sphincter injuries referred for asses­s­­ment of function and endoanal ultrasonography. Int J Colorectal Dis 2017; 32 (9): 1321–1325. doi: 10.1007/s00384-017-2851-3.

11. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36 (1): 77–97. doi: 10.1007/BF02050307.

12. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA et al. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 1999; 44 (1): 77–80. doi: 10.1136/gut.44.1.77.

13. Roos AM, Thakar MR, Sultan MA. Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter? Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36 (3): 368–374. doi: 10.1002/uog.7512.

14. Abdool Z, Sultan AH, Thakar R. Ultrasound imaging of the anal sphincter complex: a review. Br J Radiol 2012; 85 (1015): 865–875. doi: 10.1259/bjr/27314678.

15. Volløyhaug I, Taithongchai A, Arendsen L et al. Is endoanal, introital or transperineal ultrasound dia­gnosis of sphincter defects more strongly associated with anal incontinence? Int Urogynecol J 2020; 31 (7): 1471–1478. doi: 10.1007/s00192-020-04274-9.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#