Diagnostika a moderní trendy v terapii poporodní deprese

Cíle studie: Přinést aktuální přehled o diagnostice a moderních trendech v terapii poporodní deprese (PPD).

Typ studie: Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště: Národní ústav duševního zdraví, Klecany.

Metodika: Narativní přehled literatury.

Výsledky: K prvnímu zhodnocení depresivních symptomů u žen v poporodním období lze využít screeningových dotazníků. V diferenciální diagnostice PPD je nutno myslet na poporodní blues a poporodní psychózu. V terapii PPD se uplatňují nefarmakologické a farmakologické postupy. Z nefarmakologických je nejvíce důkazů o účinnosti u kognitivně behaviorální terapie. Antidepresiva z třídy selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou první farmakoterapeutickou volbou. Podpora zdravého rodičovství je další důležitou složkou moderní péče o ženy s PPD.

Závěr: Předpokladem účinné terapie deprese u žen v poporodním období je systematická spolupráce psychiatrů a gynekologů-porodníků. Dle závažnosti depresivních symptomů volíme příslušné terapeutické intervence.

Klíčová slova:

puerperium – poporodní deprese – antidepresiva – psychoterapie

ÚVOD

V puerperiu se přibližně u 17 % žen rozvine poporodní deprese (PPD) [13]. Když aplikujeme tuto informaci na epidemiologická data z České republiky z roku 2017, můžeme odhadovat, že zhruba 19 000 žen zažilo v roce 2017 příznaky PPD(https://www.czso.cz/). Poporodní deprese s sebou nepřináší jen negativní dopady na ženu samotnou, ale také na jejího partnera a dítě [30]. U žen s PPD bylo popsáno významné narušení mateřské role (např. menší míra slovní stimulace dítěte, méně tělesného kontaktu s dítětem, nižší přenos pozitivních emocí, problémy s krmením dítěte) než u nedepresivních matek [26, 29]. Toto narušení raného budování citového přilnutí dítěte je jednou z příčin toho, že děti matek s poporodní depresí mají v průběhu života, v porovnání s dětmi nedepresivních matek, opožděný kognitivní vývoj [28] a vyšší míru psychopatologie [31]. Vzhledem k tomu, že PPD nezasahuje jen postiženou ženu, ale v dlouhodobém hledisku silně ovlivňuje i její novorozené dítě, má značný ekonomický dopad na společnost [5].

Náš přehledový článek shrnuje aktuální poznatky o diagnostice a moderních trendech v terapii poporodní deprese.

DIAGNOSTIKA POPORODNÍ DEPRESE

Poporodní deprese je onemocnění s jasně definovanými diagnostickými kritérii uvedenými v Mezinárodní klasifikaci nemocí [18]. V tabulce 1 uvádíme jejich přehled.

Při prvním kontaktu s pacientkou můžeme k určení míry psychopatologie využít sebehodnotící screeningové dotazníky Edinburská škála postpartální deprese (EPDS) [8] a Maternity Blues Questionnaire [33]. Oba výše uvedené nástroje jsou dostupné v českém překladu s prahovými hodnotami pro pozitivní screening adaptovanými pro české prostředí. Jejich výhodou je, že pro práci s nimi není potřebný speciální výcvik a jsou relativně časově nenáročné. Avšak hlavním diagnostickým nástrojem PPD je komplexní psychiatrické vyšetření.

V diferenciální diagnostice PPD je nutné brát v úvahu výše zmíněné poporodní blues („maternity blues“; od PPD se liší především rychlostí nástupu od porodu, fluktuací stavu a omezenou dobou trvání), poporodní psychózu (u ní je na rozdíl od PPD častější dezorganizované myšlení, poruchy chování, absence náhledu na onemocnění, bludy vztahovačnosti, paranoidity, žárlivosti a velikášství, podezřívavost, poruchy vnímání a orientace). Odlišení PPD od poporodní psychózy je vzhledem k odlišné terapii esenciální. V tabulce 2 uvádíme základní charakteristiky v puerperiu nejčastěji se vyskytujících duševních poruch.

TERAPIE POPORODNÍ DEPRESE

V terapii PPD se uplatňují jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy. Ošetřující lékař musí učinit rozhodnutí, jakou intervenci zvolit na základě závažnosti symptomů PPD u léčené ženy. V následujícím oddíle přinášíme aktuální poznatky o antidepresivech a dalších farmakologických intervencích v terapii PPD a přehled nejúčinnějších nefarmakologických terapeutických možností.

Základními léky užívanými v terapii PPD jsou antidepresiva, za farmaka první volby jsou považovány blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) [20]. Nejvíce doporučovaným preparátem v poporodním období je sertralin [22]. Data o bezpečnostním profilu sertralinu vycházejí z nejvyššího počtu randomizovaných studií v puerperiu kontrolovaných placebem. Celkem se jedná o tři studie [7, 14, 34] se souhrnným počtem 189 zařazených žen. Dávkování sertralinu bylo postupně navyšováno na maximální dávku 100 mg/den [7], respektive 200 mg/den [14, 34]. Jedna studie zkoumala efekt fluoxetinu [3] a jedna efekt paroxetinu [35], soubory zařazených žen v těchto pracích byly o velikosti 87, respektive 70 žen. V metaanalýze výše uvedených studií [23] vyšlo, že ženy randomizované do skupiny užívající SSRI měly vyšší odpověď na léčbu a vyšší šanci dosáhnout remise než ženy randomizované do placebo skupiny (odpověď na léčbu: relativní riziko = 1,43; 95% interval spolehlivosti = 1,01–2,03; remise: relativní riziko = 1,79; 95% interval spolehlivosti = 1,08–2,98). Účinnost dalších antidepresiv nebyla testována specificky v poporodním období, avšak v klinické praxi jsou také užívána.

Při preskripci antidepresiv je nutné brát v úvahu, že přecházejí do mateřského mléka [9] a mohou působit na kojence. Přičemž neplatí, že užívání antidepresiv se automaticky rovná zastavení laktace [10]. Zastavení laktace je doporučováno u farmak, jejichž relativní dávka v oběhu kojence je více než 10 % dávky matky [15]. Při volbě vhodného antidepresiva se snažíme v prvním kroku zvolit lék, který ženě umožňuje pokračovat v laktaci. V tabulce 3 přinášíme bližší informace o antidepresivech a laktaci.

Dalšími studovanými farmakologickými intervencemi jsou hormonální substituce a podávání oxytocinu. Transdermální substituce estradiolu se vzhledem k roli pohlavních hormonů v etiogenezi PPD zdála být slibnou terapeutickou alternativou k antidepresivům, avšak data z randomizovaných studií efektivitu monoterapie estradiolem v léčbě PPD nepotvrdila [24]. V randomizované placebem kontrolované studii zahrnující 61 žen estradiol sice zmírnil symptomy PPD, avšak výsledky jsou ovlivněny konkomitantním užíváním antidepresiv [11]. V novější studii 23 žen s PPD a nízkými hladinami estrogenů po substituci sublingválním estradiolem 19 žen dosáhlo remise [1]. Tyto pozitivní nálezy je nutné interpretovat s opatrností, pocházejí z malého souboru a nelze je generalizovat na všechny ženy s PPD. Efektivita intranazální aplikace oxytocinu v léčbě PPD je zatím spíše hypotetická; ve studii 25 žen s PPD se neukázala jako účinnější než placebo [17]. Ženy po užití oxytocinu popisovaly prohloubení negativního emočního prožívání jejich nekvalitního vztahu s dítětem. To lze použít jako jeden z argumentů proti zastáncům placentofagie, kteří tvrdí, že vysoký obsah oxytocinu v konzumované placentě chrání ženu před rozvojem PPD. Tento důvod uvedlo v recentní americké studii 23 242 rodiček 4331 (61 %) ze všech žen, které zkonzumovaly po porodu vlastní placentu (7159) [6].

Nefarmakologické intervence, především kognitivně behaviorální terapie (KBT), se uplatňují v léčbě mírné PPD, kde je doporučována jako metoda volby [4]. Důkazy o efektivitě KBT v terapii PPD vycházejí z metaanalýzy deseti randomizovaných studií, z nichž sedm zkoumalo efekt KBT u celkového souboru 295 žen [32]. Autoři metaanalýzy uvádějí souhrnné zlepšení na škále EPDS po KBT terapii o 0,36 standardizovaného rozdílu středních hodnot (95% interval spolehlivosti: 0,21–0,52). Hlavními limitacemi psychoterapie je její omezená dostupnost a finanční náročnost. Cestu k odstranění překážek většímu rozšíření této nefarmakologické a účinné terapie představuje využití internetových léčebných modulů, vycházejících z KBT. První studie ukazují na dobrou kompliance žen po porodu s online programy a také na jejich efektivitu v léčbě lehké až středně těžké PPD [19]. Další psychoterapeutickou školou s prokázaným efektem v terapii PPD je intrapersonální terapie [25]. Nefarmakologickou metodou volby pro stavy závažné PPD je jednoznačně elektrokonvulzivní terapie [12].

V rámci péče o celou rodinu je velmi důležitá intervence pro ženu léčící se s PPD i pro jejího partnera, která je podporuje a trénuje ve zdravém rodičovství. Základními přístupy zlepšování rodičovských dovedností v této rizikové skupině jsou v zahraničí a) programy postavené na domácích návštěvách v rodinách a b) systematické standardizované programy pozitivního rodičovství. Série domácích návštěv terénního týmu u matek s depresí, vyplněných základy kognitivně behaviorální terapie a základy rodičovského tréninku, přináší zlepšení depresivních symptomů i rodičovských dovedností [2]. Tento způsob intervence je stále „cost-effective“ [16]. Metaanalýza dvanácti kontrolovaných studií hodnotících efekt Programu pozitivního rodičovství (www.triplep-parenting.net) probíhajících v různých státech přináší závěry, že tato intervence v krátkodobém hledisku zlepšuje rodičovské dovednosti (Cohenovo d = 0,71) a emočně-behaviorální schopnosti dítěte (d = 0,53). V dlouhodobém hledisku dosahuje tento program ještě vyšší efektivnosti (d = 0,81 pro rodičovské dovednosti a d = 0,79 pro emočně-behaviorální schopnosti dítěte) [27]. Systematická podpora zdravého rodičovství pro ženy s duševním onemocněním v poporodním období a jejich partnery však není zatím v České republice dostupná.

ZÁVĚR

Poporodní deprese je relativně častým onemocněním žen a má závažné dopady na nemocnou, její dítě a partnera. Negativní efekt PPD u ženy v puerperiu má dlouhodobé konsekvence vyjádřené narušeným vývojem jejího dítěte. V běžné klinické praxi můžeme využít screeningové dotazníky Edinburská škála poporodní deprese a Maternity Blues Questionnaire k orientačnímu zhodnocení míry depresivních symptomů u žen v poporodním období. K přesnému určení diagnózy je zapotřebí zhodnocení psychického stavu ženy psychiatrem. V terapii PPD se uplatňují nefarmakologické i farmakologické postupy. Z nefarmakologických je to především kognitivně behaviorální terapie, první volbou mezi psychofarmaky jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), především preparáty s relativně bezpečným profilem v laktaci. Důležitým aspektem péče o ženu s PPD, mírnící dlouhodobé následky onemocnění v rodině, je podpora zdravého rodičovství.

Účinná pomoc ženám s PPD se neobejde bez systematické spolupráce psychiatrů s gynekology a porodníky.

Práce byla podpořena výzkumným projektem MŠMT NPU4NUDZ: LO1611.

MUDr. Antonín Šebela

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: antonin.sebela@nudz.cz