Možnosti a praktický význam stanovení ovariální rezervy

Cíl: Zpracovat přehled možností predikce ovariální rezervy.

Typ studie: Přehled současných poznatků.

Název a sídlo pracoviště: PPCHC, Sanus Jihlava; PPCHC, Sanus Hradec Králové; Reprogenesis, Brno.

Metodika: Rešerše literatury.

Závěr: Dobrovolné či nedobrovolné odkládání těhotenství do třetí dekády života ženy vyžaduje pro plánování léčby stanovení funkční rezervy ovarií. V současnosti existuje celá paleta možností stanovení ovariální rezervy: 1. hormonální vyšetření (statické a dynamické testy), 2. ultrazvukové ukazatele ovariální rezervy. Nejperspektivnější se jeví vyšetření AMH a AFC.

Klíčová slova: ovariální rezerva, reprodukční stárnutí, FSH, inhibin B, estradiol, AMH, CCCT, GAST, EFORT, AFC, objem ovaria, krevní průtok ovariem

ÚVOD

Současný trend odkládání mateřství do období po ukončení vzdělání a vytvoření si zázemí v oblasti kariérního uplatnění vede k nárůstu věku, kdy ženy plánují graviditu. Toto odkládání gravidity je spojeno již s rizikem poklesu plodnosti. V naší populaci se blíží ke konci potenciálního reprodukčního období populační vlna ze 70. let a je velmi pravděpodobné, že část této populace bude ještě chtít využít nahromaděný reprodukční potenciál. Tyto údaje naznačují, že budou kladeny vzrůstající požadavky na dostupnost léčby technikami asistované reprodukce [47].

Součástí úvodního vyšetřovacího panelu v rámci diagnostiky poruch plodnosti je i stanovení funkční ovariální rezervy – tj. stanovení odhadu zásoby folikulů ve vaječnících a predikovat odpověď vaječníků na léčbu. Důvodem je informovat pár o předpokládané odpovědi partnerky na stimulaci gonadotropiny a modifikovat léčebný postup co nejefektivněji ve prospěch páru a nevystavovat ženu zbytečně potenciálním komplikacím neefektivní léčby.

Ideální parametr ovariální rezervy by měl být vyšetřitelný jednoduše, s minimální invazivitou, měl by mít dobrou prediktivní hodnotu a neměl by pár zatěžovat vysokými finančními náklady.

Cílem práce je zhodnocení přínosu: 1. klinických markerů ovariální rezervy (věk, změny ve vzorci menstruačního cyklu), 2. endokrinologických markerů (statických a dynamických vyšetření ovariální rezervy) a 3. ultrazvukových vyšetření ovariální rezervy.

KLINICKÉ UKAZATELE OVARIÁLNÍ REZERVY

Věk ženy

Za nejdůležitější samostatný ukazatel ovariální rezervy je považován věk ženy. Samotné odkládání početí potomka proto může být, vzhledem k věku ženy, přímo příčinou neplodnosti. Plodnost začíná klesat od 30 let věku ženy. Pokles plodnosti již je významný od 35 let věku ženy. Pravděpodobnost spontánního početí od 45 let věku ženy je již velmi nepravděpodobná [10, 31, 46].

Na poklesu plodnosti v souvislosti s věkem se nejvýznaměji podílejí: deplece primordiálních folikulů a nárůst chromozomálních aberací v oocytech. V pátém měsíci nitroděložního vývoje se udává, že ve vaječníku je přibližně sedm milionů primordiálních folikulů, při narození je již ve vaječnících do jednoho milionu folikulů. V době nástupu menarche zbývá folikulů přibližně polovina. V reprodučním období ženy dospěje k ovulaci přibližně 400 folikulů. Ostatní folikuly podléhají atrézii. Po vyčerpání zásoby folikulů nastupuje menopauza [14]. Nárůst chromozomálních aberací oocytů nastává pozvolna od 33 let a významně se zvyšuje od 35 let. V průběhu intrauterinního vývoje je významná selekce proti anaeuploidním plodům, kterých se rodí jen asi 0,4 %. Nejmenší selekce je proti anaeuploidiím chromozomu 21 [19]. Zanedbatelný není ani vliv zevního prostředí na ovariální rezervu, kouření či chirurgické výkony na vaječnících [2].

V antropologických studiích zabývajících se neplodností historických populací byla ve skupinách ve věku 20–24, 25–29, 30–34, 35–39 a 40–44 let neplodnost 6 %, 9 %, 15 %, 30 % a 45%.

Při využití léčby s pomocí darovaných oocytů od mladých dárkyň odpadá vliv věku na úspěšnost léčby [34]. Kalendářní věk sám o sobě má však limitovanou výpovědní hodnotu. Proto bylo nutné vyvinout další zpřesňující vyšetření ovariální rezervy [29].

Průběh menstruačního cyklu

Průměrná délka menstruačního cyklu ženy je v průměru 28 (25–30) dní. Protože délka luteální fáze cyklu je většinou konstantní (12–15 dnů), má na délku menstruačního cyklu vliv délka jeho folikulární fáze [12]. Tento průběh menstruačního cyklu je obvykle zachován do pozdní části čtvrté dekády života. K postupnému zkracování cyklu však již může dojít koncem třetí dekády. V důsledku snižujícího se počtu malých antrálních folikulů klesá hladina inhibinu B a dochází k nárůstu folikulostimulačního hormonu (FSH), který vede k urychlení selekce a růstu dominantního folikulu, a zkracuje tak délku folikulární fáze cyklu [4].

ENDOKRINOLOGICKÉ UKAZATELE OVARIÁLNÍ REZERVY – STATICKÉ

Folikulostimulační hormon

Bazální folikulostimulační hormon (FSH), myšleno stanovený v časné folikulární fázi za bazálních podmínek, bez zpětnovazebného vlivu hormonální produkce rostoucího folikulu, poskytuje prognostickou informaci o šanci na úspěch při léčbě neplodnosti. Bazální hladina FSH poskytuje přesnější informaci ohledně rizika zrušení cyklu a počtu získaných oocytů než pouhý věk ženy. Věk však poskytuje lepší prediktivní informaci ohledně pregnancy rate [38]. Ženy se zvýšenou bazální hladinou FSH (FSH > 10 IU/l) budou mít pravděpodobně špatnou odpověď na stimulaci a vyšší pravděpodobnost zrušení cyklu. Mladé ženy se zvýšenou hladinou FSH budou mít méně folikulů. Pregnacy rate však bude odpovídat věku, jsou-li získány oocyty a embrya [32]. Pregnancy rate u žen mladších než 35 let s elevací FSH bylo vyšší než u žen starších než 35 let s normálním FSH [20]. FSH nadále zůstává důležitým testem ovariální rezervy, protože jeho vyšetření je jednoduché, není nákladné a tato informace je důležitá před zahájením léčby u některých specifických skupin, jako jsou ženy s anovulačními cykly [24], endometriózou [5] a ženy ve věku vyšším než 40 let [44].

Inhibin B

Inhibin B je heterodimerní glykoproteinový hormon z rodiny transformačního růstového faktoru beta (TGF-ß) a je secernován predominantně granulózovými buňkami preantrálních a malých antrálních folikulů [36]. Inhibin B tlumí hypofyzární sekreci FSH. Vyšetření žen léčených pro neplodnost ukázalo významný negativní vztah mezi hladinou inhibinu B a FSH a významný pozitivní vztah mezi hladinou inhibinu B a počtem antrálních folikulů v časné folikulární fázi cyklu (AFC) [40]. Pokles hladiny inhibinu B začíná dříve než dojde k vzestupu bazální hladiny FSH, proto je s jeho pomocí možné detekovat pokles ovariální rezervy dříve než s pomocí FSH [37]. Eldar uvádí [8], že u žen, které měly hladinu inhibinu B před stimulací k IVF vyšší než 100 µg/l se získalo při aspiraci více než šest oocytů. Jiná studie však nedoporučuje používat samotný inhibin B k vyšetření ovariální rezervy, protože neposkytuje více informací než FSH a věk ženy [6].

Estradiol

Vyšetření estradiolu samo o sobě nepřináší informaci ohledně ovariální rezervy. Poskytne však důležitou informaci o tom, zda pro odběr FSH byly skutečně bazální podmínky a zda nedošlo již k časné elevaci estradiolu vlivem brzké selekce (již třetí až čtvrtý den cyklu) dominantního folikulu, jako je tomu u starších žen s již elevovanou hladinou FSH. Takto zvýšený estradiol (více než 200 pmol/l) ovlivní negativní zpětnou vazbou hladinu FSH. Tato hladina, pokud by FSH byl vyšetřen samotný, by mohla být falešně fyziologická [9].

Anti-Müllerian hormon

Anti-Müllerian hormon (AMH) je glykoprotein z rodiny TGF-ß, který je secernován granulózovými buňkami primárních folikulů, jakmile jsou rekrutovány z primordiálních folikulů, až po malé antrální folikuly velikosti přibližně 6 mm do doby, než začnou folikuly růst pod vlivem FSH [45]. AMH se podílí na regulaci rekrutace primordiálních folikulů. Působením na pregranulární buňky inhibuje rekrutaci primordiálních folikulů. Má vliv i na steroidogenezi a dominanci, snižuje koncentraci FSH receptorů v rostoucí kohortě folikulů. Je rozhodujcím faktorem, který umožňuje FSH dependentní růst folikulu [7, 42]. Ve srovnání s FSH, inhibinem B a estradiolem je výhodou AMH stabilita hladin v průběhu menstruačního cyklu a i během konsekutivních cyklů [45]. Nízkou odpověď na stimulaci lze očekávat při hladině AMH < 1,0 µg/l, normální odpověď lze očekávat při hladinách AMH 1,0–4,0 µg/l a nadměrnou odpověď při hladině AMH > 4,0 µg/l [16, 22, 26, 43]. AMH lze využít i jako marker ovariálního stárnutí. Pokles reflektuje snížení ovariální rezervy s větší senzitivitou než FSH, inhibin B a estradiol [39].

ENDOKRINOLOGICKÉ UKAZATELE OVARIÁLNÍ REZERVY – DYNAMICKÉ

Klomifen citrát challenge test

Klomifen citrát challenge test (CCCT) byl popsán jako test k vyšetření ovariální rezervy žen věku 35 let a starších. Tento test má následující fáze: 1. stanovení bazální hladiny FSH třetí den cyklu; 2. podání CC 100 mg denně od pátého do devátého dne cyklu; 3. stanovení hladiny FSH desátý den cyklu. Abnormální výsledek testu byl definován jako zvýšená hladina FSH desátý den cyklu [27]. CCCT stanoví pacientky, jejichž snížená ovariální rezerva nebyla detekována bazálním FSH. Ačkoliv CCCT se provádí jednotným způsobem, jeho výsledky nebyly standardizovány. Proto CCCT nelze doporučit jako test ovariální rezervy v klinické praxi [21].

Gonadotropin releasing hormone agonist stimulation test

Gonadotropin releasing hormone (GnRh) agonist stimulation test (GAST) je založen na změření hladiny estradiolu a aplikaci 0,1 mg GnRh analoga (v původní práci byl použit leuprolid acetát) druhý den menstruačního cyklu. Následující den je opět stanovena hladina estradiolu. Výše nárůstu hladiny estradiolu v rozmezí jednoho dne významě korelovala s úspěšností IVF cyklu [30]. Byly studovány různé typy GnRh analog a jejich dávky, časy podání a měněn panel vyšetřovaných hormonů jak v inciální fázi, tak po podání GnRh analoga (mimo estradiol ještě inhibin B, FSH). Výsledky testů nebyly nikdy standardizovány. GAST test není proto možno považovat za vhodný pro stanovení ovariální rezervy [21] .

Exogenous FSH ovarian reserve test

Exogenous FSH ovarian reserve test (EFORT) vyhodnocuje dynamiku vzestupu estradiolu po podání 300 IU rekombinantího FSH třetí den menstruačního cyklu. Estradiol je vyšetřen třetí a čtvrtý den cyklu. Smyslem testu je vyhodnotit funkčnost ovariálního folikulárního aparátu [11]. Předpokládalo se, že nárůst hladiny estradiolu po provedení EFORT představuje dobrou prediktivní hodnotu pro počet rostoucích dominantních folikulů v průběhu stimulace k IVF. Bylo však prokázáno, že tak jako výsledky CCCT, GAST, tak ani EFORT neposkytuje standardní výsledky a zátěž pacientky stimulačními medikamenty není oprávněná [18, 21].

ULTRAZVUKOVÉ MARKERY OVARIÁLNÍ REZERVY

Počet antrálních folikulů

Vyšetření počtu antrálních folikulů (AFC) v časné folikulární fázi poskytuje dobrou informaci o ovariální rezervě a potenciální odpovědi na stimulaci ovarií. Předpověď ovariální odpovědi pomocí vyšetření AFC je přesnější než využití ostatních markerů ovariální rezervy [41]. Je také prokázán vztah mezi AFC a obvykle používanými ukazateli ovariální rezervy a mezi AFC a AMH [17]. Za normální nález se považuje přítomnost 11 a více folikulů velikosti 2–10 mm v každém ovariu. Tento nález je spojen s vyšší pravděpodobností porodu živého plodu po léčbě IVF ve srovnání s menším počtem folikulů, kde je vyšší pravděpodobnost zrušení cyklu, podání vyšší dávky gonadotropinů, zisku menšího počtu oocytů a vyšší riziko potratu [23].

Objem ovaria

Objem ovaria (OV) je měřen při transvaginálním ultrazvukovém vyšetření. Průměr (p) ovaria je změřen ve třech na sebe navzájem kolmých rovinách. Následně je spočten OV podle vzorce pro elipsoid (p1 × p2 × p3 × π/6). Objem obou ovarií se sečte a nazývá se celkový základní ovariální objem [29]. Práce srovnávající dobře navržené studie týkající se OV a jeho vztahu k predikci odpovědi na stimulaci, pravděpodobnosti zrušení cyklu, počtu odebraných oocytů či dosažení těhotenství shledala, že měření OV je nepřínosné [13] a OV by se samostatně neměl používat jako parametr ovariální rezervy.

Krevní průtoky ovariem

Pozorování průtoků krve ovariem pomocí pulzního Dopplerova ultrazvukového vyšetření v průběhu stimulace k IVF shledalo, že zvýšení průtoku krve ovariem neposkytuje žádnou další využitelnou informaci ve srovnání s AFC [15] .

DISKUSE

Dobrovolné či nedobrovolné odkládání početí je obvyklý jev u párů navštěvujících centra asistované reprodukce. Tato pracoviště mají zařazena do svého vyšetřovacího algoritmu provedení vyšetření ovariální rezervy před realizováním léčebného cyklu IVF. Snížená ovariální rezerva představuje fenomén, který je zaznamenán u žen obvykle v druhé polovině třetí dekády života. Často však již i dříve. Snížená ovariální rezerva znamená sníženou zásobu a kvalitu oocytů [35]. Hlavním důvodem vyšetřování ovariální rezervy, obzvláště před léčbou technikami asistované reprodukce, je identifikace žen se sníženou ovariální rezervou vzhledem k jejich kalendářnímu věku.

Věk ženy musí však být vždy prvním parametrem, který musí být vzat do úvahy, vyšetřujeme-li ovariální rezervu. Mladší ženy s sníženou ovariální rezervou by měly být označeny jako rizikové pro nízkou odpověď na stimulaci a měly by profitovat z individualizovaného stimulačního protokolu. Starším ženám s abnormálně sníženou ovariální rezervou mohou být nabídnuty účinné léčebné možnosti, a tyto ženy se tak mohou vyvarovat opakování neúčinných léčebných metod [3]. Snaha o zlepšení predikce ovariální rezervy kombinací několika markerů místo využití jednoho základního markeru nepřinesla zásadní benefit [1, 25]. Verhaagen et al. ve své metaanalýze uvádějí, že kombinace více markerů ovariální rezervy společně neposkytuje lepší predikci nízké ovariální odpovědi na stimulaci než samotný počet antrálních folikulů [41]. Své místo má stanovení ovariální rezervy k sledování funkce transplantované ovariální tkáně [32].

AMH a počet antrálních folikulů lze však vy­užít i k predikci nadměrné odpovědi ovarií na stimulaci, a eliminovat tak riziko potenciálně život ohrožující komplikace – ovariálního hyperstimulačního syndromu [28]. Vyšetření ovariální rezervy poskytuje důležitou informaci, kterou je třeba zohlednit při přípravě individuálního stimulačního protokolu pro každý pár. Individualizace léčby zvyšuje šanci na úspěch – jednočetné těhotenství porozené v termínu porodu.

MUDr. Martin Kučera, Ph.D.

PPCHC Sanus Jihlava

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

e-mail: martin.kucera@sanus.cz