Periferní předčasná puberta (pseudopubertas praecox)

Cíl studie:
Shrnout literární údaje o syndromu periferní předčasné puberty.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Středomoravská nemocniční a.s., nemocnice Šternberk, Porodnicko-gynekologická klinika, FN a LF UP, Olomouc.

Metodika a výsledky:
Byla provedena literární rešerše v databázi PubMed pomocí níže uvedených klíčových slov. Zařazeny byly články publikované v angličtině od roku 1980, z nichž byla získána relevantní data.

Periferní předčasná puberta se u dívek vyskytuje s frekvencí 1:
400–1000. Vzniká v důsledku periferní produkce estrogenů, jejichž zdrojem jsou nejčastěji autonomní ovariální cysty. Periferní předčasná puberta však bývá přítomna rovněž u McCune Albrightova syndromu, juvenilního granulózobuněčného tumoru či chronické primární hypotyreózy. Hlavním projevem je předčasný růst prsů následovaný rozvojem dalších sekundárních pohlavních znaků. Léčba periferní předčasné puberty je obvykle zahájena konzervativně s výjimkou juvenilního granulózobuněčného tumoru, kde je indikována chirurgická terapie. Terapie periferní předčasné puberty antiestrogeny je nadějná, není však zřejmé, nakolik ovlivňuje budoucí fertilitu a nejsou k dispozici ani data srovnávající její efektivitu s chirurgickou léčbou. Pro riziko progrese v centrální předčasnou pubertu nebo McCune Albrightův syndrom je však třeba i pacientky s nekomplikovaným průběhem dlouhodobě sledovat.

Závěr:
Periferní předčasná puberta je relativně vzácnou poruchou s různorodým průběhem, se kterou se v ambulanci dětské gynekologie můžeme reálně setkávat. Často odeznívá spontánně, může však být i projevem maligního onemocnění. Přednost má ve většině případů konzervativní léčba. Farmakoterapie a chirurgická léčba jsou indikovány u komplikovaného průběhu onemocnění. Optimální léčebný postup však prozatím nebyl stanoven.

Klíčová slova:
autonomní ovariální cysta, periferní předčasná puberta, McCune Albrightův syndrom, juvenilní granulózobněčný tumor, hypotyreóza

ÚVOD

Předčasná puberta je u dívek definována jako vývoj sekundárních pohlavních znaků před dosažením osmi let věku. Tuto relativně vzácnou poruchu lze rozdělit na centrální předčasnou pubertu (CPP) neboli pravou předčasnou pubertu, která je gonadotropin-dependentní, a periferní předčasnou pubertu (PPP) neboli pseudopubertu, která je gonadotropin-independentní. Dále je možno rozdělit předčasnou pubertu na formu izosexuální s předčasným objevením se feminních sekundárních pohlavních znaků a formu heterosexuální, kde sekundární pohlavní znaky připomínají opačné pohlaví. Výskyt CPP je v běžné populaci odhadován na 1:5000–10 000 případů [19] a výskyt PPP na 1:400–1000 [17]. PPP obvykle vzniká v důsledku produkce pohlavních steroidů v nepřítomnosti aktivace hypotalamus-hypofýza-gonadální osy. Může být spojena s opakujícími se ovariálními cystami, chronickou primární hypotyreózou nebo McCune Albrightovým syndromem [18]. PPP je charakterizována dyssynchronním rozvojem sekundárních pohlavních znaků (růstem prsů, změnami na zevním genitálu, pubickým ochlupením, vaginálním výtokem a vaginálním krvácením) a může být příznakem vážného onemocnění, proto je třeba její příznaky nepodceňovat.

AUTONOMNÍ OVARIÁLNÍ CYSTY

Malé folikulární cysty se běžně vyskytují ve vaječnících prepubertálních dívek a ve většině případů nemají žádný klinický význam. Mohou se vyvinout v každém věku a obvykle po několika týdnech až měsících spontánně vymizí. Pokud přetrvávají, zvětšují svůj objem a produkují estrogeny, označujeme je termínem autonomní ovariální cysty (AOC). I přes relativně vzácný výskyt jsou v populaci prepubertálních dívek nejčastější příčinou rozvoje PPP. Millar et al. uvádějí, že prevalence ovariálních cyst je v této skupině 2–5 %. Vzhledem k tomu, že k progresi v AOC dochází přibližně v 5 % případů, lze riziko výskytu PPP vyjádřit v poměru 1:400–1000 [17].

I po regresi AOC, ať už spontánní, nebo v důsledku léčby, může docházet k recidivám, které mohou být izolované, ale mohou být i prekurzorem McCune Albrightova syndromu (MCA) [13, 22, 24]. Tyto recidivy mají za následek opakované nebo dlouhodobé expozice estrogenům, jež mohou uspíšit dozrávání hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy. Důsledkem je progrese PPP v CPP. Tento stav označujeme termínem kombinovaná předčasná puberta, která může vyžadovat léčbu gonadotropin-releasing hormonem (GnRH).

Papanikolaou et al. [18] provedli metaanalýzu publikací (období 1980–2014) zabývajících se AOC s cílem zjistit obvyklý věk pacientek, velikost AOC, riziko recidivy nebo progrese do MCA či CPP a navrhnout vhodný léčebný postup. K vyloučení jiných příčin předčasné puberty byly vyřazeny pacientky s nádory, MCA a CPP. Zahrnuty byly pouze pacientky ve věku dva roky až osm let, protože u mladších dívek může ještě přetrvávat mateřský estrogenní vliv nebo je v některých případech hladina gonadotropinů zvýšena z důvodu nezralosti hypotalamo-hypofyzárně-ovariální osy. U dívek ve věku vyšším než osm let už může být rozvoj sekundárních pohlavních znaků fyziologickou součástí prepubertálního vývoje. Další podmínkou byl laboratorní průkaz suprese tvorby GnRH.

Vybráno bylo devět publikací s celkem 26 případy PPP. Věkový medián dívek při prvních projevech PPP byl pět let (2,2–8 let). Hlavním klinickým příznakem byl růst prsou s dosažením stadia 2–3 podle Tannera. U 21 z 26 dívek (80,7 %) se vyskytlo i vaginální krvácení nebo výtok. U šesti dívek (23 %) bylo nalezeno pubické ochlupení ve stadiu 2–3 podle Tannera.

Laboratorní nálezy prokázaly zvýšené hladiny estrogenů a nízkou hladinu gonadotropinu. Hladiny estradiolu byly dokumentovány u všech pacientek a jejich medián byl 155,4 pg/ml (5–918 pg/ml).

Z morfologického hlediska byly cysty u všech pacientek charakterizovány jak ultrasonograficky, tak makroskopicky jako jednoduché a unilaterální. Ve většině případů byly identifikovány pomocí transabdominálního ultrazvukového vyšetření, v některých případech však až peroperačně. Největší cysta měla velikost 60 mm, medián byl 41,5 mm, avšak většina cyst měla průměr kolem 20 mm. Lokalizace byla uvedena ve 14 případech, devět cyst bylo levostranných a pět pravostranných.

Deset pacientek (38 %) podstoupilo chirurgickou léčbu, a to buď cystektomii (šest pacientek), nebo ooforektomii (čtyři pacientky), ve 13 případech (50 %) byl zvolen konzervativní postup a tři pacientky (11,5 %) byly léčeny cyproteron acetátem, velmi pravděpodobně proto, že stav progredoval do CPP.

Jedna pacientka byla pro AOC patrně nevhodně léčena agonistou GnRH a pro přetrvávající symptomatologii nakonec podstoupila po dvou cyst­ektomiích ooforektomii. U jedné pacientky byl posléze diagnostikován MCA. Další pacientce byla (pro přetrvávající symptomatologii) nasazena léčba anastrozolem na dobu šesti měsíců, i přes to, že neměla jiné známky MCA. Navzdory faktu, že cysta regredovala již po třech měsících, pokračovala tato léčba po dobu tří let.

Údaje o sledování pacientek byly nalezeny ve 20 případech a jeho délka se pohybovala v rozmezí od sedmi měsíců do osmi let (medián tři roky). Průměrnou délku období od nálezu AOC do její regrese odhadují autoři na šest týdnů.

V průběhu sledování došlo k recidivě v 11 z 26 případů (42 %), a to v rozmení od jedné do čtyř epizod na pacientku, přičemž celkový počet dosáhl dvaceti. Výskyt recidiv byl pravděpodobnější u dívek léčených konzervativně (69 %). Délka období do vzniku recidivy se pohybovala v rozmezí od jednoho do 24 měsíců (medián 13,5 měsíce).

V diskusi autoři poukazují na to, že při normálním pubertálním vývoji obvykle nastává děložní krvácení při velikosti prsou 3–4 podle Tannera. U většiny dívek s PPP však k vaginálnímu krvácení došlo již při velikosti prsou 2–3 podle Tannera, což odráží rychlou progresi stavu v důsledku akutní stimulace estrogeny. Vaginální krvácení ve většině případů ustalo v důsledku odeznění účinku estradiolu po vymizení cysty. Regrese vývoje prsů byla pomalejší.

Dále autoři konstatují, že nejčastější chirurgickou intervencí byla cystektomie, avšak ve čtyřech případech byla provedena ooforektomie, což je s ohledem na ovlivnění reprodukce nepřijatelné (nejedná-li se o suspektní nález z hlediska malignity). Přestože důvody pro chirurgickou intervenci nebyly autorům vždy zřejmé, nejčastěji šlo o perzistenci klinických symptomů, zvětšování AOC či recidivu. Četnost chirurgických intervencí od 80. let klesala, což zřejmě souviselo s lepšími možnostmi sledování nálezu díky rozvoji ultrazvukové diagnostiky. I přes chirurgickou léčbu došlo v jednom případě k recidivě.

Při volbě aktivního léčebného postupu neexistuje shoda, zda upřednostnit chirurgický postup nebo farmakoterapii, přestože užití antiestrogenů nebo inhibitorů aromatáz se jeví jako vhodná neinvazivní alternativa v případě přetrvávajících nebo recidivujících AOC. Chybí však údaje o vlivu na další vývoj v pubertě a na reprodukční výsledky.

U konzervativně léčených pacientek (sledování bez farmakoterapie) docházelo k regresi v průběhu týdnů až měsíců. Ovšem během této doby symptomy pubertálního zrání přetrvávaly, což mohlo vést jak k psychickým, tak i fyzickým následkům. Závažný je zejména účinek estrogenů v oblastech růstových zón dlouhých kostí s možným ireverzibilním ovlivněním růstu. Dalším rizikem prolongovaného vlivu estradiolu je progrese v CPP, k čemuž však došlo pouze v případech, kde se AOC vytvořila nejméně dvakrát. Tato skupina pacientek může pravděpodobně profitovat z farmakologické léčby.

Vzhledem k malému počtu pacientů nebyla studie schopna určit vztah mezi velikostí ovariál­ní cysty, hladinou estradiolu a délkou období do regrese nálezu tak, aby výsledek poskytl vodítko pro klinickou praxi. Nebylo možné formulovat jednoznačná doporučení, kdy přistoupit k chirurgické léčbě (cystektomii), kromě případů ovariální torze, krvácení nebo pokud nelze vyloučit zhoubný nádor. Z dostupných údajů však vyplývá postupný příklon ke konzervativní léčbě. S ohledem na častou spontánní regresi nálezu autoři tento postup v počáteční fázi PPP doporučují [18]. Management a rekurence autonomních ovariálních cyst jsou přehledně uvedeny v tabulce 1 [18], logaritmus managementu periferní předčasné puberty způsobené autonomní ovariální cystou viz na schématu 1 [18].

McCUNE ALBRIGHTŮV SYNDROM

McCune Albrightův syndrom je vzácné onemocnění charakterizované kostní fibrózní dysplazií, mapovitými kožními ložisky barvy café-au-lait a endokrinní dysfunkcí s projevy PPP [14].

Na molekulární úrovni je podkladem MCA mutace na alfa podjednotce proteinu vázajícího guanin nukleotid. Důsledkem je trvalá aktivace adenylcyklázy v různých tkáních včetně vaječníků. Právě gonadální hyperfunkce je nejčastější endokrinní poruchou u pacientek s MCA, přičemž prvním projevem MCA v dětském věku bývá PPP [16].

Stanovení diagnózy vyžaduje delší klinické sledování se zaměřením na včasnou identifikaci projevů PPP, nezbytná jsou rovněž opakovaná rentgenová vyšetření kostí. Vzhledem k tomu, že klinické projevy MCA se mohou rozvinout i při opakovaném výskytu AOC, je rovněž u těchto pacientek nezbytné dlouhodobé klinické sledování a také diagnostika na molekulárně-biologické úrovni. Je možné, že u recidiv AOC, obzvláště po chirurgické terapii, se jedná o variantu MCA. Autoři doporučují kontroly každých čtyři až šest měsíců, včetně stanovení hladin GnRH v případě rozvoje předčasné puberty [18].

Léčba MCA může zřejmě poskytnout jisté vodítko i pro léčbu AOC. Cysty při MCA mají tendenci recidivovat a chirurgické řešení je indikováno pouze v případě ovariální torze nebo krvácení. Léčba PPP je u těchto pacientek farmakologická. Obvykle bývá zahájena inhibitory aromatázy, léky původně vyvinutými s cílem ovlivnit estrogen-receptor pozitivní karcinomy prsu. Testolactone a fadrozole, první a druhá generace inhibitorů aromatázy, však byly při léčbě PPP zklamáním a jejich účinnost v průběhu terapie trvale klesala. Třetí generace inhibitorů aromatázy (anastrozol, letrozol) se zdá být pro potlačení funkce vaječníků přínosnější. Má navíc výhodu podávání jednou denně, což zlepšuje compliance pacientek. Ani zde však, podobně jako při léčbě AOC, nejsou prozatím k dispozici dlouhodobé výsledky, zejména s ohledem na ovlivnění vývoje kostní tkáně. U chlapců léčených pro idiopatickou růstovou retardaci letrozolem bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku deformit obratlových těl. Prozatím není zřejmé, zda jsou stejně ohroženy i dívky. Dalšími látkami používanými v léčbě MCA je agonista estrogenu tamoxifen a antagonista androgenů cyproteron acetát. Autoři uvádějí, že obdobný léčebný postup lze zvolit i u pacientek s AOC perzistujícím déle než čtyři až šest týdnů [18].

CHRONICKÁ PRIMÁRÍ HYPOTYREÓZA – VAN WYKŮV-GRUMBACHŮV SYNDROM

Van Wyk a Grumbach v roce 1960 poprvé popsali syndrom charakterizovaný multicystickými vaječníky, děložním krvácením, růstem prsou, opožděným tělesným růstem, obvykle se zpožděním kostního věku, vše za přítomnosti chronické primární hypotyreózy [23]. Dalšími klinickými příznaky mohou být ascites, pleurální a perikardiální výpotek. Chronická primární hypotyreóza způsobuje zvětšení a hyperstimulaci hypofýzy, působením folikuly stimulujícího hormonu (FSH) se u pacientky objevují sekundární pohlavní znaky s růstem prsou s galaktoreou nebo bez ní a děložní krvácení. Pubické a axilární ochlupení není většinou výrazné. Fenotypicky mají dívky klasický „hypotyroidní“ vzhled. Biochemicky se syndrom projevuje nízkou hladinou volného tyroxinu (T4), zvýšenou hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), prolaktinu a estradiolu, mohou být zvýšené ovariální nádorové markery a alfa-fetoprotein. Patofyziologie van Wykova-Grumbachova syndromu zahrnuje komplexní mechanismus, který je částečně zprostředkovaný přímým působením TSH na receptory FSH. Většina lidských hormonů působí skrze 7-transmembránový G protein – vázaný receptory (GPCR), z nichž jsou popsány stovky. Všechny sdílejí společné intracelulární signální dráhy, ale málo je známo o jejich distribuci, činnosti a zkřížené reaktivitě s hormonálními podmínkami [12].

Příznaky tohoto syndromu zcela vymizí po podání hormonální substituční terapie hormony štítné žlázy. Vzhledem ke zvětšování gonád a k tvorbě ovariálních cyst je často podezření na zhoubné bujení, zejména v doprovodu zvýšené sedimentace erytrocytů a anémie. To může vést nejen k opožděné diagnostice, ale také ke zbytečným chirurgickým zákrokům. Operace by měla být provedena pouze v případě torze vaječníku nebo v případě, že nedochází k regresi ovariálních cyst při medikamentózní léčbě. V jednom případě popsaném v literatuře se při van Wykově-Grumbachově syndromu objevila lokalizovaná hyperpigmentace kůže, pro kterou bychom mohli v diferenciální diagnostice pomýšlet na MCA, avšak tato diagnóza může být vyloučena, neboť pigmentace kůže nebyla vrozená, nebyly popsány kostní fibrodysplastické změny, kostní věk byl zpožděn a veškeré abnormality zmizely s léčbou T4 [2].

JUVENILNÍ GRANULÓZOBUNĚČNÝ TUMOR

Nádory vycházející ze stromatu zárodečných pruhů tvoří 5–8 % všech ovariálních malignit. Jedna čtvrtina až pětina z nich (1–2 % všech ovariálních malignit) jsou granulózobuněčné tumory, které se dělí na adultní a juvenilní formu. Dominantním typem je forma adultní, která představuje 95 % případů a vyskytuje se převážně ve středním věku a u starších žen. Juvenilní forma je velmi vzácná, představuje jen 5 % případů, vyskytuje se v prvních dvou desetiletích života, nejčastěji u prepubertálních dívek, kde mívá projevy předčasné puberty [1]. Obvyklý je izosexuální vývoj s pigmentací prsních dvorců, růstem prsů, vaginálním krvácením a pubickým ochlupením, při fyzikálním vyšetření nález hmatného útvaru v dutině břišní [1, 21]. Známky virilizace v důsledku nadprodukce androgenů (zvětšení klitorisu, hirsutismus, změny hlasu, nepravidelná mentruace až amenorea) se vyskytují vzácně. Zřídka se onemocnění projeví abdominální distenzí s bolestmi břicha a ascitem nebo jako náhlá příhoda břišní při torzi či ruptuře tumoru. V laboratorním vyšetření je typickým nálezem zvýšená hladina estradiolu, u některých pacientek nacházíme rovněž zvýšenou hladinu progesteronu a testosteronu. Hladina inhibinu, jehož produkce granulózními buňkami ovarií je regulována folikulostimulačním hormonem (FSH), bývá zvýšená jak u adultní, tak juvenilní formy a po chirurgické léčbě by mělo dojít k její normalizaci. Hladiny FSH a luteinizačního hormonu jsou obvykle normální. Žádný specifický sérový marker juvenilního granulózobuněčného tumoru (JCGT) nebyl dosud identifikován. Zlatým standardem je v diagnostice JCGT histologické vyšetření, které je ke stanovení definitivní diagnózy nezbytné. Nález je charakterizován difuzním nebo makrofolikulárním vzorem, vzácnými Callovými-Exnerovými tělísky, luteinizací do granulózních a tékálních buněk, hyperchromatickými a atypickými jádry a společnými mitotickými figurami. Imunochemická analýza využívá stanovení CD99, inhibinu-alfa, kalretininu, vimentinu, SMA a S-100 [6].

Juvenilní granulózobuněčné tumory jsou v důsledku změn vyvolaných sekrecí estrogenů obvykle diagnostikovány časně (stadium IA–C), bývají unilaterální a ohraničené. Klíčovou roli v terapii hraje chirurgická léčba (ooforektomie nebo salpingo-ooforektomie), která obvykle zaručuje dobrou prognózu pacientky. U pokročilých stavů (stadim II–IV) bývá chování nádoru agresivnější a dochází k rychlé progresi, což prognózu významně zhoršuje. I v případě generalizace se však doporučuje chirurgické odstranění primárního ložiska i metastáz v rámci cytoreduktivní terapie. Během vlastního chirurgického výkonu je nezbytné provést histopatologické vyšetření a v pokročilých stavech podle potřeby operační výkon rozšířit (omentektomie, bilaterální salpingo-ooforektomie a hysterektomie). V těchto případech je indikována návazná chemoterapie. Při další progresi, zejména u abdominálních recidiv s ascitem, je podle Hirakawy et al. vhodné zařadit i paliativní radioterapii [10]. Vzhledem k tomu, že velká většina dosud popsaných případů byla zachycena ve stadiu I a pouze několik v pokročilém stadiu, je otázka prognózy JGCT stále poněkud nejasná. Některé morfologické znaky mohou napomoci jejímu odhadu (studován byl zejména zvýšený Ki-67 proliferační index a pozitivita p53, jež podle Costy et al. prognózu zhošují) [6]. Lze říci, že JCGT je nádor s nízkou maligní potencí a vysokým přežitím, může se však lokálně šířit a metastázovat a může docházet i k pozdním recidivám [3].

ZÁVĚR

Periferní předčasná puberta je relativně vzácnou poruchou s různorodým průběhem. Jsou-li příčinou autonomní ovariální cysty, odeznívá často spontánně, průběh však může být i protrahovaný a vyústit v McCune Albrightův syndrom či centrální předčasnou pubertu. Velmi vzácně může být periferní předčasná puberta i projevem maligního onemocnění či chronické primární hypotyreózy. Přednost má ve většině případů konzervativní léčba a farmakoterapie. Chirurgická léčba je obvykle indikována jen u komplikovaného průběhu onemocnění. Při podezření na malignitu je nezbytný časný radikální chirurgický výkon. Pro možnost recidivy periferní předčasné puberty je vždy nezbytné dlouhodobé sledování pacientek. Vzácný až velmi vzácný výskyt stavů vedoucích k periferní předčasné pubertě nicméně brání vytvoření obecně platných doporučených postupů léčby. Ani u autonomních ovariálních cyst, které jsou příčinou většiny případů periferní předčasné puberty, nebyl prozatím optimální léčebný postup stanoven.

MUDr. Jitka Zvonařová Skalická

Středomoravská nemocniční a.s.

nemocnice Šternberk

Jívavská 1435/20

785 01 Šternberk

e-mail: jitti@centrum.cz