Roční zkušenost s léčbou závažného PMS/PMDD hormonální antikoncepcí s drospirenonem v ambulantní praxi

Cíl:
Účinnost hormonální antikoncepce (HAK) s dropirenonem (drsp) v léčbě příznaků premenstruační dysforické poruchy byla prokázána několika studiemi. Cílem tohoto sledování bylo využití dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků (PSST) k identifikaci žen, které trpí závažným premenstruačním syndromem (PMS) nebo premenstruační dysforickou poruchou (PMDD) a následnému zhodnocení přínosu jejich léčby HAK s drospirenonem v režimu 24/4 v gynekologické praxi.

Metodika:
V průběhu září 2008 až srpna 2009 byla provedena retrospektivní dotazníková studie zahrnující celkem 51 žen, které dotazníkem na závažnost premenstruačních příznaků PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, autor Steiner a kol., 2003) splnily stanovená kritéria závažného PMS/PMDD. Celkem 28 žen bylo v úvodu sledování bez HAK a 23 žen užívalo HAK různého typu. Ženy vyplnily dotazník ke zjištění závažnosti premenstruačních obtíží a v případě závažného PMS/PMDD byla nasazena hormonální antikoncepce, která obsahuje 20 μg ethinylestradiolu /EE/ + 3 mg drospirenonu v režimu 24/4. Další zhodnocení pomocí stejného dotazníku PSST bylo provedeno po 3 až 4 měsících užívání této antikoncepce.

Výsledky:
Do sledování bylo zahrnuto celkem 51 žen ve věku 15 až 44 let (průměrný věk byl 25,7 let), které vyplnily dotazník PSST před nasazením a po 3 až 4 měsících léčby HAK s drospirenonem. U celého souboru došlo ke statisticky významnému snížení celkového skóre z 24,6 před nasazením hormonální antikoncepce s drospirenonem na 7,2 po 3 až 4 měsících léčby tímto přípravkem. Ke statisticky významnému poklesu celkového skóre došlo u obou sledovaných skupin (u skupiny bez HAK z 24,9 v úvodu sledování na 8,2 po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem a z 24,3 na 6,0 u skupiny po změně HAK na přípravek s drospirenonem).

Závěr:
Použití retrospektivního dotazníku PSST na zjištění závažnosti premenstruačních příznaků výrazně usnadní orientační diagnostiku závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi a umožní i zhodnocení přínosu nasazené léčby. U žen bez HAK v úvodu sledování i u žen, kde byla provedena změna HAK, došlo po 3 až 4 měsících užívání přípravku s drospirenonem ke statisticky významnému snížení obtíží a prakticky vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. V případě zjištění závažného PMS/PMDD u žen, které si přejí HAK, má význam nasazovat hormonální kontracepci s drospirenonem v režimu 24/4 a u žen, u kterých přetrvávají příznaky závažného PMS/PMDD při jiné HAK má smysl změna HAK na tento přípravek.

Klíčová slova:
premenstruační syndrom, premenstruační dysforická poucha, dotazník na závažnost premenstruačních příznaků, hormonální antikoncepce s drospirenonem.

ÚVOD

Premenstruační syndrom (PMS) je relativně častým stavem, který postihuje 13-26 % menstruujících žen [1]. Klinicky závažný PMS charakterizují psychické a fyzické příznaky, které se objevují několik dní až dva týdny před menstruací a mizí krátce po začátku menstruačního krvácení. Nejzávažnější formou PMS s predominancí psychických příznaků je premenstruační dysforická porucha (PMDD), která se vyskytuje přibližně u 3-8 % žen [2].

Orientační stanovení diagnózy PMS/PMDD v ambulantní praxi je možné pomocí jednoduchého dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků pojmenovaného Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST, Steiner a kol., 2003), viz příloha 1 [3]. K definitivní diagnóze závažného PMS/PMDD je třeba prospektivní ověření pomocí denních záznamů potíží v průběhu nejméně dvou po sobě následujících měsíců [4, 5].

Etiologie PMS/PMDD není jasná, ale předpokládá se souvislost s abnormální reakcí neurotrasmiterových systémů (především serotoninergního a gabaergního) na kolísání hormonálních hladin v ovulačním cyklu [6]. V léčbě jsou využívány antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a blokáda ovulačního cyklu hormonálními přípravky [7, 8]. Na léčbu PMS je dlouhodobě používána hormonální antikoncepce (HAK), ačkoliv závěry dřívějších studií ukázaly, že existuje jen minimální rozdíl v příznacích PMS mezi uživatelkami HAK a ženami bez hormonální antikoncepce [12–15]. Teprve s vývojem kombinované HAK s drospirenonem (3 mg drospirenonu/30 μg EE v režimu 21/7) byl několika studiemi prokázán účinek na premenstruační příznaky [16–21].

Doposud jedinou hormonální antikoncepcí s prokázanou účinností v placebem kontrolovaných studiích v léčbě PMDD je hormonální antikoncepce, která kombinuje 20 μg ethinylestradiolu (EE) s 3 mg drospirenonu (drsp) v režimu 24/4 (24 dnů aktivních tablet a 4 dny placeba). Účinnost tohoto přípravku v léčbě PMDD byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii u 450 žen s PMDD, kde bylo signifikantně sníženo celkové skóre premenstruačních příznaků, celkové skóre psychických a fyzických příznaků a všech jednotlivých položek v porovnání s placebem po třech cyklech léčby [9]. Výsledky byly potvrzeny v další randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované zkřížené studii u 64 žen s diagnostikovanou PMDD [10]. Nedávný souhrn pěti randomizovaných studií, tři z nich byly placebem kontrolované, potvrdil, že hormonální antikoncepce s obsahem 20 μg EE a 3 mg drospirenonu v režimu 24/4 účinně snižuje příznaky PMDD [11].

Cílem sledování bylo využití dotazníku PSST k diagnostice a následnému zhodnocení účinnosti HAK s drospirenonem v režimu 24/4 v léčbě příznaků závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi.

METODIKA

Graf 1 popisuje design retrospektivní dotazníkové studie, která byla provedena v průběhu září 2008 až srpna 2009. Tato studie zahrnovala celkem 51 žen, které podle dotazníku na závažnost premenstruačních příznaků PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, autor Steiner a kol., 2003) [3] splnily stanovená kritéria závažného PMS/PMDD. Dotazník obsahuje celkem 19 otázek a žena zaškrtává odpověď podle závažnosti obtíží - žádné (skóre 0), mírné (skóre 1), střední (skóre 2) a závažné (skóre 3).

Celý soubor 51 žen zahrnoval dvě skupiny: 28 žen bylo v úvodu sledování bez HAK a 23 žen užívalo různou HAK (Chloe/Minerva, Logest/Lindynette, Regulon, Mercilon, Jeanine, Minisiston, Milligest, Gracial, Belara). Po zjištění závažného PMS/PMDD pomocí PSST a přání ženy užívat HAK, event. změnit HAK, byla nasazena kombinovaná hormonální antikoncepce, která obsahuje 20 μg ethinylestradiolu (EE) + 3 mg drospirenonu v režimu 24/4. Další zhodnocení pomocí stejného dotazníku PSST bylo provedeno po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem.

Kritéria pro zahrnutí do sledování byla:

1. věk 15-50 let,
2. stanovení dg. závažného PMS nebo PMDD dle dotazníku PSST,
3. přání ženy nově užívat HAK nebo pokračovat v užívání HAK,
4. vyplnění kontrolního dotazníku PSST po 3 až 4 měsících léčby HAK s drospirenonem.

Ke statistickému zhodnocení bylo možno využít parametrický t-test, protože soubory měly Gausovo normální rozdělení. V případě porovnání skupin se změnou HAK nebo nasazením HAK byl použit t-test pro závislé veličiny a v případě porovnání rozdílných skupin žen t-test pro nezávislé veličiny. 

VÝSLEDKY

Průměrný věk žen zahrnutých do souboru (n=51) byl 25,7 let (v rozmezí od 15 do 44 let). Věkovou strukturu souboru ukazuje tabulka 1.

Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl v průměrném věku (skupina bez HAK v úvodu sledování 26,2 let vs. skupina se změnou HAK 25,1 let p=0,55).

Graf 2 popisuje počet žen v souboru s diagnózou závažného PMS a PMDD. Na začátku sledování byl podíl žen s diagnózou závažného PMS 65 % (33 žen) a PMDD 35 % (18 žen). Ve skupině bez HAK v úvodu sledování mělo 19 žen orientačně stanovenou diagnózu závažného PMS a 9 žen splnilo kritéria PMDD, ve skupině se změnou HAK 14 žen mělo příznaky závažného PMS a 9 žen příznaky PMDD.

V souboru bylo 80 % nullipar, 8 % žen mělo 1 dítě a 12 % žen 2 děti. Parita v souboru statisticky významně neovlivnila závažnost premenstruačních potíží v úvodu sledování ani účinnost léčby.

U celého souboru došlo ke statisticky významnému snížení celkového skóre z 24,6 (SD=8,6) před nasazením kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem na 7,2 (SD=4,3) po 3 až 4 měsících léčby touto antikoncepcí (p<1x10^-6). Ke statisticky významnému poklesu celkového skóre došlo u obou sledovaných skupin: u skupiny bez HAK z 24,9 (SD=8,4) v úvodu sledování na 8,2 (SD=4,0) po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem (p<1x10^-6 ) a u skupiny před změnou HAK na HAK s drospirenonem bylo úvodní skóre 24,3 (SD=9,0) a po 3 až 4 měsích užívání této HAK kleslo na 6,0 (SD=4,5) (p<1x10^-6 ) (viz graf 3). Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl v úvodním celkovém skóre, tzn. že ženy bez HAK v úvodu sledování i ženy před změnou HAK na přípravek s drospirenonem, měly obdobnou tíži premenstruačních příznaků (24,9 vs. 24,3, p=0,8). U obou skupin došlo po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem v režimu 24/4 ke statisticky významnému snížení potíží a prakticky vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. Zajímavé je, že k výraznějšímu poklesu celkového skóre po 3 až 4 měsících užívání HAK s drospirenonem došlo u skupiny po změně HAK na tento přípravek, oproti skupině žen bez HAK v úvodu, kde byla HAK s drospirenonem nově nasazována (6,0 vs. 8,2), ale tento rozdíl byl těsně pod hranicí statistické významnosti (p=0,1).

Ke statisticky signifikantnímu poklesu skóre před nasazením a po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem došlo u každé z otázek 1-14, které se týkaly jednotlivých premenstruačních příznaků i u dalších pěti otázek A až E zahrnujících interferenci příznaků do běžných denních aktivit a vztahů, a to u obou skupin v souboru (p<0,001 u skupiny bez HAK v úvodu sledování a p<0,01 u skupiny se změnou HAK), viz grafy 4-8.

Grafy 9 a 10 demonstrují statisticky signifikantní pokles skóre před nasazením a po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem v obou skupinách souboru u součtu otázek 1-14, které se týkaly jednotlivých premenstruačních příznaků (z 18,7 na 5,8; p<1x10^-6 ) i u součtu dalších pěti otázek A až E zahrnujících interferenci příznaků do běžných denních aktivit a do vztahů (z 5,9 na 1,5; p<1x10^-6). Součet výsledků otázek 1-14 , stejně jako součet výsledků otázek A až E se v úvodu mezi oběma skupinami statisticky významně nelišil (19,0 vs. 18,3; p=0,68, resp. 5,9 vs. 6,0; p=0,89). Ženy ve skupině se změnou HAK měly statisticky nižší skóre součtu výsledků otázek 1-14 po 3-4 měsících užívání HAK s drospirenonem oproti skupině bez HAK v úvodu, kde byla kombinovaná hormonální antikoncepce s dropirenonem nově nasazována (4,7 vs. 6,6; p=0,03). Součet otázek A až E se mezi oběma skupinami po 3-4měsíční léčbě statisticky významně nelišil (1,6 vs. 1,3; p=0,4).

Graf 11 popisuje počet žen, které po 3 až 4 měsících pokračovaly v užívání HAK s drospirenonem a které léčbu ukončily. Po 3 až 4 měsících léčby pokračovalo v užívání kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem 78 % žen a léčbu ukončilo 22 % žen. Zajímavá byla míra compliance u jednotlivých skupin – ve skupině se změnou HAK pokračovalo po 3 až 4 měsících užívání hormonální antikoncepce s drospirenonem 100 % žen, ve skupině žen bez HAK, kde byla antikoncepce s drospirenonem nově nasazovaná, pokračovalo po 3-4 měsících v užívání 61 % žen. Důvodem vysazení však nebyly u naprosté většiny žen nežádoucí účinky při léčbě HAK s drospirenonem, ale rozmanité další faktory jako ztráta partnera, cena, naplánování gravidity či obava z hormonální léčby.

DISKUSE

Limitací této retrospektivní sledovací studie je dosavadní velikost souboru (n=51) k srpnu 2009 a je to důvodem pokračování tohoto sledování i v roce 2010. Retrospektivní design je dán použitím retrospektivního dotazníku PSST, který umožní okamžitou a rychlou orientační diagnostiku závažnosti premenstruačních potíží v gynekologické praxi. V případě zjištění závažného PMS/PMDD je vhodné ověření diagnózy prospektivním „Denním záznamem závažnosti potíží“ (4). Tento typ dotazníku však vyžaduje značnou spolupráci ze strany ženy v podobě 2 měsíců každodenních záznamů typu a stupně závažnosti potíží, což v praxi často selhává. Vyplnění tohoto dotazníku je vždy nutné v okamžiku, kdy žena nežádá hormonální antikoncepci a zvažuje se léčba závažného PMS/PMDD antidepresivy ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). 

ZÁVĚR

Použití retrospektivního dotaznílu PSST na zjištění závažnosti premenstruačních příznaků výrazně usnadní orientační diagnostiku závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi a umožní i zhodnocení přínosu nasazené léčby.

V uvedené retrospektivní sledovací studii u skupiny žen bez HAK v úvodu sledování i u skupiny žen, kde byla provedena změna HAK, došlo po 3 až 4 měsících užívání kombinované hormonální antikoncepce s drospirenonem ke statisticky významnému snížení premenstruačních obtíží a prakticky k vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. Výsledky sledování potvrdily závěry dříve publikovaných randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií [9, 10].

V případě zjištění závažného PMS/PMDD u žen, které si přejí hormonální antikoncepci má význam nasazovat hormonální antikoncepci s dropirenonem v režimu 24/4. U žen, u kterých přetrvávají příznaky závažného PMS/PMDD při jiné hormonální antikoncepci má smysl změnit HAK na přípravek s drospirenonem. 

Za statistické zpracování souboru děkuji ing. Zdeňkovi Novotnému, CSc.

MUDr. Kateřina Svojanovská

MEDICONET s.r.o.

Hybešova 43

602 00 Brno

e-mail: k.svojanovska@seznam.cz