Fitz-Hugh-Curtis syndróm: kazuistika

Czech version English version

: E. Lajtman; M. Mlynček; P. Uharček; B. Dlugoš
: Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF, Nitra, Slovenská republika
: Ceska Gynekol 2009; 74(2): 151-153
: Original Article

Fitz-Hugh-Curtis syndróm (FHCS) je zápal obalu pečene, ktorý sa vyskytuje spolu s hlbokým panvovým zápalom (PID). Zvyčajne je spojený s ostrou bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha. Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae sú považované za typických vyvolávateľov FHCS. Lokalizácia obtiaží ako aj priebeh FHCS môže imitovať rôzne ochorenia, na ktoré je nutné v diferenciálnej diagnostike bolesti brucha myslieť. V kazuistike popisujeme výskyt syndrómu v jeho typickej asociácii s PID.

Kľúčové slová:
Fitz-Hugh-Curtis syndróm-hlboký panvový zápal-perihepatitída-Chlamydia trachomatis.

ÚVOD

Fitz-Hugh-Curtis syndróm je perihepatitída, ktorá sa vyskytuje spolu s hlbokým panvovým zápalom. Syndróm bol prvýkrát popísaný v roku 1920 Carlosom Stajanom ako adhézie medzi prednou stenou pečene a parietálnym peritoneom u ženy s gonokokovou infekciou [13]. V roku 1930 Thomas Fitz-Hugh a Arthur Curtis popísali syndróm bolesti pravého horného epigastria v spojitosti s akútnou salpingitídou [2, 3]. Príznaky sú spôsobené typickými adhéziami (tzv.violin string) medzi púzdrom pečene a peritoneom. Jedná sa o typické adhézie, ktoré neboli popísane v žiadnej inej súvislosti, okrem gonokokového a chlamýdiového hlbokého panvového zápalu. Neisseria gonorrhoeae bola dlho považovaná za jediný vyvolávajúci faktor ochorenia. V roku 1978 Muller-Schoop a spol. ako prví demonštrovali prítomnosť Chlamydia trachomatis u pacientok s peritonitídou, pričom 6 z 9 malo perihepatitídu [8]. Chlamýdia trachomatis býva zvyčajne vykultivovaná z cervixu a v niektorých prípadoch aj z kapsuly pečene u pacientok s perihepatitídou [16]. Incidencia Chlamýdia trachomatis u sexuálne aktívnych žien má v súčasnosti stúpajúci trend [6].

KAZUISTIKA

Na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku FN Nitra bola prijatá 23 ročná pacientka s bolesťami pravého epigastria s vyžarovaním do chrbta a pre bolesti podbruška vľavo. Jeden mesiac bola sledovaná pre cystu ľavého ovária u obvodného gynekológa. Anamnéza bolesti bola 24-hodinová, pričom obtiaže sa stupňovali posledné 2 hodiny pred prijatím. Jednalo o sekundiparu so zavedeným intrauterinným telieskom (IUD). Anamnéza gynekologického zápalu bola negatívna. Pri prijatí sme zistili teplotu 37,6 st.C, TK 110/60, P 84’. Palpačne bola prítomná difúzna bolestivosť v pravom epi- a mezo-gastriu. Z gynekologického vyšetrenia: in speculam bez prítomného fluóru. Palpačne výrazná bolestivosť v oblasti ľavých adnex, prítomná cystická rezistencia pastózneho charakteru veľkosti 5 cm a bolestivé pohyby maternicou. Transvaginálna sonografia: uterus v AVF, 8x4cm, v dutine uteru prítomné IUD, pravé ovárium veľkosti 2 x 2cm s folikulárnou štruktúrou. Ľavé ovárium: čiastočne skolabovaný cystický útvar o priemere 4 cm s nepravidelne hrubou stenou, v cavum Douglasi prítomné len malé množstvo voľnej tekutiny. Laboratórne parametre: FW 22/55, krvný obraz: Leu l2,2 x 10⁹/l, Ery 3,93 x 10¹²/ l, Hb 12,4 g/l, Htk 0,369. Hemokoagulačné parametre: Quickov test: INR 1,14, APTT 27,9 sek., APTT ratio 0,96, fibrinogén 4,96 g/l. Biochemické parametre: Glukóza-S 5,2 mmol/l, Urea-S 2,8 mmol/l, Kreatinín-S 64,7 Ķmol/l, Bielkoviny-S 75,8 g/l, Albumín-S 45,9 g/l, AST-S 0,49 Ķkat/l, ALT-S 0,52 Ķkat/l, GMT-S 0,27 Ķkat/l, ALP-S 1,1 Ķkat/l, Nátrium-S 141,5 mmol/l, Kálium-S 4,0 mmol/l, CRP-S 10,48 mg/l. Močový sediment: Leukocyty 4-5, epitélie ploché, guľaté, ostatné parametre negatívne. Moč chemicky: pH 6,00, bielkoviny 0,3 g/l, ostatné parametre negatívne. Abdominálna sonografia vylúčila cholelitiázu a obličkové kamene. Apendix sa nezobrazil, bol popísaný edém v oblasti céka a voľná tekutina medzi kľučkami tenkého čreva. Ultrasonografický nález pečene nevykazoval abnormality. Privolaný chirurg vylúčil apendicitídu. Spazmoanalgetická liečba bola bez efektu, v priebehu dvoch hodín sa rýchlo stupňovali bolesti brucha s vývojom pelveoperitonitídy. Indikovali sme diagnostickú laparoskopiu a extrakciu IUD. Počas laparoskopie sme zistili tuboovariálny absces vľavo, ktorý spontánne perforoval do dutiny brušnej, v malej panve kolekcia hnisovej tekutiny a adhezívny proces čreva k ľavým adnexám a uteru vyvolaný zápalom (obrázok 1). Typický obraz adhézií a perihepatitídy je na obrázku 2. Histologické vyšetrenie endometria dokázalo akútny zápal endometria. Následne sme nasadili intravenóznu antibiotickú liečbu (pefloxacín, gentamycín, metronidazol). Po 3 dňoch dochádza k elevácii hladiny CRP-S na 183,54 mg/l, FW 74/88 a leukocyty v plazme l4,5. Kultivačné vyšetrenie hnisu bolo v zmysle aeróbnej infekcie negatívne, dokázaný bol anaeróbny kmeň bez bližšej špecifikácie. Prítomnosť Neiseria gonorrhoeae nebola dokázaná. Na základe kultivačného vyšetrenia a laboratórnych parametrov sme pokračovali v intravenóznej liečbe klindamycínom, gentamycínom a metronidazolom. Zistili sme pozitivitu Chlamýdia trachomatis zo steru z cervixu (Chlamýdia test, Biogema). Pacientka bola hospitalizovaná 7 dní. Pacientka po prepustení bola ďalej liečená doxycyklínom.

**2. „Violin string“ adhézie pri perihepatitíde**

DISKUSIA

Incidencia FHCS u pacientov s PID je 12 %, resp. 13,8 % [9, 12]. Incidencia perihepatitídy je vyššia u žien s PID, ktorým bolo posledných 6 týždňov inzerované IUD. Vzhľadom na rôznorodosť kritérií pri hodnotení prítomnosti FHCS je podľa iných autorov jeho incidencia u pacientok s PID 4 %, resp. 3,8 % [10, 15].

Patogenéza FHCS nie je doteraz objasnená. Môže sa jednať o priamu bakteriálnu infekciu pečene. Holm-Nielsen uvádza, že peritoneálna tekutina sa pohybuje z malej panvy parakolicky až po diafragmu, pričom je absorbovaná najmä v oblasti peritonea nad pečeňou [4]. Ďalšia teória vychádza z hematogénneho prenosu medzi orgánmi panvy a pečeňou. Banerjee a spol. uvádzajú kazuistiku pacientky s léziou pečene, ktorá podporuje tento spôsob prenosu [4]. Lymfogénny prenos je veľmi nepravdepodobný, nakoľko lymfatické cievy prebiehajú v retroperitoneu a neexistuje dôkaz o priamom prepojení pelvického a subdiafragmatického systému [5]. Ďalšia teória je „imunologická“. Perihepatitída a FHCS môže reprezentovať hyperimúnnu odpoveď na antigén Chlamydia trachomatis [7].

Diagnostika FHCS nie je jednoduchá. Syndróm môže imitovať cholecystitídu, cholecystolitiázu, pleuritídu, pneumóniu, pľúcnu embolizáciu, fraktúru rebra, pyelonefritídu, hepatitídu, nefrolitiázu, perforovaný vred, subfrenický absces, pankreatitídu, apendicitídu alebo herpes zoster. Pokiaľ sú prítomné jednoznačné symptómy PID, je diagnóza istejšia. V literatúre sa popisuje obraz ochorenia, pre ktoré je typická prítomnosť bodavých bolestí v pravom hornom kvadrante brucha. Palpácia rebrového oblúku pripomína „vŕzganie nového snehu“ a ostatné príznaky sú typické pre PID [3]. V literatúre sú popísané dva prípady pleurálnej efúzie, ktoré viedli k určeniu diagnózy FHCS [14].

Pacientky s podozrením na FHCS zvyčajne absolvujú rôzne zobrazovacie vyšetrenia (UZ, CT, NMR, RTG), ktoré slúžia na vylúčeniu iných ochorení, uvedených vrámci diferenciálnej diagnostiky. Laboratórne testy potvrdia zápal, pečeňové enzými majú zvyčajne normálne hodnoty, prípadne sú mierne elevované. Definitívnou diagnostickou metódou je laparoskopia [1]. Komplikácie FHCS sú zriedkavé, zväčša sú asociované s komplikáciami PID. Ak aj napriek antibiotickej liečbe pretrváva bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, metódou voľby je laparoskopická adheziolýza [11].

MUDr. Erik Lajtman

Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF Nitra

Špitálska 6

949 01 Nitra

Slovenská republika

lajtmanerik@gmail.com

Sources

1. Banerjee, B., Rennison, A., Boyes, BE. Sonographic features in a case of Fitz-Hugh-Curtis syndrome masquerading as malignancy. Br J Radiol, 1992, 65, p. 342–344.

2. Curtis, A. A cause of adhesions in the right upper quadrant. JAMA, 1930, 94, p. 1221–1222.

3. Fitz-Hugh, T. Jr. Acute gonococcic peritonitis of the right upper quadrant in women. JAMA, 1934, 102, p. 2094–2096.

4. Holm-Nielsen, P. Right upper quadrant pain in salpingitis and other abdominal diseases explained by absorption of exudates from the peritoneal cavity through the diaphragm. Acta Chir Scand, 1953, 104, p. 435–446.

5. Lopez-Zeno, JA., Keith, LG., Berger, GS. The Fitz-Hugh-Curtis syndrome revisited. Changing perspectives after half a century. J Reprod Med, 1985, 30, p. 567–582.

6. Mašata, J. Pánevní zánětlivá nemoc (PID). Mod Gynek Porod, 2000, 9, p. 392-404.

7. Money, DM., Hawes, SE., Eschenbach, DA., et al. Antibodies to the chlamydial 60 kd heat-shock protein are associated with laparoscopically confirmed perihepatitis. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176, p. 870–877.

8. Muller-Schoop, JW., Wang, SP., Munzinger, J., et al. Chlamydia trachomatis as possible cause of peritonitis and perihepatitis in young women. Br Med J, 1978, 1, p. 1022–1024.

9. Onsrud, M. Perihepatitis in pelvic inflammatory disease—association with intrauterine contraception. Acta Obstet Gynecol Scand, 1980, 59, p. 69–71.

10. Paavonen, J., Saikku, P., von Knorring, J., et al. Association of infection with Chlamydia trachomatis with Fitz-Hugh-Curtis syndrome. J Infect Dis, 1981, 144, p. 176.

11. Reichert, JA., Valle, RF. Fitz-Hugh-Curtis syndrome. A laparoscopic approach. JAMA, 1976, 236, p. 266–268.

12. Semchyshyn, S. Fitz-Hugh and Curtis syndrome. J Reprod Med, 1979, 22, p. 45–48.

13. Stajano, C. La reaccion frenica en ginecologica. Semana Medica-Buenoa Airea, 1920, 27, p. 243–248.

15. Tariji,T., Tate, G., Iwaku, T., et al. Right pleural effusion in Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Acta Med Okayama, 2006, 60, p. 289-294.

15. Wang, SP., Eschenbach, DA., Holme, KK., et al. Chlamydia trachomatis infection in Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1980, 138, p. 1034–1038.

16. Wolner-Hanssen, P., Svensson, L., Sestroj, L., et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the liver capsule in Fitz-Hugh-Curtis syndrome. N Engl J Med, 1982, 306, p. 113.