Opodstatnenosť hysteroskopie v klinickej praxi Analýza 605 výkonov jedného centra

Cieľ štúdie:
Hysteroskopia predstavuje štandardnú metódu v diagnostike a liečbe ochorení endometria kde selekciu pacientok podmieňuje najmä ultrazvukový nález. Jej využitie je spájané predovšetkým s odstránením endometriálnych polypov, submukóznych myómov, resekcii uterinného septa, pri synechiolýze, odstraňovaní intrauterinných teliesok, či za účelom sterilizácie. Hysteroskopický výkon je tiež možnosťou umožňujúcou pacientke zachovanie maternice pri recidivujúcom krvácaní. Cieľom štúdie bolo zhodnotiť opodstatnenosť, validitu a signifikantnosť hysteroskopického vyšetrenia v korelácii s ultrazvukovým a histopatologickým nálezom na našom pracovisku ako skúsenosti jedného centra a určenie frekvencie asociovaných komplikácií.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, Slovenská republika.

Metodika a typ štúdie:
Retrospektívna analýza hysteroskopických operácií za obdobie 24 mesiacov.

Výsledky:
Za uvedené obdobie bolo vykonaných 605 hysteroskopických výkonov. V troch prípadoch (0,5 %) operácií sme nezískali reprezentatívny materiál pre histopatologické vyšetrenie. Do záverečnej analýzy sme preto zahrnuli 602 prípadov. Najčastejšou indikáciou k výkonu bola anamnéza postmenopauzálneho krvácania (35,88 %). Ďalšiu skupinu predstavoval nález polypu endometria (30,9 %), hyperplázie endometria (28,24 %), polypu cervikálneho kanála (2,32 %), cudzieho telesa v dutine maternice (1,66 %) a reprodukčné poruchy v súvislosti s vývinovou chybou maternice (1 %). Multifaktorálnou analýzou hysteroskopických, ultrazvukových a histologických nálezov sme zistili 69,41% senzitivitu ultrazvukového vyšetrenia v skupine žien s hyperpláziou endometria, 48,16% senzitivitu pre submukózny myóm uteru a 81,72% senzitivitu u pacientok s polypom endometria. Pre túto skupinu žien sme zaznamenali i najvyšší korelačný koeficient (r) = 0,41, p< 0,01. Falošná pozitivita predoperačnej sonografie predstavovala 30,59 % resp. 18,28 % pre spomínané skupiny. Vzájomná korelácia hysteroskopických a histopatologických výsledkov preukázala 97,1% konkordanciu pre nález polypu a 89,3% pre hyperpláziu endometria (p<0,05). V 66,45 % bol hysteroskopický výkon zastúpený len biopsiou (kyretážou). V 27,9 % bol vykonaný kauzálny operačný výkon formou ablácie patologickej štruktúry bipolárnou resekčnou slučkou, rollballom alebo bodovou elektródou. V 5,65 % boli vykonané iné typy intrauterinných hysteroskopických výkonov. Z operačných výkonov v 63,2 % predstavoval zákrok abláciu slizničného polypu, v 21,2 % resekciu submukóznych myómov, v 7,2 % endometriálnu resekciu alebo abláciu a v 8,4 % iné výkony. V sledovanom súbore sme diagnostikovali 18 prípadov (3 %) endometriálneho karcinómu (13 prípadov pri náleze hyperplázie, 5 prípadov pri náleze polypu endometria). Komplikácie operačného výkonu sme zaznamenali v 0,66 % pričom diagnostická hysteroskopia bola spojená so signifikantne nižším percentom komplikácií (0,19 %) v porovnaní s operačnými výkonmi (0,82 %; p<0,05). Najčastejšou chirurgickou komplikáciou bola perforácia maternice (tri prípady, 0,50 %) a „fluid overload“ syndróm (1 prípad, 0,17 %). U ostatných pacientok bol pooperačný priebeh bez vážnejších komplikácií.

Záver:
Hysteroskopia je bezpečná diagnostická a operačná metóda s vysokou senzitivitou. Najvyššiu koreláciu hysteroskopického a sonografického nálezu sme zaznamenali pri indikácii polypu endometria. Opodstatnenosť indikácie sonografického nálezu hyperplázie endometria k hysteroskopickému vyšetreniu by mala byť prehodnotená kontrolným sonografickým vyšetrením tesne pred výkonom pri funkčnom zohľadnení stavu endometria, eventuálne vykonaním menej invazívnej formy hysteroskopie v ambulantnej sfére.

Kľúčové slová:
hysteroskopia, komplikácie, validita.

Úvod

Hysteroskopia predstavuje miniinvazívne endoskopické vyšetrenie cervikálneho kanála a dutiny maternice s možnosťou aktuálneho chirurgického riešenia pridruženej patológie. Hoci prvé správy o hysteroskopii (pokus) pochádzajú už z roka 1869 (Pantaleoni), rozvoj modernej hysteroskopie sa datuje až od 70. rokov minulého storočia. Podmienkou bol najmä rozvoj nových optických prístrojov a inštrumentária. V súčasnosti je hysteroskopia považovaná za bezpečnú, vysoko efektívnu a nenákladovú diagnosticko-terapeutickú modalitu s trendom k ambulantnej forme využitia, bez potreby celkovej anestézie [11]. Hysteroskopia predstavuje štandardnú metódu v diagnostike a liečbe ochorení endometria kde selekciu pacientok podmieňuje najmä ultrazvukový nález. Predstavuje miniinvazívny prístup riešenia problému pacientky pri maximálnej diagnostickej validite. Jej využitie je spájané predovšetkým s odstránením endometriálnych polypov, submukóznych myómov, uterinného septa, pri synechiolýze, odstraňovaní intrauterinných teliesok či za účelom sterilizácie. Hysteroskopický výkon je tiež možnosťou umožňujúcou pacientke zachovanie maternice pri recidivujúcom krvácaní [2, 14]. Na druhej stranne je hysteroskopia výkon spojený i s určitým rizikom komplikácií. Majoritne zvládnuteľných, no niektoré môžu mať vážny, až život-ohrozujúci charakter [6]. Dnes už takmer každé gynekologicko-pôrodnícke oddelenie praktizuje hysteroskopické výkony, pričom v záujme ich bezpečného a efektívneho využitia by takéto pracovisko malo vykonávať spätné hodnotenie svojej činnosti.

Cieľom predkladanej štúdie bolo zhodnotenie opodstatnenosti a validity hysteroskopického vyšetrenia v korelácii s ultrazvukovým a histopatologickým nálezom, určenie frekvencie asociovaných komplikácií a navrhnutie perspektív ambulantnej hysteroskopie na základe našich skúseností.

Materiál a metodika

Retrospektívna deskriptívna analýza hysteroskopických výkonov realizovaných na Gynekologicko-pôrodníckej klinike JLF UK a MFN Martin za sledované obdobie 24 mesiacov. Hodnotený súbor predstavoval 602 z 605 hysteroskopických výkonov. Diagnostická hysteroskopia bola indikovaná v prípadoch: hrúbky endometria >4 mm v postmenopauze, postmenopauzálneho krvácania, nepravidelnosti endometria. Operačná hysteroskopia bola indikovaná v prípadoch nálezu septa, myómu, polypu, cudzieho telesa v dutine uteru a ablácie endometria. Predoperačné ultrazvukové vyšetrenie nie staršie ako 2 mesiace bolo podmienkou zaradenia do štúdie. Vyhodnocovali sme indikačné spektrum, výsledok predoperačného sonografického vyšetrenia, operačný nález, typ výkonu a jeho rozsah, histopatologický nález, výskyt pridružených komplikácií, prediktívnu hodnotu sonografie a senzitivitu hysteroskopického vyšetrenia. Vo všetkých prípadoch sa hysteroskopia vykonávala v celkovej anestézii. Peroperačný hysteroskopický nález nezávisle hodnotili dvaja lekári. Použili sme bipolárny hysteroskop Storz s 10 mm priemerom (KARL STORZ GmbH & Co. KG Tuttlingen, Nemecko) a unipolárny Wolf s 10 mm priemerom (RICHARD WOLF GmbH, Knittlingen, Nemecko). Ako distenčné médium bol použitý fyziologický roztok v prípade bipolárneho hysteroskpu alebo 10% manitol v kombinácii s unipolárnym hysteroskopom. Odobraný bioptický materiál bol fixovaný v 10% formaldehyde, zaliaty do parafinových blokov a farbený hematoxilín-eozínom. V prípadoch normálneho hysteroskopického nálezu bola u pacientok vykonaná biopsia endometria Novakovou kyretou.

K určeniu vzájomnej asociácie sme v prípade získania dát mimo spektra normálnej distribúcie použili Mannov-Whitheyho test a v prípade normálnej distribúcie výsledkov Studentov-t test. Spearmanov typ korelácie bol aplikovaný k určeniu konkordancie získaných výsledkov pre jednotlivé vyšetrenia. Hodnotené parametre boli doplnené deskriptívnou formou analýzy. Spracovanie výsledkov bolo vykonané programom Medcalc 9.2.0 (Mariakerke, Belgicko). Hodnota p<0,05 bola považovaná za štatisticky významnú.

Výsledky

Za sledované obdobie sme vykonali 605 hysteroskopických vyšetrení. V 3 prípadoch sme nezískali reprezentatívny materiál pre histologické vyšetrenie a tieto subjekty boli zo štúdie vylúčené. Vstupné kritériá (všetky potrebné informácie) splnilo 602 prípadov hysteroskopických vyšetrení. Priemerný vek týchto pacientok bol 42,7 Ī 1,8 roka (21-72). Priemerná hodnota BMI vyšetrovaných žien bola 27,3 Ī 2,0 kg/m² (18,2-36,4), priemerná doba anestézie predstavovala 24 Ī 3 minút (12-70), priemerná doba hospitalizácie trvala 1,05 Ī 0,3 dňa (1-3). Z 602 prípadov tvorila skupina postmenopauzálnych žien až 66,2 %. V 16 % bola zastúpená skupina perimenopauzálnych žien a 17,8 % prípadov hysteroskopie tvorila premenopauzálna skupina pacientok. 11 žien užívalo v liečbe tamoxifen.

Najčastejšou indikáciou výkonu boli postmenopauzálne krvácanie v anamnéze (35,88 %), nález polypu (30,9 %) a hyperplázie endometria (28,24 %), viď tab. 1.

Peroperačné nálezy pri indikácii postmenopauzálneho krvácania v anamnéze predstavovali najmä polyp endometria (35 %), submukózny myóm a hyperplázia endometria (po 11 %). Prekvapivo až v 37 % prípadov operácií sme zaznamenali chýbanie objektívneho nálezu možnej príčiny krvácania (obr. 1).

V 66,45 % bol hysteroskopický výkon zastúpený len biopsiou a/alebo kyretážou. V 27,9 % bol vykonaný kauzálny operačný výkon formou ablácie patologickej štruktúry bipolárnou resekčnou slučkou, rollballom alebo bodovou elektródou a v 5,65 % prípadov bol operatérom prevedený iný výkon (extrakcia IUD, synechiolýza, resekcia septa). Z operačných zákrokov v 63,2 % predstavoval výkon abláciu slizničného polypu, v 21,2 % resekciu submukóznych myómov, v 7,2 % endometriálnu resekciu alebo abláciu a v 8,4 % iné výkony. V sledovanom súbore sme diagnostikovali 18 prípadov (3 %) okultného endometriálneho karcinómu (13 prípadov pri náleze hyperplázie, 5 prípadov pri náleze polypu endometria).

Komplikácie operačného výkonu sme zaznamenali v 0,66 %, pričom diagnostická hysteroskopia bola spojená so signifikantne nižším percentom komplikácií (0,19 %) v porovnaní s operačnými výkonmi (0,82 %; p<0,05). Najčastejšou chirurgickou komplikáciou bola perforácia maternice (tri prípady, 0,50 %) a „fluid overload“ syndróm (1 prípad, 0,17 %), prepočet rizika komplikácií je udávaný na celý súbor. U ostatných pacientok bol pooperačný priebeh bez vážnejších komplikácií.

Predoperačná sonografická, peroperačná hysteroskopická a postoperačná histopatologická analýza výsledkov odhalila 69,41% senzitivitu ultrazvukového vyšetrenia v skupine žien s hyperpláziou endometria, 48,16% senzitivitu pre submukózny myóm uteru a 81,72% senzitivitu u pacientok s polypom endometria (tab. 2). Pre túto skupinu žien sme zaznamenali i najvyšší korelačný koeficient (r) = 0,41, p<0,01. Falošná pozitivita sonografie tým pádom predstavovala 30,59 % resp. 18,28 % pre spomínané skupiny. Vzájomná korelácia hysteroskopických a histopatologických výsledkov preukázala 97,1 % konkordanciu pre nález polypu (r = 0,57, p<0,05) a 89,3 % pre hyperpláziu endometria (r = 0,49, p<0,05).

DISKUSIA

Abnormálny ultrazvukový nález dutiny maternice či abnormálne uterinné krvácanie v premenopauze alebo u postmenopauzálnej ženy je jedným z najčastejších dôvodov odporúčaného gynekologického vyšetrenia. U viac ako 40 % takýchto pacientok je príčinou ložisková organická patológia uteru [3]. Vo všetkých prípadoch hysteroskopia umožňuje priamu vizualizáciu cervikálneho kanála a dutiny maternice s následnou možnosťou aktuálneho operačného riešenia prípadnej patológie. Správna diagnostika a operačné prevedenie môže v mnohých prípadoch uchrániť pacientku pred náročnou a rozsiahlou operáciou v budúcnosti. Technologické prednosti samotnej hysteroskopie ako výkonu a zistenie, že hysteroskopia s biopsiou endometria je valídnejšou a presnejšou diagnostickou modalitou v porovnaní s dilatáciou a kyretážou [5] predurčujú tento výkon k označeniu „zlatý štandard“ spôsobu hodnotenia patológie dutiny maternice. Celková úspešnosť vyšetrenia je veľmi vysoká, pričom pre diagnostickú hysteroskopiu dosahuje až 96,6 %. Ambulantné prevedenie hysteroskopie dosahuje rovnako vysoké percento úspechu (96,1 %). Táto vysoká efektivita spolu s nízkym rizikom komplikácií potvrdzujú, že hysteroskopia je bezpečnou diagnosticko-operačnou metódou [15]. Výsledky našej práce podporujú tieto zistenia.

Ako bolo spomenuté vyššie, najčastejšou príčinou indikácie hysteroskopie je abnormálne krvácanie z maternice alebo abnormálny sonografický nález. Hoci je transvaginálne sonografické vyšetrenie (TVS) metódou prvej voľby v diagnostike endometriálnej patológie, táto technika prináša benefit najmä pre postmenopauzálne pacientky s najvyššou senzitivitou v skupine žien s atrofickou sliznicou [7]. Výsledky našej štúdie potvrdzujú tieto zistenia, pričom ich doplňujeme o pomerne vysokú možnosť diagnostiky solídnych tumoróznych lézií (takmer 82 %). Ako určitú možnosť zlepšenia diagnostiky v skupine indikácií hyperplázie endometria vidíme aplikáciu sonohysterografie endometria. Techniku ľahko prevediteľnú, efektívnu, nízkonákladovú, dobre tolerovateľnú pacientkou a minimálne rizikovú [8]. Spektrum ostatných indikácií uvedených v našej práci viac menej súhlasí s literárnymi údajmi a nevyžaduje si mimo TVS špecifickú formu predoperačného zhodnotenia. Podobne i nami prezentované výsledky senzitivity a špecificity sonografického, hysteroskopického a histologického vyšetrenia priniesli vysokú efektivitu diagnostickej hysteroskopie, avšak nízku sonografického vyšetrenia so záverom hyperplázie či myómu v porovnaní s predošlými štúdiami [12].

Heterogenita niektorých našich výsledkov s výsledkami v iných klinických štúdiách je primeraným dôsledkom metodiky a spôsobu selekcie subjektov v štúdiách. Neposledným faktorom modifikujúcim závery prác sú i rôzne diagnostické parametre definujúce určitý nález ako patologický stav [9]. Z tohto pohľadu naša práca nesie so sebou určitú metodickú chybu (absencia stratifikácie menopauzálneho stavu u hodnotiacich subjektov), ktorá môže mať vplyv na parciálnu interpretáciu výsledkov. Navyše poznanie, že kritéria endometriálnej hyperplázie môžu pre jednotlivé pracoviská varírovať ako aj poznanie, že sekrečná forma endometria sťažuje detailné zhodnotenie uterinnej patológie [10] podmieňuje nutnosť presnej definície vstupných kritérií. Z našich skúseností odporúčame vykonávať hysteroskopické vyšetrenie len v proliferačnej fáze menštruačného cyklu a v prípade endometriálnej patológie v indikačnom spektre opakovať sonografické vyšetrenie pred operačným výkonom.

Celkovým zhodnotením charakteru výkonov na našom pracovisku k pomeru cost-benefitu a rizikovosti môžeme povedať, že ambulantná hysteroskopia s cieľom biopsie endometria by sa uplatnila cca v 2/3 prípadov. Na druhej strane je potrebné takýto výkon brať s opatrnosťou a indikovať k nemu len nízkorizikové pacientky [13]. V prípade potreby biopsie odporúčame ustúpiť od slepej kyretáže pre možnosť omylu diagnostiky okultného karcinómu a nejasné nálezy referovať na vyššie pracovisko [4]. Napriek tomu, že naša práca nebola zameraná na hodnotenie endometriálneho karcinómu, jeho výskyt v našej štúdii (3 %) je primeraný udávaným literárnym hodnotám (celkovo v neselektovanej skupine žien v 4 % nálezov, ev. v 10-11 % v skupine postmenopauzálnych žien) [1]. Keďže však jeho prítomnosť sa nikdy nedá vylúčiť (najmä typ 2) odporúčame pacientkam s nálezom hyperplázie endometria nad 4 mm v postmenopauze s anamnézou krvácania pre možnosť rýchlejšieho a uceleného manažmentu podstúpiť hysteroskopický výkon radšej na klinickom pracovisku ako v ambulantnej sfére.

ZÁVER

Hysteroskopia predstavuje bezpečnú diagnosticko-terapeutickú metódu riešenia uterinnej patológie. Jej správne načasovanie a prevedenie umožní vyliečenie, eventuálne zlepšenie stavu pacientky a zabránenie progresie organického nálezu s možným morfologicko-funkčným trvalým následkom. Na základe našich výsledkov stále väčšina hysteroskopických výkonov na oddeleniach predstavuje diagnostická kyretáž, pričom ablácia lézie (polyp, myóm, endometrium, septum) sa vykonáva približne len v  1/3 všetkých operácií. Z pohľadu opodstatnenosti, hysteroskopia prináša najväčšiu predoperačnú diagnostickú konkordanciu a validitu pre riešenie solídnych polypoidných lézií. V prípade indikácie hyperplázie (ev. nepravidelného až suspektného endometria) k hysteroskopii je vhodné pre zlepšenie predoperačnej diagnostiky vykonať 2D ev. 3D transvaginálne sonografické vyšetrenie krátko pred výkonom (napr. v príjmový deň). Zistenie, že väčšina hysteroskopických výkonov bola vykonaná u pacientok v postmenopauze s vyšším BMI svedčí o pretrvávajúcom vplyve extragonadálneho hyperestrizmu u našich pacientok.

Poďakovanie:Autori práce vyjadrujú poďakovanie všetkým kolegom a dokumentačným pracovníčkam za pomoc pri spracovaní dokumentácie.

Práca bola podporená grantom Ministerstva zdravotníctva SR č. 2005/14-MFN-06.

Doc. MUDr. Jozef Višňovský, CSc.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

JLF UK a MFN

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: visnovsky@jfmed.uniba.sk