Erozivní defekty tvrdých zubních tkání

Věnováno k životnímu jubileu doc. MUDr. Jitky Stejskalové, CSc.

Obsahem článku je popis klinického obrazu různých stadií erozivních defektů tvrdých zubních tkání a přehled metod současné diagnostiky zubních erozí. Basic Erosive Wear Examination systém (BEWE systém), vytvořený Bartlettem a kol. v roce 2008, je novým screeningovým indexem umožňujícím klasifikovat riziko zubních erozí u konkrétních pacientů. Tento index může být pro svou jednoduchost snadno integrován do každodenní zubolékařské praxe. Analýza rizikových faktorů a diferenciálně diagnostická rozvaha jsou nezbytnou součástí vyšetřovacího algoritmu. Přes veškeré úsilí diagnostika zubních erozí zůstává relativně složitým a občas i opomíjeným problémem dnešního zubního lékařství. Cílem našeho sdělení je určit a popsat léčebná a preventivní opatření při erozivních defektech tvrdých zubních tkání v závislosti na jejich stadiu a etiologii.

Klíčová slova:
diagnostika – diferenciální diagnostika – terapie a prevence zubních erozí

KLINICKÝ OBRAZ ZUBNÍCH EROZÍ

Eroze je definována jako chemické poškození tvrdých zubních tkání vznikající působením vnějších nebo vnitřních kyselin anebo chelátotvorných agens na povrch zubů bez přítomnosti plaku [9]. Lussi rozděluje zubní eroze dle stadia na eroze počínající, pokročilé a závažné [8]. Iniciální erozivní léze často mohou při běžném stomatologickém vyšetření uniknout pozornosti. Postihují pouze povrchovou vrstvu skloviny a projevují se jako počínající demineralizace. Dochází ke ztrátě povrchového reliéfu skloviny, mizí perikymata, sklovina defektu je matná a bez lesku. Při iniciálních erozivních lézích se také vyskytuje zaoblení okluzální nebo incizální hrany a zvýšená transparence v oblasti incizální hrany. Dentin v tomto stadiu postižen není. Změkčení povrchu není možné klinicky prokázat [1, 8].

Pokročilé eroze jsou charakterizovány rozsáhlým úbytkem skloviny. Mění se také barevný odstín skloviny. V oblasti krčku zubu může úbytek zasahovat až do dentinu. U hrbolkových zubů pozorujeme snížení výšky hrbolků, jamkovité prohlubně na povrchu zubu, popř. vyčnívající amalgámové výplně. Na okraji korunky se však stále vyskytuje výběžek skloviny. Výskyt tohoto výběžku skloviny je možné vysvětlit na jedné straně přítomností zbytků plaku, které tvoří porézní přepážku proti atakám kyselin, na druhé straně pak tekutinou dásňového sulku, která vede k neutralizaci kyselin v dásňové oblasti [8].

Zubní eroze v závažném stadiu jsou charakterizovány rozsáhlými miskovitými defekty skloviny s obnažením dentinu. Eroze mají žlutavý odstín, nacházíme snížení výšky hrbolků a vyčnívající, čisté vyleštěné amalgámové výplně.

Erozivní defekty s odhalením dentinu většinou doprovází hypersenzitivita exponovaného dentinu. Ta je charakterizována krátkou, ostrou bolestí pocházející z exponovaného dentinu jako odpověď na stimulaci typicky termální, evaporativní, taktilní, osmotickou nebo chemickou, která nemůže být připsána jiným dentálním defektům nebo patologii [13]. Predilekčním místem výskytu dentinové hypersenzitivity jsou bukální cervikální oblasti zubů, kde je odhalení dentinu po ztrátě skloviny většinou způsobeno interakcí eroze a abraze [13]. Pro vznik dentinové hypersenzitivity je nezbytné otevření dentinových tubulů na povrchu zuboviny a jejich prostupnost k zubní dřeni [13]. Pokročilé a závažné erozivní defekty často představují pro postižené jedince estetický problém. Při ztrátě výšky skusu se pak může objevit celá řada symptomů z porušení souhry stomatognátního systému, jako jsou bolesti žvýkacího svalstva či poruchy temporomandibulárního kloubu [9]. Lokalizace erozivních lézí závisí na zdroji kyselin vyvolávajících dané defekty (tab. 1).

DIAGNOSTIKA ZUBNÍCH EROZÍ

Stanovení správné diagnózy erozivního poškození zubů nemusí být snadnou záležitostí. Základem je důkladná anamnéza s cílem získání údajů o možných příčinách erozivního poškození zubů, po které následuje pečlivé vyšetření dutiny ústní pomocí zubního zrcátka a sondy za podmínek kvalitního osvětlení a předchozího mechanického očištění povrchu zubu. Dále je nutné určit pH sliny (při nízkém pH slin je riziko vzniku erozivního poškození vyšší), zjištění slinné sekrece z kvantitativního hlediska (např. Škachův test) a zhodnocení získaných údajů dle BEWE systému, který byl vypracován speciálně pro diagnostiku erozí tvrdých zubních tkání (Bartlett a kol., 2008).

Podrobná anamnéza má nezastupitelný význam v diagnostice erozivních lézí tvrdých zubních tkání, neboť může pomoci odhalit možnou příčinu léze. Pro tento účel lze využít speciální anamnestický dotazník s cílem získat informace o stravovacím a pitném režimu pacienta, o jeho návycích v oblasti orální hygieny, určit celková onemocnění mající vliv na vznik zubních erozí, získat údaje o léčebných prostředcích, které pacient pravidelně užívá atd.

Jako příklad uvádíme anamnestický dotazník vypracovaný na základě diagnostického protokolu dle Gandara a Truelove (Diagnostic protocol for dental erosion) [3] a dotazníku vytvořeného Lussim (Questionnaire erosion) [7]:

√ Nadměrné zvracení, ruminace

√ Dysfunkce trávicího traktu

√ Gastroezofageální reflux

√ Poruchy příjmu potravy (bulimie a anorexie)

√ Časté užívání antacid

√ Chronický alkoholismus

► Osobní anamnéza

√ Autoimunitní onemocnění (Sjögrenův syndrom)

√ Radioterapie v oblasti hlavy a krku

√ Xerostomie

√ Hyposalivace

√ Kyselé léky

► Sociální anaméza

√ Profese (chemická výroba, profesionální degustace vín, profesionální plavci)

E Dietetická anamnéza

√ Konzumace kyselých potravin a nápojů z hlediska frekvence a množství

√ Způsoby přijímání potravy (srkání, sání brčkem, zadržování nápoje v ústech)

► Zubní anamnéza

√ Bruxismus, bruxomanie

√ Bolesti a ztuhlost žvýkacího svalstva

√ Okluzální dlahy

► Orální hygiena

√ Frekvence a metoda čištění chrupu

√ Typ zubní pasty a zubního kartáčku

√ Používání zubní nitě a mezizubních kartáčků

√ Používání ústních vod

√ Používání prostředků lokální fluoridace

√ Používání žvýkaček

Po zhodnocení informací získaných z anamnézy provádíme klinické vyšetření. Při extraorální prohlídce věnujeme pozornost tonusu žvýkacích svalů, zvětšení příušní slinné žlázy a přítomnosti faciálních symptomů chronického alkoholismu (červená, opuchlá tvář, pavoučkovité névy na kůži, typický alkoholový foetor ex ore). Při intraorálním vyšetření se zaměřujeme na projevy hyposalivace (suché sliznice, příznaky zánětu), určujeme množství slin, stanovíme jejich pH a pufrovací kapacitu. Následuje vyšetření zubů a stanovení lokalizace a stupně erozivního poškození tvrdých zubních tkání. Pro tento účel bylo vypracováno mnoho různých indexů, žádný z nich však nedoznal většího rozšíření v klinické praxi. Rozdíly v definici, sledovaných parametrech a terminologii, použité při vypracování těchto indexů, znesnadňují porovnání výsledků dosažených různými autory.

V roce 2008 Bartlett, Ganss a Lussi představili nový diagnostický systém umožňující rychlou a jednoduchou diagnostiku erozí: Basic Erosive Wear Examination (BEWE) systém. Tento screeningový test může být pro svou jednoduchost snadno použit jak pro výzkumné účely, tak v běžné klinické praxi [1, 8]. Pro diagnostiku erozí dle daného systému se chrup rozdělí na šest sextantů (17–14, 13–23, 24–27, 37–34, 33–43, 44–47). U každého zubu vyšetřujeme vestibulární, orální a okluzální plochu. Podle výsledků klinického vyšetření přiřadíme každému zubu určitou hodnotu:

• Hodnota 0 znamená, že zub je bez erozivního poškození.
• Hodnota 1 odpovídá počínající ztrátě povrchové vrstvy skloviny = mírná eroze.
• Hodnota 2 se přiřadí v případě zjevných defektů tvrdých zubních tkání postihujících až 50 % povrchu zubu = pokročilá eroze.
• Hodnota 3 odpovídá rozsáhlým defektům na více než 50 % povrchu zubu = vážná eroze (obr. 1–3).

V každém sextantu se zaznamená nejvyšší hodnota zjištěná u vyšetřované skupiny zubů. Součet hodnot všech sextantů dává celkovou hodnotu BEWE. Na základě klinických nálezů pacient může vykazovat:

• Mírné stadium erozivních změn (BEWE 3–8)
• Středně pokročilé stadium erozivních změn (BEWE 9–13)
• Závažné stadium erozivního poškození zubů (BEWE ≥14)

Díky své jednoduchosti a srozumitelnosti má BEWE systém potenciál stát se mezinárodně akceptovaným indexem. Kromě toho může být použit nejenom při klinickém vyšetření, ale i při hodnocení fotografií nebo modelů, které bývají často používány pro monitorování erozivních defektů. Interval opakování BEWE vyšetření se odvíjí od stupně závažnosti erozí, přítomnosti etiologických a dalších individuálních rizikových faktorů. U pacientů vystavených častému působení kyselin by mělo být vyšetření BEWE opakováno každých šest měsíců. V ostatních případech postačí interval dvanáct měsíců nebo i delší [8].

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika erozivního poškození zubů zahrnuje vyloučení počínajícího zubního kazu a ostatních nekariézních defektů, jako jsou abfrakce, atrice a abraze.

Eroze a zubní kaz

I když se zubní eroze a zubní kaz v incipientním stadiu mohou projevovat podobnými příznaky, existují zásadní rozdíly v mechanismu jejich vzniku a rozvoje (tab. 2) [14].

Eroze a abfrakce

Abfrakce znamená mikrostrukturální ztrátu tvrdých zubních tkání v místě koncentrace zátěže (nárazy a tlaky) [6, 12]. Nejčastěji se vyskytuje v cervikální oblasti zubů, kde může dojít v důsledku flexe k vyštípnutí nebo vylomení sklovinných prizmat, stejně jako k mikrofrakturám cementu nebo dentinu. Vyvolávajícími faktory abfrakce jsou okluzální překážky, předčasný kontakt, bruxismus či skřípání zuby. K abfrakci řadíme i tzv. klínovité defekty. Jsou lokalizovány v krčkové třetině zubu v oblasti cementosklovinné hranice [11], typický je jejich tvar připomínající písmeno V. Stěny defektu jsou hladké, lesklé a pacientům, u kterých je nacházíme, většinou nepůsobí výraznější subjektivní problémy. Je zjištěno, že nesprávná technika čištění zubů vede ke zvětšení těchto defektů, avšak rozhodujícím faktorem pro jejich vznik je působení sil přenášejících se přes okluzální povrch na oblast krčku zubu [6].

Eroze a atrice

Atricí rozumíme ztrátu tvrdých zubních tkání podmíněnou fyzikálním poškozením v důsledku přímého kontaktu zubů bez účasti jiných látek (tzv. two body wear) [9]. Nejčastěji se atrice vyskytuje na antagonistech v oblasti incizálních hran a okluzálních ploch, kde nacházíme defekty ve tvaru fazet. Fazety jsou hladké, lesklé a ostře ohraničené [1]. Atrice se může vyskytovat rovněž na bukálních a orálních plochách, zvláště při malokluzích, a také na plochách aproximálních [9]. Při obnažení dentinu se mohou objevit příznaky hypersenzitivity. Rozlišujeme atrici fyziologickou, vyskytující se u starších lidí, a atrici patologickou, spojenou s různými parafunkcemi (bruxismus, bruxomanie) [12].

Eroze a abraze

Abraze je ztráta tvrdých zubních tkání vyvolaná fyzikálním poškozením v důsledku mechanického působení látek ze zevního prostředí (např. potravy, zubních kartáčků nebo zubní pasty a jiných, tzv. three body wear) [9]. Etiologickými faktory jsou abrazivní účinek potravy, špatně prováděná orální hygiena (čištění zubů nevhodnou technikou, užití velké síly, používání zubních kartáčků s tvrdými vlákny, nadměrné flossování, chybné používání párátek, abrazivní efekt zubní pasty), ale také některé zlozvyky, jako je přidržování různých předmětů v zubech (tužky, pera, dýmky), nebo vznikající v souvislosti s jistými profesemi (švadleny, foukači skla, hudebníci hrající na dechové nástroje apod.) [9, 12]. Abraze se vyskytuje na incizálních hranách frontálních zubů a na okluzálních plochách premolárů a molárů. Projevuje se obdobně jako atrice. Obnažený dentin může vykazovat známky hypersenzitivity [1]. Diferenciální příznaky eroze, atrice a abraze jsou znázorněny v tabulce 3.

I když se výše uvedené nekariézní defekty tvrdých zubních tkání mohou vyskytovat nezávisle, v klinické praxi často pozorujeme kombinované nekariézní léze. V etiologii opotřebení zubů se totiž mohou současně uplatnit dva i více mechanismů. Multifaktoriální vlivy zahrnují tři základní mechanismy, jako jsou frikce, chemické vlivy a zátěž v důsledku komprese, flexe a tenze. Různé typy nekariézních zubních lézí jsou výsledkem jejich izolovaného nebo kombinovaného působení u daného jedince. Erozivní-abfrakční léze jsou tak charakterizovány úbytkem zubních tkání během synergického působení chemických erozivních látek na místa koncentrace zátěže. Erozivní-atriční defekty vznikají úbytkem zubních substancí během působení erozivních agens na místa, ve kterých se vyskytuje atriční opotřebení zubů [6]. Tento proces pozorujeme u pacientů s častým zvracením, např. při bulimii nebo anorexii [9]. Nejrozšířenějšími typy kombinovaných nekariézních defektů jsou erozivní-abrazivní. Vznikají synergickým působením erozivních látek a vnějších abrazivních vlivů. Je prokázáno, že sklovina narušená působením kyselin má větší náchylnost k abrazi a atrici v porovnání se sklovinou intaktní [10]. Tento stav se může vyskytovat při čištění zubů, jejichž sklovina byla demineralizována v důsledku erozivních atak. Jaeggi a Lussi zjistili, že ztráta erodované skloviny po čištění zubů je 10krát větší než úbytek zdravé skloviny [10].

TERAPIE ZUBNÍCH EROZÍ

Identifikace etiologických faktorů je prvním krokem v terapii zubních erozí. V případě externího zdroje kyselin ve formě kyselých nápojů, stravy bohaté na kyseliny a užívání kyselých léků je doporučována úprava diety a orální hygieny. Velmi důležité je objasnit pacientovi, proč daná porucha vznikla, upozornit ho na rizikové faktory a snažit se eliminovat jejich vliv. Rozhovor s pacientem hraje rozhodující roli v úspěšnosti léčby a prevenci erozí. Při zjištění interního zdroje kyselin v dutině ústní je zapotřebí navázat spolupráci se specialistou, který léčí primární onemocnění trávicího traktu.

Vlastní léčba erozivních poškození tvrdých zubních tkání je zaměřena především na eliminaci zdroje kyselého prostředí v dutině ústní a zastavení progrese léze. Cílem terapie incipientních erozivních lézí s postižením pouze ve sklovině je předejít rozvoji funkčních a estetických problémů. Aplikace fluoridových preparátů pro posílení struktury demineralizovaných tkání je nejběžnějším způsobem léčby těchto defektů. Při odhalení dentinu doprovázeném dentinovou hypersenzitivitou léčíme tento stav s použitím prostředků pro domácí či profesionální aplikaci [13]. Metodou volby s minimální invazí je také pečetění neboli sealing povrchu zubů. V současné době je na trhu k dispozici velké množství dentinových sealantů, které mohou být pro tento účel použity. V pokročilejších stadiích, která jsou zpravidla doprovázena estetickými či funkčními potížemi, volíme výplňovou terapii s použitím adhezivních technik [1]. Při indikaci výplňového materiálu je třeba počítat s přenosem žvýkacího tlaku do oblasti erozivního defektu. Nejvhodnějšími materiály pro plnění erozivních defektů jsou kompozitní a kompomerní materiály s nízkou viskozitou, tzv. flow materiály [2, 12]. V případě těchto materiálů je však podmínkou pro jejich aplikaci dobrá úroveň hygieny ústní dutiny a možnost udržení suchého pracovního pole. Pokud tyto podmínky splněny nejsou, jsou doporučovány výplňové světlem tuhnoucí skloionomerní cementy [12]. Výplňová terapie je obecně indikována při ztrátě tvrdých zubních tkání do 2 mm ve vertikálním směru [8]. Při rozsáhlejších defektech uvažujeme spíše o protetické léčbě. Ztráta 2–4 mm tvrdých zubních tkání ve vertikálním směru je indikací pro rekonstrukci korunky pomocí keramických inlayí a onlayí zhotovených nepřímou metodou. Pokud ztráta tvrdých zubních tkání činí více než 4 mm ve vertikálním směru, zvažujeme zhotovení keramické korunky [9] (tab. 4).

PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ

Primární prevence zubních erozí zahrnuje opatření sledující cíl zabránit vzniku ztrát tvrdých zubních tkání. Toho můžeme dosáhnout edukací široké veřejnosti, upozorňováním na rizikové faktory a doporučením i aplikací všeobecných podporujících ochranných metod v zubních ordinacích (tab. 5).

V rámci sekundární prevence erozivních lézí tvrdých zubních tkání je nutná jejich včasná diagnostika. Tím se redukuje manifestace nových lézí, případně se zabrání prohlubování další ztráty tvrdých zubních tkání [1].

Terciární prevence erozí je zaměřena na ošetření existujících lézí podle stupně poškození tvrdých zubních tkání [1]. Při léčbě a prevenci zubních erozí je nutné mít na paměti, že žádoucího efektu lze dosáhnout pouze ve spolupráci s pacientem, který je vhodně motivován a má zájem o své orální zdraví.

ZÁVĚR

Znalost příčin vzniku erozivních lézí tvrdých zubních tkání a porozumění mechanismu jejich rozvoje je základem jejich včasné diagnostiky a je důležitá i pro úspěšnou léčbu onemocnění. Identifikace a eliminace různých etiologických faktorů erozivního poškození zubů u každého konkrétního pacienta je zásadou úspěšné a efektivní léčby stejně jako prevence jeho vzniku a dalšího prohlubování. Složitou otázkou stále zůstává diferenciální diagnostika erozí a ostatních nekariézních lézí. Podstatou diferenciální diagnostiky je důkladná anamnéza s cílem pátrat po možných příčinách vzniku léze. Je nutné mít na zřeteli, že většina případů opotřebení zubů má multifaktoriální mechanismus a na jedné ploše zubu může existovat kombinace různých nekariézních defektů. BEWE systém, speciálně vypracovaný pro diagnostiku erozivních defektů tvrdých zubních tkání, pomáhá určit i základní směry prevence zubních erozí, a tím umožňuje snížit jejich výskyt.

Dr. Julia Morozova

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: yulia.morozova@upol.cz