Komplexní terapie horních funkčních dyspepsií, možnosti rostlinných léčiv

Overview

Funkční gastrointestinální poruchy patří k nejběžnějším onemocněním. Léčba těchto potíží musí být komplexní. Základem terapie jsou režimová opatření, vhodná úprava jídelníčku, fyzioterapie a farmakoterapie. V samoléčbě mohou sehrát nezanedbatelnou úlohu i léčiva rostlinného původu.

Klíčová slova:

funkční gastrointestinální poruchy – rostlinná léčiva – čajové směsi – antacida – mátová silice – kmínová silice – alginát sodný – opuncie.

Úvod

Funkční gastrointestinální poruchy (FGID) patří k nejběžnějším onemocněním, představují více než 40 % návštěv pacientů v ordinacích. Tradičně byly FGID definovány jako symptomatické poruchy bez známých strukturálních abnormalit nebo podkladových infekčních, popř. metabolických příčin. Myšlenka vytvořit jednotnou klasifikaci příznaků FGID vznikla už v roce 1978 (1), nicméně až Torsolia a jeho spolupracovníci předložili v roce 1987 na Mezinárodním gastroenterologickém kongresu v Římě návrh kritérií pro funkční poruchy trávicího systému (FPTS), která byla následně publikována v roce 1991 (2). V současné době je platná aktualizace ROME IV z roku 2016. Tato kritéria rozdělují pacienty s FGID do kategorií funkčních poruch jícnu, poruch žlučníku a Oddiho svěrače, funkčních poruch gastroduodenálního traktu, funkčních poruch střeva a funkčních poruch anorektálního traktu. Uvnitř každé skupiny založené na segmentu orgánu jsou dále definovány diagnostické kategorie na základě typu symptomů. V tomto sdělení se budeme věnovat pouze problematice tzv. horních funkčních dyspepsií (Tab. 1).

Funkční dyspepsii definujeme jako komplex nepříjemných a/nebo bolestivých vjemů nebo jejich proměnlivé kombinace, lokalizovaných většinou do oblasti trávicí trubice. Jde o následující příznaky:

bolest na různých místech břicha,

pocit předčasné sytosti, pocit netrávení, pocit plnosti žaludku,

pálení žáhy, říhání, regurgitace žaludečního obsahu do jícnu, ruminace, suchost v ústech nebo nadměrné slinění,

nevolnost, zvracení, pocit žaludku na vodě,

plynatost, nadměrná flatulence, zácpa, průjem.

Farmakologická léčba

Nemocného je třeba primárně zbavit dyspeptických obtíží, hlavně bolesti břicha. V terapii se používají spasmolytika, deflatulencia, nejčastěji podávanou skupinou léků u dráždivého žaludku jsou ale inhibitory žaludeční sekrece. Etiologický vztah mezi sekrecí kyseliny chlorovodíkové a funkční dyspepsií sice nebyl prokázán, nicméně její inhibice bývá úspěšným léčebným zákrokem. Nejčastěji užívaným léčivem jsou antacida a inhibitory protonové pumpy (4).

Antacida

Antacida neutralizují již vzniklou kyselinu chlorovodíkovou, obsahují kombinace hlinitých, hořečnatých a vápenatých solí. Pokud se antacida podávají krátkodobě, jsou bezpečná, při dlouhodobém podávání hrozí hypofosfatemie až osteomalacie, hypermagnezemie, encefalopatie z nadbytku hliníku, metabolická alkalóza. Riziko nežádoucích účinků zhoršuje současné podávání thiazidových diuretik, vitaminu D, nesteroidních antiflogistik, inhibitorů angiotenzin-konvertázy (5). Kombinace antacid s mukoprotektivy umožní snížit dávku užívané soli se současným zvýšením účinku.

Mukoprotektiva

Alginát sodný

Jedná se o kyselý polysacharid získávaný z mořské chaluhy Laminaria hyperborea (Gunn.). Po kontaktu s kyselým prostředím vytváří viskózní gel, který plave na povrchu obsahu žaludku a brání tak refluxním epizodám. Vzhledem k mechanismu účinku má omezenou efektivitu v horizontální poloze. Mukoprotektiva, tedy i algináty, v kombinaci s antacidní složkou působí synergicky na dvou úrovních. Alginát ve formě sodné soli kyseliny alginové tvoří mechanickou zábranu gastroezofageálnímu refluxu (GERD), antacidní složka neutralizuje žaludeční kyselinu (6).

Extrakt z opuncie

Stonkové články opuncie mexické obsahují rozpustnou i nerozpustnou vlákninu, proteiny, organické kyseliny, vitaminy A a C, minerály (Mg, Ca, Na, K), fenolické kyseliny a flavonoidy. Lyofilizovaný extrakt ze stonků opuncie urychloval hojení žaludečních vředů vyvolaných aplikací 90% ethanolu (7) či působením stresu (8). Pektin a slizy mají cytoprotektivní účinek na žaludeční sliznici a zvyšují produkci hlenu (9). V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii zlepšoval standardizovaný extrakt ze stonků opuncie a listů olivovníku stav pacientů trpících gastroezofageálním refluxem (10). Extrakt z opuncie vykazuje in vitro mukoadhezivní vlastnosti a chrání integritu epiteliální buněčné bariéry. Tyto vlastnosti mohou vysvětlovat gastroprotektivní a slizniční ochranné účinky polysacharidů opuncie prostřednictvím tvorby fyzikálního ochranného filmu (11).

Inhibitory protonové pumpy (PPI)

Přestože jsou PPI stále vnímány jako léky volby, v současné době je velmi diskutováno jejich časté nadužívání a důsledky nežádoucích účinků. Z nežádoucích účinků lze jako prokázaný jmenovat negativní vliv na kondici střevní mikrobioty s vyšším rizikem střevních infekcí, osteoporózu v důsledku sníženého vstřebávání vápníku, deficit vitaminu B₁₂, zvýšené riziko vzniku demence, poruchu funkce ledvin a řadu dalších. PPI neovlivňují mechanismus, kterým GERD vzniká, jen snižují agresivitu refluxátu a umožňují hojení slizničních změn. Léčba PPI by měla být vedena nejnižší účinnou dávkou a pouze v indikovaných případech. Indikace k dlouhodobé terapii PPI je jen u refluxní ezofagitidy stupně C a D, dlouhého segmentu Barretova jícnu, stenóze jícnu a acid exposure time (času stráveného v kyselém refluxu) při pH-metrii nad 6 % (12).

Léčba bolesti a nevolnosti

Bolesti břicha jako součást funkčních dyspepsií nemusí působit pouze agresivní žaludeční šťáva, ale může tam spolupůsobit mnoho dalších faktorů. K těm patří zejména viscerální přecitlivělost, zvýšená tvorba plynu nebo např. psychický stav pacienta. Funkční dyspepsie jsou léčeny zejména symptomaticky – muskulotropními spasmoanalgetiky, deflatulencii; vhodná jsou i léčiva zaměřená na neuromodulaci bolesti jako antidepresiva (imipramin, amitriptylin; sertralin, paroxetin, citalopram; venlafaxin, trazodon) (13). Nezanedbatelnou úlohu, zejména v samoléčbě, mohou sehrát i léčivé rostliny (Tab. 2). Kvalitní vědecké studie máme k dispozici zejména pro kombinaci mátové a kmínové silice (14). Klinické studie dokladují účinnost dalších rostlin, např. oddenku zázvorovníku lékařského, kůry skořicovníku, nati benediktu lékařského nebo květu chmelu. Registrovaná rostlinná léčiva vhodná k terapii horních funkčních dyspepsií shrnuje tabulka 3.

Režimová opatření

Režimová opatření jsou základem léčby. Lze doporučit přestat kouřit, omezit konzumaci kofeinu, alkoholu a tučných jídel včetně čokolády, neboť tato jídla mají sklon snižovat tlak dolního jícnového svěrače. Důležitým opatřením je redukce nadváhy. Přidruženým efektem redukční diety, kdy jsou doporučeny malé porce, je také nepřeplňování žaludku. Noční potíže může zlepšit také elevace horní poloviny těla, poloha na levém boku a večerní jídlo ne později než 3 hodiny před spaním. Tato opatření mohou selhávat u funkční pyrózy a hypersenzitivního jícnu.

Fyzioterapie

Výsledky studií ukazují, že nitrobřišní tlak, který vzniká kvůli spolupráci trupového svalstva a bránice, ovlivňuje tonus dolního jícnového svěrače; horní jícnový svěrač je ovlivňován postavením krční páteře, napětím svalů šíje a svalů ústního dna (28). Při zátěžovém držení těla není statika trupu ideální a funkce bránice jako sekundárního jícnového svěrače je omezená. Podaří-li se upravit kvalitu souhry trupového svalstva a bránice, lze předpokládat, že se zlepší držení těla a prostorové podmínky pro optimální funkci vnitřních orgánů. Fyzioterapie bránice a posturálního svalstva je tak vhodným doplňkem k režimovým opatřením. Technika bráničního dýchání obvykle vyžaduje několik návštěv u fyzioterapeuta, aby cvičení bylo prováděno správně a bylo efektivní (29).

Závěr

Léčbu funkčních onemocnění GIT popisoval již prof. Thomayer ve své učebnici Pathologie a therapie nemocí vnitřních, vydané v roce 1921. Stejně jako je příčina funkčních onemocnění GIT obvykle multifaktoriální – současně se projevuje vliv stresu, nevhodné výživy, vadného držení těla a potíží pohybového aparátu – tak i léčba musí být komplexní. Základem terapie jsou režimová opatření, vhodná úprava jídelníčku, adekvátní zásah v pohybovém systému i farmakoterapie. Farmaceut by měl provázet pacienta celým léčebným procesem, upozornit na možnou souvislost s potížemi pohybového aparátu a doporučit návštěvu fyzioterapeuta. Samozřejmostí je důsledný lékový management a pomoc s výběrem léčiv při samoléčbě, včetně upozornění na možné nežádoucí účinky dlouhodobého nerozumného užívání. V samoléčbě mohou sehrát nezanedbatelnou úlohu i léčiva rostlinného původu.