Selektivní laserová trabekuloplastika – význam pro přerušení medikamentózní léčby glaukomu u těhotných a kojících žen

Overview

V období posledních 6 let (2010–2016) autoři provedli selektivní laserovou trabekuloplastiku (SLT) u 32 žen (64 očí), těhotných pacientek s primárním glaukomem otevřeného úhlu, odeslaných na Oční kliniku 1. LF UK a ÚVN v Praze k provedení tohoto zákroku s cílem přerušit jejich antiglaukomatózní léčbu očními kapkami po dobu těhotenství a kojení. V dalších 7 případech (14 očí) provedli SLT s cílem ukončit lokální medikamentózní terapii před plánovaným otěhotněním. Zákrok byl proveden v jednom sezení vždy na obou očích, ambulantně, po jednorázovém lokálním znecitlivění, podle vlastního protokolu v rozsahu 270 stupňů cirkumference úhlu, s parametry 1,0 mJ, 80 zásahů, 400 um, přístrojem Tango. Veškerá stávající lokální antiglaukomová léčba byla po provedení zákroku vysazena. V období gravidity a laktace se u těchto pacientek nevyskytly žádné subjektivní oftalmologické problémy, ani objektivně nedošlo ke zhoršení zrakových funkcí. Na základě vlastních zkušeností autoři nabízejí v indikovaných případech možnost překlenout období gravidity a laktace u pacientek s primárním glaukomem otevřeného úhlu provedením selektivní laserové trabekuloplastiky, tedy bez rizika nežádoucích účinků medikamentózní antiglaukomové léčby.

Klíčová slova:
glaukom, selektivní laserová trabekuloplastika, léčba, těhotenství, kojení

Úvod

Léčba glaukomu u žen v období těhotenství a kojení je provázena obavami z možných nežádoucích účinků souvisejících s působením očních kapek, které jsou součástí terapeutického schématu této choroby. Riziko negativního ovlivnění zdravotního stavu dosud nenarozeného anebo již kojeného potomka považují ženy v některých případech za tak závažné, že raději přerušují léčbu. Základní úvahou lékaře – glaukomatologa tedy je posoudit v každém individuálním případě míru tohoto rizika plynoucí z pokračující léčby glaukomu pro plod a kojené dítě, ale také možnou progresi glaukomových změn pacientky, pokud terapii zredukujeme nebo vysadíme. Jedním z řešení je medikamentózní léčbu v tomto významném období ženy nahradit jinou metodou léčby glaukomu. Jako vhodná varianta se jeví selektivní laserová trabekuloplastika.

Metodika a výsledky

V období posledních 6 let (2010–2016) jsme provedli selektivní laserovou trabekuloplastiku (SLT) u 32 žen (64 očí), těhotných pacientek s primárním glaukomem otevřeného úhlu, odeslaných na naše pracoviště k provedení tohoto zákroku s cílem přerušit jejich antiglaukomatózní léčbu očními kapkami po dobu těhotenství a kojení. V dalších 7 případech (14 očí) jsme provedli SLT s cílem ukončit lokální medikamentózní terapii před plánovaným otěhotněním. Ve všech případech byly pacientky vedeny na monoterapii, bez funkčních změn zrakových funkcí (preperimetrické stadium), pouze s mírnými změnami morfologickými (hraniční nálezy na maximálně 2 segmentech při vyšetření S-OCT). Hodnoty nitroočního tlaku měřeného aplanačně se v první skupině (u již těhotných žen) pohybovaly v rozmezí 15–23 mm Hg, ve skupině druhé v rozmezí 11–24 mm Hg (u žen graviditu teprve plánujících, a to nejdříve za 2–3 měsíce).

SLT jsme provedli v jednom sezení vždy na obou očích, ambulantně, po jednorázovém lokálním znecitlivění, podle našeho vlastního protokolu v rozsahu 270 stupňů cirkumference úhlu, s parametry 1,0 mJ, 80 zásahů, 400 um přístrojem Tango (11, 12, 13, 14). Veškerá stávající lokální léčba byla po provedení zákroku vysazena. Další péče o tyto ženy byla vzhledem k jejich komfortu s ohledem na aktuální zdravotní stav dále vedena jejich ošetřujícími očními lékaři ve spádu. Hodnoty nitroočního tlaku u obou skupin pacientek se v období po laserovém zákroku až do šesti měsíců po porodu pohybovaly v rozmezí 11–20 mm Hg. Ve všech případech podle zpráv oftalmologů a také podle naší dokumentace se v období gravidity a laktace u těchto pacientek nevyskytly žádné subjektivní oftalmologické problémy, ani objektivně nedošlo ke zhoršení zrakových funkcí. Nemáme žádnou informaci o zdravotních komplikacích narozených dětí. V budoucím období plánujeme získat další informace o průběhu glaukomu u takto ošetřených žen.

Diskuse

V léčbě glaukomu volíme podle klinického průběhu mezi farmakoterapií, laserovou léčbou a chirurgickou intervencí, možné jsou i kombinace těchto postupů. Cílem naší práce není podrobný rozbor doporučené farmakoterapie glaukomu v období těhotenství a kojení. Obecně lze však shrnout některá fakta s touto problematikou související. Validních studií, které by hodnotily vliv antiglaukomatik u této skupiny pacientek, je velmi málo. Překážkou provádění prospektivních farmakologických studií jsou hlavně etické důvody. Výrobci v zásadě tedy nemohou používání lokálních antiglaukomatik u těhotných a kojících žen doporučovat. V dostupných příbalových informacích léků a v edukačních materiálech se proto lze dočíst pouze vágní formulace typu „o užívání v těhotenství se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem“. Nelze očekávat v tomto směru nějakou výraznou změnu také vzhledem k tomu, že cílová skupina těhotných a kojících pacientek s glaukomem je příliš malá, než aby ekonomický přínos z preskripce vyvážil farmaceutickým firmám nepochybná související rizika. Řešení je tedy přesunuto na bedra příslušného oftalmologa, který musí další zdravotní péči ženě v této životní situaci poskytovat.

Podle FDA lze klasifikovat antiglaukomatika do 5 skupin: A, B, C, D, X. Ve skupině A by byly léky bezpečné, ověřené studiemi na těhotných ženách, avšak žádný takový lék v klinické praxi k dispozici není. Do skupiny B řadíme léky „relativně bezpečné“, ověřené studiemi na zvířatech, avšak nikoliv na těhotných ženách. U skupiny C riziko poškození plodu „nelze vyloučit“ – nebyly provedeny studie ani na zvířatech, nebo bylo na zvířatech prokázáno negativní ovlivnění, avšak nebylo verifikováno na těhotných ženách. Ve skupině D jsou léky s prokázaným poškozením – „positive evidence“. Zařazení do skupiny X znamená kontraindikaci v graviditě (2, 8).

Pomůže nám v rozhodovacím procesu dostupná literatura? Podle některých zdrojů bychom mohli shrnout, že do skupiny B lze zařadit brimonidin, do skupiny C ostatní antiglaukomatika. Betablokátory mohou působit bradykardii a hypoglykémii plodu v pozdějších stadiích gravidity a během kojení, bez rizika nejsou ani v časných fázích gravidity. Inhibitory karboanhydrázy jsou lokálně pravděpodobně bezpečné, při celkovém podání je riziko vzniku teratomu a elektrolytového rozvratu. Pilokarpin je během těhotenství pravděpodobně bezpečný, ale do mateřského mléka přechází a může vyvolat svalovou slabost, křeče a febrilie novorozenců. Brimonidin je v graviditě pravděpodobně bezpečný, ale pro možnost ovlivnění CNS, změn srdečního rytmu a hypertenze, a dále možnost apnoe u novorozenců, se doporučuje vysadit lék koncem gravidity a opatrnost u kojících matek. Analoga prostaglandinů mohou mít kontraktilní vliv na endometrium, zvýšit riziko potratu nebo předčasného porodu (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 15).

Chirurgická léčba je indikována v těhotenství jen výjimečně u pacientek s progresivním zhoršením glaukomu, je možné provedení lokální i celkové anestézie, cykloplegik a steroidů, avšak kontraindikovány jsou antimetabolity (2). Léčba laserem je ideální v případě plánovaného těhotenství, již aktuálního těhotenství i v období laktace (2, 9).

V souvislosti se sledovanou problematikou existují i poznatky příznivějšího charakteru: výskyt glaukomu u žen v reprodukčním věku nebývá příliš častý, průběh onemocnění v graviditě se ve většině případů nezhoršuje, nitrooční tlak v průběhu gravidity má tendenci spíše klesat (3, 8).

Spolupráce oftalmologa, gynekologa, porodníka a posléze i pediatra je nutná, a podle našich zkušeností funguje dobře.

Závěr

Léčba glaukomu u těhotných a kojících má svoje pravidla, situace je však s rozvahou řešitelná.

Na základě vlastních zkušeností nabízíme v indikovaných případech možnost překlenout období gravidity a laktace u pacientek s primárním glaukomem otevřeného úhlu provedením selektivní laserové trabekuloplastiky, tedy bez rizika nežádoucích účinků medikamentózní antiglaukomové léčby.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 6. 2. 2017

Do tisku přijato dne 6. 6. 2017

MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Oční klinika 1. LF UK

a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: vybornyp@seznam.cz