Vývoj počtu endotelových buněk rohovky po provedení femtosekundovým laserem asistované operace katarakty ve srovnání s klasickou fakoemulzifikací

Cíl:
Porovnat efekt operace katarakty s konvenční fakoemulzifikací a femtosekundovým laserem asistované operace katarakty na rohovku pomocí bezkontaktního spekulárního endotelového mikroskopu.

Soubor pacientů a metodika:
V každé skupině 25 očí (25 pacientů) s provedenou operací katarakty s klasickou fakoemulzifikací a 25 očí (25 pacientů) s femtosekundovým laserem asistovanou operací katarakty. Počet endotelových buněk byl měřen předoperačně, 1 den, 1 týden a 1 měsíc po operaci.

Výsledky:
Úbytek endotelových buněk jsme porovnávali ve 3 sledovacích obdobích. První den po operaci byl úbytek ve skupině s femtosekundovým laserem průměrně 1, 1 %, ve skupině s klasickou fakoemulzifikací 3, 8 %. Týden po operaci byl úbytek ve skupině s femtolaserem 4, 5 %, ve skupině s klasickou fakoemulzifikací 6, 2 %. Měsíc po operaci byl úbytek ve skupině s femtolaserem 5, 1 %, ve skupině s konveční fakoemulzifikací byl úbytek 9, 3 %. Rozdíl mezi hodnotami úbytku endotelových buněk nebyl ani v jednom sledovacím období statisticky významný (indikátorem statistické významnosti byla hodnota P < 0,05).

Závěr:
Femtosekundovým laserem asistovaná operace katarakty snižuje trauma rohovky a úbytek endotelových buněk ve srovnání s konvenční fakoemulzifikací.

Klíčová slova:
femtosekundový laser, fakoemulzifikace, endotel, katarakta

Úvod

Operace katarakty je dnes jedním z nejfrekventovanějších chirurgických zákroků Ve světě je prováděno více než 15 milionů operací ročně. Moderní operace katarakty je jednou z nejúspěšnějších chirurgických procedur v celé medicíně co do zlepšení kvality života. Oftalmochirurgové stále hledali a hledají lepší operační postupy a lepší technologie ke zvýšení bezpečnosti a efektivity tohoto zákroku. [4]. Obrovský pokrok přinesla metoda fakoemulzifikace. Použití ultrazvukového rozmělnění jádra je dnes metodou volby. Pokrok, který zavedení fakoemulzifikace přineslo, se projevil v peroperačním i pooperačním období. Výrazné snížení peroperačních komplikací, zkrácení doby hojení i nesporně lepší pooperační výsledky souvisejí s kratším trváním zákroku, větší šetrností a bezpečností operace. Klasická fakoemulzifikace provedená zkušeným chirurgem s dokonale provedenými incizemi, centrovanou kapsulorhexí a s implantací prémiové nitrooční čočky představuje dnes proceduru s jasným a rychlým efektem pro pacienty.

V souvislosti se zdokonalováním operace lidské čočky se rozvíjí i refrakční nitrooční chirurgie. Bezpečnost a vysoká efektivita zákroků vede k rozvoji operací očí s čirou nitrooční čočkou při řešení refrakčních vad, především presbyopie. Tyto nitrooční operace na jinak zdravých očích ještě vice zvýrazňují nutnost hledat šetrnější, bezpečnější a přesnější technologie.

Lasery jsou používány v různých oblastech oftalmologie již mnoho let. Ty, jejichž puls je v řádu femtosekund, nazýváme femtosekundové. Extrémně krátce trvající puls generuje plazmu, která expanduje. Po jejím zchladnutí se formují kavitační bubliny a dochází k fotodisrupci tkáně v jejich okolí [5, 7].

Vstup femtosekundového laseru do oční chirurgie je v posledních letech výrazný. Při rohovkovém řešení refrakčních vad začíná jeho použití při vytváření flapu a následné ablaci rohovky excimerovým laserem dominovat. Femtolasik se stává dnes metodou volby v rohovkové refrakční chirurgii a např. bezflapová metoda ReLEx smile využívá ke korekci refrakce pouze femtolaser. Perforující či lamelární keratoplastika, použití různých rohovkových implantátů získávají díky femtosekundovému laseru zcela jinou dimenzi, co do přesnosti, bezpečnosti výkonu a náročnosti pro operatéra.

Není překvapením, že precizní incize a separace tkáně prováděné prostřednictvím fotodisrupčního efektu femtosekundového laseru se začaly využívat i při kataraktové chirurgii. Tzv. femtosekundovým laserem asistovaná operace katarakty tedy přináší další možnosti zdokonalení této procedury. Efekt femtosekundového laseru je při této metodě využíván k tvorbě rohovkových incizí (primární, sekundární, arkuátní), přední kapsulotomie a k fragmentaci jádra čočky [4, 1].

Traumatizace oka při operaci katarakty výrazně souvisí s intenzitou a délkou použité fakoemulzifikační energie. Fragmentace jádra femtosekundovým laserem usnadňuje a urychluje jeho odstranění z oka. Úspora použité fakoenergie nepochybně snižuje peroperační zatížení a úbytek endotelových buněk [2, 3].

Cílem našeho sledování je porovnat pooperační úbytek endotelových buněk ve skupině operací katarakty s klasickou fakoemulzifikací a ve skupině s femtolaserem asistovanou operací.

Materiál a metodika

V každé z obou skupin bylo hodnoceno 25 očí (25 pacientů). U všech byla provedena nekomplikovaná operace katarakty s implantací nitrooční čočky do vaku. Všech 50 pacientů operoval jeden chirurg. Zákroky byly prováděny na přístroji Constellation (Alcon), použitý handpiece Ozil Torsional a na femtolaserovém systému LenSx (Alcon).

Ze sledování byli vyřazeni pacienti s nedostatečnou spoluprací, s patologickým nálezem na rohovce (jizvy, opacity, apod.) a chabou pupilární dilatací.

Operační technika – skupina s konvenční fakoemulzifikací:

V topické anestezii rohovkový řez 2,2 mm z temporální strany, 2 servisní paracentézy, přední kapsulorhexe pinzetou, fakoemulzifikace jádra, bimanuální irigace aspirace, implantace foldable IOL do vaku, hydratace paracentéz.

Operační technika – skupina s femtolaserem asistovanou operací:

V topické anestezii dokace laseru přes jednokusový interface, provedení všech navolených procedur – primární incize rohovky 2,3 mm, 2 sekundární incize, případné arkuátní incize, kapsulotomie 4,8–5,0 mm, fragmentace jádra čočky na 4 kvadranty s jedním cirkulárním cylindrem (obr. 1). Otevření incizí háčkem, fakoemulzifikace jádra, bimanuální irigace aspirace, implanatace foldable IOL do vaku, hydratace paracentéz.

U všech 50 očí jsme měřili počet endotelových buněk (bb/mm2) před operací, 1 den, 1 týden a 1 měsíc po operaci. Měření bylo prováděno na bezkontaktním spekulárním endotelovém mikroskopu EM 3000 (Tomey).

Výsledky

Sledované parametry jsme měřili v každé skupině celkem u 25 pacientů. Soubor s femtosekundovým laserem asistovanými operacemi katarakty zahrnoval 15 žen a 10 mužů. Průměrný věk činil 61 ± 5 let.

Soubor s konvenční fakoemulzifikací jádra zahrnoval 13 žen a 12 mužů. Průměrný věk činil 64 ± 7 let (viz tab. 1).

Jednotlivé pacienty jsme nerozlišovali z hlediska tvrdosti jádra. Denzitu nukleárního zkalení jsme hodnotili pomocí Scheimpflugovy kamery přístrojem Pentacam. Stupeň zralosti jádra v obou skupinách se lišil jen nevýznamně (viz tab. 1).

Porovnání počtu endotelových buněk mezi 2 skupinami ve všech uvedených sledovacích obdobích znázorňuje tabulka 2. Pokles počtu endotelových buněk je vyšší ve skupině s konvenční fakoemulzifikací ve všech pooperačních sledovacích obdobích (graf 1). Rozdíl nebyl statisticky významný, patrně pro větší standardní rozptyl v hodnotách počtu buněk v obou skupinách. Absolutní rozdíl v porovnání s výchozími hodnotami a rozdíl v procentech u obou skupin znázorňuje tabulka 3.

Diskuse

Pooperační otok rohovky a ztráta endotelových buněk jsou jednou z nejčastějších časných komplikací operace katarakty. Výskyt této komplikace je ovlivněn mnoha faktory. Dobou fakoemulzifikace, fakoenergií, denzitou čočky, patologií rohovky, hloubkou přední komory, axiální délkou bulbu, mechanickou a tepelnou traumatizací, technikou fakoemulzifikace, zkušeností chirurga, použitým typem viskoelastiku [8–12].

V naší studii jsme se zaměřili na efekt předoperační fragmentace jádra pomocí femtosekundového laseru a vlivu na změnu počtu endotelových buněk rohovky ve srovnání s klasickou fakoemulzifikací. K určení density operovaných čoček jsme použili systém Scheimpflugovy kamery přístroje Pentacam. Jedná se o objektivní metodu, která koreluje s klasifikačními systémy ke stanovení opacifikace čočky. Rozdíl v densitě jader mezi oběma skupinami nebyl signifikantně významný.

Již v éře klasické fakoemulzifikace byly sledován vliv fakočasu a fakoenergie na pooperační ztrátu endotelových buněk při srovnání fako prechop techniky a techniky divide and conquer [13].

Naše studie prokázala, že pokles počtu endotelových buněk byl vyšší ve skupině s konvenční fakoemulzifikací ve všech pooperačních měřeních.

Sledování koreluje s výsledky publikovaných prací, které prokazují vliv laserové fragmentace jádra na snížení fakoenergie, efektivního fakočasu a snížení úbytku endotelových buněk ve srovnání s operacemi bez použití femtosekundového laseru [6].

Do redakce doručeno dne 25. 6. 2013

Do tisku přijato dne 22. 12. 2013

MUDr. Jana Kacerovská

Oční klinika Horní Počernice, s.r.o.

Obchodní 2

193 00 Praha 9

e-mail: jana.krykorkova@ocniklinikahp.cz