Doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP pro indikaci mechanické rekanalizace – verze 2024

Download PDF English version

Authors: A. Tomek ^1,2; M. Bar ^1,3; R. Herzig ^1,4,5; M. Kovář R. ^1,6; ; Mikulík ^1,7; J. Neumann ^1,8; P. Reková ^1,9; D. Součková ^1,6,10; D. Šaňák ^1,11; O. Škoda ^1,12,13; D. ¨; Školoudík M. ^1,14; Šrámek ^1,15; D. Václavík ^1,16; F. Cihlář ^17,18; M. Černá J. ^17,19; Hustý ^17,20; F. Charvát ^17,21; R. Pádr ^17,22; J. Raupach ^17,23; M. Roček ^17,22; M. Köcher ^17,19
Authors‘ workplace: Výbor Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP ¹; Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ²; Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava ³; Neurologická klinika, LF UK v Hradci Králové ⁴; Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, FN Hradec Králové ⁵; Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha ⁶; Neurologické oddělení, Nemocnice T. Bati, Zlín ⁷; Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s., Nemocnice Chomutov ⁸; Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ⁹; Sonolab, a. s. ¹⁰; Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, LF UP a FN Olomouc ¹¹; Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava ¹²; Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ¹³; Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotních věd, UP Olomouc ¹⁴; Neurologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha ¹⁵; Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice a Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, Ostrava ¹⁶; Výbor České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP ¹⁷; Radiologická klinika FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s. – Masarykova nemocnice o. z., Ústí nad Labem 19 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc ¹⁸; Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno ²⁰; Radiologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha ²¹; Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Praha ²²; Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ²³
Published in: Cesk Slov Neurol N 2025; 88(1): 67-69
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/cccsnn202567

Overview

Mechanická rekanalizace symptomatického uzávěru mozkové tepny je vysoce efektivní a život zachraňující léčbou akutní ischemické CMP. Současná doporučení upravují a rozšiřují národní doporučený postup z roku 2019 na základě recentně publikovaných randomizovaných klinických studií, které prokázaly klinickou účinnost a prospěch MT v léčbě akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny i u pacientů s pokročilými ischemickými změnami (Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] 3 až 5 bodů). Doporučení dále zpřesňují indikace pacientů podle časového okna od vzniku příznaků, předcházející soběstačnosti a rovněž rozšiřují možnost indikace rekanalizace u okluze tepen v přední a zadní mozkové cirkulaci. Prezentovaná doporučení pro mechanickou rekanalizaci jsou konsenzuálním stanoviskem výborů Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP.

Klíčová slova:

mechanická trombektomie – ischemická cévní mozková příhoda – uzávěr mozkové tepny – doporučení – endovaskulární léčba

Mechanická rekanalizace u pacientů s ischemickou CMP je jedním z nejefektivnějších léčebných postupů v současné medicíně. Počet pacientů, které musíme léčit (number needed to treat; NNT) mechanickou rekanalizací podle současných doporučení, aby došlo k významnému zlepšení v modifikované Rankinově škále (mRS), se pohybuje mezi 2 a 3 [1]. I přes známou efektivitu této léčby v ČR stále bohužel existuje řada pacientů, kterým mechanická rekanalizace není nabídnuta nebo je zbytečně kontraindikována pro její lokální špatnou dostupnost.

Stanovisko upravuje a doplňuje Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019 [2] na základě aktuálních klinických studií a platných mezinárodních doporučení. Z původních doporučení zůstává v platnosti část, která se věnuje požadavkům na centra vysoce specializované péče provádějící mechanické rekanalizace a managementu pacientů během a po výkonu – t.j. beze změny zůstávají léčba vysokého krevního tlaku, indikace celkové anestézie a prevence řešení komplikací. Doporučení byla konsenzuálně vypracována výborem Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a následně schválena výborem České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP. Na základě randomizovaných klinických studií RESCUE-Japan LIMIT [3], ANGEL ASPECT [4], SELECT2 [5], TESLA [6] a TENSION [7] a aktuálně platných mezinárodních doporučení [8] rozšiřují indikace mechanické rekanalizace zejména u pacientů s pokročilými ischemickými změnami. Výsledky studií jsou uvedeny v tab. 1. Naše doporučení reflektují jejich pozitivní výsledky a aktuálně platná mezinárodní doporučení a syntetizují je se stávajícími indikačními kritérii národních doporučení z roku 2019 [2]. Cílem je poskytnout mechanickou rekanalizaci opravdu každému pacientovi, který z ní může profitovat.

Table 1. Vstupní kritéria, prováděná vyšetření a výsledky randomizovaných klinických studií a aktuálně platných mezinárodních doporučení, na kterých jsou česká doporučení založena.

Mechanická rekanalizace je indikována u pacientů splňujících následující kritéria:

Okludovaná velká mozková tepna

Uzávěr intrakraniálního úseku a. carotis interna, a. cerebri media (úsek M1 a M2), a. basilaris, současný tandemový uzávěr extrakraniální a. carotis interna a a. cerebri media.
V případě invalidizujícího neurologického deficitu lze zvážit mechanickou rekanalizaci a. cerebri anterior (úsek A1 a proximální A2) a a. cerebri posterior (úsek P1 a proximální úsek P2).

Invalidizující neurologický deficit

Náhle vzniklý invalidizující neurologický deficit bez ohledu na výši skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
V prvních 6 h od vzniku CMP tíže neurologického deficitu 2 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s deficitem méně než 2 body lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta.
Po 6 hodinách tíže neurologického nálezu 6 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s nálezem méně než 6 bodů lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta

Předchozí soběstačnost

V prvních 6 h od vzniku hodnota mRS 0–3 body.
Po 6 h mRS 0–2 body, po zvážení individuálního benefitu a rizika lze indikovat i pacienty s mRS 3 body.

Čas od vzniku příznaků

Známý čas vzniku do 24 h.
Pokud čas vzniku není známý, pak je nutné splnění zobrazovacích parametrů.

Zobrazení mozku

Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 3 a více bodů na nekontrastní CT mozku
V případě ASPECTS 3–5 na nekontrastní CT je relativní kontraindikací věk nad 85, jinak vysoký věk nerozhoduje.
V případě provedené CT perfuze – objem jádra ischemie < 150 ml.

Uvedená indikační kritéria jsou založena na expertním názoru autorů a je vždy nutné indikaci léčby přizpůsobit konkrétnímu pacientovi, jeho rizikům a možnému individuálnímu benefitu.

Sources

1. Martinez-Gutierrez JC, Leslie-Mazwi T, Chandra RV et al. Number needed to treat: a primer for neurointerventionalists. Interv Neuroradiol 2019; 25 (6): 613–618. doi: 10.1177/1591019919858733.

2. Šaňák D, Mikulík R, Tomek A et al. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115 (6): 700–705.

3. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. N Engl J Med 2022; 386 (14): 1303–1313. doi: 10.1056/NEJMoa2118191.

4. Huo X, Ma G, Tong X et al. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct. N Engl J Med 2023; 388 (14): 1272–1283. doi: 10.1056/NEJMoa2213379.

5. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes. N Engl J Med 2023; 388 (14): 1259–1271. doi: 10.1056/NEJMoa2214403.

6. TESLA Investigators. Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT: The TESLA Randomized Clinical Trial. JAMA 2024; 332 (16): 1355–1366. doi: 10.1001/jama.2024.13933.

7. Bendszus M, Fiehler J, Subtil F et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023; 402 (10414): 1753–1763. doi: 10.1016/S0140-6736 (23) 02032-9.

8. Al-Mufti F, Marden FA, Burkhardt JK et al. Endovascular therapy for anterior circulation emergent large vessel occlusion stroke in patients with large ischemic cores: a report of the SNIS Standards and Guidelines Committee. J Neurointerv Surg 2024 Feb 23: jnis-2023-021444. [ahead of print]. doi: 10.1136/jnis-2023-021444.