Efekt psychoedukačního programu u pacientů s CMP v postakutní péči

Overview

Úvod: CMP je nejen velmi častou příčinou úmrtí, ale také nejčastější příčinou invalidity a dlouhodobých zdravotních problémů s výrazným dopadem na kvalitu života pacientů. Cílem studie bylo ověřit účinek psychoedukačního programu poskytovaného současně se standardně nastavenou rehabilitační péčí pacientům v postakutní fázi CMP na jejich kvalitu života související se zdravím, na důstojnost, míru deprese, úroveň soběstačnosti v aktivitách denního života a bolest. Soubor a metodika: Do randomizované studie byli zařazeni dospělí pacienti po první prodělané CMP, kteří byli pro přetrvávající neurologický deficit přijati k postakutní lůžkové rehabilitační péči. Současně ale byli částečně soběstační a neměli demenci ani poruchu fatickou nebo vážné postižení zraku a sluchu. Intervenční skupině byla k péči standardní poskytována navíc vícesložková psychoedukace. Sběr dat probíhal při zařazení pacientů do studie a následně po 3 měsících s použitím standardizovaných dotazníků pro kvalitu života (EQ-5D-5L), depresi (Beck‘s Depression Inventory [BDI-II]), důstojnost (The Patient Dignity Inventory [PDI]), zvládání každodenních činností (index Barthelové [BI]) a bolest (Vizuální analogová škála [VAS]). Statistické vyhodnocení bylo provedeno pomocí univarientní a multivarientní analýzy. Výsledky: Z 221 randomizovaných pacientů dokončilo studii 201 (91 %), v intervenční skupině 102 (65 mužů, věk 60 ± 13,6 roku) a v kontrolní skupině 99 (58 mužů, věk 63 ± 13,4 roku). Po 3 měsících byly v intervenční skupině oproti kontrolní zaznamenány statisticky významné rozdíly v EQ-5D-5L/domény (2,77 ± 2,08 vs. 0,93 ± 1,81), EQ-VAS (13,77 ± 12,06 vs. 4,23 ± 15,51), PDI (9,50 ± 8,33 vs. 2,47 ± 8,18), BI (14,94 ± 11,02 vs. 8,96 ± 9,16) a BDI (3,15 ± 3,61 vs. 0,40 ± 4,19); u všech p < 0,0001. Post hoc analýza ukázala, že nezávislými prediktory vyšší kvality života byly kromě aplikované psychoedukace také větší stupeň soběstačnosti, menší tíže deprese a nižší intenzita bolesti. Závěr: Psychoedukace u pacientů po CMP je vhodným doplňkem postakutní rehabilitační péče vedoucím ke zlepšení kvality života, větší nezávislosti v běžných denních činnostech, snížení tíže deprese a zvýšení pocitu důstojnosti.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – deprese – soběstačnost – důstojnost – kvalita života související se zdravím – psychoedukace

Úvod

Cévní mozková příhoda je neurologické onemocnění představující významnou globální příčinu závažných dlouhodobých zdravotních postižení dospělých s výrazným dopadem na kvalitu jejich života [1]. Nejběžnějšími důsledky CMP jsou kromě změny mobility, která omezuje schopnost jedince vykonávat aktivity každodenního života (activities of daily living; ADL) [2], také poruchy neuropsychiatrické zahrnující širokou škálu symptomů, jako jsou úzkost, deprese, únava, apatie nebo emocionalita [3]. V této souvislosti nabývá sledování a hodnocení kvality života podmíněné zdravím (health-related quality of life; HRQoL) stále více na významu jako ukazatel potřeb zdravotních služeb a způsob, jak velmi efektivně zhodnotit zdravotní stav [1]. Přičemž důležité je, do jaké míry jedinec prožívá svůj život jako zvládnutelný a smysluplný [4] a jak vnímá svoji osobní důstojnost, která je úzce spojena s respektem, uznáním, sebeúctou a hrdostí [5].

Díky výraznému pokroku v léčbě akutních cerebrovaskulárních příhod přežívají dnes pacienti déle, nicméně managementu péče ve fázi postakutní a ve fázi návratu do komunity je věnována menší pozornost, zejména v oblasti komplexního psychosociálního přístupu [6–8]. Evropský akční plán pro CMP (European Stroke Action Plan) proto stanovil pro následující léta strategické cíle zaměřené na optimalizaci kontinuity péče vč. většího důrazu na kvalitu života [9].

Nedávné studie odhalily, že personalizovaná psychoedukační intervence zaměřená na specifické potřeby přeživších CMP může mít pozitivní vliv na řadu důležitých výsledků v celé trajektorii zotavení [10–12]. Podle našich informací nebyla doposud provedena žádná studie, která by u českých pacientů po CMP testovala efekt psychoedukačního programu jako součást postakutní rehabilitační péče.

Cílem naší studie proto bylo ověřit účinek psychoedukačního programu poskytovaného současně se standardně nastavenou rehabilitační péčí pacientům v postakutní fázi CMP na jejich kvalitu života, důstojnost, míru deprese, na úroveň soběstačnosti v běžných denních činnostech a bolest ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině, kteří měli standardně nastavenou rehabilitační péči.

 

Soubor a metodika

Design studie

Provedli jsme prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii (RCT), která byla zaregistrována před zařazením prvního respondenta do studie na ClinicalTrials.gov (Identified: NCT05501275).

Pacienti

Cílová populace byla definována následujícími vstupními kritérii:

a) věk ≥ 18 let;
b) potvrzená diagnóza CMP;
c) prodělaná první CMP;
d) perzistující neurologický deficit se skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 5–15;
e) částečná soběstačnost s Barthel Index (BI) ≥ 45 bodů;
f) hospitalizace v rehabilitačním ústavu;
g) podpis informovaného souhlasu.

Ze studie byly vyloučeni pacienti, kteří nebyli schopni spolupracovat z důvodu demence (Mini-Mental State Examination skore [MMSE] ≤ 24 bodů) nebo vážného postižení zraku a sluchu a/nebo poruchy fatické.

Sběr dat

Sběr dat probíhal v největším rehabilitačním ústavu Hrabyně v regionu Morava v České republice od září 2022 do března 2023. Do studie byli rekrutováni hospitalizovaní pacienti po CMP, kterým byla indikována postakutní rehabilitační péče. Pouze pacienti, kteří splnili vstupní a vyřazující kritéria a podepsali informovaný souhlas, byli zařazeni dle doporučení Consolidated Standards of Reportings Trials (CONSORT), jak ukazuje obr. 1. Nejpozději do 24 h od zařazení do studie byli pacienti randomizováni do intervenční a kontrolní skupiny. Dvojice vyškolených výzkumných asistentů zaznamenala na základě standardizovaného rozhovoru základní sociodemografická (věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav) a klinická data (aktivní a proběhlá onemocnění). Každému zařazenému pacientovi výzkumní asistenti předali soubor hodnoticích nástrojů v české verzi (tab. 1) [13–24], a to při zahájení studie (fáze T1) a po 3 měsících (fáze T2). Na konci sledovaného období byla z etických důvodů nabídnuta pacientům v kontrolní skupině psychoedukační intervence.

Randomizace

Statistik provedl randomizaci do dvou paralelních skupin v předem definovaném poměru 1: 1. Randomizační schéma bylo generováno webovou aplikací Randomization.com pomocí metody náhodných permutovaných bloků o velikosti 4. Každý pacient byl náhodně zařazen buď do skupiny standardní rehabilitační péče (kontrolní) nebo skupiny intervenční, kde byl ke standardní rehabilitační péči přidán ještě psychoedukační program.

Psychoedukační program

Pacienti v intervenční skupině absolvovali kromě standardní postakutní rehabilitační péče také skupinový (4–8 pacientů) psychoedukační program s vícesložkovým zaměřením (ošetřovatelství, psychologie, sociální péče). Program se skládal ze šesti strukturovaných face-to-face edukačních sezení, která trvala 60–90 min a konala se 1× týdně po dobu 6 týdnů. Obsah jednotlivých sezení je uveden v tab. 2.

#940200

Statistická analýza

Výpočet velikosti výzkumného vzorku byl stanoven na základě dat z pilotní studie. Z výsledků jsme stanovili jako signifikantní rozdíl mezi skupinami průměrný rozdíl ve škále EQ Visual Analogue Scale (EQ-VAS) 5 bodů se směrodatnou odchylkou měření 8,4 bodu. Výpočet prokázal, že je potřeba zařadit do každé skupiny 70 pacientů pro průkaz signifikantního rozdílu na hladině statistické signifikance 5 % (a = 0,05) a síle testu 90 % (power = 0,9).

Shapiro-Wilkovými testy normality bylo ověřeno, že většina veličin nemá normální distribuci. Kvantitativní proměnné jsou prezentovány pomocí průměrů a směrodatných odchylek, minimálních a maximálních hodnot a mediánů. Pro porovnání dvou nezávislých vzorků byl použit Mann-Whitneyův U test. Kvalitativní veličiny byly popsány pomocí absolutních a relativních četností. Porovnání skupin bylo provedeno pomocí Fisherova přesného testu nebo chí-kvadrát testu.

V rámci post hoc analýzy byla k identifikaci prediktorů změn HRQoL použita mnohočetná lineární regrese provedená metodou stepwise forward. Do analýzy byly vybrány všechny sledované faktory. U všech testů byla stanovena hladina signifikance a = 0,05. Ke statistickému zpracování byl použit statistický software SPPS Statistics for Windows, Version 23.0 (IBM, Armonk, NY, USA).

 

Výsledky

Charakteristika pacientů

Celkem bylo pro tuto studii randomizováno 221 pacientů s CMP (průměrný věk 63 ± 14 let; 132 [59,7 %] mužů) do intervenční (n = 111) a kontrolní (n = 110) skupiny. Z celkového počtu randomizovaných pacientů 20 nedokončilo studii (obr. 1).

Do konečné analýzy bylo nakonec zahrnuto 201 pacientů, z nichž 102 bylo v intervenční skupině (průměrný věk 60,6 ± 13,6 roku; 65 [63,7 %] mužů) a 99 ve skupině kontrolní (průměrný věk 63,5 ± 13,4 roku; 58 [58,6 %] mužů). Skupiny pacientů se lišily pouze v rodinné situaci, tj. s kým pacienti žili (p = 0,024), a ve způsobu finančního zajištění (p = 0,016). Další charakteristiky jsou uvedeny v tab. 3.

 

Efekt psychoedukačního programu

Skupiny pacientů byly porovnány v hodnotách naměřených před intervencí (T1), po 3 měsících (T2) a ve výsledném rozdílu (T1 – T2). Při vstupním měření (T1) byl rozdíl mezi skupinami pouze u vnímání důstojnosti (The Patient Dignity Inventory [PDI] celkové skóre), kterou hodnotili pacienti ze skupiny s intervencí hůře (p = 0,033). V měření po 3 měsících (T2) pacienti z intervenční skupiny pozitivněji hodnotili svůj aktuální zdravotní stav (p = 0,009) a měli menší míru deprese (p = 0,019). Ve výsledném rozdílu hodnot (T1 – T2) jednotlivých proměnných byly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnocení kvality života (domény EQ-5D-5L), v současném vnímání zdravotního stavu (EQ-VAS), pocitu důstojnosti (PDI), v hodnocení úrovně soběstačnosti (BI) a deprese (Beck‘s Depression Inventory [BDI-II]), u všech bylo p < 0,0001. Pouze u hodnocení intenzity bolesti (Vizuální analogová škála [VAS]) nebyl rozdíl statisticky významný (p = 0,091). Ve srovnání s kontrolní skupinou měli pacienti, kteří absolvovali psychoedukační program, větší rozdíl mezi vstupním (T1) a druhým hodnocením (T2) v HRQoL (v doménách kvality života, v subjektivně vnímaném současném zdravotním stavu), důstojnosti, hodnocení úrovně soběstačnosti a míry deprese. Výsledky jsou znázorněny v tab. 4.

Prediktory změn HRQoL (2. měření) – mnoholineární regresní analýza

V post hoc analýze byly pomocí modelu mnoholineární regrese hledány prediktory, které měly v čase měření T1 a T2 signifikantní vliv na rozdíl mezi hodnotami skóre HRQoL. Výsledky ukazuje tab. 5.

Na změnu (zlepšení) HRQoL měřenou pomocí EQ-5D-5L (kvality života/domény) měly vliv čtyři významné faktory: vyšší úroveň v nezávislosti v ADL (standardní beta = 0,318; p < 0,0001), aplikovaná psychoedukace (standardní beta koeficient = 0,246; p < 0,0001), nižší míra depresivních symptomů (standardní beta koeficient = 0,237; p < 0,0001) a nižší bolestivost (standardní beta = koeficient = 0,184; p < 0,001). Model mnohočetné lineární regrese vysvětloval 39 % (R² = 0,395) variability závisle proměnné (kvality života/domény).

Dále bylo multivarietní analýzou zjištěno, že vyšší HRQoL měřenou pomocí EQ-VAS (vnímaný zdravotní stav) signifikantně predikuje: nabízená psychoedukace (standard. beta koeficient 0,248; p = 0,0004), menší deprese (standard. beta koeficient = 0,205; p = 0,003) a subjektivně vnímaná nižší intenzita bolesti (standard. beta koeficient = 0,142; p = 0,031). Model mnoholineární regrese vysvětloval pouze 16 % (R² = 0,167) variability závisle proměnné (vnímané úrovně současného zdravotního stavu).

Diskuze

Výsledky studie prokazují pozitivní efekt psychoedukačního programu integrovaného do postakutní rehabilitační péče po CMP. Výsledky ukázaly, že po 3 měsících byl mezi sledovanými skupinami signifikantní rozdíl v EQ-5D-5L, EQ-VAS, PDI, BDI a BI ve prospěch intervenční skupiny, což ukazuje na významné zlepšení kvality života, pocitu důstojnosti, míry deprese a soběstačnosti. Post hoc analýza dále ukázala, že vyšší HRQoL je závislá na absolvované psychoedukaci, větším stupni soběstačnosti, menší závažnosti deprese a nižší intenzitě bolesti.

Výrazně větší zvýšení úrovně HRQoL u našich pacientů z intervenční skupiny je v souladu např. s výsledky studie autorů Tielemans et al. [25], kde pacienti s CMP, kteří absolvovali self-management a vzdělávací intervence zaměřené na sociálně psychologické aspekty života, také prokázali příznivé trendy v HRQoL. Potvrzuje to význam zařazení těchto intervencí ke standardně poskytované následné péči po CMP. Důležitost zaměření na psychologické faktory z hlediska trajektorie HRQoL u pacientů po CMP popisují např. i van Mierlo et al. [26]. Oproti tomu Minshall et al. [27] vliv psychoedukačních programů na HRQoL neprokázali. Také v dřívější studii [28] nebylo zjištěno statisticky významné zlepšení kvality života u pacientů po CMP v domácí péči, kterým byla poskytována intervence specializovaného interprofesionálního týmu (sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, dietolog, sociální pracovník a osobní asistent) ve srovnání s pacienty, kterým byla poskytována pouze standardní domácí péče. Může to souviset s rozdíly v obsahu nabízené intervence, ve složení týmu poskytujícího intervenci, ve formě aplikované intervence a místě, kde byla realizována, a s rozdíly mezi zařazenými účastníky. Naše studie měla v intervenční skupině pouze pacienty po CMP, ostatní studie poskytovaly psychoedukační intervence pro pacienty po CMP a současně pro jejich rodinné pečovatele [25,27]. Dalším rozdílem byla forma absolvované intervence. V naší studii jsme zvolili face-to-face skupiny, protože ve skupině lidí s podobným osudem a životní situací se více posiluje sebevědomí a motivace jedinců k léčbě než při individuální terapii. Terapeuti vytváří prostor pro otázky a vyjádření tělesných a emočních prožitků [29]. Ve studii autorů Minshall et al. [27] účastníci (pacienti po CMP a jejich pečovatelé) obdrželi strukturovaný pracovní sešit a profesionálního facilitátora (psychologa). Mohli si zvolit způsob poskytování podpory (osobně, telefonicky, přes Skype). Dvojice (pacient a pečovatel) se mohly intervence zúčastnit individuálně nebo společně. Pacientům ve studii autorů Markle-Reid et al. [28] byla intervence poskytována individuálně. Rozdíl byl i v prostředí, kde intervence probíhala. V naší studii byl psychoedukační program součástí postakutní rehabilitační péče realizované v průběhu hospitalizace v rehabilitačním ústavu. Ve studii autorů Mishall et al. [27] mohli pacienti s CMP a jejich pečovatelé volit mezi návštěvou v nemocnici a domácím prostředím. Studie autorů Markle-Reid et al. [28] probíhala pouze v domácím prostředí. Nakonec mohlo rozdílné výsledky ovlivnit i složení týmu odborníků, které souviselo s náplní poskytované intervence. V naší studii to byli sestra, psycholog a sociální pracovník. V dalších studiích to byl pouze psycholog [27] nebo interprofesionální tým bez psychologa [28].

Pokud jde o hodnocení vlastní důstojnosti, zdá se, že absolvování vícesložkové psychoedukační intervence mělo pozitivní vliv také na hodnocení problémů souvisejících s důstojností pacientů po prodělané CMP. Obdobná studie ke srovnání nebyla zatím provedena. Nicméně komunikace je klíčem k vytváření důstojných setkání v péči, která umožňuje pacientovi vystoupit jako jedinečná osobnost a představuje základ pro zachování a udržení absolutní důstojnosti [30].

Deprese po CMP je hlavním rizikovým faktorem zhoršené HRQoL [31] a prolongovaného zotavení [32]. Psychoedukační strategie, jak uvádějí Bakas et al. [33], jsou při léčbě psychických onemocnění účinnější alternativou než samotná psychoterapie. V naší studii jsme po aplikaci psychoedukace pozorovali oproti kontrole signifikantní trend ke snížení deprese. Tato zjištění korespondují s výsledky několika RCT [10,34,35]. To ovšem není v souladu s nedávno publikovanou komparativní studií autorů Verberne et al. [36], která tento efekt nepotvrdila. To může být způsobeno skutečností, že cílená informovanost o rizicích, průběhu a příčinách CMP pravděpodobně přiměje postižené k tomu, že si více uvědomují potenciální následky, recidivu a délku nemoci, což naopak jejich psychickou tíseň zhoršuje [37].

V souvislosti s prodělanou CMP je výskyt nežádoucích komplikací, jako jsou bolest, spojen s horší HRQoL, ztrátou nezávislosti v ADL [38] a poruchami spánku [39]. V managementu bolesti po CMP jsou kromě farmakoterapie doporučovány i nefarmakologické intervence [40]. Např. nedávná švýcarská RCT [41], která testovala účinnost psychoedukační intervence na bolest u hospitalizovaných onkologicky nemocných, naznačila její příznivý analgetický efekt. To ale nekoresponduje s výsledky naší studie, ve které po aplikaci vícesložkové psychoedukace nebyl pozorován žádný signifikantní rozdíl (zlepšení) v dynamice vývoje bolesti v porovnání s kontrolní skupinou. To mohlo být způsobeno tím, že intenzita bolesti může být v průběhu nemoci variabilní, pacienti po CMP totiž pociťují bolest častěji v subakutní a chronické fázi než ve fázi akutní [42], navíc talamický bolestivý syndrom (post-stroke pain), který je hlavní příčinou neuropatické bolesti, je obtížně léčitelný [39].

Ztráta soběstačnosti, která znemožňuje zajištění ADL, se jeví jako další velmi významný problém po prodělané CMP [43]. Minshall et al. [27] uvádějí, že je méně pravděpodobné dosáhnout zlepšení fyzického fungování u přeživších CMP pouze pomocí psychosociálních nebo vzdělávacích intervenčních přístupů. Naopak výsledky naší studie podporují hypotézu, že nabízená psychoedukace může v krátkodobém horizontu významně zlepšit funkční nezávislost v ADL. Tento účinek byl prokázán např. v recentní RCT [44] nebo také v závěrech nedávno publikované metaanalýzy [45]. Ovšem větší naději získat znovu soběstačnost po CMP mají lidé mladšího věku [43] a dále ti, kteří nemají těžký neurologický deficit [46] a jsou méně depresivní [47]. Nicméně sebepéče každého jedince úzce souvisí s jeho vlastním přesvědčením (self-efficacy), sebedůvěrou a životní rolí [48].

Prezentovaná studie má některé limitace, na které je třeba poukázat. Za prvé jde o její monocentrický charakter. Za druhé výsledky mohly být ovlivněny dalšími proměnnými, jako byly např. subtypy CMP a techniky revaskularizační léčby, které nebyly v této studii zohledněny. Za třetí limity spatřujeme také ve sledovacím období, které bylo relativně krátké, a nelze proto vyvozovat žádné závěry pro dlouhodobější účinky. Za čtvrté výsledky nelze zobecnit na jiné populace, protože transkulturní platnost byla omezena pouze na českou populaci, doufáme však, že uvedené výhody umožní určitou přenositelnost výsledků.

 

Závěr

Aplikovaná psychoedukační intervence nabývá na významu u pacientů po CMP, jelikož pomáhá zlepšit nejen kvalitu jejich života, ale také nezávislost v ADL, depresi i pocit důstojnosti. Pomocí této intervence lze minimalizovat negativní dopad následků CMP na život pacientů. Zjištěné výsledky mají přímou implikaci pro klinickou praxi s přesahem do vzdělávání zdravotníků i pracovníků v sociálních službách.

 

Etické principy

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Protokol studie byl schválen Etickou komisí Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci v České republice (UPOL-117270/1030S-2020, dne 14. 7. 2020). Data byla shromažďována podle etických zásad ve shodě s Helsinskou deklarací. Od všech pacientů byl získán informovaný souhlas s účastí ve studii.

 

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.