Robotická rehabilitace chůze

Overview

Robotická rehabilitace chůze, která náleží mezi pokročilé rehabilitační technologie, původně vznikla jako modifikace terapie chůze na běžícím pásu při odlehčení v závěsném systému. V současnosti je k dispozici řada systémů pracujících na základě různých principů vč. mobilních asistivních exoskeletů. Neurofyziologický podklad této terapie je založen na míšní autonomii (centrální generátory vzorů), plasticitě centrálního nervového systému a motorickém učení. Z hlediska medicíny založené na důkazech je přínos této terapie zatím nejasný. Jednoznačným kladem je ulehčení fyzické práce terapeuta. Indikace proto musí vycházet z racionální úvahy.

Klíčová slova:
robotika – centrální generátory vzorů – plasticita – motorické učení

Úvod

Robotická rehabilitace chůze je součástí pokročilých rehabilitačních technologií, které se stávají předmětem zájmu odborné veřejnosti během posledních tří dekád. První práce o principech terapie chůze na běžícím pásu s odlehčením pa­cienta v závěsu byly publikovány na začátku 90. let 20. století [1,2]. Tato terapie byla velmi náročná na fyzickou práci dvou terapeutů v ergonomicky nepříznivé poloze při manuálním vedení dolních končetin, třetí kontroloval posturu. První komerční verze systému robotické chůze „Lokomat“ (Hokoma) proto vznikla jen o pár let později, v roce 1999. Prakticky neustále se v posledních letech setkáváme s novými typy přístrojů různých výrobců, což je zásluha průmyslové sféry, pro kterou je tato oblast zajímavá jako slibně se rozvíjející nový trh. Nová technika nesporně přitahuje zájem zdravotníků i samotných pa­cientů a jsou do ní vkládána velká očekávání. Je ale nutno řešit, jak a u koho tyto sofistikované systémy efektivně používat a v neposlední řadě zvažovat poměr cost/ benefit, tedy poměr nákladů (cena přístroje, provoz, opravy, zaškolení obsluhy) a reálného přínosu pro pa­cienta či úspory práce terapeuta. Cílem tohoto textu je nabídnout průvodce pro lepší orientaci v této nové a složité problematice a podnítit další diskuzi. Přestože je hlavním předmětem našeho zájmu robotická rehabilitace chůze, nelze se vyhnout exkurzím do širší oblasti pokročilých rehabilitačních technologií.

Terminologie, definice a rozdělení

Termín pokročilé rehabilitační technologie (Advanced Rehabilitation Technology; ART) používaný v tomto textu je odvozen z názvu společnosti International Industry Society in Advanced Rehabilitation Technology (IISART). Obecně přijímanou či alespoň navrženou definici ART nelze dohledat. Při pracovním vymezení oblasti ART se proto nabízí srovnání s konvenční fyzikální terapií (FT) [3]. Níže uvedené rozdíly neplatí absolutně, výjimky lze nalézt na obou stranách a hranice není ostrá. Například ně­kte­ré pokročilé mechanické systémy bez řídicího anebo hnacího modulu je možné zařadit do mechanoterapie v rámci konvenční FT. Pro ART je charakteristické následující:

• a) cílem je vyvolat vyšší odpovědi než jen primitivní reflexní reakce;
• b) obvykle je kladen důraz na vlastní aktivitu pa­cienta (u „tradiční“ FT je téměř výhradně pasivní);
• c) většinou je využívána zpětná vazba pomocí různých senzorů, zpravidla současně s využitím virtuální reality;
• d) přístroje jsou technicky i softwarově výrazně sofistikovanější (a dražší), než je tomu u FT;
• e) v případě robotické terapie obvykle přístroj vykonává (cílenou) mechanickou práci, kterou ulehčuje či nahrazuje pohyb pa­cienta anebo práci terapeuta (viz původní význam pojmu robot), případně kladou řízený odpor pohybu pa­cienta.

Orientace v rychle se rozvíjející oblasti ART rozhodně není jednoduchá. Může k ní napomoci systém, který na svých webových stránkách prezentuje společnost IISART. Zařazení ně­kte­rých položek je ovšem diskutabilní, např. zařazení (povrchové) (poly)elektromyografie (sEMG) či funkční elektrické stimulace (FES) nebo přístrojů pro rozvoj kardiovaskulární a aerobní kapacity. Chybí naopak rozlišení mezi přístroji pro rehabilitační terapii, což jsou téměř všechny do tohoto dělení zahrnuté, a asistivními (kompenzačními) systémy. Do druhé skupiny patří např. mobilní chůzové exoskelety dolních končetin, přestože mohou být použity i v rámci terapie jako mobilní verze systémů robotické chůze. Mezi asistivní systémy ART by logicky měly náležet i bio­nické protézy, ale ty obvykle tvoří samostatnou skupinu vyčleněnou zcela mimo, protože nejde jen o nácvik funkce či kompenzaci její ztráty, ale o funkční náhradu části těla.

Problematiku nových technologií reflektuje i vznik Komise robotické rehabilitace (Robotic in Rehabilitation Com­mittee) Evropské společnosti fyzikální a rehabilitační medicíny (ESPRM), která se ale zabývá i „nerobotickými“ systémy, takže je současně používán název In­novative Technologies in Rehabilitation Medicine Com­mittee. Zkratka termínu in­novative technologies (IT) je ale dnes již zcela jednoznačně spojována se širokým oborem informačních technologií, což může vést k nedorozumění. Pozitivní stránkou dělení dle ESPRM naopak je, že uvádí asistivní technologie (as­sistive technology) odděleně. Také rozlišuje mezi využitím pro rehabilitační terapii a pro výzkum, čímž reflektuje rozdíl mezi potřebami běžné praxe a možnostmi specifického výzkumu.

Robotická rehabilitace chůze vznikla jako modifikace terapie chůze na běžícím pásu při odlehčení v závěsném systému (Body-Weight Supported Treadmill Therapy; BWSTT, BWST). Tato terapie má několik synonym a jejich zkratek (Partial Body-Weight Support­­ed Treadmill Training; PBWSTT; Body-Weight Supported Locomotor Training; BWSLT), v dalším textu zůstaneme u nejstručnější zkratky BWST, pouze v přehledových tabulkách s převzatou terminologií použijeme původní názvy. Původní zařazení robotické terapie chůze mezi systémy BWST dle autorů Nooijen et al demonstruje tab. 1 [4]. Termín driven gait orthosis používá Dietz [5], jeden z průkopníků robotické rehabilitace chůze. Jako synonymum je užíván termín locomotor robot. Pro terapii jsou používány termíny robot-driven gait therapy a robotic driven gait therapy. V posledních letech se objevují robotické asistivní/ kompenzační systémy označované jako chůzové exoskelety či zkráceně exoskelety. Mehrholz et al používají ve svých přehledových studiích termín electromechanical-as­sisted gait training [6,7] či robotic-as­sisted gait training [8]. Tyto elektromechanické systémy dělí Mehrholz et al [6] do dvou hlavních skupin: 1) robot driven exoskeleton orthoses, 2) end-ef­fector devices. Konkrétní příklady budou uvedeny níže. Na druhém konci spektra leží systémy overground walk­ing (OG), což jsou závěsné systémy pro chůzi po místnosti (viz níže).

Neurofyziologický podklad pokročilých rehabilitačních technologií

Jak již bylo uvedeno, rozvoj ART úzce souvisí s rozvojem nových poznatků neurofyziologie, především poznatků o plasticitě centrálního nervového systému (CNS) a zvláště mozku. Ve stručném souhrnu můžeme konstatovat, že plasticita CNS je nejvyšší v dětství, zvláště raném, ale ani ve středním a vyšším věku není potenciál mozkové plasticity zanedbatelný a po poškození CNS se přechodně výrazně zvyšuje (overplasticity). Tento fakt je dobře znám z praxe –  např. u pa­cientů po cévní mozkové příhodě (CMP) se schopnost chůze obnovuje do šesti měsíců, přičemž největších pokroků dosahují během prvních tří měsíců po inzultu [9]. Neurofyziologické mechanizmy plasticity jsou vrozené a probíhají spontán­ně. Rehabilitací je nelze přímo ovlivnit, ale je možné je využít v rámci podpory motorického učení prostřednictvím vhodné aferentace [9]. Bylo prokázáno, že efektivita využití časného terapeutického okna se zvyšuje při dodržení následujících podmínek:

1. (časově) intenzivní rehabilitace,
2. cílená rehabilitace (task-specific, goal-oriented) s měřitelnými výsledky,
3. multisenzorická zpětná vazba,
4. motivace pa­cienta (viz body 2 a 3) [10– 12].

Podle těchto zásad je optimální, když pa­cient cíleně rehabilituje téměř po celou dobu, kdy je v bdělém stavu, a současně je schopen spolupracovat. A právě tomu by měly napomoci ART, jejichž propagátoři poukazují na fakt, že v současnosti tráví pa­cient většinu bdělého stavu v nečin­nosti [13]. Poněkud přitom ale přehlížejí skutečnost, že fyzické i psychické kapacity pa­cienta jsou v tomto období výrazně omezeny a rychle u něj dochází k vyčerpání. I v případě robotické rehabilitace horní končetiny, která je fyzicky méně náročná než robotická rehabilitace chůze, jsou psychické nároky motorického učení často vyšší v důsledku vyšší cílenosti „úkolově orientované“ rehabilitace.

Inspirací pro vznik BWST byly objevy míšní autonomie, z nichž ně­kte­ré jsou staré více než jedno století. V polovině 19. století Pflüger popsal stírací reflex (wip­ing reflex) žab, v současnosti se jeho vlastnostmi zabývají např. Richardson et al [14]. Během 19. století probíhala také pozorování lokomočních pohybů spinalizovaných ptáků a savců [15– 16]. Zásadní pokrok učinil Brown [17], který na začátku minulého století v Sher­ringtonově laboratoři prováděl pokusy s chůzí spinalizovaných koček po běžícím pásu. Jak uvádí Stuart et al, v té době a prakticky až do 60. let panovala představa o reflexní podstatě krokových pohybů (stepping), zaštítěná autoritou Sher­ringtona, později např. Graye [18]. Nicméně Brown prokázal, že v míše existují centra, která produkují rytmické krokové pohyby končetin bez vlivu vyšších etáží CNS (spinalizace) a bez vlivu af­ferentace (přetětí zadních provazců), což vylučovalo reflexní podstatu těchto krokových mechanizmů [17]. Vliv propriocepce označil jako regulační, ale ne vnitřní (intrinsic) součást tohoto neuronálního mechanizmu. Teoreticky také popsal mechanizmus funkce neuronálních okruhů zajištujících střídavou flexi a extenzi končetin (tzv. half-center model)[16]. Brownovy pokusy později zopakovali další autoři, v nedávné době např. Ros­signol et al [19,20]. V 60. letech minulého století došlo k odklonu od reflexního pohledu na podstatu lokomoce, i když např. u nás tento pohled částečně přetrvává, viz např. Vojtova reflexní lokomoce. Byl také zaveden termín centrální generátor vzorů (Central Pattern Generátor; CPG)[20], původně pro generátor letového vzoru sarančete [21]. Jako CPG nyní označujeme síť neuronů, která je schopna produkovat výstup opakovaně, rytmicky a automaticky, nezávisle na senzorické zpětné vazbě a vyšších úrovních CNS. Tato samostatná funkce CPG je ale samozřejmě možná jen za laboratorních podmínek, u intaktního organizmu je funkce CPG vždy modulována výše uvedenými vlivy. Podrobněji o vývoji různých modelů CPG viz Guertin [16]. Později byly CPG prokázány u dalších živočichů, především u bezobratlých, ale také u ně­kte­rých neprimátních savců (kočka, myš, krysa) a pro různé základní životní funkce (srdeční rytmus, dýchání, žvýkání, zvracení) či lokomoci (plavání, lezení, chůze, létání) [16,23– 25]. U bezobratlých jsou CPG dobře zmapovány a jejich aktivitu lze dobře modifikovat a indukované změny zaznamenat [26]. U savců je mapování ztíženo komplexitou populací interneuronů [27], nicméně je možné dobře studovat jejich funkci pomocí tzv. fiktivní lokomoce [25]. U lidí jsou důkazy pro existenci lokomočních CPG jen nepřímé. Patří k nim ně­kte­ré jevy pozorované u pa­cientů s míšní lézí, konkrétně mimovolní krokové vzory, noční myoklony a krokové vzory vyvolané vibrační či elektrickou stimulací [26]. Dietz v této souvislosti připomíná tzv. novorozeneckou chůzi, kterou lze pozorovat i u anencefalických dětí [5]. Zajímavá je otázka vrozenosti funkce spinálních lokomočních GPG sítí, kterou Molinari analyzoval a shrnul tak, že jsou vrozené, ale jejich konečná organizace je závislá na zkušenosti a v důsledku tréninku se jejich součástí mohou stát i další neurony [26]. Dietz upozorňuje, že pokud nejsou spinální lokomoční okruhy využívány, typicky u pa­cientů s míšní lézí, tak jejich funkce vyhasíná během jednoho roku [5]. Právě pozorování pa­cientů s míšní lézí vedlo k prvním pokusům s využitím BWST [2] a následně i k robotické rehabilitaci chůze.

Technické principy a algoritmy řízení robotické chůze

Většina systémů robotické rehabilitace chůze kombinuje principy BWST a virtuální reality. Z hlediska algoritmu řízení se řadí do první, nejrozšířenější skupiny asistivního řízení [28], i když využívá i prvky dalších dvou skupin (tab. 2).

Dle technického řešení lze tyto systémy rozdělit do řady skupin. Podrobný přehled nabízí Kubo et al [29] a Diaz et al [30], přičemž oba zdroje zahrnují i nekomerční systémy a druhý z nich poněkud překvapivě i systémy pro poúrazovou terapii kloubů končetin metodou kontinuálního pasivního pohybu [31].

Mehrholz et al používají jednoduché rozdělení do dvou skupin [6]. První skupinu tvoří systémy robotického exoskeletu, ve kterém je uchyceno více segmentů dolní končetiny. Reprezentativním zástupcem je „Lokomat“ (Hokoma), do jehož exoskeletu je uchycena noha, bérec, stehno a pánev. Na podobném principu pracuje také „ReoAmbulator“ (Motorika) či „AutoAmbulator“ (HealthSouth). Druhou skupinu tvoří systémy typu „end-ef­fector“, ve kterých jsou fixovány pouze nohy, pa­cienti jsou přitom v závěsu nebo se opírají o bradla. Do této skupiny patří např. „G-EO-System“ (Reha Technology), „LokoHelp“ (Woodway) či „Gait Trainer“ (Reha-Stim). Zvláštní modifikací je systém Erigo (Hokoma), což je kombinace vertikálního lůžka, do kterého je upoután trup pa­cienta, a přístroje typu „end-ef­fector“.

Mimo výše uvedené rozdělení stojí např. „Rehawalk“ (Zebris), který využívá pružné tahy brzdící omezující pohyb stehen a bérců v klasickém BWST systému. Asistivní/ kompenzační chůzové exoskelety, k nejznámějším patří „ReWalk“ (ReWalk Robotics, původně Argo Medical Technologies), „HAL“ (Cyberdyne), „Ekso“ (Ekso Bionics) či REX (Rex Bionics), lze považovat za podskupinu robotických exoskeletů. Mají ale svoji vlastní historii a také z hlediska určení, především kompenzační funkce v běžném životě, spíše tvoří zvláštní skupinu. U většiny z nich pa­cient používá francouzské hole k podpoře stability a v ně­kte­rých případech i k ovládání systému. Posledně jmenovaný systém je natolik stabilní, že opora horních končetin není nutná, takže je vhodný např. i pro vyšší spinální léze, současně je ale jeho pohyb dosti pomalý.

O systému „overground walking“ se zmiňujeme přesto, že se nejedná o robotickou terapii a princip BWST je modifikován, především chybí běžící pás. Výhodou je, že umožňuje pohyb po místnosti, a tím i přirozenější nácvik chůze pa­cientům, kteří alespoň částečně chůzi zvládají. Tyto systémy lze rozdělit do dvou skupin. Do první skupiny patří pevně instalované systémy, obvykle u stropu místnosti, tvořené soustavou vodicích a nosných lan, které pa­cienta především zachytí při pádu, ně­kte­ré umožní i jeho nadlehčení při chůzi. Typickým příkladem je systém „FLOAT“ (Lutz Medical Engineering). Druhou skupinu tvoří mobilní rámové systémy s vlastním pohonem, které se pohybují po podlaze místnosti spolu s pa­cientem a případně jej nadlehčují. Příkladem je „KineAs­sist“ (Kinea Design) či Andago (Hokoma).

K pokroku dochází i v oblasti původních systémů BWST. Například systém „BalanceTutor“ (MediTouch) využívá algoritmu „výzva“ (challenge-based; tab. 2) a aplikuje výrazné pertubace v předozadním i laterolaterálním směru, což využívají i systémy „Grail“, „Caren“, a „M-Gait“ (Motekforce Link) v mimořádně kvalitním virtuálním prostředí (haptic-stimulation).

Robotická rehabilitace chůze a medicína založená na důkazech

Výzkum robotické rehabilitace chůze se soustředí především na efekt u pa­cientů s míšní lézí a CMP.

Právě pa­cienti s míšní lézí byli první, u kterých byla aplikována BWST. Mehrholz et al provedli metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných studií (RTC) z databází Cochrane, MEDLINE, EMBASE a dalších. Vybrané studie zahrnovaly 309 pa­cientů [8]. Došli k závěru, že nelze prokázat lepší efekt BWST ve srovnání s dalšími metodami a zvláště u robotické rehabilitace chůze je efekt nejasný. Jedna studie dokonce zjistila pokles „chůzové kapacity“ (walk­ing capacity) u pa­cientů s robotickou terapií. Morawietz et al analyzovali studie zaměřené na efekt této terapie u pa­cientů s částečnou míšní lézí a stejně jako předešlá metaanalýza se zaměřili na RTC, kterých nalezli v renomovaných databázích sedm [32]. Poukázali zvláště na fakt, že studijní vzorky byly velmi malé, což výrazně limituje průkaznost závěrů. U akutních případů se ukázal mírně lepší efekt BWST a robotické terapie na chůzové parametry, u chronických pa­cientů byla efektivnější kombinace BWST či OG (overground training) s FES než BWST, robotická terapie či konvenční terapie. Také Wes­sels et al analyzovali 17 studií pa­cientů s částečnou míšní lézí [33]. Dvě RTC studie prokázaly vyšší skóre FIM (Functional Independence Measurement) u pa­cientů s OG terapií než u pa­cientů s BWST, rozdíl byl statisticky významný u pa­cientů se stupněm postižení C a D dle klasifikace American Spinal Injury As­sociation (ASIA).

Výsledky studií pa­cientů po CMP jsou alespoň částečně povzbudivé. Mehrholz et al provedli metaanalýzu 23 RTC studií, které zahrnovaly 999 pa­cientů [7]. Podle jejich závěru mají větší naději na samostatnou chůzi ti pa­cienti, kteří absolvovali konvenční fyzioterapii společně s robotickou rehabilitací. Zvláštní přínos má robotická terapie během prvních tří měsíců a u pa­cientů neschopných chůze, nicméně dosud není jasné, jakou roli tato metoda hraje v celém systému terapie. Srovnání různých typů robotické terapie [6] na základě analýzy 18 studií s 885 pa­cienty ukázalo, že systémy typu „end-ef­fector“ mají signifikantně větší efekt při nácviku samostatné chůze než exoskelety.

Jelikož je robotická terapie chůze modifikací principu BWST, doplňujeme přehled o reprezentativní metaanalýzu efektu chůze po běžícím pásu a chůze BWST [34], která zahrnovala 44 studií s 2 658 pa­cienty s CMP. Robotické systémy (electromechanical device training) byly vyloučeny. Závěr je takový, že uvedené metody zvyšují rychlost chůze a vytrvalost, ale nezvyšují naději na samostatnou chůzi oproti konvenční fyzioterapii, takže užitek mají pouze ti pa­cienti, kteří již jsou schopni chůze.

Málo přesvědčivé důkazy ohledně racionální indikce BWST a robotické rehabilitace chůze nejsou překvapivé. Obecně to platí pro rehabilitaci jako celek, jak dokládají např. Pen­nycott et al, což je ovšem v přímém rozporu se zkušenostmi z terapeutické praxe i se zkušenostmi pa­cientů [9]. Na nedostatky současného způsobu hodnocení lokomočních funkcí poukazuje Dietz [5] na příkladu parametru „walk­ing index“, který u SCI pa­cientů s nízkým skóre nezachytí výrazné pokroky během lokomočního tréninku.

Přednosti a omezení robotické rehabilitace chůze a doporučení pro praxi

K přednostem robotické rehabilitace chůze patří:

1. náhrada fyzické práce terapeuta;
2. odlehčení či naopak ztížení pohybu pa­cienta a přesnější dávkování zátěže;
3. možnost vysokého počtu opakování a větší přesnosti trajektorie pohybu;
4. cílená rehabilitace (virtuální realita) s měřitelnými výsledky;
5. multisenzorická zpětná vazba;
6. motivace pa­cienta, která zahrnuje dva předchozí body, a také určitou fascinaci moderní technikou, tedy alespoň zpočátku.

K nedostatkům robotické rehabilitace chůze patří:

1. pořizovací cena a náklady na provoz;
2. minimum důkazů o vyšší účin­nosti oproti konvenční „nerobotické“ rehabilitaci;
3. doba nutná k upnutí pa­cienta do systému (dlouhá u hůře mobilních pa­cientů ve stacionárních systémech, velmi krátká v případě chodeckých exoskeletů) a problémy s tím spojené (např. vedení závěsných popruhů v tříslech je nepříjemné zvláště u mužů);
4. omezená validita a opakovatelnost měření (zvláště v případě síly, resp. momentu síly);
5. možné omezení vlastní aktivity pa­cienta („zlenivění“);
6. robotické BWST systémy řeší jen omezeně či vůbec významný problém nácviku chůze, tedy posturu a posturální stabilitu.

Poslední bod si zasluhuje zvláštní pozornost, protože zvládnutí vlastního pohybu dolních končetin není jediný problém nácviku chůze. Významnou součástí lidské bipední chůze je zajištění dynamického zpevnění trupu (postura) a dynamické posturální stability. Tuto skutečnost zřetelně vidíme jak při sledování motorického vývoje dítěte [35– 39], tak i při rehabilitaci poruch chůze u dospělých pa­cientů. Také např. konstruktéři mechanických systémů pasivní chůze (pas­sive walking) [40,41], které překvapivě dobře imitují pohyb lidských dolních končetin během chůze bez potřeby řídicího či hnacího systému, se obvykle omezují jen na dolní končetiny spřažené přímo s „horními končetinami“. Vmezeření „trupu“ by celý mechanický systém komplikovalo přinejmenším z důvodu zvýšení těžiště a zhoršení stability, ale protipohyb „horních končetin“ je potřebný, protože eliminuje vertikální rotaci kolem oporné dolní končetiny. U člověka si takto zjednodušit situaci nelze, naopak se na trup a jeho dynamické zpevnění při rehabilitaci soustředíme, společně s nácvikem dynamické posturální stability.

Představa terapie chůze založená pouze na robotech nemá v současnosti reálné opodstatnění. Jako smysluplná se jeví kombinace BWST či robotické rehabilitace spolu s konvenční rehabilitací při dodržování několika jednoduchých zásad.

1. Zvažte, nakolik je pro pa­cienta, který je schopen zvládnout BWST či OG, přínosná robotická rehabilitace chůze. Současně probíhající konvenční rehabilitace musí zahrnovat aktivaci postury a nácvik posturální stability. Pa­cientovi poskytujte jen (minimální) nutnou dopomoc (as­sistance as needed), což platí v rehabilitaci obecně, i když udělat to za něj bývá rychlejší a bezpečnější. Naopak je často efektivní pa­cientovi provedení pohybu či splnění úkolu ztížit přiměřeně jeho schopnostem.
2. Při indikaci chůzových exoskeletů jako asistivních/ kompenzačních pomůcek nezapomínejte, že možnost bipední chůze je pro pa­cienta výraznou psychickou vzpruhou, ale nejefektivnějším způsobem přesunu je pro něj vozík.
3. Používejte kritické myšlení a k terapii přistupujte racionálně. Pragmaticky zvažujte poměr cost/ benefit. Sledujte pokroky medicíny založené na důkazech a konfrontujte je s vlastní praxí. Nové poznatky individuálně aplikujte dle funkčního stavu pa­cienta a stanovte konkrétní a reálné cíle s praktickým dopadem do jeho každoden­ního života.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.

LF UK a FN Hradec Králové

Nezvalova 265

500 03 Hradec Králové

e-mail: ivan.vareka@fnhk.cz

Přijato k recenzi: 5. 10. 2015

Přijato do tisku: 14. 12. 2015