Diagnosticko-terapeutický management plicních nodulů

Overview

Východiska: Rakovina plic je jednou z nejčastějších příčin úmrtí na celosvětové úrovni, přičemž její incidence i mortalita jsou výrazně ovlivněny stárnutím populace a změnami v prevalenci rizikových faktorů. Plicní noduly, často detekované náhodně při zobrazovacích vyšetřeních, představují významnou diagnostickou výzvu, jelikož mohou signalizovat benigní i maligní procesy. Správná diagnostika a management těchto nodulů jsou proto zásadní pro optimalizaci klinických výsledků. Cíl: Tento článek poskytuje komplexní přehled diagnostických a terapeutických postupů u plicních nodulů se zaměřením na hodnocení maligního potenciálu na základě morfologie, velikosti a růstového potenciálu nodulů. Diskutovány jsou také rizikové faktory, které ovlivňují rozhodovací proces, jako je kouření, věk a expozice karcinogenům. Dále jsou detailně rozebrána klíčová doporučení Fleischnerovy společnosti a British Thoracic Society. Článek analyzuje přínosy moderních zobrazovacích metod, vč. využití umělé inteligence (AI) v diagnostice plicních nodulů. AI technologie, zejména techniky hlubokého učení, vykazují vysokou přesnost v detekci a hodnocení maligního rizika, přičemž jejich využití je stále doplňkem odborného klinického posouzení. Závěrem článek zdůrazňuje význam multidisciplinárního přístupu v diagnostice a léčbě plicních nodulů a také zmiňuje implementaci pilotního screeningového programu rakoviny plic v ČR, který je zaměřen na časný záchyt onemocnění. Tento program má potenciál významně snížit mortalitu spojenou s rakovinou plic a zlepšit prognózu pacientů.

Klíčová slova:

CT – dispenzarizace – plicní nodulus – management plicních nodulů – rakovina plic

Úvod

Podle zprávy WHO z roku 2020 je rakovina druhou nejčastější příčinou úmrtí na světě a hlavní příčinou úmrtí před dovršením 70 let věku [1,2]. Globální zátěž spojená s výskytem rakoviny a její smrtností se zvyšuje v důsledku stárnutí populace, jejího růstu a změn v prevalenci klíčových rizikových faktorů, které jsou často spojeny se socioekonomickým rozvojem [1]. V roce 2020 byla rakovina plic celosvětově druhou nejčastější onkologickou diagnózou s 11,4 % všech případů a představovala 18,0 % všech úmrtí způsobených onkologickými onemocněními, což znamená, že každý desátý případ rakoviny a každé páté úmrtí na rakovinu bylo způsobeno rakovinou plic [2]. Pětileté přežití pacientů diagnostikovaných mezi lety 2010 a 2014 se ve většině zemí pohybuje mezi 10 a 20 %. Nicméně v některých zemích jsou hodnoty přežití vyšší – v Japonsku 33 %, v Izraeli 27 % a v Korejské republice 25 % [3].

V ČR byla rakovina plic v roce 2021 čtvrtou nejčastější onkologickou diagnózou, přičemž muži byli častěji postiženi než ženy v poměru 1,6: 1 [4]. V mezinárodním srovnání se ČR v roce 2021 umístila na 28. místě v Evropě z hlediska incidence a na 21. místě z hlediska úmrtnosti [4,5]. Více než 65 % nově diagnostikovaných případů bylo odhaleno v pozdním stadiu, což přispělo k 5letému přežití pouze ve 21,5 % případů [5].

Plicní noduly, často detekované náhodně při CT hrudníku, představují diagnostickou výzvu. Jejich etiologie může zahrnovat infekce, zánětlivé procesy, granulomy, primární nebo sekundární nádorové onemocnění [6]. Výskyt těchto náhodných nálezů (incidentalomy), zvláště u kuřáků nad 50 let, uvádí literatura v rozmezí 15–30 % [7], některé studie až 50 % (tab. 1) [8].

Včasná a přesná diagnostika plicních nodulů je esenciální pro efektivní klinický management a prognózu pacientů. Neadekvátní zhodnocení mohou vést k nadměrnému sledování a nadbytečným invazivním zákrokům (overtreatmentu), nebo naopak k prodlení a nezahájení adekvátní léčby se všemi negativními důsledky pro pacienta.

Klíčovým faktorem diagnostiky je odhad pravděpodobnosti malignity nodulu založený na velikosti, morfologii, růstovém potenciálu, přítomnosti kalcifikací, tukové složky, spikulací a samozřejmě na zdravotním profilu a rizikových faktorech pacienta. Významně do této problematiky promlouvají data z velkých screeningových studií a odborných společností. Fleischner Society (FS), založená v roce 1969, je mezinárodní multidisciplinární organizace zaměřená na studium nemocí hrudníku, především plic, s důrazem na výzkum a využití zobrazovacích metod. Publikuje směrnice pro klinickou praxi v oblasti diagnostiky a léčby plicních nemocí, které jsou ve zdravotnické komunitě široce uznávány [9]. British Thoracic Society (BTS), založená v roce 1982, je britská profesní organizace, která podporuje výzkum, vzdělávání a tvorbu směrnic pro lékaře a zdravotníky pracující v oblasti respirační medicíny [10]. American College of Chest Physicians (ACCP), založená v roce 1935, je přední světová organizace zdravotnických profesionálů zaměřená na prevenci, diagnostiku a léčbu nemocí hrudníku, vč. plicní onkologie. Publikuje odbornou literaturu a výzkumné práce, vydává směrnice pro klinickou praxi v oblasti plicního lékařství [11].

Příkladem jedné z nejznámějších screeningových studií s rozsáhlým souborem pacientů je studie NELSON se zaměřením na screening rakoviny plic pomocí nízkodávkového CT vyšetření (low-dose CT – LDCT) u silných kuřáků a bývalých kuřáků. Cílem studie bylo posoudit, zda pravidelný screening může snížit mortalitu způsobenou rakovinou plic. Výsledky, publikované v roce 2020, ukázaly významné snížení úmrtnosti na rakovinu plic o 24 % u mužů a až o 33 % u žen, kteří se zúčastnili pravidelného screeningu LDCT ve srovnání s kontrolní skupinou bez screeningu [12]. Pro zachování přehlednosti se další část textu bude věnovat doporučením FS a BTS.

Cílem této edukační review je poskytnout komplexní přehled o diagnostickém a terapeutickém managementu plicních nodulů, které se běžně nacházejí při zobrazovacích vyšetřeních. Tyto noduly jsou většinou benigní a nevyžadují další sledování nebo léčbu. Nicméně některé z nich mohou signalizovat raná stadia plicní rakoviny, což vyžaduje přesnou diagnózu a následnou léčbu. Článek zdůrazňuje význam hodnocení biologické povahy nodulů pomocí CT, přičemž se zaměřuje na rozdíly mezi solidními a subsolidními noduly.

Detailně jsou popsány klíčové sledované parametry, jako je velikost, růstový potenciál a morfologický charakter nodulů. Důležité je také posouzení rizikového profilu pacienta vč. faktorů jako věk, pohlaví, kouření, expozice karcinogenům a genetická predispozice. Text je doplněn názornou obrazovou dokumentací, přehlednými tabulkami a shrnující tabulkou pro ucelený a snadno pochopitelný přehled problematiky. Vedle hlavních témat článek také okrajově rozebírá problematiku screeningu karcinomu plic v ČR a detekce nodulů pomocí umělé inteligence (AI).

Tento přehled čerpá z nejnovějších doporučení FS a BTS, přičemž poskytuje důležité informace jak pro diagnostiku, tak pro následný klinický management plicních nodulů.

 

Jak přistupovat k pacientům s plicními noduly?

Základní diagnostickou technikou, jak bylo uvedeno výše, je nativní CT plic. Při podezření na maligní nodulus se mohou využít další diagnostické metody jako PET/CT, transtorakální nebo bronchoskopická biopsie či chirurgická resekce. Hodnocení rizika malignity ložiska musí být komplexní – zahrnující zdravotní profil pacienta (rizikové faktory) a charakteristiku nodulu na provedeném CT. Zhodnocení CT vyšetření a rizikovosti pacientů s plicními noduly by mělo být prováděno multidisciplinárním týmem zahrnujícím radiology, plicní lékaře, onkology, hrudní chirurgy a anesteziology s odbornými znalostmi v oboru.

 

Rizikové faktory ze strany pacienta

Kouření tabáku

Jedná se o hlavní a dobře známý rizikový faktor pro vznik rakoviny plic, odpovědný za 85 % všech úmrtí souvisejících s touto nemocí [2,5]. Bývalí i současní kuřáci mají až 8× vyšší pravděpodobnost vývoje maligních nodulů ve srovnání s nekuřáky [13]. Riziko rakoviny plic je přímo úměrné množství spotřebovaného tabáku a délce doby kouření, přičemž žádná úroveň kouření není považována za bezpečnou. Navzdory snížení rizika po ukončení kouření zůstává pravděpodobnost vzniku rakoviny plic u bývalých kuřáků vyšší než u osob, které nikdy nekouřily [14]. Elektronické cigarety, ačkoliv jsou považovány za méně škodlivé než tradiční cigarety, přinášejí vlastní zdravotní rizika [15].

 

Věk pacienta

Představuje významný rizikový faktor pro rakovinu plic, její výskyt výrazně stoupá s přibývajícím věkem [2,4]. Nejvyšší incidence rakoviny plic v ČR byla zaznamenána u osob starších 65 let [4]. Tento trend reflektuje dlouhodobou expozici rizikovým faktorům, jako je kouření, a akumulaci genetických změn v buňkách vedoucí k vývoji nádorů. Pravděpodobnost vzniku rakoviny plic se průměrně zdvojnásobí s každou dekádou života [5].

 

Expozice karcinogenním látkám

Ať už se jedná o látky z přírodních zdrojů, znečištěného životního prostředí, lékařské diagnostiky, nebo z pracoviště, jde o další významný rizikový faktor pro vznik rakoviny plic. Různé prachy, kovy a páry byly prokázány jako faktory zvyšující riziko rakoviny plic, přičemž kombinovaná expozice těmto látkám a cigaretovému kouři riziko ještě zvyšuje [16]. Příkladem jsou nekuřáci vystavení azbestu, kteří mají téměř dvojnásobné riziko vzniku rakoviny plic ve srovnání s lidmi, kteří nebyli těmto látkám vystaveni, zatímco u kuřáků se riziko zvyšuje až na devítinásobek [17].

 

Anamnéza plicního karcinomu

Je významným rizikovým faktorem pro vznik druhého primárního plicního karcinomu [18]. Pacienti, kteří prodělali chirurgickou resekci nemalobuněčného plicního karcinomu ve stadiu I, mají téměř 7× vyšší riziko vzniku druhého plicního karcinomu v prvním roce po operaci a 4× vyšší riziko i 10 let po operaci [19]. Riziko zůstává významné i dlouhodobě po léčbě prvního karcinomu [19]. Pacienti s historií karcinomu hlavy a krku nebo jiných nádorů spojených s kouřením, jako jsou karcinomy močového měchýře nebo pankreatu, mají zvýšené riziko vývoje primárního plicního karcinomu [20]. Plicní karcinom je také častým následkem u pacientů po léčbě Hodgkinovy choroby a je častý u pacientů s nehodgkinskými lymfomy [21,22]. Rodinná anamnéza plicního karcinomu zvyšuje riziko vývoje této nemoci. Osoby s příbuznými prvního stupně postiženými touto nemocí mají dvojnásobné riziko. Riziko narůstá s počtem postižených členů rodiny, zejména pokud byli diagnostikováni v mladším věku [23].

 

Chronické plicní komorbidity

Patří sem chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a idiopatická plicní fibróza, jsou silně a nezávisle spojeny s vyšším rizikem rakoviny plic, a to i přes společný rizikový faktor kouření [24]. V Národní studii plicního screeningu (National Lung Cancer Screening Trial – NLST) bylo zjištěno, že účastníci s CHOPN měli dvojnásobné riziko vzniku plicního karcinomu ve srovnání s osobami s normálními plicními funkcemi [25]. Zvýšené riziko bylo také nezávisle spojeno s přítomností emfyzému na CT snímcích hrudníku, i po úpravě průtokových plicních parametrů [24]. Odhadovaný výskyt rakoviny u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou je asi 10 % [26], což naznačuje, že samotná fibróza může přispět k vývoji karcinomu prostřednictvím dosud neznámých mechanizmů.

 

Genetické aspekty a familiární výskyt rakoviny plic

Genetické predispozice spolu s vlivem kouření a průmyslových škodlivin významně přispívají k výskytu rakoviny plic. Zatímco většina případů zvýšeného rizika v rámci rodiny vyplývá z kumulace těchto faktorů, familiární výskyt může být vzácně spojen se zárodečnými mutacemi v genech jako TP53, APC, RB1, NF2 a MSH2. Syndrom Li-Fraumeni, způsobený mutací TP53, výrazně zvyšuje riziko různých nádorů, vč. plicních. Sporadické případy rakoviny plic jsou polygenně determinované a často zahrnují dosud neznámé geny.

Pokud je rakovina plic diagnostikována u jednoho člena rodiny, riziko pro ostatní se zvyšuje zhruba 1,5× oproti běžné populaci. Toto riziko dále roste s počtem postižených osob v rodině; pokud dvě osoby onemocní, riziko pro další členy rodiny stoupá na 1,8násobek.

 

Radiologické zhodnocení nodulů

Pro přesné hodnocení plicních nodulů jsou nezbytné tenké CT řezy, ideálně v submilimetrovém rozlišení. Tloušťka řezu by neměla překročit 1 mm, což zajišťuje izotropní zobrazení umožňující multiplanární rekonstrukce bez ztráty obrazové kvality. Hodnocení je prováděno jak v plicním, tak v mediastinálním okně pro identifikaci odlišných denzitních složek nodulů. Pomocná může být také technika maximum intensity projection (MIP), která zvýrazňuje malé plicní noduly spojením voxelů s nejvyšší denzitou [27].

 

Velikost nodulu

Je primárním faktorem v hodnocení rizika malignity. Noduly < 6 mm mají obecně nízké riziko vzniku rakoviny, zatímco u nodulů > 8 mm výrazně narůstá pravděpodobnost malignity. Toto kritérium se aplikuje jak na solitární solidní noduly, tak i na mnohočetné noduly [8,9].

Měření se provádí buď jako největší rozměr v jedné rovině, objem, nebo střední průměr. FS doporučuje použití středního průměru získaného z nejdelší a nejkratší osy ve stejném místě v axiální rovině [9]. Tento parametr lépe koreluje s objemem nádoru, obzvláště u oválných nodulů [9]. Měření elektronickým pravítkem má určitou variabilitu mezi různými hodnotiteli i u jednoho hodnotitele. Proto FS doporučuje zhodnotit růst ložiska, dojde-li ke zvětšení průměru alespoň o 2 mm [9].

Nejpřesnější je volumetrické měření nodulů. Přináší výhody v přesnosti odhadu trojrozměrné struktury umožňující výpočet času zdvojnásobení objemu (volume doubling time – VDT), snižuje chybu měření mezi více hodnotiteli [28]. Pro ověření růstu objemu nodulu je třeba, aby nově naměřená hodnota přesáhla 25 % původního objemu. Změny objemu < 25 % mohou být důsledkem variability zobrazení, obzvláště u menších lézí [29]. Malé změny v rozměrech mohou naznačovat významný nárůst objemu. Volumetrické měření umožňuje detekci růstu přesněji než sledování jednotlivých rozměrů, protože 25% zvýšení rozměru sférického nodulu znamená výrazný nárůst jeho celkového objemu [29].

Klasifikace FS z roku 2017 definuje plicní nodulus jako okrouhlou opacitu obklopenou plicním parenchymem o velikosti ≤ 3 cm. Zatímco léze > 3 cm jsou považovány za masy, které mají velmi suspektní maligní potenciál a měly by být histologicky verifikovány.

 

Denzita nodulu

Je klíčovým znakem, který noduly diferencuje na solidní a subsolidní léze.

• Solidní noduly jsou nejčastějším typem nodulů, mají homogenní měkkotkáňovou denzitu. Jejich etiologie je velmi široká, od pozánětlivých granulomů až po primární plicní karcinom (obr. 1) [8,15].
• Subsolidní noduly se dále dělí na dvě skupiny:
• čisté ground glass noduly (pure ground glass) mají typickou denzitu mléčného skla, která nezakrývá struktury plicního parenchymu, jako jsou cévy a bronchy (obr. 2A);
• částečně solidní noduly (part-solid) jsou nehomogenní, obsahují solidní složku a také ground glass složku (obr. 2B).

Částečně solidní noduly v plicích mohou představovat přítomnost minimálně invazivního adenokarcinomu (MIA), který se vyznačuje primárně lepidickým vzorcem růstu. Tyto noduly jsou rovněž spojovány s invazivním adenokarcinomem, zejména s lepidicky převažujícím subtypem. Podle studií International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) / American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS) [30] primární adenokarcinomy plic korelují na patologické úrovni se subsolidními noduly viditelnými na CT. Pure ground glass noduly představují preinvazivní formy adenokarcinomu plic. Jedná se o atypickou adenomatózní hyperplazii a adenokarcinom in situ (AIS). Tyto formy jsou také známy lepidickým neoplastickým růstem, který představuje růst nádorových buněk kolem alveolů bez invaze do stromatu, lymfatických cest nebo pleury [30]. Vzhledem k tomu, že radiologický obraz nodulů na CT koreluje s patologickými nálezy, může mít tento obraz potenciálně prediktivní význam pro prognózu pacienta [30].

Růstový potenciál nodulu

Jde o další klíčový indikátor malignity. Je důležité srovnávat předchozí zobrazení. VDT je citlivým ukazatelem rychlosti růstu [31]. Jedna VDT odpovídá 26 % nárůstu průměru nodulu. Většina plicních karcinomů má VDT ≤ 400 dnů, s nejvyšším rizikem malignity u VDT < 100 dnů [31]. Ale ani VDT > 400 dnů nevylučuje malignitu. Studie autorů Horeweg et al. ukazuje, že pravděpodobnost malignity je zvýšená u VDT v rozmezí 400–600 dní, přičemž plicní karcinom byl diagnostikován u 1 % pacientů s VDT > 1 000 dní [31].

Počet nodulů

Plicní noduly mohou být solitární nebo mnohočetné. Studie NELSON ukázala, že u poloviny osob byl zjištěn solitární nodulus [14], zatímco jiné studie našly průměrně 5–7 nodulů na osobu na začátku screeningu [33]. Je klíčové posuzovat každý nodulus zvlášť, jelikož i při přítomnosti maligního hlavního nodulu mohou být ostatní noduly benigní a naopak [34]. Každoročně se u 3–13 % účastníků screeningu objevují nové noduly, převážně solidní [35]. Nové subsolidní noduly se vyskytují v holandsko-belgické screeningové studii během tří screeningových kol v 0,9 %. [3]. Jsou nejčastěji zánětlivého původu, přičemž 67 % těchto nových nodulů regreduje nebo se zmenšuje při dalším CT vyšetření.

Maligní znaky nodulu

Mezi ně patří např. spikulace a nerovné nebo nepravidelné okraje, přičemž zvyšují pravděpodobnost malignity [33]. Výskyt karcinomu je častější v horních lalocích plic a lokalizace nodulu v této oblasti je považována za další rizikový faktor [33].

Další charakteristiky naznačující malignitu jsou pleurální vklínění, kde nodulus deformuje pleuru, konvergenci krevních cév směřujících k nodulu a vzduchové bronchogramy, kavitace (Joresova kaverna) s nepravidelnou tlustou stěnou a se sytící se solidní složkou (obr. 3) [39].

Benigní znaky nodulu

Hladké, ostré kontury a kalcifikace v plicních nodulech se většinou vykládají jako znak benignity, přesto u 10 % plicních karcinomů byly zjištěny kalcifikace [39]. Specifické vzory kalcifikací (difuzní, centrální, vrstvené, popcorn) naznačují benigní charakter nodulu [40]. Tukové denzity jsou téměř vždy znakem hamartomu a vylučují plicní karcinom (obr. 4) [40].

 

Bodové a excentrické kalcifikace

Ve větších nodulech (nad 8 mm) vyžadují další vyšetření kontrolním CT, PET/CT nebo biopsií (obr. 5) [40].

Perifisurální noduly

Bývají umístěny blízko plicních fisur nebo pleury, jsou obvykle benigní a považovány za intrapulmonální lymfatické uzliny [41]. Dlouhodobé screeningové studie u pacientů s těmito noduly nepotvrdily vyšší výskyt plicního karcinomu. Z toho důvodu BTS guidelines nedoporučují další vyšetřování malých (< 10 mm) hladkých perifisurálních a subpleurálních nodulů. Směrnice FS však zdůrazňují, že pouhá perifisurální nebo subpleurální poloha nodulu nevylučuje riziko malignity, a důležité je vzít v úvahu i další morfologické a klinické rizikové faktory jako spikulace nebo dislokace fisury (obr. 6).

Management pacientů s plicními noduly

Důkladné posouzení pacientovy anamnézy a obrazových studií je zásadní v diagnosticko-terapeutickém procesu. Existuje několik modelů pro odhad rizika malignity nodulů, které zahrnují faktory jako věk pacienta, historii kouření, velikost a morfologii nodulu. Tyto modely, dostupné jako online kalkulátory, se liší v závislosti na specifických pacientských skupinách. Balata et al. ve svém sdělení uvádějí, že využitím směrnic BTS a prediktivních modelů podle Brocka a Herdena bylo zaznamenáno pouze 4,6 % chirurgických resekcí pro benigní noduly [42]. Přesto nebylo v jiných studiích jednoznačně prokázáno, že predikční modely převyšují klinický úsudek, a jejich používání není univerzálně doporučeno [43]. Nejnovější směrnice FS dokonce od použití predikčních modelů odrazují. Preferuje dichotomický systém stratifikace nízkého rizika (< 5 %) spojené s mladším věkem, nižším stupněm kouření, menšími hladkými noduly mimo horní lalok. Vysoké riziko (> 5 %) pak spojené s opaky popsaných charakteristik [9].

 

Malé noduly

Mají velikost (< 5 nebo 6 mm) a jsou spojeny s velmi nízkým rizikem malignity. Není doporučeno jejich další sledování. Přesná definice malé velikosti se mírně liší. Pro klasifikaci podle FS jsou malé noduly < 6 mm v průměru nebo < 100 mm³ v objemu. BTS guidelines stanovují hranici 5 mm nebo objem < 80 mm³ [9,10]. Ve studii autorů Horeweg et al. bylo zjištěno, že pouze noduly < 5 mm nebo < 100 mm³ nebyly spojeny s významně zvýšeným rizikem rakoviny [32]. Tato doporučení se vztahují na všechny solitární i mnohočetné solidní noduly. U pacientů se solitárními nebo vícečetnými malými subsolidními noduly je doporučeno krátkodobé sledování na CT [9,10].

 

Středně velké solidní noduly

Mají velikost < 8 mm, ale > 5 nebo 6 mm), u nich se vždy doporučuje sledování na CT. Doporučení je založeno na odhadovaném riziku rakoviny v rozmezí 0,5–2 % ve skupinách s vysokým rizikem [9,10,32]. CT se obvykle doporučuje opakovat v rozmezí 6–12 měsíců u solitárních lézí. Pro mnohočetné noduly je doporučený interval v prvním kole sledování 3–6 měsíců. V případě stability je následná kontrola doporučena za 18–24 měsíců.

Noduly, které se během 2letého sledování nezmění, jsou obecně považovány za benigní, což umožňuje ukončení sledování většiny pacientů [44]. Velikostní stabilita nodulů po dobu až 2 let ovšem zcela nevylučuje malignitu ve všech případech [9,10]. Podle doporučení BTS guidelines je pro ukončení sledování nezbytná objemová stabilita [10]. Pacienty s rostoucími noduly během sledovacího období je třeba podrobit dalšímu diagnostickému vyšetření.

Větší solidní noduly

Jejich velikost je > 8 mm a jsou spojeny s rizikem malignity přesahujícím 2 %, proto vyžadují agresivnější přístup. Přípustné možnosti zahrnují krátkodobé sledování na CT v intervalu po 3 měsících, PET/CT, bioptickou verifikaci nebo chirurgickou resekci [9,10]. Přesná srovnatelnost a výsledný dopad těchto přístupů není znám [45]. Volba obvykle závisí na velikosti, uložení, morfologii nodulu, stejně jako na faktorech souvisejících s morbiditou pacienta a jeho preferencích [46].

Pokud je chirurgický zákrok proveditelný, doporučuje se chirurgická resekce u pacientů s vysokým rizikem. V případě nízké/střední pravděpodobnosti malignity by mělo být provedeno PET/CT vyšetření, a pokud je negativní, doporučuje se sledování na CT nebo nechirurgická biopsie [13].

U pacientů s více solidními noduly, z nichž alespoň jeden má velikost > 8 mm, by mělo být rozhodnutí dalšího postupu založeno na nejsuspektnějším nodulu. Tento nodulus je obvykle, ale ne nutně největší [9].

V těchto případech uvažujeme na prvním místě o metastatickém onemocnění plic, zejména jsou-li noduly umístěny periferně v dolních částech plic a liší se svou velikostí. PET/CT vyšetření může být v těchto případech užitečné [9,10].

 

Větší subsolidní noduly

Jejich velikost je > 5 nebo 6 mm a jsou méně časté než solidní noduly. Ve dvou velkých screeningových studiích byly čisté ground glass noduly zaznamenány v 15,8 a 9,3 % případů, zatímco částečně solidní noduly byly ještě méně běžné, vyskytly se v 4,3 a 0,9 % všech detekovaných nodulů [33]. V téže studii byla morfologie subsolidních nodulů identifikována jako významný prediktor malignity [33], což dokládá korelaci mezi velikostí solidní složky v subsolidním nodulu a invazivním chováním nádorů. Objeví-li se u pacientů během sledování nově solidní složka v původně čistých ground glass nodulech, je to alarmující zjištění s vysoce pravděpodobnou konverzí v maligní lézi [33]. Čím větší je solidní složka nodulu, tím vyšší je riziko invazivního karcinomu [38]. Adenokarcinomy s převahou lepidického růstu, které mají větší podíl solidní složky v subsolidním nodulu, jsou považovány za agresivnější než adenokarcinomy (AIS a MIA) se solidní složkou o velikosti ≤ 5 mm. Tyto se na CT mohou zobrazit jako čisté ground glass noduly nebo subsolidní noduly se solidní složkou ≤ 5 mm (obr. 7) [38].

Velikost solidní složky predikuje i přežití pacientů s periferními adenokarcinomy plic. Přežití je delší, pokud subsolidní nodulus obsahuje > 50 % ground glass složky ve srovnání s nádory, které mají < 50 % ground glass složky a více solidní komponenty [46].

Celková velikost subsolidního nodulu byla také spojována s pravděpodobností výskytu invazivního adenokarcinomu [47]. Ve studiích, kde byly resekovány čisté ground glass noduly velikosti < 10 mm, byly tyto jen zřídka identifikovány jako invazivní adenokarcinomy. Naopak jak u čistých ground glass nodulů, tak i u částečně solidních nodulů > 10 mm, a zejména > 15 mm, je pravděpodobnost malignity výrazně zvýšená (tab. 2) [48].

Screening rakoviny plic v ČR

V roce 2018 bylo 18,3 % nově diagnostikovaných případů nádorů plic v klinickém stadiu III a 48,7 % v klinickém stadiu IV. U 14,6 % nově diagnostikovaných karcinomů nebylo klinické stadium určeno, což naznačuje, že skutečný výskyt pokročilých stadií může být ještě vyšší. Tento fakt je spojen s realitou, že většina pacientů s diagnózou karcinomu plic navzdory zlepšujícím se terapeutickým možnostem na tuto nemoc umírá [51,52].

Většina rozsáhlých studií zaměřených na časný záchyt karcinomu plic prokázala, že aktivní vyhledávání nádorů pomocí LDCT u rizikových osob výrazně zvyšuje podíl nižších stadií v době diagnózy (až na 70 % případů pro stadia I a II), což je spojeno s významným snížením mortality.

Výsledky nejrozsáhlejší studie NLST vedly k vydání doporučení pro zavedení plošného screeningu v USA, což podpořily odborné společnosti. Podobně ERS a Evropská radiologická společnost (ESR) v Evropě doporučují screening a na základě studií, jako je nizozemsko-belgická studie NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings ONderzoek).

Dne 1. ledna 2022 byl v ČR na základě těchto zjištění spuštěn Populační pilotní program časného záchytu karcinomu plic. Jeho hlavním cílem je časné odhalení onemocnění v latentní fázi. To pacientům umožní podstoupit léčbu v nízkém klinickém stadiu onemocnění, což v kombinaci s vhodnou léčbou povede ke snížení mortality. Program zahrnuje i opatření na podporu odvykání kouření s cílem snížit jak nádorovou, tak nenádorovou morbiditu. Součástí programu je také osvětová kampaň zaměřená na zvýšení povědomí o problematice mezi odbornou i laickou veřejností.

Pilotní fáze programu má plánovanou dobu trvání 5 let a její průběžnou evaluaci zajistí Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Úspěšnost pilotní fáze může vést k transformaci tohoto programu na národní screeningový program.

Na evropské úrovni jsou podobné iniciativy součástí Evropského plánu boje proti rakovině a Národního onkologického programu ČR 2030. V Evropě již byly zahájeny screeningové programy na národní úrovni, např. v Polsku a Chorvatsku. Ve Velké Británii byl spuštěn regionální screeningový program v oblasti Manchesteru [51,52].

 

Využití AI v detekci, diagnostice a klasifikaci plicních nodulů

V posledních desetiletích přinesl rozvoj informačních technologií a umělé inteligence zásadní změny ve zdravotnictví. Díky rostoucí výpočetní kapacitě a dostupnosti velkých datových souborů se AI stává klíčovým nástrojem pro analýzu zdravotnických údajů. Je využívána v predikci onemocnění, personalizované medicíně, robotické chirurgii i diagnostických zobrazovacích metodách.

Nové techniky hlubokého učení (deep learning) a konvolučních neuronových sítí (convolutional neural network – CNN) dokážou automaticky detekovat a hodnotit plicní noduly na CT snímcích. Dosahují vysoké přesnosti a nízkého počtu falešně pozitivních výsledků. CNN jsou účinné při zpracování obrazových dat díky schopnosti extrahovat prostorové rysy, což je klíčové pro detekci plicních nodulů. Segmentace nodulů je zásadní pro přesné odhadování jejich objemu.

Moderní přístupy kombinují klinická a radiologická data k odhadu pravděpodobnosti malignity nodulů. Studie ukazují, že AI může dosáhnout senzitivity až 89 % při detekci plicních nodulů, zatímco průměrná senzitivita lidských radiologů je kolem 71 % [53].

Radiomika je slibná metoda, která extrahuje kvantitativní rysy z CT snímků, propojuje je s genetickými a molekulárními profily nádorů a umožňuje personalizovanou medicínu [54].

AI technologie výrazně přispívají k pokroku v detekci, diagnostice a klasifikaci plicních nodulů. Přestože AI v některých aspektech překonává lidské radiology, jejich role zůstává klíčová pro finální rozhodnutí a interpretaci výsledků. AI je výkonný nástroj, který radiologům pomáhá zvyšovat přesnost a zkracovat čas analýzy snímků, ale nemůže je nahradit.

 

Shrnutí

Z výše uvedeného vyplývá, že management solidních nodulů závisí hlavně na jejich velikosti. Solidní noduly < 5 nebo 6 mm není třeba sledovat, solitární noduly do 8 mm kontrolujeme za 6–12 měsíců, mnohočetné za 3–6 měsíců. Solidní noduly větší než 8 mm sledujeme po 3 měsících nebo podle rizikovosti bioptujeme či resekujeme. U subsolidních nodulů se řídíme jednak jejich velikostí, jednak, je-li nodulus větší než 6 mm, je další postup řízen hlavně podle velikosti solidní komponenty. Dle doporučení FS není pak už celková velikost nodulu hlavním sledovaným parametrem [9].

Riziko malignity, ale i invazivity podpoří i další morfologické znaky jako přítomnost vzduchových dutin, airbronchogramů, spikulace a retrakce pleury [49].

Důležitým faktem pro subsolidní noduly je jejich spojitost s pomalu rostoucími nádory ve spektru plicního adenokarcinomu (AIS, MIA a lepidicky převažující invazivní adenokarcinom) [38,48]. Proto se v těchto případech doporučuje delší sledování, které přesahuje běžný 2letý časový rámec [9,10]. U čistých ground glass nodulů selhává diagnostika na PET/CT. Ani biopsie nemusí být výtěžná. [50]

Na základě výše uvedeného se všem pacientům s jediným subsolidním plicním nodulem o velikosti ≥ 6 mm doporučuje sledování na CT. Navrhované intervaly jsou kratší pro subsolidní noduly. Delší intervaly mohou být pro sledování čistých ground glass nodulů, které vykazují nižší riziko. Při potvrzení perzistence a bez zjištěné růstové progrese je doporučeno další sledování na CT po dobu celkem 5 let pro stabilní čisté groung glass noduly a menší subsolidní noduly. U perzistentních solitárních subsolidních nodulů o celkovém průměru > 8 mm nebo nodulů se solidní složkou o velikosti ≥ 6 mm je vyžadován agresivnější postup vč. PET/CT (pouze pokud je pevná složka > 8 mm), biopsie nebo chirurgické resekce, event. kombinace těchto metod.

U pacientů s vícečetnými subsolidními noduly, z nichž alespoň jeden má rozměr 6 mm a více, se doporučuje sledovací CT za 3–6 měsíců a zaměřit se na nejsuspektnější nodulus. Běžná etiologie nodulů jsou infekční a jiné zánětlivé příčiny. V případě subsolidních nodulů bez regrese, či dokonce velikostní progrese by měl být zvážen možný výskyt primárních plicních adenokarcinomů. Detekce více než jednoho podezřelého nodulu významně zvyšuje pravděpodobnost malignity. Maligní nodulus nemusí být vždy ten největší.

 

Závěr

Diagnostika a management plicních nodulů je komplexním multidisciplinárním procesem, který vyžaduje pečlivé zvážení mnoha aspektů vč. velikosti, morfologie sledovaných nodulů a také epidemiologických a rizikových faktorů pacienta. Významná role je přikládána včasnému odhalení malignity a zajištění adekvátní léčby se zlepšením dlouhodobého přežívání oproti nadbytečnému navýšení počtu provedených CT vyšetření se všemi jejich důsledky. Proto jsou přesná diagnostika a efektivní managementové terapeutické strategie založené na doporučeních odborných společností klíčové pro dosažení optimálních výsledků. Důležitá je implementace screeningových programů, jakým je Populační pilotní program časného záchytu karcinomu plic, který by mohl přispět k časnému odhalení a léčbě plicní rakoviny. Využití umělé inteligence v detekci, diagnostice a klasifikaci plicních nodulů zvyšuje přesnost diagnostiky a zkracuje čas analýzy snímků.