XIX. Nádory hrudníku, plic, průdušek a pleury

XIX/ 1. DOSTUPNOST RADIOTERAPIE KARCINOMU PLIC V KOMBINACI S DALŠÍMI TERAPEUTICKÝMI MODALITAMI V ČR

ZEMANOVÁ M.

1. LF UK v Praze

V léčbě plicní rakoviny je základní modalitou radioterapie (RT), která má prokázaný léčebný prospěch v radikálních i paliativních indikacích až u 76 % všech nemocných. V ČR dlouhodobě nepřekračuje podíl nemocných s bronchogenním karcinomem léčených RT 25 %. V případě klinicky inoperabilního nemalobuněčného plicního karcinomu (NSCLC) ve stadiu I je metodou volby stereotaktická RT, která umožňuje lokální kontrolu ve > 80 % po 3 letech. Pooperační RT je vhodná v případě postižení mediastinálních uzlin. U lokálně pokročilého inoperabilního NSCLC je standardem léčby konkomitantní chemoradioterapie (CRT) podávaná souběžně s chemoterapií založené na dvojkombinaci cytostatik s platinovým derivátem, sekvenční CRT nebo samostatná RT je možná v případě kontraindikace konkomitantní léčby. U malobuněčného karcinomu (SCLC) je ve stadiu limited disease nejúčinnější konkomitantní CRT, se začátkem ozařování nejpozději od 3. cyklu chemoterapie. RT se doporučuje i ve stadiu extensive disease SCLC jako konsolidační léčba po chemoterapii při velmi dobré léčebné odpovědi a jako paliativní léčba NSCLC ve stadiu IV. V léčbě malobuněčných karcinomů je standardně doporučováno preventivní ozáření mozku, a též u NSCLC snižuje preventivní ozáření podíl nemocných s rozvojem metastáz v mozku z 30 % na 8 %, ale prodloužení přežití tím nebylo prokázáno. V přednášce budou diskutovány následující důvody (ne)dostupnosti RT. Dostupnost RT ze strany zdravotnického zařízení – oddělení radioterapie (RTO): A) absolutní: kapacita RTO pracovišť; B) časová: čekací doba má vliv hlavně na realizaci konkomitantní vs sekvenční léčby. Dostupnost ze strany indikujícího lékaře mimo RTO: A) absolutní: indikace RT v multidisciplinárním týmu; B) časová: respektování čekacích dob na RTO a objednání s předstihem. Dostupnost ze strany nemocného: A) výkonnostní stav umožňující podstoupit ambulantní léčbu; B) sociální podmínky umožňující podstoupit ambulantní léčbu. Omezující úhradové podmínky: A) dostupnost léčby za hospitalizace: paušalizace výkonu v rámci DRG vykazování, těžce podhodnocuje platby za ozařování hospitalizovaných pacientů; B) dostupnost dopravy: omezena úhradou do nejbližšího RTO, které nemusí být schopno/ ochotno realizovat navržený multimodální postup.

XIX/ 2. MALOBUNĚČNÝ KARCINOM PLIC – DOSTUPNOST MODERNÍ PNEUMOONKOLOGICKÉ LÉČBY

PEŠEK M.

Klinika pneumologie a ftizeologie LFP UK a FN Plzeň

Malobuněčný karcinom plic představuje přibližně 15 % z celého spektra plicních karcinomů. Tyto nádory patří mezi nádory neuroendokrinního původu. Mají charakteristickou morfologii, i když i v jejich diagnostice se využívá panel markerů zaměřený na neuroendokrinní diferenciaci (synaptofyzin, chromogranin A, NCAM1 a insulinoma-associated protein-1 (INSM1)). Malobuněčný karcinom plic bývá téměř výlučně spojen s kuřáctvím, vyskytuje se přibližně stejně často u mužů i u žen, medián těchto nemocných v naší populaci činí 67 let. Až na výjimky bývá diagnostikován v pokročilých stadiích a nemocní tak bývají kandidáty iniciální systémové léčby. Výsledky léčby malobuněčného karcinomu plic – dále SCLC – významně závisí na stadiu onemocnění v době stanovení diagnózy. Nemocní se stadiem I přežívají 5 let v 31 %, se stadiem II v 19 %, se stadiem III v 8 % a se stadiem IV ve 2 %. Frekvence léčebných odpovědí je u nemocných s limitovaným onemocněním 66–90 %, frekvence remisí kompletních 40–70 % a střední čas do progrese onemocnění 15 měsíců. Asi 25 % nemocných má šanci žít déle než 5 let od stanovení diagnózy a tyto nemocné je možno považovat za vyléčené. Nemocní s extenzivními formami onemocnění mají frekvence léčebných odpovědí 40–70 %, frekvence remisí kompletních bývá jen u 10–20 % pacientů. Střední doba do progrese onemocnění je cca 6 měsíců. Méně než 5 % nemocných přežije dva roky od stanovení diagnózy a pět let od stanovení diagnózy žije jen 1–2 % nemocných. Střední doba života nemocných s limitovanou chorobou se uvádí v rozmezí 15–20 měsíců, u extenzivní nemoci to bývá 8–13 měsíců. Zlatým standardem systémové chemoterapie je kombinace etopozidu, event. irinotekanu v kombinaci s platinovými deriváty. Třebaže cisplatina a karboplatina mají rozdílné spektrum nežádoucích účinků, rozdíly v jejich protinádorových účincích u nemocných s SCLC nejsou prokázány. Malobuněčné karcinomy mají vysoké hodnoty mutačních náloží, univerzálně se u nich vyskytují inaktivační změny v genech RB1 a TP53. Kromě těchto změn genetická vyšetření dokládají další mnohočetné změny genomu, které se spolu se změnami epigenetickými uplatňují v procesech progrese těchto nádorů. V přednášce jsou uvedeny geneticky definované podskupiny SCLC -ASC-1, NEUROD, POU2F3 a YAP1 a další genetické charakteristiky těchto nádorů. Autor uvádí přehled klinických studií, které dokládají přínos inhibitorů kontrolních bodů imunologické odpovědi v kombinaci s chemoterapií u nemocných s extenzivními malobuněčnými karcinomy plic.

XIX/ 3. NEMALOBUNĚČNÝ KARCINOM (NSCLC) – DOSTUPNOST MODERNÍ PNEUMOONKOLOGICKÉ LÉČBY

SKŘIČKOVÁ J.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

V letech 2013–2017 onemocnělo NSCLC 21 537 nemocných, což představuje 65,2 % ze všech zhoubných plicních novotvarů. Skvamózní karcinom představoval 26,4 %, adenokarcinom 25,8 % a neskvamózní jiný 13,0 %. Zastoupena byla především pokročilá klinická stadia IIIB a IV. Pětileté přežití se u nemocných s NSCLC od roku 1990 do roku 2017 zvýšilo o téměř 10 %. Pokud by byla moderní pneumoonkologická léčba v ČR opravdu dostupná, lze předpokládat i další zlepšení 5letého přežití. Pokud mluvíme o moderní pneumoonkologické léčbě, nelze zapomínat na to, že doposud jedinou léčbou, která vede k vyléčení, je léčba chirurgická. Aby byla léčba NSCLC co nejúspěšnější, měl by o ní rozhodovat multidisciplinární tým, ve kterém je zastoupen pneumolog, onkolog, chirurg, radioterapeut, radiolog a ideálně i patolog. V případě, že je reálná operace, měl by být nemocný operován v ně kte rém z pneumoonkochirurgických center. Z moderní systémové pneumoonkologické léčby, která je indikována především u místně pokročilých a metastatických onemocnění NSCLC, se do ČR dostala nejprve cílená biologická léčba (léčba terčová). Jedná se o preparáty, které zasahují selektivně do nitrobuněčných pochodů v nádorové buňce. Díky preparátům cílené bi logické léčby došlo u nemocných především s neoperabilním místně pokročilým a metastatickým NSCLC ke zlepšení přežití. Prodloužení přežití je nejvýraznější u nemocných, u kterých jsou přítomny jasné prediktivní znaky. Rozebíráme indikace jednotlivých preparátů a jejich reálné využití v ČR a také to, co činí nedostupným jejich podání tam, kde je stanovena úhrada. Nejprve se věnujeme inhibitorům tyrozinkinázy (TKI) EGFR 1. a 2. generace erlotinibu, gefi tinibu, afatinibu a dakomitinibu. Dále TKI EGFR 3. generace osimertinibu. Léčba TKI EGFR je indikována především u nemocných s průkazem aktivačních mutací genu EGFR. Osimertinib je indikován u nemocných s rezistentní mutací 790M. ALK inhibitory alektinib, krizotinib a ceritinib jsou indikovány v první i dalších liniích léčby u nemocných s pokročilým NSCLC s pozitivním průkazem mutace EML4-ALK. Crizotinib je dále indikován pro léčbu dospělých pacientů s ROS1-pozitivním pokročilým NSCLC. V dalších liniích léčby jsou indikovány také brigatinib a lorlatinib. BRAF inhibitor dabrafenib v kombinaci s trametinibem je indikován k léčbě dospělých pacientů s pokročilým NSCLC s mutací V600 genu BRAF. NTRK inhibitor larotrektinib je v monoterapii indikován k léčbě pacientů se solidními nádory s průkazem fúzního genu neutrofin receptorové tyrozinkinázy (NTRK). Nintedanib je inhibitor angiogeneze. Je indikován ve 2. linii léčby u adenokarcinomu společně s docetaxelem. Dále zmiňujeme monoklonální protilátky – bevacizumab, necitimumab, ramucirumab. K vývoji preparátů, které prodlužují přežití neoperabilních NSCLC vedl pokrok v pochopení imunitní odpovědi organizmu při setkání s nádorovými buňkami. Imunoterapie využívá imunitní systém ke kontrole a případné eliminaci nádoru. Uvádíme preparáty, jejich indikace a úhradu a opět se věnujeme tomu, co činí tuto léčbu pro ně kte ré nemocné s NSCLC nedostupnou. Zmiňujeme nivolumab, což je plně humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka cílená na PD-1 receptor. Je indikován u pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím skvamózním i neskvamózním NSCLC, kteří byli léčení předchozí chemoterapií bez ohledu na expresi PD-L1. Pembrolizumab je plně humanizovaná IgG-4 monoklonální protilátka cílená proti PD-1. Je v monoterapii indikován v první linii k léčbě metastazujícího NSCLC u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1. Indikováni jsou nemocní se skóre nádorového podílu (tumour proportion score – TPS) ≥ 50 % bez pozitivních nádorových mutací EGFR nebo ALK. Dále je indikován v 1. linii léčby i v kombinaci s chemoterapií. Má indikaci i v dalších liniích léčby pokročilého NSCLC, pokud nemocní progredují při léčbě chemoterapií a je u nich prokázáno TPS ≥ 1 %. Atezolizumab je protilátkou namířenou proti PD-L1 a představuje léčebnou volbu do 2. linie pro pacienty s nemalobuněčným karcinomem plic, bez ohledu na stav PD-L1 exprese v nádoru je potvrzena účinnost atezolizumabu v 1. linii léčby NSCLC v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem a bevacizumabem. Durvalumab je humanizovaná IgG-1 protilátka, která se váže na ligand PD-L1. Je indikován u lokálně pokročilého NSCLC, který neprogredoval po chemoradioterapii. V ČR je v této indikaci registrován pro pacienty s expresi PD-L1 ≥ 1 % nádorových buněk. Durvalumab dosáhl také dlouhodobé odpovědi u vysoce předléčených pacientů (ve 3. a další linii) s NSCLC, bez přítomnosti aktivující mutace.

XIX/ 4. PREDIKTIVNÍ VYŠETŘENÍ Z POHLEDU PATOLOGA VE VZTAHU K DOSTUPNOSTI MODERNÍ PNEUMOONKOLOGICKÉ LÉČBY V ČR

NĚMEJCOVÁ K.

Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze

Přesná klasifikace karcinomů plic spolu s hodnocením molekulárních (genetických) a cytogenetických změn má zásadní roli při optimalizaci léčebné strategie, zejména s ohledem na vývoj nových speciálních terapeutických metod. Pro nemalobuněčné karcinomy je typická variabilita nejen v klinickém průběhu, ale liší se i histopatologickým nálezem a odlišnosti jsou i v molekulárně-genetických charakteristikách. Především u adenokarcinomů plic vedly nové poznatky k zásadní změně v přístupu k diagnostice a léčbě. U části těchto nádorů umožnila identifikace specifických genových aberací nasazení tzv. cílené léčby, a tím zlepšení prognózy pacientů. Kromě toho se v poslední době se rychle rozšířily možnosti imunoterapie. Algoritmus bioptického vyšetření a molekulárního testování je v ČR upraven guidelines, zahrnujícími Doporučenými postupy pro bioptické vyšetření karcinomů plic, Modrou knihu a aktualizovanými výstupy s konsenzuálních jednání zástupců odborných společností. V současné době jsou v referenčních laboratořích u malých biopsií prováděna hodnocení mutač ního stavu genu EGFR a ALK, ROS1 a testování PD-L1 (u primodia gnóz) u NSCLC automaticky v době diagnózy a ostatní vyšetření jsou na vyžádání onkologa. U resekátů jsou v současné době tato vyšetření, vyjma hodnocení PD-L1, prováděna na vyžádání onkologem. Testování dalš ích markerů (NTRK, RET, HER2, MET, BRAF, RAS, KRAS) je možné, ale v současné době není zařazeno mezi rutinní prediktivní vyš etř ení. Rozšiřování terapeutických možností u nádorových onemocnění klade stále větší požadavky na počet hodnocených markerů včetně prediktorů, což někdy naráží na limity dané často malým množstvím nádorové tkáně, která je pro příslušná vyšetření k dispozici. V indikovaných případech, kdy není dostupná DNA ze vzorku nádorové tkáně nebo pokud výsledek předchozího molekulárního vyš etř ení nebyl informativní, lze využít jako alternativní metodu i vyš etř ení volné cirkulující DNA, tedy „liquid“ biopsie. Prediktivní testování by mělo být přednostně prováděno ze solidní tkáně/ cytologických preparátů. Klíčovým faktorem však stále zůstává úzká multidisciplinární spolupráce a diagnostika plicních procesů by měla být souhrnným dílem spolupracujícího pneumologa, radiologa a patologa.

XIX/ 211. VYUŽITÍ KOMBINACE SLEDOVÁNÍ HLADIN CIRKULUJÍCÍ NÁDOROVÉ DNA (CTDNA) A FUNKČNÍCH ZOBRAZOVACÍCH METOD PRO ČASNÉ ZHODNOCENÍ EFEKTU LÉČBY POKROČILÉHO NEMALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC (NSCLC)

BENEŠOVÁ L.¹, PTÁČKOVÁ R.¹, MINÁRIK M.², BAXA J.³, HÁLKOVÁ T.¹, SVATOŇ M.⁴, FIALA O.⁵, PEŠEK M.⁴

¹Genomac výzkumný ústav, Praha, ²Elphogene Praha, ³Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň, ⁴Klinika pneumologie a ftizeologie LFP UK a FN Plzeň, ⁵Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň

Východiska: Navzdory pokrokům v diagnostice a léčbě, pokročilý NSCLC patří mezi hlavní příčinu úmrtí na rakovinu. Situaci by mohly zlepšit nové metody pro predikci a hodnocení efektu léčby. Zdá se, že velký potenciál má identifikace somatických mutací a jejich sledování v krvi, resp. plazmě, v podobě cirkulující nádorové DNA (ctDNA). Dalším slibným nástrojem jsou tzv. funkční zobrazovací metody (např. PET-CT). Přínosem by mohla být také kombinace těchto přístupů. Materiál a metody: V této prospektivní výzkumné studii byli analyzováni pacienti s NSCLC (stadia III, IV) typu adenokarcinomu, kteří byli léčeni standardní chemoterapií na bázi platiny. V době diagnózy a po druhém cyklu léčby byli pacienti vyšetřeni pomocí PET-CT. Ve vzorcích plazmy odebraných před zahájením léčby (P0), po prvním a druhém cyklu (P1, P2) a dále v pravidelných intervalech v rámci dlouhodobého sledování (až P10) jim bylo provedeno vyšetření ctDNA. Prvním krokem byla mutační analýza nádorové tkáně a poté analýza nádorově specifické mutace pacienta v plazmě pomocí metody založené na PCR s tvorbou heteroduplexů a následném rozdělení normálních a mutovaných DNA fragmentů pomocí denaturační kapilární elektroforézy. Získané výsledky (i) hodnoty a změny parametrů PET-CT: objem, metabolická aktivita (SUV), metabolický objem (MTV), celková glykolýza (TLG), koncentrace jódu (IC), celkový obsah jódu (IU) a nekróza, (ii) hladina a dynamika ctDNA, byly korelovány s odpovědí na léčbu (RECIST), přežitím bez progrese (PFS) a celkovým přežitím (OS). Statistické hodnocení bylo provedeno na 84 pacientech. Výsledky a závěr: Hladina ctDNA před léčbou a její dynamika (P0 vs. P2) vykazuje stejný trend jako hodnoty, resp. změny objemu, TLG, MTV a IC. S RECIST se shodovaly změny SUV a hladina ctDNA v náběrech P1 a P2. Pro predikci PFS a OS byly vypovídající hodnoty SUVmax, SUVmean, IU, změna v nekróze, hladina ctDNA v náběrech P1, P2 a dynamika ctDNA. Dále bylo potvrzeno, že hladiny ctDNA během léčby korelují s klinickým vývojem pacienta. Dosažené výsledky ukazují především využití ctDNA pro časné hodnocení efektu léčby (už po prvním cyklu). Výhodou testování ctDNA je minimální zátěž pro pacienta, použitá metoda je navíc rychlá, nenáročná na přístrojové vybavení, přitom dostatečně citlivá, a tedy vhodná pro klinickou praxi. Výsledky rovněž naznačují, že vybrané parametry PET-CT a jejich kombinace s ctDNA by mohly zpřesnit predikci efektu léčby a vylepšit tak management pacientů s pokročilým NSCLC.

Podpořeno z programového projektu MZ ČR s reg. č.17-30748A.

XIX/ 227. NIVOLUMAB, PD-1 CHECKPOINT INHIBITOR, V LÉČBĚ NESKVAMÓZNÍHO NEMALOBUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC VE 2. A VYŠŠÍ LINII V REÁLNÉ KLINICKÉ PRAXI – ANALÝZA PODSKUPIN

ZEMANOVÁ M.¹, KULTAN J.², DROSSLEROVÁ M.³, KREJČÍ D.⁴, HRNČIARIK M.⁵, SVATOŇ M.⁶, JAKUBÍKOVÁ L.⁷, KOUBKOVÁ L.⁸, BROŽOVÁ L.⁹, ŠŤASTNÝ M.¹⁰

¹Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ²Klinika plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc, ³Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, ⁴Klinika pneumologie 3. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, ⁵Plicní klinika LFHK UK a FN Hradec Králové, ⁶Klinika pneumologie a ftizeologie LFP UK a FN Plzeň, ⁷Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí LF MU a FN Brno, ⁸Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, ⁹Institut biostatistiky a analýz, MU Brno, ¹⁰Bristol-Myers Squibb, Praha

Východiska: Léčba nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) prochází v posledních 5 letech obrovskými změnami. Vstup moderních přístupů využívajících léčbu checkpoint inhibitory znamenal zásadní změnu a v tuto chvíli je v EU schváleno minimálně 5 léků cílících na PD-1 či PD-L1. Všechny tyto léky byly schváleny na základě registračních studií, nicméně se ukazuje, že pacienti ve studiích nemusí úplně přesně odrážet profil pacientů, se kterými se lékař setkává v reálné klinické praxi. Pacienti ve studiích jsou obecně více selektováni a musí splňovat striktní kritéria pro vstup do studií. Pacienti v reálné praxi jsou více heterogenní, mívají více komorbidit, mohou být o něco starší a mít nižší toleranci k nežádoucím účinkům. Cíl práce: Tato práce si dává za cíl diskutovat a analyzovat předběžné výsledky léčby anti-PD1 protilátkou nivolumabem u neskvamózního NSCLC v české klinické praxi v rámci sběru dat pro registr VILP. Výsledky: Bylo analyzováno > 200 pacientů, kde převažovali muži (54 %). I přes relativně krátkou dobu sledování tato data potvrzují účinnost nivolumabu v reálné klinické praxi. Ukazuje se výrazný rozdíl v celkovém přežití (OS – overall survival), pokud jsou pacienti léčeni ve 2. a 3. linii (medián (m) OS nedosažen) oproti léčbě ve 4. a vyšší linii (mOS 7,0 měsíce (měs)). Celkové přežití i doba do progrese (PFS) velmi výrazně korelovala s nejlepší dosaženou odpovědí na léčbu: mPFS pro CR + PR vs. SD vs. PD = 20,4 vs. 6, 3 vs. 2,0 měs, p < 0,001. Podobně bylo OS a PFS lepší u pacientů bez jaterních metastáz oproti pacientům s jaterními metastázami (mPFS 3,5 vs. 2,8 měs, p = 0,008). Dále budou prezentována data přežití u jednotlivých skupin pacientů podle věku, podle počtu metastáz a počtu zasažených orgánů, a přežití bez progrese podle výskytu nežádoucích účinků. Zajímavá data budou prezentována vzhledem k možnému vlivu předchozí chemoterapie, protože některé analýzy naznačují, že by typ použité chemoterapie mohl ovlivňovat následnou účinnost imunoterapie. Diskuze a závěry: Analýza dat léčby z reálné klinické praxe je důležitá nejen proto, aby se ukázalo, jestli léčebné výsledky naplňují očekávání, která vzešla z klinických studií, ale je důležitá i pro získání dalších informací. Přestože retrospektivní analýzy „trpí“ řadou potenciálních „bias“ a nemohou nahradit randomizované klinické studie, jejich výsledky mohou prohloubit znalosti týkající se účinnosti a bezpečnosti checkpoint inhibitorů a tato data pak mohou pomoci v individualizovaném přístupu k léčbě pacientů s karcinomem plic.

XIX/ 228. EFEKTIVITA AFATINIBU VS. GEFITINIBU V REÁLNÉ KLINICKÉ PRAXI – ČESKÁ MULTICENTRICKÁ STUDIE

SVATOŇ M.¹, BRATOVÁ M.², FISCHER O.³, KREJČÍ J.⁴, KOUBKOVÁ L.⁵, ČERNOVSKÁ M.⁶, HRNČIARIK M.⁷, ČOUPKOVÁ H.⁸, HURDÁLKOVÁ K.⁹, ZEMANOVÁ M.¹⁰

¹Klinika pneumologie a ftizeologie LFP UK a FN Plzeň, ²Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, ³Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc, ⁴Klinika pneumologie 3. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, ⁵Pneumologická klinika 2. LF a FN Motol, Praha, ⁶Pneumologická klinika 1. LF a FTN Praha, ⁷Plicní klinika LFHK UK a FN Hradec Králové, ⁸Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, ⁹IBA Brno, ¹⁰Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Cílem této studie bylo porovnat účinnost afatinibu s gefitinibem v reálné klinické praxi v ČR u pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem (NSCLC) s EGFR mutacemi. Pacienti a metody: Retrospektivně jsme analyzovali data 343 pacientů s NSCLC s EGFR mutacemi s výkonnostním stavem ECOG PS 1 léčených afatinibem vs. gefitinibem. Rozdíly v objektivní odpovědi na léčbu (ORR) byly stanoveny pomocí Fisherova exaktního testu. Celkové přežití (OS) a doba do progrese (PFS) pak pomocí Kaplan-Meierovy metody. Výsledky byly porovnávány jednak mezi oběma léčenými skupinami jako celky a pak i dle typů EGRR mutací (delece exon 19, mutace L858R a ostatní vzácné mutace). Výsledky: ORR se nelišil v celkové skupině ani podskupinách. V celkové populaci jsme pozorovali signifikantně delší PFS u pacientů léčených afatinibem vs. gefitinibem (medián 13,4 vs. 9,5 měsíce, p = 0,026), ale pouze nesignifikantní trend byl pozorován pro OS. Pro podskupinu častých mutací (delece exon 19, mutace L858R) jsme pozorovali pouze nesignifikantní trend k lepšímu PFS a OS ve skupině léčené afatinibem. Ve skupině vzácných mutací bylo PFS obdobné, OS vykazovalo nesignifikantní trend k prodloužení při léčbě afatinibem. Závěr: Afatinib prokázal delší PFS pro pacienty s běžnými EGFR mutacemi, ale ne u těch s naším mixem vzácných mutací. Pro všechny skupiny pak byl pozorován trend k delšímu přežití ve skupině s afatinibem, kde však naše studie nemusela mít potřebnou sílu k průkazu signifikantních rozdílů.