Difuzní velkobuněčný B lymfom –  moderní způsoby dia­gnostiky a molekulárně cílené léčby

Východiska:
Difuzní velkobuněčný B lymfom je označení zahrnující řadu klinicko‑patologických jednotek lišících se molekulární patogenezí, klinickou prezentací i prognózou. Přesná korelace mezi klinicko‑patologickými a molekulárními subtypy difuzního velkobuněčného B lymfomu nebyla dosud stanovena, byly však identifikovány klíčové signální dráhy, jejichž blokáda může být terapeuticky významná.

Cíl:
Cílem tohoto přehledu je ukázat moderní přístup k dia­gnostice difuzního velkobuněčného B lymfomu na molekulární úrovni, shrnout současné možnosti léčby nově diagnostikovaných pacientů s difuzním velkobuněčným B lymfomem a představit nové léčebné možnosti, které jsou v současné době zkoumány v klinických studiích.

Výsledky:
Současná molekulární diagnostika difuzního velkobuněčného B lymfomu se ubírá dvěma hlavními směry. První směr je členění podle genové exprese, buď na úrovni mRNA nebo na úrovni proteinové. Dle toho jsou pacienti děleni do podskupin podle buněčného původu nebo dle stromální signatury. Nejčastěji užívané je dělení podle buněčného původu, na lymfomy podobné B buňkám z germinálního centra (GCB subtyp) a na lymfomy podobné aktivovaným B buňkám (ABC subtyp). Druhý směr výzkumu představují studie genetické informace na úrovni DNA, kde jsou identifikovány genetické mutace, delece, amplifikace a ztráty heterozygozity, které mohou být specifické pro skupiny definované genovou expresí, ale mohou jít i napříč těmito skupinami. Oba tyto výzkumné směry se snaží identifikovat klíčové signální dráhy důležité pro přežití a růst nádorových buněk a v nich místa, která je možné farmakologicky zablokovat. V současné době jsou standardem léčby 1. linie pro všechny pacienty antracyklinové režimy s rituximabem, které zlepšily prognózu jak pa­cientů s ABC, tak pacientů s GCB subtypem, i když výsledky u pa­cientů s ABC subtypem jsou nadále horší. Existuje řada nových preparátů se slibnou účinností, jež se zkoumají v různě pokročilých fázích klinických studií (lenalidomid, bortezomib, idelalisib, venetoclax). Jejich předpokládaná účinnost se však bude týkat pouze přesně molekulárně definovaných podtypů difuzního velkobuněčného B lymfomu.

Závěr:
Na příchod nových cílených léků do praxe je nutno ještě vyčkat. Pro jejich efektivní užití bude nutný nejen průkaz jejich účinnosti v randomizovaných studiích, ale též rozšíření rutinní diagnostiky o molekulární metody a zajištění její přesnosti, rychlosti a dostupnosti.

Klíčová slova:
difuzní velkobuněčný B lymfom –  exprese genu –  signální transdukce –  léčba

Úvod

Diagnostika a léčba difuzního velkobuněčného B lymfomu (diffuse large B‑ cell lymphoma –  DLBCL) představuje velmi úspěšnou kapitolu z dějin klinické onkologie. Z dia­gnostického hlediska tento lymfom (a lymfomy obecně) jsou jedním z prvních příkladů úspěšného použití monoklonálních protilátek, a to jak pomocí imunohistochemie, tak i průtokové cytometrie [1,2]. DLBCL byl jako jedno z prvních onemocnění úspěšně studován pomocí profilů genové exprese na úrovni microarrays (hned několik způsobů klasifikace) [3– 5], molekulární patogenezi onemocnění pomáhá objasnit komparativní genomová hybridizace (aCGH) [6,7], k identifikaci genetických mutací jako potenciálně důležitých léčebně využitelných cílů výrazně přispělo sekvenování nové generace (next‑ generation sequencing –  NGS) [8] a přenesení studia genové exprese DLBCL z experimentální na rutinní platformu výrazně přiblížilo úspěšné využití metody nanostringů [9]. Z terapeutického hlediska počet vyléčených pacientů s pokročilým DLBCL stoupl z počtu blízkého 0 na 30 % od poloviny minulého století do jeho osmé dekády [10] a dále na 50– 60 % v prvním desetiletí tohoto století. Tento druhý skok se podařil zavedením anti-CD20 protilátky rituximabu do rutinní praxe [11– 13], což bylo umožněno až díky výše uvedené možnosti imunohistochemického průkazu membránových antigenů. Úspěch rituximabu je tedy rovněž jedním z prvních příkladů úspěšného přenesení metod moderní dia­gnostiky do praxe.

V posledních 10 letech k podobnému posunu v úspěšnosti léčby DLBCL nedošlo, avšak došlo k výraznému posunu v dia­gnostických možnostech, i když většina experimentálně užívaných metod nebyla ještě úspěšně převedena do rutinní praxe. Rozvoj těchto experimentálních metod však vedl k výraznému skoku v porozumění biologie DLBCL, zejména na úrovni klíčových signálních drah, které umožňují přežití a proliferaci nádorových buněk [14,15], a na úrovni imunologických mechanizmů, které poskytují buňkám DLBCL ochranu [5,16]. Díky tomu došlo též k rozvoji experimentálních léčebných metod, z nichž se mnohé posunuly do II.– III. stadia klinických zkoušek. Zdá se tedy pravděpodobné, že v blízké budoucnosti dojde k dalšímu výraznému pokroku v léčbě tohoto nádorového onemocnění.

Tento přehled si klade za úkol krátce přiblížit způsoby, které pomohly identifikovat nové léčebné cíle, na základě současných léčebných postupů přiblížit skupiny pacientů se setrvale špatnou prognózou, představit nové slibné strategie a krátce se zmínit o výzvách, které představuje jejich event. zavedení do klinické praxe. Co se týče léčby, budeme se zabývat vesměs léčbou nově diagnostikovaných pa­cientů, o léčbě relabovaných lymfomů pojednává článek autorů Pohlreich et al v tomto čísle [17].

Současná klasifikace DLBCL –  nové diagnostické metody, nové poznatky

Podle zatím poslední verze WHO klasifikace z roku 2008 se DLBCL dělí na řadu podtypů, variant a klinicko‑patologických podjednotek včetně přechodných typů mezi DLBCL a jinými klinickými entitami (tab. 1) [18]. Toto rozdělení však jistě bude v následné klasifikaci, očekávané na přelomu tohoto a příštího roku, upraveno, protože jednak již neodpovídá poznatkům nashromážděným v posledních několika letech, jednak neposkytuje dostatečnou oporu pro stanovení léčebné strategie. Dá se však očekávat, že ani nová klasifikace nebude uspokojivě reflektovat všechny nové poznatky, a to především proto, že diagnostika DLBCL představuje „pohyblivý cíl“, ke kterému se navíc různé skupiny badatelů pokoušejí dospět různými metodami.

V éře po zavedení monoklonálních protilátek znamenalo zásadní změnu v přístupu k dia­gnostice DLBCL jejich zkoumání na základě profilů genové exprese [3– 5,16,19]. Globální profily genové exprese na úrovni mRNA studované pomocí tzv. microarrays umožnily rozdělení difuzních velkobuněčných lymfomů na dvě podskupiny podle buněčného původu (cell of origin –  COO): lymfom podobný B buňkám z germinálního centra (germinal centre B‑ cell like –  GCB) a lymfom podobný aktivovaným B lymfocytům (activated B‑lymphocyte like –  ABC) s malým množstvím případů, které se nepodařilo klasifikovat. Tento přístup rovněž vedl k potvrzení postavení primárního mediastinálního B lymfomu jako zvláštní klinické jednotky, která se liší od ostatních DLBCL i na molekulární úrovni, a konečně vedl i k molekulární definici tzv. lymfomů „šedé zóny“ [20,21]. Microarrays se však ukázaly jako nepoužitelné v běžné klinické praxi vzhledem ke své technické náročnosti, problémům se standardizací a potřebě čerstvě zmražené tkáně. Podařilo se sice vytvořit zjednodušený, šestigenový model, v němž byla genová exprese určována z archivních parafínových vzorků pomocí real‑ time kvantitativní PCR (RT‑ qPCR) [22], avšak tato metoda není praktická ke studiu exprese většího počtu genů.

V praxi se ukázalo schůdné zjišťování proteinové exprese pomocí imunohistochemie a bylo navrženo několik modelů k oddělení GC od non‑GC fenotypu. Algoritmus dle Hansové se dočkal největší popularity [23], ale korelace tohoto i dalších modelů s profily genové exprese se ukázala jako omezená: v recentní studii srovnávající devět imunohistochemických algoritmů byly jen 4 % pacientů klasifikovány jako GC a 23 % jako ABC/ nonGC všemi devíti [24]. Problematická je i korelace imunohistochemických modelů s výsledky léčby [24– 26].

Řešením tohoto problému by mohla být nově zavedená metoda stanovení genové exprese na úrovni mRNA pomocí metody nanostringů [27]. Jedná se o metodiku, která vyžaduje pouze malé fragmenty mRNA, jež je možno získat z parafínových vzorků. Fragmenty mRNA jsou hybridizovány se dvěma DNA próbami, jednou fluorescenčně označenou a druhou imobilizační. Tak zvaný CodeSets (většinou pro několik desítek stanovovaných genů včetně kontrolních) mohou být individuálně připravené, ale existují i designované sety pro různé účely –  konkrétně pro stanovení COO u DLBCL existuje platforma Lymph2Cx kvantifikující 20 genů [28]. CodeSets jsou následně imobilizovány a mRNA kopie jsou počítány digitálně. Platforma velmi dobře koreluje s klasickými mikroarray i RT‑ qPCR, velmi dobrá je rovněž korelace při opakovaném stanovení z téhož vzorku a korelace mezi různými šaržemi CodeSets je údajně stoprocentní. Nejdůležitější však je, že COO stanovené pomocí nanostringů mají prognostický význam [29]. Nevýhodou je vysoká cena základního vybavení a (zatím) i reagencií. V této době je stanovení COO pomocí nanostringů užíváno v klinických studiích fáze III s cílenými léky (lenalidomid, ibrutinib), kde rozhoduje o vhodnosti zařazení pacientů.

Je ovšem nutné se zmínit, že v současné době existuje ještě jeden způsob dělení DLBCL na základě genové exprese, a to pomocí tzv. stromální signatury, tedy pomocí určování genové exprese nádorového mikroprostředí. Tento způsob je nezávislý na COO a má rovněž prognostický význam [16].

Určení COO však není všespásné i z jiných důvodů. Jednak ani tento, ani žádný jiný algoritmus rozdělení pacientů na základě globální genové exprese nedokáže oddělit pacienty s pravděpodobností vyléčení blížící se 100 % od pacientů s pravděpodobností vyléčení blízkou nule, jednak proto, že na základě studia genetické informace na úrovni DNA se podařilo určit mutace, amplifikace a delece, které jsou někdy specifické pro určitou COO podskupinu, jiné naopak jdou napříč oběma podskupinami (graf 1) [30,31]. Podobně jako stanovení genové exprese na úrovni mRNA i metody ke studiu DNA jsou založeny na array technologiích umožňujících rychlé zkoumání velkého počtu vzorků. Arraye komparativní genomové hybridizace (aCGH) zjišťují genové delece či amplifikace chromozomálních úseků od velikosti 120 kbp výše [6,7]. Jejich nevýhodou je, že nedokáží zjistit balancované translokace. NGS umožňuje stanovit mutační stav včetně bodových mutací, pokud jsou tyto přítomny alespoň u 5 % buněk ve vzorku [8]. Nakonec ani imunohistochemické vyšetření není možné zcela zavrhnout, protože určování duální exprese bcl2/ c‑ myc proteinů má i v éře microarrays prognostický význam nezávislý na COO [29,32].

Současný standard léčby DLBCL a identifikace pa­cientů s nepříznivou prognózou

Prognóza pacientů s DLBCL je již po déle než 20 let stanovována pomocí mezinárodního prognostického indexu (International prognostic index –  IPI) včetně jeho modifikací (aaIPI, R‑ IPI, NCCN‑ IPI, E‑ IPI) [33– 36]. IPI se ukázal jako užitečný i při určování prognózy relabujících a refrakterních DLBCL (saaIPI) [37], alespoň v předrituximabové éře. Problém IPI, stejně jako dalších klinických prognostických indexů, z nichž uvedeme alespoň tzv. ABE index pro pacienty starší 60 let vyvinutý českou Kooperativní lymfomovou skupinou [38], je především v tom, že pacienty se špatnou prognózou sice identifikují, ale neumožňují nám účinně zasáhnout (tab. 2). Kombinace tradičních prognostických znaků s prognostickými znaky biologickými, včetně COO, tento potenciál sice mají, ale optimální způsob jejich kombinace nebyl dosud nalezen.

V současné době je standardem léčby pro všechny pacienty s DLBCL, bez ohledu na věk a počet nepříznivých prognostických faktorů, režim s rituximabem a antracykliny, přičemž randomizované studie neprokázaly, že jakýkoli režim by byl lepší než R‑ CHOP (kombinace rituximabu a chemoterapie CHOP –  cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednison) podávaný ve třítýdenních intervalech (R‑ CHOP‑ 21). Podle revidovaného IPI (R‑ IPI) pak i pa­cienti v prognosticky nejméně příznivé skupině (3– 5 nepříznivých znaků) mají pravděpodobnost čtyřletého přežití bez progrese zhruba 50 %, tedy i v případě, že bychom měli k dispozici účinnější léčebný režim, znamenalo by to, že 50 % pacientů bude léčeno zbytečně intenzivně a s vyšší toxicitou.

V předrituximabové éře německá skupina pro studium vysoce maligních lymfomů ukázala v randomizovaných studiích, že zkrácení intervalu pro podání CHOP z 21 dnů na 14 (CHOP‑ 14) u pacientů nad 60 let a přidání etoposidu k CHOP (CHOEP) u mladších nízce rizikových pa­cientů zlepšuje přežití bez události a celkové přežití (overall survival –  OS) cca o 10 % v pěti letech [39,40]. Tyto výsledky se však nepodařilo v éře R‑ CHOP potvrdit [41– 43].

Mírné kontroverze v současné rituximabové éře před nástupem novějších cílených způsobů léčby budí podskupina mladších nemocných (do 60 let) s vyšším aaIPI (2– 3). Tato skupina nebyla vesměs zařazována do randomizovaných studií užívajících jako jedno z léčebných ramen R‑ CHOP‑ 21. Výjimku tvoří pouze Cunninghamova studie [41], kde však nebyl uveden ani přesný počet těchto nemocných, ani jejich výsledky. Někteří odborníci se proto domnívají, že tito nemocní zaslouží intenzivnější přístup.

V randomizovaných studiích mladších rizikových pacientů byl nejvíce zkoumán přínos pozdní intenzifikace v podobě vysokodávkované léčby s podporou autologních krvetvorných buněk (HDT‑ ASCT). Byly publikovány celkem čtyři randomizované studie, které neprokázaly přínos autologní transplantace [44– 47]. Problém těchto studií spočívá jednak v samotném konceptu –  pozdní intenzifikace nemůže pomoci pacientům, kteří nedosáhnou remise předchozí konvenční léčbou – , jednak i v tom, že ve třech ze čtyř studií byla použita v netransplantačním ramenu intenzivnější léčba než R‑ CHOP‑ 21. V poslední studii pak byly zahrnuty i jiné diagnózy než DLBCL a 30 % pacientů s DLBCL nedostalo rituximab. Zatímco tedy bylo všeobecně přijato, že HDT‑ ASCT konsolidace nemá místo v léčbě 1. linie u pacientů s DLBCL, není jasné, zda některý z intenzivnějších indukčních režimů (R‑ CHOP‑ 14, R‑ CHOEP‑ 14 či R‑ MegaCHOP) má být u mladších rizikových pa­cientů pokládán za „nový standard“.

Nové léčebné metody

Léků, které navazují na výše uvedené poznatky z biologie DLBCL, je v současné době v různě pokročilých fázích klinického zkoumání několik desítek a v preklinickém pochopitelně mnohem více. Z těchto důvodů se zde zaměřujeme na ty, které jsou již ve fázi randomizovaných klinických studií v primoléčbě, a na ty, u nichž probíhají nebo jsou připravovány klinické studie i v ČR.

Lenalidomid

Lenalidomid je imunomodulační agens aktivující T lymfocyty a NK buňky. Kromě toho blokuje angiogenezi a má i přímý protinádorový účinek. Ve dvou pilotních studiích [48,49] byla prokázána jeho účinnost jako monoterapie u 19 %, resp. 28 % pacientů s relabovaným či refrakterním DLBCL. V následné studii zjišťující aktivitu lenalidomidu u různých DLBCL bylo zjištěno, že léčebná odpověď byla pozorována u 53 % pacientů s non‑GC fenotypem, ale pouze u 9 % pa­cientů s GC fenotypem určeným dle algoritmu Hansové [23,50].

V dalších studiích vyšlo najevo, že část přímé protinádorové aktivity i aktivace T lymfocytů je zprostředkována aktivací exprese cereblonu (kódovaného genem CRBN). Cereblon způsobuje změnu afinity E3 ubikvitin ligázy, a tím zvýšenou degradaci určitých substrátů, včetně NF‑ κB, jehož signální dráha hraje klíčovou roli v patogenezi non‑GC (či ABC) lymfomů. Stejným způsobem jsou degradovány transkripční faktory IKZF1 (Ikaros) a IKZF3 (Aiolos) u T lymfocytů, což způsobuje jejich aktivaci. Lenalidomid rovněž snižuje expresi interferon regulačního faktoru 4 (IRF4), na němž je závislá aktivace MYC onkogenu [51,52]. V následující studii fáze II kombinující R‑ CHOP s lenalidomidem (R2- CHOP) bylo zjištěno, že lenalidomid ruší negativní prognostický efekt non‑GC fenotypu u DLBCL [53].

V současné době jsou v běhu dvě randomizované studie fáze II– III zkoumající R‑ CHOP vs. R2- CHOP v primoléčbě DLBCL. První zahrnuje neléčené pacienty bez ohledu na jejich molekulární subtyp (NCT01856192), druhá, probíhající i v ČR, zahrnuje pouze pacienty s ABC subtypem na základě mRNA exprese vyšetřované pomocí nanostringů (NCT02285062). Přestože podání lenalidomidu těmto nemocným představuje potenciální přínos, referování pacientů do studie je poměrně obtížné právě vzhledem k nutnosti čekání na výsledky tohoto vyšetření. Vzhledem k potenciální efektivitě u pacientů se zvýšenou expresí MYC onkogenu probíhá rovněž pilotní studie lenalidomidu v kombinaci s DA‑ EPOCH‑ R u těchto nemocných (NCT02213913).

Bortezomib

Bortezomib je první z inhibitorů proteazomu či dráhy ubikvitin‑proteazom (UPP). Předpokládaným mechanizmem účinku bylo přerušení NF‑ κB dráhy, i když jiným způsobem, než jakým funguje lenalidomid – bortezomib měl zabránit degradaci inhibitoru NF‑ κB (IκB), a tím translokaci NF‑ κB do buněčného jádra [54]. Následně však bylo zjištěno několik dalších mechanizmů účinku, které jsou na NK‑ κB nezávislé – zvýšená exprese p53, jež vede ke zvýšené expresi proaptotického proteinu Noxa [55], indukce stresu endoplazmatického retikula, který vede k uvolnění intracelulárního vázaného kalcia do cytoplazmy, jeho vychytávání mitochondriemi opět spouští apoptotickou kaskádu [56], či suprese HIF‑ 1α, který následně vede k utlumení PI3K/ AKT/ mTOR dráhy [57]. Kromě toho byl prokázán i vliv bortezomibu na aktivaci protinádorových imunologických mechanizmů [58].

Spekulace, že bortezomib potlačuje dráhu NF‑ κB, která je konstitučně aktivována u ABC podtypu DLBCL, vedla ke zkoumání mechanizmu jeho účinku. Ve studii Dunleavyho et al [59] byl pacientům s relabovaným či refrakterním DLBCL podáván nejprve samotný bortezomib a posléze bortezomib v kombinaci s DA‑ EPOCH‑ R. Bylo zjištěno, že pacienti s ABC DLBCL mají skutečně větší procento celkové odpovědi než pacienti s GCB subtypem (83 vs. 13 %), stejně jako zlepšené OS (10,8 vs. 3,4 měsíce). Zlepšení předpokládané klinické odpovědi bylo zaznamenáno i v následné klinické studii R‑ CHOP s bortezomibem. Podobně jako lenalidomid i bortezomib ve spojení s R‑ CHOP dokázal smazat nepříznivý prognostický účinek ABC fenotypu [60]. I přes neznalost přesného mechanizmu účinku bortezomibu u DLBCL vedly tyto klinické výsledky k zahájení několika randomizovaných studií chemoimunoterapie s bortezomibem vs. samotná chemoimunoterapie (např. NCT00931918 pro nově diagnostikované, NCT02542111 pro relabované pa­cienty s non‑GC fenotypem). Vedle bortezomibu je v klinických zkouškách i nový inhibitor proteazomu, carfilzomib (NCT02073097).

Dráha B  buněčného receptoru (BCR)

Signalizace pomocí buněčného receptoru (BCR) je základní mechanizmus přežití normálních i nádorových B buněk. U značného počtu DLBCL je tento receptor konstitučně aktivován, a to opět více u ABC než u GCB podtypu. Aktivace dráhy BCR vede v konečném důsledku jednak opět k aktivaci transkripčního faktoru NF‑ κB, jednak k aktivaci mTOR pomocí dráhy PI3K/ AKT/ mTOR, což aktivuje několik cílů důležitých pro regulaci proteosyntézy [61].

BCR signální dráha je velmi komplikovaná, a přestože zde existuje několik molekul, které je možno farmakologicky zablokovat, nádorové buňky si mohou vytvořit únikový mechanizmus přes jiné komponenty BCR dráhy. Kromě toho mutace v některých genech (např. CARD11, mutovaný v 10 % lymfomů GCB i ABC fenotypu) způsobují rezistenci na blokátory BCR signální dráhy [62].

Z BCR blokátorů jsou zatím v klinické praxi u různých druhů lymfomů užívány čtyři – blokátor Syk kinázy fostamatinib, blokátor Brutonovy kinázy (BTK) ibrutinib (dříve PCI‑ 32765), blokátor PI3- kinázy idelalisib a blokátor mTOR temsirolimus. U DLBCL se z těchto jeví nejperspektivnější ibrutinib.

Průkaz účinnosti ibrutinibu u relabovaných/ refrakterních DLBCL byl podán ve studii [63], kde byla zjištěna jeho preferenční aktivita u ABC podtypu. V následné studii Ib se potvrdila jeho schůdnost podávání s R‑ CHOP [64] a v současné době probíhá randomizovaná studie R‑ CHOP vs. R‑ CHOP s ibrutinibem u ABC podtypu DLBCL (NCT01855750). Byla též zjištěna synergie mechanizmu ibrutinibu s bortezomibem [65], která je rovněž zkoumána v klinických studiích, ovšem u pacientů s lymfomem z plášťových buněk (NCT02356458).

Venetoclax (ABT‑ 199, GSC‑ 0199)

Zvýšená exprese antiapoptotického proteinu bcl‑ 2 je přítomna zhruba u 50 % DLBCL, pokud je zkoumána imunohistochemicky, záleží ovšem na způsobu hodnocení. I přes problémy s kvantifikací imunohistochemického stanovení je tento způsob vyšetření u DLBCL výhodný vzhledem k tomu, že bcl‑ 2 může být exprimováno několika mechanizmy, které se liší u GCB a ABC subtypu [66]: zatímco u GCB lymfomů je to většinou t(14;18), u ABC subtypu jde o amplifikaci genového lokusu.

Bcl‑ 2 patří do skupiny antiapoptotických proteinů (spolu s Mcl‑ 1, Bcl‑ X_L, Bcl‑ W či A1), které jsou lokalizovány na buněčné membráně. Současně s nimi jsou na témže místě lokalizovány i molekulárně příbuzné antiapoptotické proteiny (Bad, Bax, Bim, Puma, Noxa), které se vážou na proteiny bcl‑ 2 skupiny, umožňují jejich degradaci, a tím obnovují citlivost buněk k apoptóze [67].

Ohledně prognostického významu bcl‑ 2 u DLBCL se dlouho vedly spory. V současné době panuje shoda, že zvýšená exprese bcl‑ 2 sama o sobě neznamená horší prognózu, ale v kombinaci s některými dalšími faktory ano. Tímto faktorem je především koexprese c‑ myc. Dvojitá exprese bcl‑ 2 a je přítomna u 23– 31 % pa­cientů s DLBCL [32,68] a je až 2krát častější u ABC než u GCB subtypu [69]. Oproti tomu dvojí přestavba BCL2 a MYC onkogenu je mezi předpokládanými DLBCL přítomna v méně než 10 % případů, v současné době jsou ovšem tyto lymfomy řazeny do skupiny blíže nespecifikovaných NHL s rysy intermediárními mezi DLBCL a Burkittovým lymfomem (tab. 1).

Vývoj inhibitorů bcl‑ 2 probíhá už řadu let. První lék, blokující BCL2 na genové úrovni, oblimersen, se přes určité léčebné úspěchy u chronické lymfatické leukemie a indolentních lymfomů [70,71] do praxe neprosadil. Úspěšněji si zatím vedou inhibitory bcl‑ 2 proteinu, tzv. BH3 mimetika. Molekuly ABT‑ 737 a jeho perorální verze ABT‑ 263 (navitoclax) prokázaly svou efektivitu především v léčbě chronické lymfatické leukemie [72], ale měly poměrně signifikantní nežádoucí účinky (např. trombopenii), vyplývající z toho, že zároveň inhibovaly Bcl‑ X_L. ABT‑ 199 (GDC‑ 0199 či venetoclax) je selektivním inhibotorem bcl‑ 2 proteinu, nepůsobí trombopenii, a je proto možné ho kombinovat s chemoterapií. Předpokládá se, že by mohl zlepšit prognózu především v případě dvojité exprese bcl‑ 2 a c‑ myc [73].

Schůdnost podávání venetoclaxu spolu s chemoimunoterapií (bendamustin a rituximab) u relabovaných a refrakterních lymfomů byla prokázána ve studii prezentované na sjezdu Americké hematologické společnosti v roce 2014 [74]. V současné době je připravována studie fáze Ib/ II u pa­cientů s nově diagnostikovaným DLBCL, která bude zkoumat schůdnost a účinnost venetoclaxu v kombinaci R‑ CHOP nebo obinutuzumab‑ CHOP. Tato studie poběží i v ČR.

Závěr

V tomto článku jsme představili současný vývoj molekulární diagnostiky a na ní založené léčby pacientů s DLBCL. Vzhledem k počtu léků, které jsou v současné době v preklinickém i klinickém zkoumání, je velmi pravděpodobné, že některý z nich se dostane do běžné klinické praxe. To si vyžádá rozšíření našich rutinních diagnostických metod o postupy, které jsou v současné míře stále experimentální. Imunohistochemické stanovení exprese bcl‑ 2 a c‑ myc nebude představovat zvláštní technické ani finanční nároky. Na druhé straně stanovení COO na molekulární úrovni bude vyžadovat alespoň zpočátku náročné technické vybavení, které patrně nebude k dispozici ani ve všech specializovaných hematoonkologických centrech. I když je stále jistá naděje na to, že pro určení pacientů vhodných k léčbě na základě COO subtypu bude stačit imunohistochemie (jako v pilotních studiích s lenalidomidem), nedá se na to spoléhat. Kromě toho bude i z takto definovaných podskupin nutné vyloučit pacienty, kteří z určitých léčebných postupů nebudou moci mít přínos (např. 10 % nemocných s mutací CARD11). Určení specifických aktivačních či inhibičních genetických mutací bude vyžadovat NGS platformy, opět technicky i finančně náročné. Na tyto nezbytné úkoly by jistě bylo vhodné se s předstihem připravit.

Práce byla podpořena granty IGA MZ ČR č. NT13072-4/2012 a NT12193-5/2011.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Robert Pytlík

I. interní klinika – klinika hematologie

1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: pytlikr@seznam.cz

Obdrženo: 25. 9. 2015

Přijato: 28. 9. 2015