Skórovací systémy u tromboembolické nemoci

Žilní trombóza společně s plicní embolií představují závažné klinické projevy tromboembolické nemoci, onemocnění, které přes veškerý dosažený pokrok stále zůstává významnou příčinou morbidity a mortality postižených pa­cientů, dle dat International Union of Angiology více než 1,5 milionu Evropanů ročně, z nichž jedna třetina představuje fatální případy. Závažnou okolností je skutečnost, že až u 90 % těchto případů jde o náhlé embolizační příhody bez předchozího průkazu existence zdroje plicní embolie, jimž by za optimálních podmínek, tedy uplatnění nejnovějších metod prevence, dia­gnostiky a léčby tromboembolické nemoci, šlo zabránit nebo alespoň výrazně snížit jejich počet. Tato skutečnost je důvodem pro vytváření různých doporučených postupů a konsenzů týkajících se žilního tromboembolizmu, zahrnujících tedy i skórovací systémy rizika tromboembolické nemoci.

Klíčová slova:
trombembolická nemoc –  hluboká žilní trombóza –  plicní embolie –  Padovského skóre –  Capriniho skóre –  Rogersův skórovací sysém –  Wellsovo skóre –  Wickiho skóre –  Geneva skóre –  Klineho pravidlo –  PESI –  sPESI

Skórovací systémy při prevenci tromboembolické nemoci

Většina doporučení a skórovacích systémů tromboembolické nemoci v chirurgických a nechirurgických oborech vychází z kumulace klinických a laboratorních rizikových faktorů tromboembolické nemoci [1,2]. V chirurgických oborech je podle těchto [3] faktorů využíváno k určení stupně pooperačního rizika a intenzity profylaxe tromboembolické nemoci tzv. Capriniho skóre (tab. 1). To rozděluje pa­cienty s rizikem tromboembolické nemoci na skupiny podle rizika: velmi nízkého (< 0,5 % = 0 bodů), nízkého (cca 1,5 % = 1– 2 body), středního (cca 3 % = 3– 4 body) a vysokého (cca 6 % = nad 4 body). Capriniho skóre zahrnuje parametry jako věk, typ a trvání operace, obezita, anamnéza tromboembolické nemoci, trombofilní stavy, přítomnost centrálního žilního katetru, malignita a další faktory [4]. Obdobným, méně využívaným skórovacím systémem rizika tromboembolické nemoci u chirurgických nemocných je např. model Rogersův [5]. V prevenci tromboembolické nemoci u chirurgických pa­cientů je samozřejmě nutno přihlédnout i k riziku krvácení. To, hodnoceno z hlediska četnosti a závažnosti, do značné míry závisí na typu operace. Do skupiny pa­cientů s nejvyšším rizikem patři ti, kteří podstupují kardiochirurgii, kraniotomii, spinální chirurgii a operace pro traumatické poškození mozku a chirurgii páteře [6]. Rozhodnutí týkající se farmakologické tromboprofylaxe u chirurgických pa­cientů by mělo být provedeno po posouzení rizikových faktorů jak pro tromboembolickou nemoc, tak pro krvácení. Obecně platí, že u pa­cientů se středním a vysokým rizikem tromboembolické nemoci, s nanejvýš mírným rizikem krvácení, by měla být podávána farmakologická profylaxe. Pokud tito pa­cienti mají vysoké riziko krvácení, měli by dostávat mechanickou profylaxi, optimálně s intermitentní pneumatickou kompresí [7,8].

U interních pa­cientů je možné pro posouzení výše rizika a potřeby prevence použít Padovského skórovací systém (Padua prediction Score) (tab. 2). Tento zohledňuje všechny významné rizikové faktory tromboembolické nemoci, tedy jak ty vrozené, tak i ty aktuálně interním stavem podmíněné, tedy aktivní maligní onemocnění, pozitivní anamnézu tromboembolické nemoci, omezení mobility, známý trombofilní stav, nedávný úraz či operaci, věk nad 70 let, srdeční nebo respirační selhání, akutní infarkt myokardu či ischemickou cévní mozkovou příhodu, akutní infekce a/ nebo revmatologické onemocnění, obezitu a probíhající hormonální léčbu [9]. Vedle Padovského skóre, jehož spolehlivost byla ověřena v klinickém hodnocení, můžeme k rozhodnutí o způsobu vedení prevence tromboembolické nemoci u akutních interních nemocných s omezením hybnosti využít i modifikovaný algoritmus dle Cohena (tab. 3), jenž je v praxi využíván o něco méně často. Kromě již výše zmíněných faktorů zohledňuje i nefrotický syndrom, varixy a žilní insufi­cienci, nespecifické střevní záněty, dehydrataci a léčbu antipsychotiky [10]. Oba dva tyto skórovací systémy dělí pa­cienty na základě bodového hodnocení rizikových faktorů na skupiny s nízkým rizikem tromboembolické nemoci (< 3 body) a vysokým rizikem tromboembolické nemoci (≥ 3 body) [11,12]. Při nízkém riziku lze postupovat bez užití farmakoprofylaxe, tu lze zvážit případ od případu, jsou doporučovány metody nefarmakologické, tedy pravidelné cvičení dolních končetin, dostatečná hydratace, kompresivní an­ti­trom­botické punčochy s graduovaným tlakem nebo intermitentní pneumatické komprese [13,14]. Při vysokém riziku jsou doporučeny výše zmíněné způsoby nefarmakologické profylaxe s podáváním nízkomolekulárního heparinu 1× denně s.c. v profylaktické dávce (enoxaparin 4 000 IU, nadroparin 2 850– 3 800 IU, dalteparin 5 000 IU, bemiparin 2 500 IU), nefrakcionovaný heparin 5 000 IU 2– 3× denně nebo fondaparinux 2,5 mg s.c. 1× denně až do plné mobilizace [15]. Mezi kontraindikace antikoagulační terapie heparinem (nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný) nebo fondaparinuxem patří heparinem indukovaná trombocytopenie (platí pro hepariny), hypersenzitivita na nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný heparin či fondaparinux, krvácivý stav, aktivní vředová choroba nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení, hemoragická cévní mozková příhoda, závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR ≥ 1,5) a trombocytopenie (< 50 × 10⁹ trombocytů/ l).

Skórovací systémy při dia­gnostice tromboembolické nemoci

Skórovacích systémů lze při dia­gnostice tromboembolické nemoci využít pouze k určení jisté míry pravděpodobnosti, neumožňují dia­gnostický závěr jen na základě samotného zjištění jejich zvýšených hodnot. V dia­gnostickém algoritmu hluboké žilní trombózy lze využít Wellsova klinická kritéria [16], jež využívají anam­nestická data a klinické vyšetření (tab. 4). Prvním krokem v tomto algoritmu je odběr D‑dimerů, jenž při jeho negativitě rozdělí pa­cienty na skupinu, jež hlubokou žilní trombózu s vysokou pravděpodobností nemá, a při pozitivitě na skupinu, u níž nemůžeme hlubokou žilní trombózu vyloučit –  můžeme pouze posoudit její pravděpodobnost na základě výše zmíněných kritérií –  a je nutné doplnit duplexní sonografii, případně jiná zobrazovací vyšetření.

Pro určení pravděpodobnosti plicní embolie se nejčastěji využívá Wellsův skórovací systém, resp. jeho zjednodušená verze (tab. 5), jenž obdobně jako u predikce rizika hluboké žilní trombózy využívá k určení míry pravděpodobnosti anamnestická data a klinické vyšetření, méně často též Wickiho skórovací systém neboli Geneva skóre –  i jeho zjednodušená verze (tab. 6), jenž vychází z praxe jednotek intenzivní péče a kromě anamnestických údajů a klinického vyšetření využívá též RTG snímek hrudníku a analýzu krevních plynů. Oba tyto skórovací systémy vykazují obdobnou predikční přesnost pravděpodobnosti plicní embolie. Samotný dia­gnostický postup je však třeba plánovat dle klinického stavu pa­cienta –  jeho hemodynamické stability. Ta je dle Klineho pravidla dána při poměru tepové frekvence a systolického krevního tlaku < 1. U hemodynamicky stabilních pa­cientů s malou nebo střední klinickou pravděpodobností plicní embolie je vyšetřovací metodou první volby stanovení D‑dimerů. Negativní nález vylučuje plicní embolii, pozitivní nález je indikací ke spirálnímu CT plic. Pokud je CT vyšetření nedostupné, je dia­gnostickou metodou volby ventilačně‑perfuzní plicní scintigrafie. U hemodynamicky stabilních pa­cientů s podezřením na plicní embolii a ultrasonograficky potvrzenou hlubokou žilní trombózu lze bez dalšího vyšetřování zahájit antikoagulační léčbu. Žilní ultrazvuk a ECHO by měly předcházet ostatním zobrazovacím metodám při podezření na plicní embolii u těhotných žen a u pa­cientů s kontraindikací spirálního CT plic. U hemodynamicky nestabilních pa­cientů je dia­gnostickou metodou první volby spirální CT plic. Pokud není CT dostupné nebo pa­cient nemůže být transportován, je dia­gnostickou metodou volby ECHO u lůžka. Pro spolehlivé vyloučení plicní embolie je dostatečné spirální CT plic, které v této indikaci dnes nahrazuje ventilačně‑perfuzní plicní scintigrafii a plicní angiografii.

Skórovací systémy pro určení rizika mortality u pa­cientů s plicní embolií

Pro určení rizika 30denní mortality u pa­cientů s plicní embolií se užívá tzv. Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), resp. jeho zjednodušená forma simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) (tab. 7), jež zahrnuje parametry, jako jsou věk a pohlaví nemocného, přidružená onemocnění, jako jsou onkologická malignita, srdeční selhání a chronická obstrukční plicní nemoc, a též klinické parametry jako tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence, tělesná teplota, saturace krve kyslíkem a přítomnost poruchy vědomí [17].

Nová klasifikace akutní plicní embolie dle ESC 2014 opírající se o riziko časné mortality dělí akutní plicní embolii do čtyř skupin rizika dle následujících rizikových parametrů:

Skupina s vysokým rizikem –  pa­cienti v šoku nebo s hypotenzí, tato je definována jako systolický krevní tlak < 90 mmHg, nebo poklesem tohoto o ≥ 40 mmHg po dobu > 15 min, pokud není způsoben nově vzniklou arytmií, hypovolemií nebo sepsí. U těchto pa­cientů mohou být známky dysfunkce pravé komory cenné při neproveditelnosti spirální CT angiografie.

Skupina intermediárního‑ vysokého rizika; bez šoku nebo hypotenze, sPESI > 1, se známkami dysfunkce pravé komory a s pozitivními srdečními bio­markery.

Skupina intermediárního‑ nízkého rizika; bez šoku nebo hypotenze, klasifikována jako sPESI > 1 a k tomu s průkazem dysfunkce pravé komory nebo pozitivitou srdečních bio­markerů.

Skupina nízkého rizika –  pa­cienti v této skupině jsou hemodynamicky stabilní a stanovení dysfunkce pravé komory a pozitivity srdečních bio­markerů není nutné.

U pa­cientů s vysokým rizikem plicní embolie se má co nejdříve zahájit intravenózní antikoagulační léčba použitím UFH a poté je indikována trombolytická léčba. Současné ESC guidelines doporučují u pa­cientů ve skupině interme­diárního‑ vysokého rizika zahájit antikoagulační léčbu a trombolytika podat jen pa­cientům, kteří se hemodynamicky destabilizují. Je však doporučeno pečlivé monitorování u pa­cientů s interme­diárním‑ vysokým rizikem, což dovolí časnou detekci hemodynamické dekompenzace a včasné zahájení záchranné reperfuzní léčby.

Závěr

Dosavadní domácí i mezinárodní zkušenosti a statistická data ukazuji, že přes veškerý dosažený pokrok stále zůstávají oblasti, kde nejsou doporučené postupy prevence tromboembolické nemoci uspokojivě uplatňovány. Jednou z těchto je mimo jiné i péče o pa­cienty s akutními interními onemocněními. Uplatnění metod účinné prevence tromboembolické nemoci, ale i metod její časné dia­gnostiky a léčby včetně užití skórovacích systémů, může vést k významné redukci výskytu žilního tromboembolizmu a jeho závažných dopadů v populaci.

Podpořeno Evropským regionálním fondem pro obnovu a rozvoj –  Projekt FNUSA‑ ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/  02.0123) a projektem MZ ČR –  RVO (FNBr, 65269705).

Doručeno do redakce: 7. 3. 2015

Přijato po recenzi: 15. 4. 2015

doc. MU Dr. Ondřej Ludka, Ph.D.

www.fnbrno.cz

oludka@fnbrno.cz