Je prognóza nemocných s chronickým srdečním selháním stále tak špatná?

Overview

Úvod:
Podle Framinghamské studie umírá do pěti let po vzniku klinických příznaků srdeční nedostatečnosti více než 60 % nemocných a do jednoho roku přibližně 17 % nemocných.

Cíl:
Zjistit mortalitu nemocných s chronickým srdečním selháním sledovaných v ambulanci srdečního selhání ve FN Brno.

Metodika:
Retrospektivní sběr dat z ambulantních záznamů konsekutivních pacientů se srdečním selháním.

Soubor:
159 pacientů, 70,4 % mužů, 29,6 % žen, věk 66 (40; 84) let, délka sledování 32,5 (11,1; 61,9) měsíce (8 až 66 měsíců), NYHA I–II/II/III 26,4/61,6/12 %, EF LK 30 (15; 45) %, diastolická dysfunkce 94,3 %, etiologie CHSS – 68,6 % ICHS, 22,6 % DKMP, ostatní 8,8 %, komorbidity – hypertenze 67,9 %, infarkt myokardu 49,1 %, dyslipoproteinemie 56,6 %, dia­betes mellitus 34 %, CMP + TIA 11,3 %, CHOPN 8,8 %, anémie 16,4 %, fibrilace síní 15,1 %, GF dle ­Cockrofta 66,8 (27,2; 125,2) ml/s, GF < 60 ml/s 44,7 %, farmakologická léčba: ACE-I 84,3 %, ARB 13,2 %, BB 95,6 %, kličková diuretika 60,4 %, hydrochlorothiazid 21,7 %, spironolacton 52,8 %, digitalis 22,6 %, statiny 61,6 %, nefarmakologická léčba: PM 18,9 %, CRT-D 5 %, CRT-P 7,5 %, PCI 30,2 %, CABG 10,1 %.

Výsledky:
Za dobu sledování zemřelo 24 pacientů (15,1 %), z toho na kardiovaskulární komplikace 18 pacientů (11,3 %). Kumulativní přežití bylo v 1. roce 96,2 %, ve 2. roce 90,8 %, ve 3. roce 87,6 % a ve 4. roce 82,7 %.

Závěr:
Mortalita udávaná ve Framinghamské studii vysoce převyšuje mortalitu našeho souboru, což je pravděpodobně dáno jednak zlepšením farmakologické i nefarmakologické terapie pacientů se srdečním selháním, jednak také mírně odlišným spektrem pacientů.

Klíčová slova:
chronické srdeční selhání – prognóza – farmakologická léčba – nefarmakologická léčba

Úvod

Stárnutí populace a výrazné zlepšení péče o akutní koronární syndromy vedou k neustálému nárůstu incidence i prevalence srdečního selhání [1]. Prevalence srdečního selhání se v evropských zemích pohybuje mezi 1 a 2 % a výrazně stoupá s věkem [2]. Počet hospitalizací pro srdeční selhání se za posledních 20 let zvýšil v rozvinutých zemích takřka čtyřnásobně. Akutní srdeční selhání patří mezi nejčastější příčiny hospitalizací pacientů starších 65 let [3,4] a je spojeno s velmi špatnou prognózou. Asi 45 % nemocných s akutním srdečním selháním je rehospitalizováno do jednoho roku [5]. Hospitalizační mortalita se pohybuje od 4 % [6] do 29 % [7], roční od 17 % (Framingham) do 47 % [7]. Dle Framinghamské studie umírá do pěti let po vzniku klinických příznaků srdeční nedostatečnosti více než 60 % nemocných a do osmi let dle Sosina kolem 90 % nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání [8]. Tato prognóza se v průběhu druhé poloviny minulého století výrazněji neměnila. Stárnutí populace, nárůst incidence, prevalence a počtu rehospitalizací zvyšuje i ekonomickou náročnost léčby srdečního selhání, která dnes ve vyspělých evropských zemích představuje 1–2 % celkových nákladů na zdravotnictví [9]. Pro pacienty se srdečním selháním je kromě kvality života důležité stanovení prognózy.

Cíl

Cílem naší práce bylo zjistit, zda může mít zlepšení terapie nemocných s chronickým srdečním selháním na přelomu století vliv na mortalitu těchto nemocných.

Metodika

Do studie byli zařazeni všichni pacienti s diagnózou chronického srdečního selhání, splňující diagnostická kritéria České a Evropské kardiologické společnosti, sledovaní u prvního autora ve specializované ambulanci srdečního selhání Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Jedná se o retrospektivní sběr dat z ambulantních záznamů konsekutivních pacientů. Základní popis získaných dat je prováděn s použitím standardních statistických metod. Pro konti­nuální proměnné bylo použito průměru a směrodatné odchylky, popřípadě mediánu a percentilů v případě nedodržení předpokladů o normalitě rozložení, pro kategoriální proměnné byl popis proveden pomocí procentuálního zastoupení kategorií. Pro stanovení rozdílů v kontinuálních proměnných mezi dvěma skupinami nemocných je použit dle normality t-test nebo Mann-Whitney U test. Vztah mezi dvěma kategoriálními proměnnými je stanoven pomocí Fisherova přesného testu v případě 2 × 2 tabulek nebo pomocí ML Chi-square testu. Hodnoty p < 0,05 jsou brány jako standardní hranice pro statistickou významnost, případně jsou korigovány na mnohonásobné testování. Pro vizua­lizaci přežívání pacientů byly použity Kaplan-Meierovy křivky přežití. Statistická významnost rozdílu v přežívání mezi skupinami pacientů je hodnocena pomocí Log-rank testu, ke stanovení relativního rizika byl použit jednorozměrný a vícerozměrný Coxův model proporcionálních rizik. Statistická analýza byla provedena v SPSS 18.0.2 and Statistica 9.1.

Charakteristika souboru

Do studie bylo zařazeno 159 pacientů (70,4 % mužů, 29,6 % žen), základní charakteristika souboru včetně rozdílů mezi muži a ženami je uvedena v tab. 1.

Muži měli statisticky významně nižší ejekční frakci levé komory srdeční, celkový, HDL a LDL cholesterol, naopak vyšší hodnotu hemoglobinu a kreatininu. Kreatininová clearence kalkulovaná dle Cockroft-Gaulta již nevykazovala statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami. Věkové rozložení pacientů v našem souboru ukazuje graf 1.

Více než 2/3 jedinců byly starší 61 let a nejvíce nemocných bylo ve věkové kategorii 71–80 let. V grafu 2 je znázorněno rozložení pacientů podle ejekční frakce levé komory srdeční. Naprostá většina nemocných sledovaných ve specializované ambulanci srdečního selhání měla systolickou dysfunkci levé komory srdeční.

V etiologii srdečního selhání převažuje ischemická choroba srdeční nad dilatační kardiomyopatií a ostatními příčinami (graf 3).

Mezi ostatní příčiny patří hypertenze, chlopenní vady, kardiomyopatie po chemoterapii, posttachykardická kardiomyopatie či kardiomyopatie po prodělané myokarditis. Mezi nejčastější komorbidity patřila hypertenze a dyslipoproteinemie, nezanedbatelný je ale samozřejmě i poměrně vysoký výskyt fibrilace síní (tab. 2).

Téměř všichni nemocní měli zavedenou léčbu blokátory RAAS a betablokátory (graf 4). Resynchronizační léčbu mělo více než 12 % nemocných a revaskularizaci myokardu více než 40 % nemocných (graf 5). Délku sledování pacientů ukazuje graf 6.

Výsledky

Za dobu sledování zemřelo 24 pacientů (15,1 %), z toho na kardiovaskulární komplikace 18 pacientů (11,3 %). Mortalita, zejména však kardiovaskulární, narůstala s věkem, což je v souladu s literárními údaji (graf 7). Přežívání nemocných v různých věkových kategoriích ukazuje graf 8. Mezi jednotlivými věkovými kategoriemi jsme nenalezli statisticky významné rozdíly v mortalitě. Celková ani kardiovaskulární mortalita mužů a žen se v našem souboru nelišila, což ukazuje graf 9 a 10. Kumulativní přežití bylo v 1. roce 96,2 %, ve 2. roce 90,8 %, ve 3. roce 87,6 % a ve 4. roce 82,7 %.

Diskuze

Úmrtnost nemocných se srdečním selháním se po několik desetiletí neměnila, od konce 80. let 20. století lze však pozorovat trend k poklesu mortality [10–12]. Tento pokles je však mnohem menší než pokles v našem souboru. Vývoj mortality mezi nehospitalizovanými pacienty s chronickým srdečním selháním navíc není přesně znám.

Příčiny chronického srdečního selhání jsou na začátku 21. století zcela odlišné, než byly před 50 lety. Dříve byla hlavní příčinou hypertenze a porevmatické srdeční vady, především mitrální stenóza. V současné době při správné kontrole hypertenze a včasné indikaci zákroku na chlopních je nejčastější příčinou chronického srdečního selhání, stejně jako v našem souboru, ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie. Pacienti se srdečním selháním způsobeným chlopenní vadou měli ve Framinghamské studii horší prognózu než ti, u kterých bylo způsobeno ischemickou chorobou srdeční [13]. Zlepšení léčby ischemické choroby srdeční a hypertenze, hlavních příčin chronického srdečního selhání, může tedy kromě snížení incidence srdečního selhání vést i ke zlepšení prognózy nemocných.

Zavedení nových léčebných modalit v posledních 20 letech vedlo nejen ke zlepšení symptomů pacienta, redukci rehospitalizací, ale i k poklesu mortality v selektovaných skupinách nemocných zařazených ve farmakologických studiích [14,15]. Data z velkých randomizovaných studií zaměřených na hodnocení farmakologické i nefarmakologické léčby srdečního selhání jsou významným zdrojem poznatků o rizikové stratifikaci těchto pacientů. Nezpochybnitelnou výhodou těchto souborů je jejich rozsah, na druhou stranu jsou podrobeny významné selekci vedoucí k nižšímu zastoupení starších nemocných a polymorbidních jedinců, navíc se ve svém multicentrickém uspořádání potýkají s možnými metodickými či technickými odlišnostmi mezi centry. Ve farmakologické léčbě posledních 15 let se jasně ukázalo, že základním lékem volby, který prodlužuje život, je inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu. První studie ukazující pozitivní prognostický efekt ACE-I byla publikována v roce 1987 [16]. ACE-I se však začaly v léčbě srdečního selhání široce používat až po zveřejnění výsledků studie SOLVD v roce 1991 [17]. Jestliže extrapolujeme 12leté zkušenosti ze studie SOLVD, tak ACE-I mohou prodloužit život o 3–4 roky [18]. Národní průzkumy však bohužel ukazují, že ACE-I jsou, i přes data z velkých klinických studií, stále nedostatečně předepisovány nemocným s chronickým srdečním selháním. Podle studie IMPROVEMENT, do které bylo v letech ­1999–2000 zařazeno více než 11 000 nemocných, bylo ACE-I léčeno pouze 60 % nemocných se srdečním selháním [19], což je výrazně méně než v našem souboru. Blokátory beta adrenergních receptorů, častěji zvané betablokátory, patří k nejrozšířenějším preparátům v léčbě hypertenze, ischemické choroby srdeční a v poslední době i chronického srdečního selhání. Benefit z podávání betablokátorů u nemocných s chronickým srdečním selháním byl plně prokázán až v roce 1999 [15]. Dle studie ­IMPROVEMENT je těmito léky léčeno ale jen 34 % nemocných s chronickým srdečním selháním, opět výrazně méně než v našem souboru. Léčba je tedy dalším zkreslujícím faktorem, který vrhá stín na data získaná v době, kdy drtivá většina pacientů zcela jistě nedostávala kombinovanou léčbu ACE inhibitory či sartany a betablokátory.

Kromě farmakologické léčby došlo koncem minulého století také k významnému rozmachu nefarmakologické terapie nemocných se srdečním selháním. Individualizace rizika náhlé srdeční smrti přináší od roku 1980 do klinické praxe novou nefarmakologickou metodu – implantaci kardioverter-defibrilátoru. Efektivita kardioverter-defibrilátorů v redukci mortality byla prokázána v 80. a 90. letech minulého století nejdříve v rámci sekundární prevence (studie AVID, CASH) a posléze i v rámci primární prevence (studie MUSTT, CIDS, MADIT I) ­[20–24]. Další multicentrické studie MADIT II a SCD HeFT doplnily další indikaci pro primárně preventivní implantace kardioverter-defibrilátorů [25,26]. První zkušenosti s biventrikulární stimulací u nemocných s chronickým srdečním selháním byly popsány v roce 1994 [27]. Od té doby bylo provedeno mnoho rozsáhlých studií potvrzujících přínos biventrikulární stimulace u nemocných s chronickým srdečním selháním. Všechny randomizované studie potvrdily signifikantní zlepšení klinických symptomů a taktéž zlepšení kvality života. K rozšíření srdeční resynchronizační terapie přispěly především výsledky dvou recentních mortalitních studií. Ve studii COMPANION byla redukována mortalita při použití samotné biventrikulární stimulace oproti konzervativně léčené skupině o 24 %, v případě kombinace s implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD) to bylo dokonce o 36 % [28]. Efekt biventrikulární stimulace na kombinovaný cíl (mortalita, hospitalizace pro významnou kardiovaskulární morbiditu) byl prokázán také ve studii CARE-HF [29]. Zatím poslední studií poukazující na efekt kombinované nefarmakologické léčby (srdeční resynchronizační terapie + implantabilní kardioverter-defibrilátor – CRT-D) u pacientů s chronickým srdečním selháním je studie MADIT-CRT, která byla poprvé prezentována v roce 2009 [30]. Na základě těchto studií je srdeční resynchronizační terapie indikována především ve spojení s ICD. V našem souboru bylo léčeno ať už samotnou resynchronizační léčbou, nebo její kombinací s kardioverter-defibrilátorem téměř 13 % nemocných, což při posuzování mortality jistě není zanedbatelné množství.

Vedle vývoje farmakologické a nefarmakologické léčby je důležité také zlepšení diagnostiky, především rutinní zavedení echokardiografie, které může vést ke zlepšení mortality díky včasné diagnostice.

V posledních 20 letech došlo k významnému rozvoji diagnostiky a léčby srdečního selhání. Existuje celá řada faktorů, které mohou ovlivňovat vývoj mortality nemocných s chronickým srdečním selháním, a je velmi těžké určit, které mají v současné době hlavní vliv.

Závěr

Mortalita udávaná ve starších studiích vysoce převyšuje mortalitu našeho souboru, což je pravděpodobně dáno zlepšením diagnostiky, farmakologické i nefarmakologické léčby pacientů se srdečním selháním, ale také mírně odlišným spektrem pacientů.

Limitace

Do naší studie byli zařazeni všichni nemocní s chronickým srdečním selháním sledovaní ve specializované ambulanci, čímž jsme se snažili omezit selekci pacientů. K určité selekci však došlo ještě předtím, než bylo zahájeno sledování těchto pacientů v naší ambulanci. Pacienti, kteří z jakéhokoli důvodu nebyli schopni dojíždět na pravidelné kontroly, nebyli do ambulance objednáni a tím ani sledováni. Další limitací souboru je jeho velikost.

Podpořeno grantem IGA MZ 10422-3/2009.
Supported by grant Ministry of Health Czech Republic NS10422-3/2009.

Seznam zkratek

_{ACE-I – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II, BB – betablokátory, BMI – body mass index, BNP – B-typ natriuretickeho peptidu, CABG – aortokoronární bypass, CMP – cévní mozková příhoda, CRT-D – srdeční resynchronizační terapie + implantabilní kardioverter-defibrilátor, CRT-D – implantabilni kardioverter defibrilator + resynchronizacni terapie, CRT-P – srdeční resynchronizační terapie (biventrikulární stimulace), DKMP – dila­tační kardiomyopatie, DLP – dyslipoproteinemie, EF LK – ejekční frakce levé komory srdeční, GF – glomerulární filtrace, HCTH – hydrochlorothiazid, CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc, CHSS – chronické srdeční selhání, ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor, ICHS – ischemická choroba srdeční, NYHA – New York Heart Association – klasifikace, PCI – perkutánní koronární intervence, PM – pacemaker, TIA – tranzitorní ischemická ataka, TKd – diastolický krevní tlak, TKs – sys­tolický krevní tlak.}

Doručeno do redakce 25. 10. 2010
Přijato po recenzi 1. 12. 2010

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.¹
Lujza Galková¹
Martina Šablaturová¹
RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.²
doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.²
prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.^1
1Interní kardiologická klinika FN Brno a LF MU, Brno
²Institut biostatistiky a analýz MU, Brno
oludka@yahoo.com