Prehabilitace v chirurgii – nesystematický přehledový článek

Overview

Pooperační morbidita je stále nepřijatelně vysoká. Prehabilitace cílí na úpravu modifikovatelných rizikových faktorů, které jsou jasně spojeny se vznikem pooperačních komplikací, a umožňuje tak předoperační optimalizaci funkčního stavu pacienta. Jedná se o multidisciplinární a multimodální přístup zahrnující zlepšení kardiopulmonální funkční rezervy, nutričního a psychologického stavu pacienta. Zavedení prehabilitace není snadné, ale mohlo by vést k lepším výsledkům, a tím i ke snížení nákladů na zdravotní péči.

Klíčová slova:

prehabilitace – pooperační komplikace – funkční kapacita

Úvod

Poptávka po operacích roste a odhaduje se, že globálně dochází k více než 300 milionům zákrokům ročně [1]. Jak stoupá střední délka života, roste i počet pacientů, kteří přicházejí na elektivní operace. V návaznosti na to se zvyšuje i množství komorbidit, které tito pacienti mají [2], a rozhodnutí, zda operovat, se stává stále komplexnější.

S cílem snížení perioperační morbidity a mortality byl na konci 20. století vytvořen protokol Enhalanced Recovery After Surgery (ERAS) [3, 4]. Pomocí perioperačních intervencí zaměřených na snížení stresové odpovědi v návaznosti na chirurgický výkon se podařilo snižovat počet komplikací a délku hospitalizace [5, 6]. Nicméně počty pooperačních komplikací jsou i nyní stále vysoké a 30denní pooperační mortalita je na světě třetí nejčastější příčinou smrti za rok, hned po ischemické chorobě srdeční a cévní mozkové příhodě [7].

Kromě rizika úmrtí spojeného s operací je potřeba vzít v úvahu i následnou kvalitu života, která je pro pacienty často důležitější [8]. Ukazuje se, že ERAS nevede ke změně kvality života po operaci v porovnání s klasickým perioperačním přístupem [9]. Vzhledem k tomu, že kvalita života po velkém chirurgickém výkonu obecně klesá [10], dá se předpokládat, že klesá i v rámci ERAS programu. Stále tedy existuje prostor pro hledání nových přístupů, které by mohly vést k nižší mortalitě, morbiditě a zachování kvality života po chirurgickém výkonu.

Program ERAS cílí především na intra- a pooperační optimalizaci (miniinvazivní chirurgické postupy, neopioidní analgezie, časná mobilizace, příjem per os atd.). Postupů cílících na předoperační období je minimum a spíše zahrnují intervence ve smyslu co nedělat (ne premedikaci, ne lačnění, ne přípravě střeva) [11] než aktivní přípravu pacienta k výkonu. Pooperační období je pro pacienty typické výskytem strachu, deprese, únavy, poruchy spánku, svalovou slabostí a poruchou příjmu potravy [12], a není tak ideální pro zavádění principů ERAS. Nicméně byla popsána silná korelace mezi předoperační funkční kapacitou, mentálním a nutričním stavem pacientů a výskytem pooperačních komplikací [13]. Toto zjištění v kombinaci s časovou prodlevou mezi indikací a vlastním provedením elektivního výkonu dává prostor pro předoperační prehabilitaci.

Koncepce prehabilitace

Prehabilitace cílí na zlepšení funkčního stavu pacienta ještě před vlastním chirurgickým zákrokem. Pacient se pak po chirurgickém zákroku dostane dříve na svoji původní funkční kapacitu, podobně jako při použití protokolů ERAS, ale na rozdíl od ERAS není pokles funkční kapacity tak významný díky zvýšené funkční rezervě před operací (schéma 1) [14].

Princip prehabilitace je založen na faktu, že existuje velmi silné spojení mezi předoperačním funkčním, nutričním a mentálním stavem pacienta a vznikem pooperačních komplikací [13, 15, 16]. Programy prehabilitace jsou tak většinou multimodální a zahrnují všechny uvedené aspekty. Jako ideální se navíc zdají být programy individualizované [17], kdy dochází ke zhodnocení 1) fyzické aktivity – 6minutový test chůze nebo spiroergometrie, 2) nutričního stavu, 3) psychologického stavu každého nemocného, a na základě těchto vyšetření pak cílená (ale komplexní) intervence. Vhodně nastavený prehabilitační program pak může vést k lepší funkční kapacitě [18], nutričnímu a mentálnímu stavu před operací [19], nižšímu počtu pooperačních komplikací [20], redukované délce hospitalizace [21] a lepší kvalitě života [22].

Pilíře prehabilitace

Programy prehabilitace se často liší co do rozsahu intervencí. Typy intervencí ale většinou zůstávají stejné a zahrnují ovlivnění fyzické aktivity, nutričního a mentální stavu a pomoc s ukončením kouření. Integrace všech pilířů prehabilitace využívá vzájemnou pozitivní zpětnou vazbu mezi jednotlivými složkami. Pro dobrou funkci svalové soustavy je potřebná anabolická stimulace, kterou zajišťuje cvičení i nutrice [23]. Pozitivní myšlení podporuje motivaci ve cvičení a cvičení zpětně pomocí dopaminu a endorfinů přispívá k lepšímu zvládání stresu a zlepšování psychologického stavu jedince [24].

Programy pro zlepšení fyzické aktivity se značně liší. Zahrnují jak vysoce intenzivní trénink, tak dlouhodobá vytrvalostní cvičení, či pouze cvičení dýchacích svalů [3, 17, 25]. Trénink může probíhat plně v režii pacienta, jen pod částečnou kontrolou (například pomocí fitness náramku), nebo v rámci komunitního cvičení, či přímo v zařízení lékařské péče pod dohledem fyzioterapeuta [3, 17, 25]. Časté jsou kombinace tréninku pod dohledem, doplněné domácím samocvičením. Fyzická aktivita zlepšuje nejen dodávku a utilizaci kyslíku ve tkáních [26], ale může přispět i například k regresi velikosti tumoru po neoadjuvantní chemoterapii [27]. Pro zhodnocení základní fyzické aktivity a efektu prehabilitace se nejčastěji užívají jednoduchý 6minutový test chůze [3] nebo spiroergometrie.

Malnutrice je jasně spojena s komplikovaným pooperačním průběhem [16]. Chirurgický zákrok vytváří katabolický stav, kdy v případě, že organismus není dostatečně připraven na tuto situaci, může dojít k rychlému vyčerpání zásob a k nežádoucím účinkům ve smyslu vyššího rizika infekce a horšího hojení rány [28]. Nezbytný je nutriční screening a spolupráce s nutričním specialistou pro případné vypracování nutričního plánu [29].

Bylo prokázáno, že předoperační ovlivnění úzkosti podporuje nejen funkční zotavení po výkonu, ale i pooperační léčbu bolesti a snižuje míru nutné analgetické terapie [30]. Psychologická podpora pomáhá vyrovnat se s tíží základní diagnózy a také pomáhá s přípravou pacienta na možné pooperační komplikace [31]. V neposlední řadě působí jako motivace pro zvládnutí celého procesu prehabilitace [31]. Mezi psychologickou pomoc lze zařadit i pomoc s ukončením nebo alespoň omezením kouření (někdy bývá tato intervence uváděna jako samostatný pilíř). Kuřáci mají nejen horší pooperační hojení ran a vyšší potřebu reoperací, ale jsou i náchylnější ke kardiovaskulárním komplikacím [32]. Zdá se, že čím déle pacient před chirurgickým výkonem nekouří (zlomové jsou nejspíše 4 týdny), tím lépe [33]. Obavy o zhoršení stavu pacienta při alespoň krátké předoperační abstinenci se nepotvrdily [34]. Navíc pacienti, kteří přestali kouřit před operací, měli větší šanci, že znovu kouřit nezačnou [33]. Ukončení kouření tak má smysl bez ohledu na termín operace [35] a působí i jako velmi dobrý „teaching moment“, který může přetrvávat i do budoucna. Změna životního stylu může být obtížná, nicméně je pravděpodobnější u pacientů před velkým chirurgickým zákrokem.

Možné nevýhody a úskalí prehabilitace

V současnosti chybí jasná jednotná doporučení, jak prehabilitační programy koncipovat, a tyto programy se ve většině studií velmi liší. Někteří autoři navíc zahrnují do prehabilitačních programů například i korekci anémie [3], případně úpravu léčby chronických onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus). Nicméně tato úprava medikace je některými autory považována spíše za předoperační optimalizaci, a ne za prehabilitaci (chybí zapojení pacientova úsilí) [36].

Rovněž délka trvání prehabilitace je předmětem mnoha diskuzí. Zdá se, že čím delší je prehabilitace, tím více jsou znatelné výsledky [31]. Problémem zůstává, na jak dlouho je možné odložit operaci, aby nedošlo ke zhoršení z důvodu pokročilosti dané diagnózy. Obecně se zdá, že odklad chirurgického výkonu o 4 týdny [25] až o 7 týdnů (kolorektální chirurgie) je akceptovatelný [37]. Nabízí se navíc možnost kratších programů s vysoce intenzivní zátěží (2–6 týdnů), která nejspíše poskytuje stejný benefit jako trénink vytrvalostní [25]. Existující obava, že intenzivní cvičení by zvláště pro vysoce rizikové pacienty přineslo nárůst příhod spojených se cvičením, se nepotvrdila a tyto případy jsou raritní [38].

Prehabilitace ve vybraných chirurgických oborech

1. Prehabilitace v gynekologii

Hysterektomie je po císařském řezu druhá nejčastější elektivní gynekologická operace. V případě snížené kondice svalů pánevního dna se ukázalo, že posunutí operace z důvodu jejich posilování vede k lepším pooperačním výsledkům [39]. Pacientky po mastektomii mohou trpět bolestmi a sníženou pohyblivostí ramene [40]. Bylo prokázáno, že jednoduché cviky v rámci prehabilitace zkracují dysfunkci ramenního kloubu a nepřinášejí vedlejší komplikace. Pacientky, které absolvovaly prehabilitaci, měly nižší VAS skóre 3 týdny po operaci a nižší incidenci lymfedému pooperačně [41].

2. Prehabilitace v urologii

I v urologii se zdá, že prehabilitační programy zlepšují pooperační mobilizaci a kvalitu života [42]. Nicméně pozitivní efekt na dobu hospitalizace a pooperační komplikace zatím nebyl jednoznačně prokázán [42]. Radikální cystektomie patří mezi největší urologické výkony a bylo prokázáno, že multimodální prehabilitace (fyzický trénink, zlepšení stavu nutrice a relaxační techniky) zlepšuje pooperační psychologický, nutriční a fyzický stav pacientů [43]. U pacientů po prostatektomii vedla prehabilitace (fyzický trénink) ke snížení úzkosti a zlepšení kondice po operaci [44].

3. Prehabilitace v ortopedii

Čekací doby v ortopedii jsou dlouhé, mnohdy překračují 6 měsíců [45] a poskytují tak dostatek času pro prehabilitaci. V případě ruptury předního zkříženého vazu prehabilitace napomáhá brzkému návratu funkčnosti kolene a předchází svalové hypotrofii musculus quadriceps femoris [46]. U náhrady kyčelního a kolenního kloubu vedla prehabilitace k lepší svalové síle a zkrácenému času hospitalizace [47].

4. Prehabilitace v břišní chirurgii

I v břišní chirurgii je možné díky relativně dlouhé čekací době ovlivnit fyzický, nutriční a psychický stav pacientů. Nicméně na rozdíl od prehabilitace v ortopedii/gynekologii, kde prehabilitační programy cílí většinou pouze na fyzické cvičení určitých svalových skupin, prehabilitace v břišní a hrudní chirurgii vyžaduje komplexnější a multimodální přístup, vyšší intenzitu, a především selekci vhodných pacientů. Tyto požadavky se bohužel odráží i v heterogenitě výsledků dosavadních randomizovaných kontrolovaných studií.

V současné době je k dispozici celkem 8 randomizovaných studií z břišní chirurgie, které se výrazně liší co do typu intervence (multi vs. unimodální prehabilitační programy), intenzity (délka, typ tréninku/ intervence) a selekce pacientů (všichni vs. pouze rizikoví). Pouze jedna studie tak demonstrovala pozitivní efekt prehabilitačního programu na snížení počtu pooperačních komplikací [20]. Ve zbylých sedmi studiích nebyl prokázán rozdíl v počtu pooperačních komplikací mezi skupinou prehabilitace a klasickým přístupem [22, 48–53]. Pouze dvě studie sledovaly vliv prehabilitace na mortalitu a tento efekt pozorován nebyl [20, 51]. Žádná ze studií neprokázala vliv prehabilitace na dobu pobytu v nemocnici a žádná studie bohužel nezmiňuje ani pozitivní efekt prehabilitace na finanční náklady za léčbu.

Prokázaný pozitivní efekt prehabilitace pouze v jedné z osmi studií ještě neznamená, že by prehabilitace byla zcela bez efektu. Je nutné studie detailněji porovnat. Studie Barberan‑Garcia a spol. demonstrovala nižší počet pooperačních komplikací (31 % vs. 62 %; p = 0,001) a trend ve smyslu zkrácení doby hospitalizace (8 ± 8 vs. 13 ± 20 dní; p = 0,078) ve skupině s prehabilitací [20]. Pozitivní efekt prehabilitace v této na rozdíl od ostatních randomizovaných studií lze vysvětlit především velmi dobrým designem, který v sobě zahrnuje všechny důležité aspekty prehabilitace (individualizovaný vysoce intenzivní trénink, 3× týdně 47 minut na bicyklovém ergometru pod dohledem terapeuta po dobu 6 týdnů; nutriční podporu u pacientů s diagnostikovanou malnutricí, včetně intravenózního doplnění železa; psychologickou podporu cílenou na motivaci a podporu fyzické aktivity i mimo dobu předepsaného tréninku). Navíc se jednalo o studii s nejvyšším počtem pacientů (n = 144) a zařazeni byli pouze pacienti rizikoví (věk, třída ASA, Dukova klasifikace), kteří mohli mít z prehabilitace největší užitek [20].

Dobře koncipovaná studie Barberan‑Garcia a spol. [20] tedy ukazuje, že pokud je prehabilitační program intenzivní, probíhá pod dohledem, je multimodální a jsou zařazováni pouze rizikoví pacienti, může mít vliv na snížení výskytu pooperačních komplikací v břišní chirurgii.

5. Prehabilitace v hrudní chirurgii

Plicní resekce je hlavním léčebným postupem u plicních tumorů [25]. U řady pacientů je ale jejich stav natolik špatný, že redukce plicního parenchymu není možná [54]. Uvádí se, že u téměř 37 % pacientů s anatomicky operabilními tumory byla těžká porucha funkce plic kontraindikací k operaci [55]. Prehabilitace by mohla být jednou z možností, jak nejen zlepšit výsledky pacientů po plicní resekci, ale i jak zlepšit kardiopulmonální rezervu před vlastním výkonem a umožnit tak části původně kontraindikovaných pacientů operaci [56].

Několik studií ukázalo, že zlepšení funkční kapacity vede ke zlepšení některých prediktorů pooperačních plicních komplikací. U pacientů v hrudní chirurgii bylo prokázáno, že aerobní cvičení vede ke zlepšení špičkové spotřeby kyslíku (VO₂) [56] a ke zlepšení ventilační efektivity (snížení sklonu poměru minutové ventilace k produkci oxidu uhličitého (V_E/VCO₂)) [57]. Aerobní cvičení vedlo i ke zlepšení plicních funkcí u pacientů po neoadjuvantní chemoterapii [58], která sama o sobě může vést k významné redukci plicních funkcí [59]. Jestli ale toto zlepšení prediktorů pooperačních plicních komplikací vede i k lepším pooperačním výsledkům, není jasné, studie jsou prozatím konfliktní.

Autoři Sekine a spol. ukázali, že agresivní plicní prehabilitace vede ke zlepšení plicních parametrů před výkonem a kratší době hospitalizace [60]. Nicméně ve skupině prehabilitace byla použita i intenzivní rehabilitace po výkonu a porovnání proběhlo s historickou kohortou [60].

Další zajímavá studie ukázala, jak komplexní plicní prehabilitační program (zahrnující cvičení inspiračních dýchacích svalů) vedl k nižšímu počtu dní s nutností hrudní drenáže pro pneumotorax [61]. Síla dýchacích svalů dobře koreluje s parametrem V_E/VCO₂ [62], který se ukázal být vůbec nejsilnějším prediktorem pooperačních plicních komplikací po plicní resekci [63]. Parametry zátěžové ventilace v této studii bohužel nebyly měřeny [61]. Je ale možné, že zlepšení ventilační efektivity (snížení V_E/VCO₂) díky tréninku dýchacích svalů, mohlo být právě tím důvodem, který vedl ke kratší době hrudní drenáže pro air‑leak. Tato tvrzení podporují i data naší výzkumné skupiny [64].

Nižší počet pooperačních plicních komplikací a kratší délka hospitalizace byla demonstrována v kontrolované, nerandomizované studii autorů Gao a spol. [65] a v malé studii zahrnující pouze videoasistované torakoskopické výkony [54].

Překvapením byla relativně nová randomizovaná studie, která ukázala, že aerobní cvičení (pacienti cvičili na bicyklovém ergometru 2–3x týdně 34 minut pod dohledem fyzioterapeuta) sice vede ke zlepšení VO₂, ale ne k redukci pooperačních plicních komplikací [66]. Možným vysvětlením by mohlo být, že v této studii nebyl použit trénink dýchacích svalů (nedošlo ke snížení sklonu V_E/VCO₂ – nejsilnějšího prediktoru vzniku pooperačních plicních komplikací [63]) a byli zahrnuti všichni (nejen rizikoví) pacienti a pozitivní efekt prehabilitace tak nebyl patrný.

Lepší pooperační výsledky jsou u karcinomů plic podmíněny krátkou čekací dobou. Nedoporučuje se čekat na operaci déle než 4 týdny [67], což ale může být i pro prehabilitaci dostatečné. Například jen dva týdny tréninku inspiračních svalů byly dostatečné pro pokles pooperačních komplikací u pacientů po kardiochirurgickém výkonu [68]. Stejně jako v břišní chirurgii se i v hrudní chirurgii zdá, že prehabilitace může mít pozitivní efekt na výsledky pacientů. Nezbytná je ale selekce vhodných pacientů a trénink cílený především na dýchací svaly tak, aby došlo ke zlepšení ventilační efektivity (poklesu sklonu V_E/VCO₂). Zdá se, že trénink dýchacích svalů musí být opravdu intenzivní, protože relativně nenáročný protokol dechové rehabilitace nevedl k poklesu sklonu V_E/VCO₂ ve velmi recentní retrospektivní studii [69].

6. Prehabilitace v kardiochirurgii

I v kardiochirurgii jsou studie zabývající se prehabilitací značně heterogenní jak co do designu, tak výsledků. Velká část studií se zabývá především účinkem tréninku inspiračních svalů (pravděpodobně z obavy, že vysoce intenzivní fyzický trénink by pro kardiochirurgické pacienty mohl být nebezpečný) a pooperačními plicními komplikacemi. Velká randomizovaná studie ukázala, že předoperační trénink inspiračních dýchacích svalů u vysoce rizikových pacientů vede k poklesu pooperačních plicních komplikací a doby hospitalizace [68]. Následné metaanalýzy ukázaly, že předoperační intenzivní trénink inspiračních svalů vede k poklesu pooperačních plicních komplikací [70, 71] a kratší době pobytu v nemocnici, ale bez pozitivního efektu na mortalitu [70].

Nicméně se ukazuje, že i komplexní fyzický trénink je u kardiochirurgických pacientů možný [72, 73], ale nepřináší benefit co do délky hospitalizace, nebo pooperační kvality života [73]. Zatím pouze jedna randomizovaná studie prokázala kratší dobu pobytu v nemocnici a lepší kvalitu života po operaci u pacientů, kteří absolvovali prehabilitaci ve formě fyzického cvičení a psychologické pomoci [74]. Studie autorů Herdy a spol. sice ukázala, že předoperační kardiopulmonální cvičení vede k poklesu pooperačních plicních komplikací a délky pobytu v nemocnici, ale tento efekt je obtížně interpretovatelný, protože intenzivní kardiopulmonální cvičení probíhalo v této studii v intervenční skupině i po operaci ve formě rehabilitace [75].

Stejně jako v břišní a hrudní chirurgii se i v kardiochirurgii zdá, že prehabilitace může mít pozitivní efekt na výsledky pacientů. Nezbytná je ale selekce vhodných pacientů a trénink cílený především na dýchací svaly.

Doporučení a závěr

Prehabilitace v sobě nese velký potenciál na ovlivnění morbidity a mortality těch nejrizikovějších pacientů. Pokud je aplikována v podobě multimodálního programu a pokud cílí jen na vhodné rizikové pacienty, zlepšuje předoperační funkční kapacitu, snižuje počet pooperačních komplikací a zkracuje dobu hospitalizace.

Zavedení prehabilitačních programů do praxe je nicméně velmi obtížné, a to kvůli nutnosti mezioborové spolupráce na všech úrovních organizace, zatím ne zcela jasným benefitům ve smyslu snížení pooperačních komplikací a době hospitalizace (benefit je zřejmý pouze u multimodálních programů a vysoce selektovaných rizikových pacientů) a zatím nejasnému efektu na redukci léčebných nákladů.

Aplikace systému ERAS do praxe také nebyla jednoduchá a na některých pracovištích nefunguje ani v současnosti. Vzrůstající zájem o prehabilitaci a s tím související počet studií ukazujících na její benefit by mohl vést ke snaze o optimalizaci funkčního stavu pacienta před chirurgickým výkonem.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. Autoři AM, VŠ a IČ se podíleli na tvorbě a finální úpravě článku. Financování: Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU21-06-00086. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Ivan Čundrle ml., Ph.D.

Ivan.Cundrle@seznam.cz

Článek přijat redakcí: 17. 3. 2021

Článek přijat k tisku: 20. 4. 2021