Co vše skrývá krevní obraz

Úvod

V posledních 10 letech bylo identifikováno více než 170 markerů sepse [1], ať už s funkcí diagnostickou, prognostickou či k monitoraci efektu terapeutických intervencí. Výzkumné týmy směřují čím dále více do hlubin pacientova genomu, intenzivně se zabývají proteomikou. Přitom už dnes máme na dosah velmi užitečné, levné a jednoduché markery z rutinních vyšetření, které mohou stratifikovat riziko nemocných již v době příchodu do nemocnice a které velmi často zůstávají opomíjeny. Takovou schopnost mají některé ukazatele vyplývající z diferenciálního rozpočtu bílé krevní řady. V tomto sdělení se budeme snažit krátce přiblížit 3 nejvíce probádané – poměr neutrofilů a lymfocytů (NLR – neutrophil/lymphocyte ratio), poměr monocytů k lymfocytům (MLR – monocyte‑to lymphocyte ratio) a poměr destiček k lymfocytům (PLR – platelet‑to‑neutrophil ratio).

NLR

Poměr neutrofilů a lymfocytů je již relativně dobře zmapovaným markerem napříč všemi obory akutní medicíny. Pravděpodobně odráží míru endogenního stresu mediovanou především hladinou endogenních katecholaminu, cytokinů a kortizolu. V rámci fyziologické odpovědi na stresový inzult (infekční i neinfekční) dochází k relativně rychlému (< 6 h po inzultu [2]) vzestupu hladiny neutrofilů a současně poklesu lymfocytární řady jako odrazu aktivace buněčné imunity. Jedná se tedy o marker nespecifický, přesto velmi hodnotný ve stratifikaci rizika dalšího průběhu stonání či efektu zavedených léčebných opatření. V případě úvodní evaluace septického nemocného dosahuje výpovědní hodnoty mortalitního rizika minimálně srovnatelné s hladinou laktátu, zároveň překonává zavedené ukazatele inflamace – CRP i prokalcitonin [3]. Jeho užitečnost byla prokázána i v evaluaci peroperačního rizika, diagnostice bakteremie či stratifikace rizika akutní pankreatitidy, kde rovněž překonává etablované skórovací systémy [4]. Svou prognostickou úlohu plní např. i u plicní embolizace [5] či při triage COVID+ nemocných [6], u kterých je vysoká NLR hodnota jasně spojena s nepříznivým průběhem a trajektorií spojenou s časnou potřebou umělé plicní ventilace. Rovněž je možné pomocí NLR sledovat úspěch terapeutických intervencí a jeho pokles koreluje s efektivitou naší léčby. Zajímavou možností je i využití NLR jako parametru pro fenotypizaci našich nemocných v klinických studiích.

Potenciálně problematické a zároveň diagnosticky velmi cenné je stanovení NLR u nemocného s adrenální insuficiencí. V tomto případě je NLR nezvýšené, což v případě významnější oběhové deteriorace a event. i eozinofilie je jasnou nápovědou ke stanovení hladiny kortizolu. Falešně vyšší hodnoty NLR detekujeme po podání exogenního kortikoidu.

Jasné cut‑off hodnoty NLR ještě nejsou zcela přesně ustáleny. Dle současných poznatků odpovídají přibližně uvedené grafice (obr. 1) [7].

MLR, PLR

Na rozdíl od NLR nejsou poměry monocytů k lymfocytům či destiček k lymfocytům zaštítěny takovým množstvím klinických studií a jejich klinická role nebyla dosud plně ustanovena. Jako slibný marker byl PLR popsán v diagnostice kolorektálního karcinomu [8], v monitorování aktivity choroby u nemocných se SLE [9], prognóze nemalobuněčného karcinomu plic [10] či akutní končetinové ischemie [11].

MLR má svou diagnostickou hodnotu v časné detekci virových nákaz nejen u infekcí SARS‑Cov- 2 [12], kde byl v poslední době opakovaně evaluován, jako prognostický marker schopný stratifikovat nemocné s nepříznivým průběhem však opakovaně selhává [13].

Závěr

Diferenciální rozpočet bílé krevní řady, který je rutinní součástí vyšetření našich pacientů, v sobě ukrývá řadu dalších užitečných parametrů. Ač žádný z nich nenaplňuje definici ideálního biomarkeru, svou jednodu- chostí a rychlou stanovitelností představují velmi užitečné pomocníky nejen v diagnostice, ale i léčbě řady akutních stavů či v perioperační péči. Zejména NLR umožňuje velmi rychle stratifikovat mortalitní riziko a event. potřebu pobytu na intenzivním lůžku nejen u septických nemocných. Určitě by neměl uniknout naší pozornosti a zcela jistě má potenciál se stát rutinní součástí diagnosticko‑terapeutického procesu nejen v prostředí intenzivní péče.

K zapamatování

„ Pokud vyhodnocujete diferenciální krevní obraz bílé řady, zajímejte se i o odvozené parametry (především poměr neutrofilů a lymfocytů – NLR).

„ NLR je nespecifickým markerem stresu organismu a aktivace buněčné imunitní odpovědi.

„ NLR umožňuje stratifikaci rizika nemocných dříve než jiné ukazatele.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. MH text rukopisu, JCH korekce. Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). Podpořeno Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres – projekt Q39) a Národním programem udržitelnosti I (NPU I) č. LO1503 poskytovaným Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Martin Harazim

4769@fnbrno.cz

Článek přijat redakcí: 8. 11. 2020;

Článek přijat k tisku: 10. 3. 2021;